医疗保障局2023半年工作总结
暨半年重点工作计划
2023年半年县医疗保障工作县委县政府坚强领导县县政协监督指导坚持新时代中国特色社会义思想指导深入学贯彻二十精神省委十二届二次全会市委八届五次全会县委十四届四次全会精神全面落实国家省市医疗保障工作会议部署求始终坚持民中心发展理念围绕公医保法治医保安全医保智慧医保协医保建设目标坚持建铸魂法纪立矩民生阳光医保暖心服务医保工作理念坚决贯彻落实系统谋划握节奏注重规律讲究方法追求实效工作求突出规范精准简约细致持续深化医疗保障制度改革牢牢守住基金底线民生底线廉洁底线深入实施县委1355战略推动XX高质量发展贡献医保力量
半年做工作
（）压实全面严治政治责
1加强理武装强化组织建设
深入抓新时代中国特色社会义思想二十精神学宣传贯彻落实意识形态工作责制坚决拥护两确立切实增强四意识坚定四信做两维护巩固阳光
医保 暖心服务优秀建品牌创建强化支部政治功组织力充分发挥基层组织战斗堡垒作员先锋模范作规范组织生活组织召开组会议17次局长办公会6次认真执行理学中心组学三会课民评议员谈心谈话等制度月开展题日活动严格政治观廉洁观素质力观选配强医保干部队伍加强干部队伍专业化建设夯实干部业务功底增强履职领严格落实职员双报双报告制度深入开展学雷锋文明创建城乡环境综合提质等员志愿服务活动3次题日活动7次推动机关员进社区进乡村进企业进项目进医院切实群众解决急难愁盼问题
2强化建引领推进法治医保建设推进医保行政执法规范化建设严格执行行政执法公示制度执法全程记录制度重执法决定法制审核制度规范执法文书执法理程序严格执行规范性文件制定备案制度加医保法治建设力度提升运法治思维法治方式推动发展化解矛盾维护稳定等法行政力落实学法普法工作责制断强化政策法律法规学持续优化营商环境
3严明政治纪律推进廉洁型机关建设政治建设统领严明政治纪律政治规矩强化政治监督做实日常监督动发现问题强化手领导班子落实全面严治体责执行民集中制规法履职权等情况监督
利组扩会干部职工会员会等开展教育警示案说法利微信QQ群发送廉政警示信息4次组书记讲廉政课1次中层干部选拔廉政谈话1次强化控理制度建设坚持敢腐腐想腐体推进锲舍落实中央八项规定省委省政府十项规定市委市政府七项规定实施细精神驰息纠四风
（二）强化基医保入口关
1着力提升参保质量加强税务民政残联乡村振兴镇乡沟通联系加强员信息享核实断保停保员情况精准锁定未参保群形成参保计划库截6月底部门享数559万次城乡居民医疗保险参保数10082万参保率达971137万重点群100纳入基医保范围截6月底县特殊群提供医疗救助29670次发放救助遇资金257272万元通医疗救助托底功发挥切实减轻特殊群医负担效推进乡村振兴战略实施切实防范化解病致贫返贫风险深入70家企业开展企业走访调研确保职工基医疗保险覆盖单位职工城乡居民基医疗保险实现应保保
2规范定点医药机构准入退出严格执行国家省市基医疗保险定点医药机构协议理暂行办法做做优门诊统筹定点零售药店双通道定点零售药店准入时开展定点医药机构新增退出审核更符合条件医药机构纳入医保定点范围
2023年半年新增定点医疗机构12家完成定点医药机构信息变更备案审核43家扩定点覆盖面提升医保服务力
（三）落实医疗保障理关
1医保基金总控清算圆满完成2022年66家定点医疗机构执行总控制度年6月通市医保局发总控清算数分析结合全县66家定点医疗机构2022年度超总控指标情况积极争取总控清算资金2022年度市局XX倾斜清算资金1360万元全县66家执行总控制度定点医疗机构超总控仅承担25余万元限度支持县医保定点医疗机构
2推进药械集中带量采购
常态化落实国省两级药品耗材集采稳落持续推进药械集中带量期批次集采药品耗材接续工作完成三批国家集采药品第五批国家集采药品八省二区省际联盟第二批八省二区省际联盟第四批药品国家第批次（冠脉支架）国家组织骨科脊柱类省际联盟口腔种植体3+N联盟（冠脉导引导）3+N联盟 （冠脉导引导丝）3+N联盟（冠脉药物球囊类）3+N联盟（起搏器类）国家第二批次（工关节）3+14联盟（吻合器）9批次高值医耗材集中带量采购落执行药品合货款1435万余元耗材合货款6206万余元
二加强医药机构集中采购指导托省药械结算台规范医保基金医药企业直接结算2023年16月完成药品高值医耗材合货款回款工作回款总金额106656万元完成药械集中带量合货款预付11批次金额138032万元
三全面推进药品医耗材三流合台建设工作利完成56家公立医疗机构省药械集中采购医药价格监台线运行鼓励社会办医疗机构定点零售药店参集中带量采购适时开展带量采购数监测督促检查等工作断减轻群众病医负担
3动态调整医疗服务价格省市统安排做2022年版国家医保药品目录落工作进步调整优化医疗费结构理医疗服务价关系持续开展口腔种植医疗服务收费耗材价格专项治理严格落实XX省医疗服务价格项目汇编（2022版）XX市医疗服务价格项目汇编（2023版）执行工作统医疗服务价格项目规范全力推进口腔种植相关医疗服务价格项目执行严格执行关公布XX市新增修订停口腔种植相关医疗服务价格项目通知关公布新增医疗服务项目市试行价格修订部分医疗服务项目价格通知16月修订5项政府指导价理项目新增98项医疗服务项目试行价格修订121项医疗服务项目价格
4推进医保信息化建设时更新国家医保信息台应系统完善台功力推广国家电子
医保证XX医保公服务台网服务厅实现信息查询参保登记医保关系转移异医备案等业务网络办理截6月底异医备案1006次门诊慢特病备案459次
5加强办理服务建设实施医疗保障服务示范工程统办规程规范服务标识窗口设置服务事项服务流程服务时限推进标准化窗口示范点建设建立绩效评价考核激励风险防范机制全面实施差评制度扎实推进群众现场点评意见反馈满意度调查提高办理服务力效率时积极金融机构两定机构等合作造15分钟医保便民服务圈截6月底33乡镇便民服务中心实现19项医保高频服务事项查询办理462村（社区）便民服务站实现5项医保高频服务事项查询办理4家XX市商业银行网点实现9项高频低风险事项查询办理全县78家定点医疗机构实现8项高频事项查询办理真正实现医保服务事项办点办快速办切实提升群众幸福感安全感获感
6深入开展医保政策宣传加强医保政策办服务击欺诈骗保典型案例等宣传托击欺诈骗保异医结算集中宣传月拓宽宣传渠道丰富宣传载体提升医保政策知晓率推动形成立体样基金监宣传矩阵累计发放宣传折页20000份案例宣传手册20000海报4200张举报投诉宣传袋5000制作宣传短视频2条
编制医保惠民典型案例群众身边真实事例群众真切感受医保带实惠悬挂宣传横幅80余条医保办机构315家定点医药机构利LED屏幕播放宣传视频标语公开典案例15例开展户外宣传活动10次接受群众咨询30000余次现场义诊群众400余次发送投诉举报奖励短信50000余条畅通民意表达渠道围绕社会关切加强舆情引导回应确保发生重信访舆情风险时总结推广XX医保典型验做法断提升XX医保品牌影响力
（四）严医保基金支出关
1DRG支付方式改革成效显著严格执行省市DRG支付理相关制度实现DRC付费医疗机构病种基金全覆盖持续推进DRG支付方式改革全面实施截6月底结算病例12万余例拨付金额3亿余元DRG改革工作推进高效先两次市局DRG支付改革工作会议作验交流发言积极组织全县12家二级医疗机构严格时间节点做DRG病案首页传分组审批结算办等项工作全县12家二级定点医疗机构已完成实际拨付外全部流程运行根市医保局2022年度DRG清算相关数分析中5家亏损单位亏损740万左右局积极市医保局接争取清算拨付资金700余万元终付40万元力支持县定点医疗机构
2切实推进医保基金监提质增效
常态化开展基金监抓医保基金监宣传月活动2023年医保基金监安全规范年4月XX县医疗保障局国家省市统安排部署精心组织全员参拍摄制作拍摄2参赛短视频中快板医保政策宣传视频医疗保险硬XX市医保局推荐参加XX省医保XX观新闻联合开展XX省医疗保障基金监安全规范年作品展播全省120余视频进行展播6月20日6月30日公开网络投票XX县医疗保障局拍摄短视频医疗保险硬获网络投票733990票荣获等奖（全省第三名）加案例公开曝光力度强化线索核查认真开展信评价深入开展击欺诈骗保专项整治持续健全公安部门联合督办机制加强监队伍监力建设活社会监督员第三方监队伍持续加案例公开曝光力度先进验信息报送开展医疗保障基金查77家医疗机构查发现存合理收费合理检查合理药等违规行动交违规违约金14850万元充分发挥数分析医保信息系统智审核功实时研究定点医药机构违规特点优化智审核系统建设切实提高办监效率截6月底智审核131万次审核违规金额142万元审核城乡居民现金手工报销563次拨付金额190150894元审核城镇职工生育保险手工报销209次拨付金额124924101元审核企业职工生育津贴229次拨付金额394958887元
基金监工作开展切实效2023年3月市局医保基金监工作会作验交流发言
二存问题
（）行政执法力量薄弱员配备够完善县定点医药机构体量监象广着医疗保障基金监制度断健全基金监督执法机构身设置员编制数量现行医疗保障监督形势需存定差距二医保方面执法水缺乏专业培训全国医疗保障方面工作处发展新阶段行政执法水较系统低缺乏参学案例标准等执法力量提升缺乏着力点
（二）医保基金监形势然严峻部分医疗机构违规现象屡发生度治疗度检查门诊住院化等违规现象程度存病种缺乏床路径规定缺乏违规刚性判断标准监挑战越越监手段监力亟提升
（三）医保信息系统建设需提升县劳动力输出县老龄化群体占常住口重偏高国家电子医保证推广存难度利数手段优化医保服务差距国家医保信息台功进步完善
三半年工作计划
步县医疗保障局县委县政府坚强领导县
县政协监督指导新时代中国特色社会义思想指引牢牢守住民美生活奋斗目标价值追求断完善医疗保障体制机制夯实医保基金理基础健全医保办服务体系力争医保项工作走全市前列
持续开展击欺诈骗保始终坚持维护基金安全作首务守民群众保命钱推进医疗保障诚信体系建设加医疗领域失信行联合惩戒通报曝光力度相关处理结果程序性质恶劣情节严重社会危害医疗保障违法失信行责体纳入严重失信体名单推进行业律
二做基医保调剂金模式省级统筹前期准备工作配合做全市政策调整工作逐步统医保支付政策严格履行属理责持续提升基金收支理医理办理基金监等方面规范化精细化理水做守土责守土责推动落实省级统预算理调剂金模式省级统筹制度配合完成2024年全省正式实施前项准备工作
三深化重点领域改革抓国家集中采购药品集中采购报量工作加强试点医疗机构督导操作培训进步抓DRG支付方式改革检验检查结果互认信医等改革工作
四持恒抓建工作加强班子身建设员干部队伍建设努力造支政治硬业务精湛务实清廉群众满意医疗保障队伍更服务广民群众提升民群众获感幸福感安全感推动医疗保障事业高质量发展
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医疗保障局2023半年工作总结
暨半年重点工作计划
2023年半年县医疗保障工作县委县政府坚强领导县县政协监督指导坚持新时代中国特色社会义思想指导深入学贯彻二十精神省委十二届二次全会市委八届五次全会县委十四届四次全会精神全面落实国家省市医疗保障工作会议部署求始终坚持民中心发展理念围绕公医保法治医保安全医保智慧医保协医保建设目标坚持建铸魂法纪立矩民生阳光医保暖心服务医保工作理念坚决贯彻落实系统谋划握节奏注重规律讲究方法追求实效工作求突出规范精准简约细致持续深化医疗保障制度改革牢牢守住基金底线民生底线廉洁底线深入实施县委1355战略推动XX高质量发展贡献医保力量
半年做工作
（）压实全面严治政治责
1加强理武装强化组织建设
深入抓新时代中国特色社会义思想二十精神学宣传贯彻落实意识形态工作责制坚决拥护两确立切实增强四意识坚定四信做两维护巩固阳光
医保 暖心服务优秀建品牌创建强化支部政治功组织力充分发挥基层组织战斗堡垒作员先锋模范作规范组织生活组织召开组会议17次局长办公会6次认真执行理学中心组学三会课民评议员谈心谈话等制度月开展题日活动严格政治观廉洁观素质力观选配强医保干部队伍加强干部队伍专业化建设夯实干部业务功底增强履职领严格落实职员双报双报告制度深入开展学雷锋文明创建城乡环境综合提质等员志愿服务活动3次题日活动7次推动机关员进社区进乡村进企业进项目进医院切实群众解决急难愁盼问题
2强化建引领推进法治医保建设推进医保行政执法规范化建设严格执行行政执法公示制度执法全程记录制度重执法决定法制审核制度规范执法文书执法理程序严格执行规范性文件制定备案制度加医保法治建设力度提升运法治思维法治方式推动发展化解矛盾维护稳定等法行政力落实学法普法工作责制断强化政策法律法规学持续优化营商环境
3严明政治纪律推进廉洁型机关建设政治建设统领严明政治纪律政治规矩强化政治监督做实日常监督动发现问题强化手领导班子落实全面严治体责执行民集中制规法履职权等情况监督
利组扩会干部职工会员会等开展教育警示案说法利微信QQ群发送廉政警示信息4次组书记讲廉政课1次中层干部选拔廉政谈话1次强化控理制度建设坚持敢腐腐想腐体推进锲舍落实中央八项规定省委省政府十项规定市委市政府七项规定实施细精神驰息纠四风
（二）强化基医保入口关
1着力提升参保质量加强税务民政残联乡村振兴镇乡沟通联系加强员信息享核实断保停保员情况精准锁定未参保群形成参保计划库截6月底部门享数559万次城乡居民医疗保险参保数10082万参保率达971137万重点群100纳入基医保范围截6月底县特殊群提供医疗救助29670次发放救助遇资金257272万元通医疗救助托底功发挥切实减轻特殊群医负担效推进乡村振兴战略实施切实防范化解病致贫返贫风险深入70家企业开展企业走访调研确保职工基医疗保险覆盖单位职工城乡居民基医疗保险实现应保保
2规范定点医药机构准入退出严格执行国家省市基医疗保险定点医药机构协议理暂行办法做做优门诊统筹定点零售药店双通道定点零售药店准入时开展定点医药机构新增退出审核更符合条件医药机构纳入医保定点范围
2023年半年新增定点医疗机构12家完成定点医药机构信息变更备案审核43家扩定点覆盖面提升医保服务力
（三）落实医疗保障理关
1医保基金总控清算圆满完成2022年66家定点医疗机构执行总控制度年6月通市医保局发总控清算数分析结合全县66家定点医疗机构2022年度超总控指标情况积极争取总控清算资金2022年度市局XX倾斜清算资金1360万元全县66家执行总控制度定点医疗机构超总控仅承担25余万元限度支持县医保定点医疗机构
2推进药械集中带量采购
常态化落实国省两级药品耗材集采稳落持续推进药械集中带量期批次集采药品耗材接续工作完成三批国家集采药品第五批国家集采药品八省二区省际联盟第二批八省二区省际联盟第四批药品国家第批次（冠脉支架）国家组织骨科脊柱类省际联盟口腔种植体3+N联盟（冠脉导引导）3+N联盟 （冠脉导引导丝）3+N联盟（冠脉药物球囊类）3+N联盟（起搏器类）国家第二批次（工关节）3+14联盟（吻合器）9批次高值医耗材集中带量采购落执行药品合货款1435万余元耗材合货款6206万余元
二加强医药机构集中采购指导托省药械结算台规范医保基金医药企业直接结算2023年16月完成药品高值医耗材合货款回款工作回款总金额106656万元完成药械集中带量合货款预付11批次金额138032万元
三全面推进药品医耗材三流合台建设工作利完成56家公立医疗机构省药械集中采购医药价格监台线运行鼓励社会办医疗机构定点零售药店参集中带量采购适时开展带量采购数监测督促检查等工作断减轻群众病医负担
3动态调整医疗服务价格省市统安排做2022年版国家医保药品目录落工作进步调整优化医疗费结构理医疗服务价关系持续开展口腔种植医疗服务收费耗材价格专项治理严格落实XX省医疗服务价格项目汇编（2022版）XX市医疗服务价格项目汇编（2023版）执行工作统医疗服务价格项目规范全力推进口腔种植相关医疗服务价格项目执行严格执行关公布XX市新增修订停口腔种植相关医疗服务价格项目通知关公布新增医疗服务项目市试行价格修订部分医疗服务项目价格通知16月修订5项政府指导价理项目新增98项医疗服务项目试行价格修订121项医疗服务项目价格
4推进医保信息化建设时更新国家医保信息台应系统完善台功力推广国家电子
医保证XX医保公服务台网服务厅实现信息查询参保登记医保关系转移异医备案等业务网络办理截6月底异医备案1006次门诊慢特病备案459次
5加强办理服务建设实施医疗保障服务示范工程统办规程规范服务标识窗口设置服务事项服务流程服务时限推进标准化窗口示范点建设建立绩效评价考核激励风险防范机制全面实施差评制度扎实推进群众现场点评意见反馈满意度调查提高办理服务力效率时积极金融机构两定机构等合作造15分钟医保便民服务圈截6月底33乡镇便民服务中心实现19项医保高频服务事项查询办理462村（社区）便民服务站实现5项医保高频服务事项查询办理4家XX市商业银行网点实现9项高频低风险事项查询办理全县78家定点医疗机构实现8项高频事项查询办理真正实现医保服务事项办点办快速办切实提升群众幸福感安全感获感
6深入开展医保政策宣传加强医保政策办服务击欺诈骗保典型案例等宣传托击欺诈骗保异医结算集中宣传月拓宽宣传渠道丰富宣传载体提升医保政策知晓率推动形成立体样基金监宣传矩阵累计发放宣传折页20000份案例宣传手册20000海报4200张举报投诉宣传袋5000制作宣传短视频2条
编制医保惠民典型案例群众身边真实事例群众真切感受医保带实惠悬挂宣传横幅80余条医保办机构315家定点医药机构利LED屏幕播放宣传视频标语公开典案例15例开展户外宣传活动10次接受群众咨询30000余次现场义诊群众400余次发送投诉举报奖励短信50000余条畅通民意表达渠道围绕社会关切加强舆情引导回应确保发生重信访舆情风险时总结推广XX医保典型验做法断提升XX医保品牌影响力
（四）严医保基金支出关
1DRG支付方式改革成效显著严格执行省市DRG支付理相关制度实现DRC付费医疗机构病种基金全覆盖持续推进DRG支付方式改革全面实施截6月底结算病例12万余例拨付金额3亿余元DRG改革工作推进高效先两次市局DRG支付改革工作会议作验交流发言积极组织全县12家二级医疗机构严格时间节点做DRG病案首页传分组审批结算办等项工作全县12家二级定点医疗机构已完成实际拨付外全部流程运行根市医保局2022年度DRG清算相关数分析中5家亏损单位亏损740万左右局积极市医保局接争取清算拨付资金700余万元终付40万元力支持县定点医疗机构
2切实推进医保基金监提质增效
常态化开展基金监抓医保基金监宣传月活动2023年医保基金监安全规范年4月XX县医疗保障局国家省市统安排部署精心组织全员参拍摄制作拍摄2参赛短视频中快板医保政策宣传视频医疗保险硬XX市医保局推荐参加XX省医保XX观新闻联合开展XX省医疗保障基金监安全规范年作品展播全省120余视频进行展播6月20日6月30日公开网络投票XX县医疗保障局拍摄短视频医疗保险硬获网络投票733990票荣获等奖（全省第三名）加案例公开曝光力度强化线索核查认真开展信评价深入开展击欺诈骗保专项整治持续健全公安部门联合督办机制加强监队伍监力建设活社会监督员第三方监队伍持续加案例公开曝光力度先进验信息报送开展医疗保障基金查77家医疗机构查发现存合理收费合理检查合理药等违规行动交违规违约金14850万元充分发挥数分析医保信息系统智审核功实时研究定点医药机构违规特点优化智审核系统建设切实提高办监效率截6月底智审核131万次审核违规金额142万元审核城乡居民现金手工报销563次拨付金额190150894元审核城镇职工生育保险手工报销209次拨付金额124924101元审核企业职工生育津贴229次拨付金额394958887元
基金监工作开展切实效2023年3月市局医保基金监工作会作验交流发言
二存问题
（）行政执法力量薄弱员配备够完善县定点医药机构体量监象广着医疗保障基金监制度断健全基金监督执法机构身设置员编制数量现行医疗保障监督形势需存定差距二医保方面执法水缺乏专业培训全国医疗保障方面工作处发展新阶段行政执法水较系统低缺乏参学案例标准等执法力量提升缺乏着力点
（二）医保基金监形势然严峻部分医疗机构违规现象屡发生度治疗度检查门诊住院化等违规现象程度存病种缺乏床路径规定缺乏违规刚性判断标准监挑战越越监手段监力亟提升
（三）医保信息系统建设需提升县劳动力输出县老龄化群体占常住口重偏高国家电子医保证推广存难度利数手段优化医保服务差距国家医保信息台功进步完善
三半年工作计划
步县医疗保障局县委县政府坚强领导县
县政协监督指导新时代中国特色社会义思想指引牢牢守住民美生活奋斗目标价值追求断完善医疗保障体制机制夯实医保基金理基础健全医保办服务体系力争医保项工作走全市前列
持续开展击欺诈骗保始终坚持维护基金安全作首务守民群众保命钱推进医疗保障诚信体系建设加医疗领域失信行联合惩戒通报曝光力度相关处理结果程序性质恶劣情节严重社会危害医疗保障违法失信行责体纳入严重失信体名单推进行业律
二做基医保调剂金模式省级统筹前期准备工作配合做全市政策调整工作逐步统医保支付政策严格履行属理责持续提升基金收支理医理办理基金监等方面规范化精细化理水做守土责守土责推动落实省级统预算理调剂金模式省级统筹制度配合完成2024年全省正式实施前项准备工作
三深化重点领域改革抓国家集中采购药品集中采购报量工作加强试点医疗机构督导操作培训进步抓DRG支付方式改革检验检查结果互认信医等改革工作
四持恒抓建工作加强班子身建设员干部队伍建设努力造支政治硬业务精湛务实清廉群众满意医疗保障队伍更服务广民群众提升民群众获感幸福感安全感推动医疗保障事业高质量发展
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