某县医疗保障局2023年工作总结2024年工作计划
2023年工作总结
2023年某县医疗保障局继续抓改革惠民生强基础亲民优质高效清廉医保干重窗口建设添砖加瓦富裕示范区建设贡献医保力量某百姓提供坚实医疗保障服务
坚持民生医保工作务利完成
（）医保基金稳运行
某县全民医疗保险档（原职工基医疗保险）基金支出2164120万增长1747某县全民医疗保险二档（原城乡居民基医疗保险）基金支出3828582万元增长18882023年城居医保基金收入61874万元截止9月底支出41100万元(含DRGs点数付费2022年度清算费2814万）基金支付月数443月基金运行健康稳预计年底结余6千万
（二）三标务利完成
截9月30日县基医疗保险参保数4265万户籍口参保率达9958完成99省级考核目标某丽保参保率8130完成70目标务截10月18日县医保电子证激活率7488完成6670目标务
（三）困难群众资助参保救助政策实现两100
认真贯彻落实国家省市乡村振兴政策实施某市医疗救助理办法落实符合条件困难群众资助参保率达 100 医疗救助政策落实率达 100工作政策扶持全面实现困难群众应保保2023年城乡居民医疗保险费困难群众免征缴截9月30日某县册医疗救助象低保14975低边6831特困435计22241县低保特困低边象已参保24714 参保率100合计资助1186万元时积极通部门接民政系统数结算系统数进行核确保名单准确性二医疗救助站式结算结合0次跑全面落实困难群众应助助截9月30日县救助困难员174829次救助金额1435万元中站式结算特困6097次救助金额159万元低保120416次救助金额919万元低边46315次救助金额301万元未实现医疗救助站式结算特困低保低边象医保结算系统直接生成数需救助象申请提供相关资料通乡财系统直接拨付实现0次跑
（四）推进药品耗材集中采购
常态化开展药品耗材带量采购工作定期监测分析医疗机构带量采购支付情况执行情况督促医疗机构落实采购务时间进度完成约定采购量完成第二批国家药品集中带量采购第周期22品种约定采购量第二周期续采工作组织公立医疗机构签订第五批国家药品集中带量采购购销协议组织医疗机构报送第六批国家药品集中带量采购预采量二开展耗材分类集中采购进度完成省级第二批医耗材集中带量采购务工晶体预采量100三组织落实公立医疗机构药品采购新机制工作局牵头相关部门县公立医疗机构88992万元药品二次议价差额足额缴财政专户卫健财政联合印发
某县公立医疗机构药品采购新机制考核奖励办法（试行）制定药品采购新机制考核细
二坚持服务先医保办便民惠民
（）持续深化跑次改革
医保领域跑次全部事项医疗保险医疗救助生育保险12项28子项某政务网某里办APP成功线运行县医保办事项实现两百分百根省市求定期掌办网办权利事项进行维护真实性核验件事联办情况：截9月底通出生件事联办办理新生参保419次机关部协调办公件事1071件公民身件事联办2154件
（二）继续推动异联网医结算
目前县8家医疗机构实现异联网结算根省市工作求
2023年跨省异医定点医疗机构开通率低25申报工作已开展中截9月底县参保员跨省异医直接结算计7803次较年期（2435次）增加5368次中住院885次较年期（518次）增加367次门诊6918次较年期（1917次）增加5001次
（三）继续做业务办工作
截9月底开展日常医疗保险中心报销4623次生育保险遇支付353次（特殊慢性）病种通医疗机构医保办窗口备案计 7204次异医备案2262次非正常疾病委托第三方核查计701件中阳性件310件参保单位查询印社会保险信息999次基医疗保险关系转移317次基医疗保险关系接续270次基医疗保险职工参保登记（含机关 事业单位员灵活业员）4952次截10月县定点医药机构124家新增定点医药机构16家全县定点医药机构已签订医保服务协议
三坚持监基医保基金安全稳定
（）创新线监模式建立网格化监机制
通安装统视频监控脸识设备全面推进医保智监控应智监台延伸定点医药机构智化精准击类欺诈骗保行通区域定格网格定员定责
方式构建岗双责失职追责责全面覆盖网格化理体系
（二）开展全县定点医药机构规范医保基金查纠工作办业务专项控检查
组织全县定点医药机构2022年1月1日2023年4月30日期间执行医保政策情况开展全面查重点聚焦假病假病情假票等欺诈骗保行截止目前查发现违规费7037万元拟退回费6363万元常态化开展医保中心医疗费零星报销事稽核加强医保部办业务监督力度
（三）开展击欺诈骗保 维护基金安全宣传月活动
全县范围开展宣传贯彻条例加强基金监题集中宣传月活动次活动发放宣传资料18000余份现场解答疑问1000余次组织全县乡镇（街道）分领导医保员定点医药机构负责开展专业学培训积极营造全社会关注觉维护医保基金安全浓厚氛围
（四）处理批违规医药机构
扣回23家基层卫生院重复刷卡报销违规金额1453万元扣回9家药店普通购药特病刷卡金额214万元定点医疗机构专项检查回头检查处理8家医疗机构追回违规金额处违约金5714万元追回3异外伤住院直接刷卡费3801万元审计发现线索核查处理1家医疗机构追回违规费10656万元暂停医保医师服务1
四坚持改革医保治理力逐渐提升
（）推进支付方式改革
配合市局做全市医保基金总额预算理住院DRGs点数法付费督促医疗机构提供真实数总点值提供支付时积极参加市局组织DRGs培训开展2022年度考核DRGs门诊头付费清算医保局组织工作员已完成定点医药机构2022年度考核工作考核扣款1632万元DRGs清算情况：县医疗机构奖励总金额157114万元中职工医保基金奖励34024万元城居医保基金奖励123090万元门诊头付费清算情况： 职工医保基金奖励7803万元城居医保基金奖励9424万元
（二）深化医疗服务价格改革
组织实施医疗服务价格改革2023年2月1日开始调整医疗服务价格819项组织召开某县公立医院医疗服务价格改革推进会求医院遵循控总量腾空间调结构保衔接强监路径通次医疗服务价格调整进步优化医院收入结构提高体现医务员劳务价值医疗服务项目收入占降低药品医耗材检查检验收入占推动改革取实效
2023年2月6月两家公立医院通轮医疗服务价格改革增加医疗服务收入59892万元药品医耗材检查检验四类项目合计收入较2019年减少16645万元中某县民医院减少约1410万元二做医疗服务价格改革考核工作通医疗服务价格改革项指标月度监测加强县级公立医院医疗服务价格改革监根某市市级公立医院医疗服务价格改革考核办法（试行）组织制定某县公立医院医疗服务价格考核办法卫健财政部门联合印发某县公立医院医疗服务价格改革考核办法（试行）
（三）落实风廉政建设
严格落实三会课中心组学警示教育等制度常态化贯彻第议题制度深入学宣传贯彻新时代中国特色社会义思想全面加强学教育筑牢廉政基础深化严治提质增效严实加强医保队伍建设三服务结帮扶行风建设廉政警示教育题日等活动契机扎实推进风廉政建设密切联系联系乡联系村积极学级类文件精神业务工作部署落实
2024年工作思路
2024年局保基持续全覆盖
改革原紧扣维护医保基金安全线规范医保基金运行击欺诈骗保抓手重点抓工作
做实医疗救助工作
全面落实贫困口医保政策确保医疗救助政策落实率符合条件困难群众资助参保率两100定点医疗机构开通医疗救助直接结算做应保保应救救时结报做额医疗费踪监测定期反馈机制助力构建防范化解病返贫长效机制巩固乡村振兴成果促进富裕凝聚医保力量
二持续加强三改革推进工作
落实落细中央国务院关医疗保障制度改革决策部署结合县实际持续推进医保支付方式药品医耗材集中采购医疗服务价格改革落见效
1持续推行医保支付方式改革全面实施住院DRGs点数法付费改革病组入组率达90
2开展定点医药机构年度考评医保服务协议签订工作
3落实国家组织药品集中采购耗材等集中采购实施省药品线交易台覆盖国家医保药品目录通名类剂型定点医药机构选择台线交易加强医疗服务价格落实情况全面评估
三持续加强医保资金规范理
健全医保基金监体系完善细化定点药店医疗机构协议服务容加强医保医师监强化医保办控理建立健全风险防控机制积极推进法治医保建设加强法治教育提升执法队伍法律素质
四持续开展击欺诈骗取医保基金三年行动
扎实开展击欺诈骗保维护基金安全宣传月活动加强部门间联动开展全县定点医疗机构毯式检查完成三年行动计划进步充实稽核力量继续加强县定点医药机构稽查工作欺诈骗保行继续保持高压态势发现起查处起部开展定期巡查规范部操作规程确保参保合法权益
五持续加强医保信息化建设
数字化改革求加强数字技术应制度创新推动医疗保障系统部门核心业务重务流程造协高效加强智慧医保建设推动实现医保功信息化建设加强医保信息化建设信息化员队伍配置提高医保服务力服务效率根省里求全面启动办标准化建设持续深化线线融合全面推进政务服务20事项应推广加快构建网站办厅办办事更便捷网通办某模式引领政务服务网掌办办易办转变20事项网通办率达85实现长三角全域异医直接结算
六全面做实基医保市级统筹
进步改进筹资办法拓宽缴费渠道方便群众参保断提升县城乡居民参保筹资水扩城乡居民医保覆盖面参保率保持99
七持续加强医保队伍建设
建立元化学培训机制时组织开展医保领域法规政策系统化学加快知识更新抓法治医保建设教育引导干部职工牢固树立法治理念医保政策制定执行突出法治思维强化法行政推进清廉医保建设加强医保权力相互制约形成分段关分负责相互制衡医保制度体系确保医保基金医保队伍双安全
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2023年工作总结
2023年某县医疗保障局继续抓改革惠民生强基础亲民优质高效清廉医保干重窗口建设添砖加瓦富裕示范区建设贡献医保力量某百姓提供坚实医疗保障服务
坚持民生医保工作务利完成
（）医保基金稳运行
某县全民医疗保险档（原职工基医疗保险）基金支出2164120万增长1747某县全民医疗保险二档（原城乡居民基医疗保险）基金支出3828582万元增长18882023年城居医保基金收入61874万元截止9月底支出41100万元(含DRGs点数付费2022年度清算费2814万）基金支付月数443月基金运行健康稳预计年底结余6千万
（二）三标务利完成
截9月30日县基医疗保险参保数4265万户籍口参保率达9958完成99省级考核目标某丽保参保率8130完成70目标务截10月18日县医保电子证激活率7488完成6670目标务
（三）困难群众资助参保救助政策实现两100
认真贯彻落实国家省市乡村振兴政策实施某市医疗救助理办法落实符合条件困难群众资助参保率达 100 医疗救助政策落实率达 100工作政策扶持全面实现困难群众应保保2023年城乡居民医疗保险费困难群众免征缴截9月30日某县册医疗救助象低保14975低边6831特困435计22241县低保特困低边象已参保24714 参保率100合计资助1186万元时积极通部门接民政系统数结算系统数进行核确保名单准确性二医疗救助站式结算结合0次跑全面落实困难群众应助助截9月30日县救助困难员174829次救助金额1435万元中站式结算特困6097次救助金额159万元低保120416次救助金额919万元低边46315次救助金额301万元未实现医疗救助站式结算特困低保低边象医保结算系统直接生成数需救助象申请提供相关资料通乡财系统直接拨付实现0次跑
（四）推进药品耗材集中采购
常态化开展药品耗材带量采购工作定期监测分析医疗机构带量采购支付情况执行情况督促医疗机构落实采购务时间进度完成约定采购量完成第二批国家药品集中带量采购第周期22品种约定采购量第二周期续采工作组织公立医疗机构签订第五批国家药品集中带量采购购销协议组织医疗机构报送第六批国家药品集中带量采购预采量二开展耗材分类集中采购进度完成省级第二批医耗材集中带量采购务工晶体预采量100三组织落实公立医疗机构药品采购新机制工作局牵头相关部门县公立医疗机构88992万元药品二次议价差额足额缴财政专户卫健财政联合印发
某县公立医疗机构药品采购新机制考核奖励办法（试行）制定药品采购新机制考核细
二坚持服务先医保办便民惠民
（）持续深化跑次改革
医保领域跑次全部事项医疗保险医疗救助生育保险12项28子项某政务网某里办APP成功线运行县医保办事项实现两百分百根省市求定期掌办网办权利事项进行维护真实性核验件事联办情况：截9月底通出生件事联办办理新生参保419次机关部协调办公件事1071件公民身件事联办2154件
（二）继续推动异联网医结算
目前县8家医疗机构实现异联网结算根省市工作求
2023年跨省异医定点医疗机构开通率低25申报工作已开展中截9月底县参保员跨省异医直接结算计7803次较年期（2435次）增加5368次中住院885次较年期（518次）增加367次门诊6918次较年期（1917次）增加5001次
（三）继续做业务办工作
截9月底开展日常医疗保险中心报销4623次生育保险遇支付353次（特殊慢性）病种通医疗机构医保办窗口备案计 7204次异医备案2262次非正常疾病委托第三方核查计701件中阳性件310件参保单位查询印社会保险信息999次基医疗保险关系转移317次基医疗保险关系接续270次基医疗保险职工参保登记（含机关 事业单位员灵活业员）4952次截10月县定点医药机构124家新增定点医药机构16家全县定点医药机构已签订医保服务协议
三坚持监基医保基金安全稳定
（）创新线监模式建立网格化监机制
通安装统视频监控脸识设备全面推进医保智监控应智监台延伸定点医药机构智化精准击类欺诈骗保行通区域定格网格定员定责
方式构建岗双责失职追责责全面覆盖网格化理体系
（二）开展全县定点医药机构规范医保基金查纠工作办业务专项控检查
组织全县定点医药机构2022年1月1日2023年4月30日期间执行医保政策情况开展全面查重点聚焦假病假病情假票等欺诈骗保行截止目前查发现违规费7037万元拟退回费6363万元常态化开展医保中心医疗费零星报销事稽核加强医保部办业务监督力度
（三）开展击欺诈骗保 维护基金安全宣传月活动
全县范围开展宣传贯彻条例加强基金监题集中宣传月活动次活动发放宣传资料18000余份现场解答疑问1000余次组织全县乡镇（街道）分领导医保员定点医药机构负责开展专业学培训积极营造全社会关注觉维护医保基金安全浓厚氛围
（四）处理批违规医药机构
扣回23家基层卫生院重复刷卡报销违规金额1453万元扣回9家药店普通购药特病刷卡金额214万元定点医疗机构专项检查回头检查处理8家医疗机构追回违规金额处违约金5714万元追回3异外伤住院直接刷卡费3801万元审计发现线索核查处理1家医疗机构追回违规费10656万元暂停医保医师服务1
四坚持改革医保治理力逐渐提升
（）推进支付方式改革
配合市局做全市医保基金总额预算理住院DRGs点数法付费督促医疗机构提供真实数总点值提供支付时积极参加市局组织DRGs培训开展2022年度考核DRGs门诊头付费清算医保局组织工作员已完成定点医药机构2022年度考核工作考核扣款1632万元DRGs清算情况：县医疗机构奖励总金额157114万元中职工医保基金奖励34024万元城居医保基金奖励123090万元门诊头付费清算情况： 职工医保基金奖励7803万元城居医保基金奖励9424万元
（二）深化医疗服务价格改革
组织实施医疗服务价格改革2023年2月1日开始调整医疗服务价格819项组织召开某县公立医院医疗服务价格改革推进会求医院遵循控总量腾空间调结构保衔接强监路径通次医疗服务价格调整进步优化医院收入结构提高体现医务员劳务价值医疗服务项目收入占降低药品医耗材检查检验收入占推动改革取实效
2023年2月6月两家公立医院通轮医疗服务价格改革增加医疗服务收入59892万元药品医耗材检查检验四类项目合计收入较2019年减少16645万元中某县民医院减少约1410万元二做医疗服务价格改革考核工作通医疗服务价格改革项指标月度监测加强县级公立医院医疗服务价格改革监根某市市级公立医院医疗服务价格改革考核办法（试行）组织制定某县公立医院医疗服务价格考核办法卫健财政部门联合印发某县公立医院医疗服务价格改革考核办法（试行）
（三）落实风廉政建设
严格落实三会课中心组学警示教育等制度常态化贯彻第议题制度深入学宣传贯彻新时代中国特色社会义思想全面加强学教育筑牢廉政基础深化严治提质增效严实加强医保队伍建设三服务结帮扶行风建设廉政警示教育题日等活动契机扎实推进风廉政建设密切联系联系乡联系村积极学级类文件精神业务工作部署落实
2024年工作思路
2024年局保基持续全覆盖
改革原紧扣维护医保基金安全线规范医保基金运行击欺诈骗保抓手重点抓工作
做实医疗救助工作
全面落实贫困口医保政策确保医疗救助政策落实率符合条件困难群众资助参保率两100定点医疗机构开通医疗救助直接结算做应保保应救救时结报做额医疗费踪监测定期反馈机制助力构建防范化解病返贫长效机制巩固乡村振兴成果促进富裕凝聚医保力量
二持续加强三改革推进工作
落实落细中央国务院关医疗保障制度改革决策部署结合县实际持续推进医保支付方式药品医耗材集中采购医疗服务价格改革落见效
1持续推行医保支付方式改革全面实施住院DRGs点数法付费改革病组入组率达90
2开展定点医药机构年度考评医保服务协议签订工作
3落实国家组织药品集中采购耗材等集中采购实施省药品线交易台覆盖国家医保药品目录通名类剂型定点医药机构选择台线交易加强医疗服务价格落实情况全面评估
三持续加强医保资金规范理
健全医保基金监体系完善细化定点药店医疗机构协议服务容加强医保医师监强化医保办控理建立健全风险防控机制积极推进法治医保建设加强法治教育提升执法队伍法律素质
四持续开展击欺诈骗取医保基金三年行动
扎实开展击欺诈骗保维护基金安全宣传月活动加强部门间联动开展全县定点医疗机构毯式检查完成三年行动计划进步充实稽核力量继续加强县定点医药机构稽查工作欺诈骗保行继续保持高压态势发现起查处起部开展定期巡查规范部操作规程确保参保合法权益
五持续加强医保信息化建设
数字化改革求加强数字技术应制度创新推动医疗保障系统部门核心业务重务流程造协高效加强智慧医保建设推动实现医保功信息化建设加强医保信息化建设信息化员队伍配置提高医保服务力服务效率根省里求全面启动办标准化建设持续深化线线融合全面推进政务服务20事项应推广加快构建网站办厅办办事更便捷网通办某模式引领政务服务网掌办办易办转变20事项网通办率达85实现长三角全域异医直接结算
六全面做实基医保市级统筹
进步改进筹资办法拓宽缴费渠道方便群众参保断提升县城乡居民参保筹资水扩城乡居民医保覆盖面参保率保持99
七持续加强医保队伍建设
建立元化学培训机制时组织开展医保领域法规政策系统化学加快知识更新抓法治医保建设教育引导干部职工牢固树立法治理念医保政策制定执行突出法治思维强化法行政推进清廉医保建设加强医保权力相互制约形成分段关分负责相互制衡医保制度体系确保医保基金医保队伍双安全
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