某县医疗保障局2023年工作总结2024年工作计划
重点工作开展情况
（）医疗保障领域
1提高医保参保率定总量优结构堵漏洞工作方针推行医保新政政策调整明确未规定缴费期参保某户籍员原中途参保城居医保中途参保职工医保六月享受遇改变参保方式明确户单位进行参保二工作考核县委县政府力支持明确应征务数完成率整户联保率学生参保率基医疗保险户籍参保率困难群众参保覆盖率等五项指标纳入考核范围城居医保参保工作推进情况乡镇街道负责考核直接挂钩时提高城居参保费保障参保费原3元提高5元三两张清单制度张城居缴费参保清单参保建档立卡实行动态监测作参保动员医保服务基盘张城居未缴费参保清单仔细排摸外华侨商群情况建台账作工作扩面名单四宣传造势某传媒集团达成合作协议传媒集团定期社会宣传医保相关知识时助世界某会侨博会东风国侨胞分发2000余份华侨胞封信
前咨询参保华侨日益增截止12月4日2024年城居医保已266483缴费成功户籍参保率达9865预计12月中旬完成户籍口参加基医疗保险例99指标
2扩慢性病制度保障力度切实落实民生实事抓慢性病医疗保障工作完善慢性病医疗保障制度加强卫生系统信息享放慢性病病备案权限鼓励慢性病患者备案医18年10月起某县累计备案慢性病数达32871占全县慢性病登记员8218先开展3次业务培训专题会议进行部署落实编制慢性病医保政策十问十答现场走访42家药店（19家）慢性病定点药店签订服务协议县4家具备送药门服务定点药店配置医保结算移动POS机6月底县提前完成慢性病三项考核指标（慢性病种数量定点结算药店数量报销例）完成率分150158117
3完善医疗救助体系实现基医疗保险病保险医疗救助站式结算截11月底全县困难群众通站式结算已1322万次累计救助金额2108万元进步调整医疗救助政策加病保险贫困口倾斜支持力度困难群病保险起付标准降低502万元降1万元提高病保险支付例5百分点60提高65取消建档立卡员病保险支付封顶线
4基金运行情况截2023年11月某县全民医疗保险档（原职工基医疗保险）基金支出23441万元相年期增长3708万元增幅1879中门诊费支出9972万元增幅2514诊次诊次达7731万次相年期增长1233万次增幅1897中县外住院诊次达7007次增幅1054费占县费支出占5271降103县外费支出占4729增加103医院类型县两家公立医院支出占2008降199
全民医疗保险二档（原城乡居民基医疗保险）基金支出45237万元相年期增长5543万元增幅1404中门诊费支出8510万元增幅3137诊次县诊次达23987万次相年期增长4455万次增幅2281中县外住院诊次达30188次增幅720费占县费支出占4075增加023县外费支出占5925降低023医院类型县两家公立医院支出占2726增幅121
截2023年11月底全民医疗保险档（原职工基医疗保险基金）结余8103万元月均支出2229万全民医疗保险二档（原城乡居民基医疗保险）累积结余513万元月均支出4112万
（二）基金监领域
1开展击欺诈骗取医保基金三年行动明确职责领导带头抓分领导亲抓效联动医保部分具体抓相关部门协抓开展全县医药机构毯式检查截止目前完成43家定点零售药店（全部完成）24家定点医疗机构专项检查检查率达5447暂停12家定点医药机构终止2家定点医药机构追回医保基金9032万元扣违约金2454万元合计金额11486万元
2建设智监台初步完成视频监控招标接县药店诊进行视频布控计60余家监控室设置局机关基金监科专负责定期查情况
3完善医保基金举报奖励机制建立健全举报奖励制度成立工作组确保工作章循落实设立医保基金举报专线落实24时接听制度遗漏条效信息督促指导乡镇医药机构做医保基金举报奖励宣传工作努力形成医药机构敢骗参保员会骗良风气年已移送司法机关1例欺诈骗保案例计追回29万元医保基金
4恢复账制度通半年医保基金拨付款项倒查发现医保系统产生费数医药机构实际营数存较出入致医保基金支出家医院排查发现问题医院信息系统造成预计追回医保基金100余万元接医保局恢复账制度时确保医保基金够时拨付明确专负责账工作
（三）医保服务领域
1规范医保办根职责定位重新梳理办服务事项明确职责容审批权限服务求重新制定公布审批服务目录清单完成30条跑次事项百分百掌办网办时办完善行政决策机制风廉政制度先组织开展风廉政建设专题会议4次专门赴遂昌王村口高市洞背开展题教育围绕七求先组织召开警示教育动员会支部组织生活会风廉政专题培训廉政风险排查防范化解剖析严重违纪违法典型案例等工作营造敢腐腐想腐廉洁氛围系统化梳理前医疗保障规章制度确定职划分业务规范明确文件制定考勤制度等汇编成册
2开展四活动严格国家省市医保击欺诈骗保 维护基金安全宣传月工作求开展活动组织110余家定点医药机构参加培训集中播放击欺诈骗保专题动画片先4月11月开展现场宣传活动活动期间累计发放13万份医保宣传折页结合
三服务工作求县医保局月前企业乡镇医药机构开展调研活动倾听民声感受民意收集13条医保建议均已处理完毕
（四）医保改革领域
1深入推进医保支付方式改革围绕医体建设目标扎实推进医保基金总额预算理病种床日等复合式支付方式改革完成2022年总额预算决算工作扣回惩罚金额157万元根医体建设求制定出台县域医体支付方式改革方案
2深化医疗价格改革积极完善住院床位价格理办法简化审批程序提速50落实数字影服务收费政策县公立医院均物理胶片
3推进药械采购改革加强公立医疗机构药品采购考核严格执行省药械采购政策监督公立医疗机构执行统中标结果10月25日结合采购台2021年2022年医体单位实际配送数首年约定采购量分解医体单位县民医院医体单位首年药品采购总价12537万元县中医院医体单位首年药品采购总价5829万元全县医疗卫生机构首年药品采购总价约18366万元深入推进二次议价工作效节约医药费300万元
二项考核工作完成情况
（）26县考核指标完成情况
1指标容：户籍口参加基医疗保险例
完成情况：9865
情况说明：预计12月中旬完成99务指标
2指标容：城乡低收入群享受医疗救助均值增长率
完成情况：年医疗救助金额348782万元医疗救助数30810均救助金额113104元
情况说明：该项指标发展性指标省里负责统计目前法知省里统计口径前处排名
（二）省市县民生实事完成情况
1指标容：12种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围全省刷卡购买慢性病病种相关药品医保定点连锁零售药店门店少12家
完成情况：慢性病种数量18中完成率150定点结算药店数量19家完成率158
情况说明：已完成超额完成项省县政府民生实事接继续坚持
2指标容：设立送药山进岛便民服务点4
完成情况：已完成汤垟乡卫生院方山乡卫生院高市乡练某村卫生室腊口浮弋村卫生室季宅乡引某村委会5送药山便民服务点已设立完成目标务数125
情况说明：超额完成项省政府民生实事接继续坚持
3指标容：高血压糖尿病等12种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围城乡居民药店刷卡购买规定病种药品
完成情况：已完成已高血压糖尿病等18种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围7月1日起城乡居民持连续处方19家定点零售药店刷卡购买规定病种药品报销例二级医疗机构
4指标容：推进医保慢性病药品第三方配送服务
完成情况：已完成确定首批4家纳入省定点医保慢性病药品第三方配送药店名单分某老百姓药房连锁限公司新街店某老百姓药房连锁限公司泥湾店某县药店限公司某县布衣药房限公司
（三）481050务指标完成情况
1指标容：推进五保险提标扩面新增五保险参保4500中医疗保险新增数达1500
完成情况：已完成截止11月底职工基医疗保险较年新增数4171生育保险较年新增2268
三2024年工作思路
1继续提高医保服务质量备案求慢性病规定医疗机构医备案率达100确保慢性病门诊药店维持17家二实现医疗救助站式结算全市全覆盖符合条件困难群众资助参保率达100三牵头完成件事6子项全流程细化梳理配合做件事10子项办程精简工作确保群众企业件事全流程跑次四通窗口办引导群众线操作落实某里办APP引流工作圆满完成医保服务事项网办 掌办 时办续工作
2增强医保持续性加强两定机构协议理强化基金监督规范医疗服务行确保医疗保险基金合理安全控二继续做全市交插检查工作严速处理走场未检查定点单位严格执行毯式搜查三做智监加强定点单位视频监控实施监落实脸识制度四折扣完成击欺诈骗保 维护基金安全宣传活动五时预警基金运行风险强化基金支出增速红线支出增速快医药机构开启定期约谈时化解风险
3密切进三项重改革完善县域医体框架总额预算理办法做病种床日付费复合式支付方式改革完成DRGs门诊头付费改革目前县已印发县域医体支付方式改革方案明年二着力解决
品两规政策带基层医疗机构基药足药价昂贵等问题三寻求医疗集团合作提高县二次议价力进步降低药品价格四继续做医疗服务价格调整相关工作
4着力医疗保障力建设加强队伍建设建立学制度定期组织干部职工进行相关政策法规业务知识学建立稽查工作轮训机制确保稽查会稽查强化风廉政理学增强干部职工廉洁意识责意识二加强信息化建设全面推行掌办减少纸质材料加强部流转时参保员刷卡购药诊实行全程网络监控防范挂床断保继续享受遇骗保等现象三加强窗口建设建设站式服务厅确保窗受理工作扎实推进实行优秀干部窗口轮岗制
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重点工作开展情况
（）医疗保障领域
1提高医保参保率定总量优结构堵漏洞工作方针推行医保新政政策调整明确未规定缴费期参保某户籍员原中途参保城居医保中途参保职工医保六月享受遇改变参保方式明确户单位进行参保二工作考核县委县政府力支持明确应征务数完成率整户联保率学生参保率基医疗保险户籍参保率困难群众参保覆盖率等五项指标纳入考核范围城居医保参保工作推进情况乡镇街道负责考核直接挂钩时提高城居参保费保障参保费原3元提高5元三两张清单制度张城居缴费参保清单参保建档立卡实行动态监测作参保动员医保服务基盘张城居未缴费参保清单仔细排摸外华侨商群情况建台账作工作扩面名单四宣传造势某传媒集团达成合作协议传媒集团定期社会宣传医保相关知识时助世界某会侨博会东风国侨胞分发2000余份华侨胞封信
前咨询参保华侨日益增截止12月4日2024年城居医保已266483缴费成功户籍参保率达9865预计12月中旬完成户籍口参加基医疗保险例99指标
2扩慢性病制度保障力度切实落实民生实事抓慢性病医疗保障工作完善慢性病医疗保障制度加强卫生系统信息享放慢性病病备案权限鼓励慢性病患者备案医18年10月起某县累计备案慢性病数达32871占全县慢性病登记员8218先开展3次业务培训专题会议进行部署落实编制慢性病医保政策十问十答现场走访42家药店（19家）慢性病定点药店签订服务协议县4家具备送药门服务定点药店配置医保结算移动POS机6月底县提前完成慢性病三项考核指标（慢性病种数量定点结算药店数量报销例）完成率分150158117
3完善医疗救助体系实现基医疗保险病保险医疗救助站式结算截11月底全县困难群众通站式结算已1322万次累计救助金额2108万元进步调整医疗救助政策加病保险贫困口倾斜支持力度困难群病保险起付标准降低502万元降1万元提高病保险支付例5百分点60提高65取消建档立卡员病保险支付封顶线
4基金运行情况截2023年11月某县全民医疗保险档（原职工基医疗保险）基金支出23441万元相年期增长3708万元增幅1879中门诊费支出9972万元增幅2514诊次诊次达7731万次相年期增长1233万次增幅1897中县外住院诊次达7007次增幅1054费占县费支出占5271降103县外费支出占4729增加103医院类型县两家公立医院支出占2008降199
全民医疗保险二档（原城乡居民基医疗保险）基金支出45237万元相年期增长5543万元增幅1404中门诊费支出8510万元增幅3137诊次县诊次达23987万次相年期增长4455万次增幅2281中县外住院诊次达30188次增幅720费占县费支出占4075增加023县外费支出占5925降低023医院类型县两家公立医院支出占2726增幅121
截2023年11月底全民医疗保险档（原职工基医疗保险基金）结余8103万元月均支出2229万全民医疗保险二档（原城乡居民基医疗保险）累积结余513万元月均支出4112万
（二）基金监领域
1开展击欺诈骗取医保基金三年行动明确职责领导带头抓分领导亲抓效联动医保部分具体抓相关部门协抓开展全县医药机构毯式检查截止目前完成43家定点零售药店（全部完成）24家定点医疗机构专项检查检查率达5447暂停12家定点医药机构终止2家定点医药机构追回医保基金9032万元扣违约金2454万元合计金额11486万元
2建设智监台初步完成视频监控招标接县药店诊进行视频布控计60余家监控室设置局机关基金监科专负责定期查情况
3完善医保基金举报奖励机制建立健全举报奖励制度成立工作组确保工作章循落实设立医保基金举报专线落实24时接听制度遗漏条效信息督促指导乡镇医药机构做医保基金举报奖励宣传工作努力形成医药机构敢骗参保员会骗良风气年已移送司法机关1例欺诈骗保案例计追回29万元医保基金
4恢复账制度通半年医保基金拨付款项倒查发现医保系统产生费数医药机构实际营数存较出入致医保基金支出家医院排查发现问题医院信息系统造成预计追回医保基金100余万元接医保局恢复账制度时确保医保基金够时拨付明确专负责账工作
（三）医保服务领域
1规范医保办根职责定位重新梳理办服务事项明确职责容审批权限服务求重新制定公布审批服务目录清单完成30条跑次事项百分百掌办网办时办完善行政决策机制风廉政制度先组织开展风廉政建设专题会议4次专门赴遂昌王村口高市洞背开展题教育围绕七求先组织召开警示教育动员会支部组织生活会风廉政专题培训廉政风险排查防范化解剖析严重违纪违法典型案例等工作营造敢腐腐想腐廉洁氛围系统化梳理前医疗保障规章制度确定职划分业务规范明确文件制定考勤制度等汇编成册
2开展四活动严格国家省市医保击欺诈骗保 维护基金安全宣传月工作求开展活动组织110余家定点医药机构参加培训集中播放击欺诈骗保专题动画片先4月11月开展现场宣传活动活动期间累计发放13万份医保宣传折页结合
三服务工作求县医保局月前企业乡镇医药机构开展调研活动倾听民声感受民意收集13条医保建议均已处理完毕
（四）医保改革领域
1深入推进医保支付方式改革围绕医体建设目标扎实推进医保基金总额预算理病种床日等复合式支付方式改革完成2022年总额预算决算工作扣回惩罚金额157万元根医体建设求制定出台县域医体支付方式改革方案
2深化医疗价格改革积极完善住院床位价格理办法简化审批程序提速50落实数字影服务收费政策县公立医院均物理胶片
3推进药械采购改革加强公立医疗机构药品采购考核严格执行省药械采购政策监督公立医疗机构执行统中标结果10月25日结合采购台2021年2022年医体单位实际配送数首年约定采购量分解医体单位县民医院医体单位首年药品采购总价12537万元县中医院医体单位首年药品采购总价5829万元全县医疗卫生机构首年药品采购总价约18366万元深入推进二次议价工作效节约医药费300万元
二项考核工作完成情况
（）26县考核指标完成情况
1指标容：户籍口参加基医疗保险例
完成情况：9865
情况说明：预计12月中旬完成99务指标
2指标容：城乡低收入群享受医疗救助均值增长率
完成情况：年医疗救助金额348782万元医疗救助数30810均救助金额113104元
情况说明：该项指标发展性指标省里负责统计目前法知省里统计口径前处排名
（二）省市县民生实事完成情况
1指标容：12种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围全省刷卡购买慢性病病种相关药品医保定点连锁零售药店门店少12家
完成情况：慢性病种数量18中完成率150定点结算药店数量19家完成率158
情况说明：已完成超额完成项省县政府民生实事接继续坚持
2指标容：设立送药山进岛便民服务点4
完成情况：已完成汤垟乡卫生院方山乡卫生院高市乡练某村卫生室腊口浮弋村卫生室季宅乡引某村委会5送药山便民服务点已设立完成目标务数125
情况说明：超额完成项省政府民生实事接继续坚持
3指标容：高血压糖尿病等12种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围城乡居民药店刷卡购买规定病种药品
完成情况：已完成已高血压糖尿病等18种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围7月1日起城乡居民持连续处方19家定点零售药店刷卡购买规定病种药品报销例二级医疗机构
4指标容：推进医保慢性病药品第三方配送服务
完成情况：已完成确定首批4家纳入省定点医保慢性病药品第三方配送药店名单分某老百姓药房连锁限公司新街店某老百姓药房连锁限公司泥湾店某县药店限公司某县布衣药房限公司
（三）481050务指标完成情况
1指标容：推进五保险提标扩面新增五保险参保4500中医疗保险新增数达1500
完成情况：已完成截止11月底职工基医疗保险较年新增数4171生育保险较年新增2268
三2024年工作思路
1继续提高医保服务质量备案求慢性病规定医疗机构医备案率达100确保慢性病门诊药店维持17家二实现医疗救助站式结算全市全覆盖符合条件困难群众资助参保率达100三牵头完成件事6子项全流程细化梳理配合做件事10子项办程精简工作确保群众企业件事全流程跑次四通窗口办引导群众线操作落实某里办APP引流工作圆满完成医保服务事项网办 掌办 时办续工作
2增强医保持续性加强两定机构协议理强化基金监督规范医疗服务行确保医疗保险基金合理安全控二继续做全市交插检查工作严速处理走场未检查定点单位严格执行毯式搜查三做智监加强定点单位视频监控实施监落实脸识制度四折扣完成击欺诈骗保 维护基金安全宣传活动五时预警基金运行风险强化基金支出增速红线支出增速快医药机构开启定期约谈时化解风险
3密切进三项重改革完善县域医体框架总额预算理办法做病种床日付费复合式支付方式改革完成DRGs门诊头付费改革目前县已印发县域医体支付方式改革方案明年二着力解决
品两规政策带基层医疗机构基药足药价昂贵等问题三寻求医疗集团合作提高县二次议价力进步降低药品价格四继续做医疗服务价格调整相关工作
4着力医疗保障力建设加强队伍建设建立学制度定期组织干部职工进行相关政策法规业务知识学建立稽查工作轮训机制确保稽查会稽查强化风廉政理学增强干部职工廉洁意识责意识二加强信息化建设全面推行掌办减少纸质材料加强部流转时参保员刷卡购药诊实行全程网络监控防范挂床断保继续享受遇骗保等现象三加强窗口建设建设站式服务厅确保窗受理工作扎实推进实行优秀干部窗口轮岗制
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