市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案


市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案
贯彻落实中央国务院决策部署省市工作求断强化医保基金监切实维护医保基金安全市医保局联合市中级民法院市民检察院市公安局市财政局市卫生健康委全市范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作特制定方案
总体求
新时代中国特色社会义思想指导全面贯彻落实XX总书记关加强医保基金监重指示批示精神结合全市涉医保基金腐败问题集中整治行动群众身边正风腐败问题集中整治工作针医保领域类违法违规问题深入开展专项整治重拳击欺诈骗保举反三完善长效机制通改长久立相结合实现查办案警示片治理域推动医保基金监高质量发展迈新台阶
二工作重点
（）聚焦虚假诊疗虚假购药倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行假病假病情假票等突破口开展严厉击
（二）聚焦医保基金金额存异常变化重点药品
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耗材动态监测基金情况重点查处欺诈骗保行
（三）聚焦纠治体骨科血透心检查检验康复理疗等重点领域全面开展查纠持续推进问题整改
三职责分工
部门职责开展专项整治工作统筹监资源发挥监合力确保整治效果医保部门负责牵头开展专项整治查处类违法违规医保基金行民法院负责审理类欺诈骗保犯罪案件法惩治医保骗保犯罪检察机关负责法审查逮捕审查起诉医保骗保犯罪案件相关案件办理实施法律监督结合专项工作需必时出台典型案例指导规范办案公安部门负责严厉击类欺诈骗保犯罪行时接收调查医保部门移交涉嫌犯罪线索财政部门根职责医保基金理情况实施监督协助查验医疗收费电子票等工作卫生健康部门负责加强医疗机构监规范医药服务收费计费行积极处理医保部门移交涉医疗行线索医疗机构相关员违规问题进行处理
四工作举措
（）坚持宽严相济法分类处置欺诈骗保等违法犯罪行始终保持高压态势重点击犯罪中起组织指教唆等作幕组织者职业骗保等般违法违规问题注重加强协议处理行政处罚相衔接持续推进问题整改
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深入开展查纠市医保局省医保局工作求时发骨科血透心检查检验康复理疗等重点领域问题清单督促引导定点医药机构开展查纠省级医保基金监飞行检查已述六领域查纠情况作检查重点日常监督检查中辖区定点医药机构针述六领域查纠情况进行重点检查检查整改位者屡查屡犯法规严处置
（二）坚持守正创新强化数赋总结提升现场检查等传统监方式检查指南典型案例提高监法治化规范化专业化水市医保局持续加医保智监控应力度利国家医保信息台智监查询权限通筛查疑点数放矢开展监工作
（三）坚持部门协发挥监合力医保部门持续健全民法院检察机关沟通会商机制研究击整治欺诈骗保实践疑难问题发布典型案例强化案释法持续健全检察机关公安部门数享线索互移联查联办机制步提升刑事击行政查处效推动行政执法刑事司法双衔接联合财政部门查验医疗收费电子票合力落实举报奖励制度卫生健康部门建立线索移送机制涉医疗规范问题等前端加监力度部门加强纪检监察部门衔
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接配合积极移交涉嫌腐败相关问题线索关部门医药领域腐败问题集中整治群众身边正风腐败问题集中整治工作专项整治体谋划体部署体推进
（四）坚持联动线索核查医保部门高度重视国家医保局发疑数线索法规逐条开展核查确保线索清仓见底
（五）坚持标兼治健全长效机制整治工作完善医保基金监制度机制结合起深入查找逐步解决医保基金监制度机制短板薄弱环节断健全防范欺诈骗保长效机制省医保局工作求逐步探索专项整治工作信理相结合进步强化定点医药机构理体责促进医药机构断完善部理制度觉规范医药服务行合理效医保基金维护医保基金安全
五工作安排
（）启动部署市县两级参加辽宁省2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议整治工作进行部署
（二）查纠督促定点医药机构标问题清单开展排查全面排查医疗保障基金监督理条例实施发生医疗服务行医疗服务费立行立改（2024年5月完成）
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（三）集中整治聚焦工作重点开展联合整治确保专项整治工作取实效（2024年11月完成）
（四）总结报县（市区）X济开发区医保行政部门时梳理专项整治进展情况分析典型案例加强验总结报专项整治工作情况（2024年12月23日前完成）
六工作求
医保民法院检察机关公安财政卫生健康部门加强组织领导严守纪律规矩严格规范执法忠实履职责加强宣传引导医保部门建立重事项报机制查处重案件拟曝光重案例应时报市医保局加强舆情监测预警完善应急处置机制避免形成负面舆情建立部通报机制加面定点医药机构典型案例部通报力度强化警示教育震慑作
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