万方数虫国堕瘗盘查堡旦筮i鲞筮塑堡垒』垒翌坐b丛垒兰y:i盟垒DST检测结果作参考作惟参考(三)耐药结核病化学治疗方案设计总中重更新药物效性判定效方案效药物组合成药物效性标准未明确界定指南(2015)中指出药物否效参考标准:(1)选药物未患者治疗失败方案中(2)DST结果提示选药物敏感药物(异烟肼利福第2组第3组药物DST结果药物DST结果性较低)(3)选药物已知耐药药物间没较高交叉耐药性DST结果者符合述条件(2)+(3)效暂DST结果者符合述条件中(1)+(3)效符合效条件药物视作效药物说方案中作半药物计算(四)耐药结核病化学治疗药物选择总着重药物选择方法原指南(2015)中重部分精髓首先介绍5步选药法氟喹诺酮二线注射类药物二线口服药物选药序明确规定包括:(1)氟喹诺酮首选左氧氟沙星果药耐药选择高代药物莫西沙星加沙星(2)注射类药物首选卷曲霉素(3)二线口服药物选择序丙硫异烟胺环丝氨酸氨基水杨酸外吡嗪酰胺作线抗结核药物推荐全程吡嗪酰胺炎症产生酸性环境中通破坏结核分枝杆菌细胞膜者通抑制持留菌细胞膜通透性发挥杀菌作报道显示吡嗪酰胺增加耐药结核病治疗效果n1121然结核分枝杆菌吡嗪酰胺耐药性增加报道DST检测结果显示否吡嗪酰胺耐药含吡嗪酰胺方案治疗初治肺结核疗效差异统计学意义[1(J7)耐药结核病方案实施路径体外DST检测局限性稳定性会导致DST检测结果床表现治疗结果致情况[1床医生实施耐药结核病诊断制订治疗方案时根患者史床资料治疗反应进行综合分析指南(2015)初复治否DST结果等情况耐药结核病患者诊治路径提出具体建议中重初治耐药结核病诊断采非常审慎态度尤线抗结核药物治疗病灶吸收痰菌阴转患者建议处理步骤:(1)未满疗程者继续原初治方案满疗程疗程结束予密切观察观察期间3月复查痰涂片痰培养(2)已满疗程治愈者予密切观察12~24月(3)治疗程中观察期间发现痰菌度阳性菌种鉴定结核分枝杆菌DST结果提示耐药时启动耐药结核病化学治疗流程DST局限性存表型耐药床表现符现象尤初治患者海市数表明2011—2014年中发现DST结果显示少HR耐药患者363例中初治患者168例患者中58例初治患者确诊MDR—TB前初治标准方案(2HRzE/4HR)床治疗效原方案进行治疗疗程延长1年密切观察痰涂片痰培养病变吸收情况中15例(25.9%)续痰培养阳性DST检测结果次MDRTB转入耐药肺结核治疗余43例患者中40例(69.o%40/58)治愈[1引根国2007年结核病耐药基线调查2010年全国结核病流行病学抽样调查结果初治患者耐药率5%左右[216|远低27耐药结核病高负担国家中中亚国家俄罗斯联邦[1]遵初治耐药结核病化疗方案实施路径避免相例患者二线抗结核药物长达2年疗程三5组抗结核药物微调指南(2009)氟喹诺酮类药物中氧氟沙星已推荐治疗耐药结核病增加加沙星必须注意血糖影响糖尿病患者中必须认识氟喹诺酮类药物广泛社区获性肺炎初治结核病患者中规范结核分枝杆菌类药物耐药性持续增高E3甚国研究发现MDRTB中氧氟沙星耐药率达63.33%(19/30)莫西沙星耐药率达43.33%(13/30)[18|建议条件实验室应开展氟喹诺酮类药物DST研究认MDRTB菌株氧氟沙星耐药话建议莫西沙星低抑菌浓度(MIC)值低2/xg/m[时方应莫西沙星[I⋯第五组抗结核药物中增加贝达喹啉德拉马尼2新抗结核药物两种药物现抗结核药物作机制完全存交叉耐药性体外体显示出非常杀菌活性耐药结核病床试验中获较组更高阴转率[2∽⋯两种药物已分美国欧盟市国尚未市Ⅱ期床试验均已国进行[2指南(2015)第5组药物中增加两种药物便国医生早解两种药物外第5组药物增加美罗培南亚胺培南西司丁样属碳青霉烯类抗生素抗结核作数非常限较肯定耐药结核性脑膜炎患者定疗效尤美罗培南引起惊厥反应较少见加克拉维酸钾美罗培南抗结核作进步增强项美罗培南克拉维酸钾联合利奈唑胺治疗MDRTBXDRTB研究表明痰培养阴转率80蝌2果没克拉维酸实践中联合阿莫西林克拉维酸钾美罗培南美罗培南亚胺培南西司丁通静脉点滴药药成高资源限情况般推荐指南(2015)中强调根具体患者体质量调整药物中氯法齐明剂量推荐:初2月需剂量200~300mg/d100mg/d四详药物良反应处理细指南(2015)强调药物良反应监测包括:
万方数生国堕透盘查i生旦箜鲞箜翅竺丛翌』垒坐i鉴丛翌笪y:i堕:(1)需密切监测项目监测频率(2)发生良反应引起该良反应药物(3)良反应处理常治疗良反应辅助药物容利床医生时发现早期处理药物导致种良反应限度保证耐药结核病化学治疗连续性增加治愈率五化学治疗方案更新方案调整化学治疗方案制订更注重细节种耐药情况推荐方案时均包括:(1)方案制订选药原(2)注射类药物(强化期)疗程总疗程(3)选第5组药物指征(4)方案体化根患者初复治情况病灶严重程度推荐方案化学治疗方案中RRTB方案单独列出非利福耐药结核病相药强度疗程较长治疗程中方案调整必然存指南(2015)调整原包括群(童老孕妇)方案调整发生良反应时调整治疗失败时调整等均出指导性意见六治疗转判断标准更新治疗转中t球TB转单独列出RR—TB治愈标准求更高需疗程结束前连续3次痰培养阴性次间隔少30d第3次阴性结果疗程结束时1月末非IuRTB需2次培养阴性外指南(2015)转术语定义进行解释便床医生判定疗效例:细菌学复发必须连续2次少间隔30d痰培养结核分枝杆菌阳性方案需中止调整条件指南(2015)中较详细建议(1)治疗启动痰培养持续阳性菌种鉴定结核分枝杆菌者:①利福敏感单耐药耐药结核病患者持续5月痰培养阳性②耐利福单耐药耐药结核病患者持续8月痰培养阳性③耐药结核病患者持续12月痰培养阳性④广泛耐药结核病患者持续16月痰培养阳性(2)治疗程中出现严重药物良反应积极症处理效(3)治疗程中出现新耐药尤发现氟喹诺酮类二线注射类药物耐药证需更换治疗方案中2种2种药物建议避免床医生治疗中早频繁更改药物方案时建议更改方案时需专家组集体讨决定新方案总言指南(2015)清晰系统阐述耐药结核病化学治疗规范诊疗程中明细款项进行更新修订融入新研究结果理念较指南(2009)较容更新相WHO2014版耐药结核病规划理指南伙伴手册指南(2015)根国耐药结核病治疗实践验床研究结果制定符合国结核病防治规划特治疗措施实施途径必成结核病预防诊治工作者科学实参考手册耐药结核病患者提供更规范化学治疗参考文献EllWorldHealthOrganization.Globaltuberculosisreport2014WHo/HTM/TB/2014.08tion.2014.[2]全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.20lo年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志201234(8):485—507.[3]中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2009).中国防痨杂志201032(4):181—198.4WorldHealthOrganization.Definitionsandreportingframe—workfortuberculosis2013revisiomWHO/HTM/TB/2013.2.Geneva:WorldHealthOrganization2013.5WorldHealthOrganization.CompanionhandbooktotheWHOguidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrugre—sistanttuberculosis.WHo/HTM/TB/2014.11.Geneva:WorldHealthOrganization2014.[6]中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2015).中国防痨杂志201537(5):421—469.r7]WorldHealthOrganization.RapidimplementationoftheXpertMTB/RIFdiagnostictest.WH()/HTM/TB/2011.2.Geneva:WorldHeahhOrganization2014.r8]PrachLMPascopellaLBarryPMeta1.Rifampinmonoresis—ranttuberculosisandH1VcomorbidityinCalifomia.1993—2008:aretrospectivecohortstudy.AIDS201327(16):2615—2622.[9]KurbatovaEVCavanaughJSShahNSeta1.Rifampicin—re—sistantMycobacterimtuberculosis:susceptibilitytoisoniazidandotheranti—tuberculosisdrugs.IntJTubercLungDis201216(3):355—357.[10]沙巍.利福霉素类药物应:耐药时代关键问题.中华结核呼吸杂志201437(10):733—736.[11]ZhangYChiuChangKLeungCCeta1.z(s)MDR—TB’versusZ(R)MDR—TB’:improvingtreatmentofMDRTBbyidentifyingpyrazinamidesusceptibility.EmergMicrobesIn—fect20121(7):e5.[12]ChangKCLeungCCYewwweta1.Pyrazinamidemayim—provefluoroquinolonebasedtreatmentofmultidrug—resistanttuberculosis.AntimicrobAgentsChemother201256(11):5465—5475.[13]饶运帷谭耀驹谭守勇等.吡嗪酰胺耐药初治菌阳肺结核疗效影响.实医学杂志201430(1)127—129.[14]段鸿飞.结核分枝杆菌药敏试验疗效致分析//中华医学会结核病学分会.2014年全国结核病学术会文汇编.镇江句容:中华医学会结核病学分会2014:26.[15]吴哲渊张青张祖荣等.海市耐药肺结核防治理模式效果评价.中国防痨杂志201537(11):1118—1125.r16]ZhaoYXuSWangLeta1.Nationalsurveyofdrug—resistanttuberculosisinChina.NEnglJMed2012366(23):2161—2170.[17]刘典唐神结张青等.海区结核分枝杆菌分离株线二线抗结核药物耐药性分析.中华传染病杂志201129(9):544—548.[18]刘典桂徐蔚景玲杰等.耐药结核分枝杆菌l床分离株30株氟喹诺酮类二线注射类抗结核药敏感性分析.中华床医师杂志(电子版)20137(4):1565—1568.r19]PoissyJ.AubryAFernandezCeta1.Shouldmoxifloxacinbeusedforthetreatmentofextensivelydrugresistanttuberculo—sisAnanswerfromamurinemodel.AntimicrobAgentsChemother201054(11):4765—4771.r20]GlerMTSkripconokaVSanchez—GaravitoEeta1.Delamanidformultidrugresistantpulmonarytuberculosis.NEnglJMed2012366(23):2151—2160.r21]DiaconAHPymAGrobuschMPeta1.Multidrug—resistanttuberculosisandcultureconversionwithbedaquiline.NEnglJMed2014371(8):723—732.[22]ZhangQLiuYTangSeta1.Clinicalbenefitofdelamanid(()PC67683)inthetreatmentofmultidrug—resistanttubercu—
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