附件1
流行性感诊疗方案
(2019年版)
流行性感(简称流感)流感病毒引起种急性
呼吸道传染病甲型乙型流感病毒年呈季节性流行中
甲型流感病毒引起全球流行全国流感监测结果显示
年 10 月国陆续进入流感冬春季流行季节
流感起病急然限性部分患者出现肺炎
等发症基础疾病加重发展成重症病例少数危重症病例病
情进展快急性呼吸窘迫综合征(ARDS)急性坏死性脑
病器官功全等发症死亡重症流感发生老
年年幼童肥胖孕产妇慢性基础疾病者等高危
群发生般群
进步规范加强流感床诊治工作减少重症流感发
生降低病死率流行性感诊疗方案(2018 年版修订版)
基础结合期国外研究成果国流感诊疗验
制定诊疗方案
病原学
流感病毒属正粘病毒科单股负链分节段 RNA 病
毒根核蛋白基质蛋白分甲乙丙丁四型
目前感染甲型流感病毒中 H1N1H3N2 亚型2
乙型流感病毒中 Victoria Yamagata 系
流感病毒乙醇碘伏碘酊等常消毒剂敏感紫外
线热敏感56℃条件 30 分钟灭活
二流行病学
()传染源
患者隐性感染者传染源潜伏期末急性期
传染性病毒呼吸道分泌物中般持续排毒 3~7 天
童免疫功受损危重患者排毒时间超 1 周
(二)传播途径
流感病毒通喷嚏咳嗽等飞沫传播口腔鼻
腔眼睛等黏膜直接间接接触感染接触病毒污染物品
通述途径感染特定场群密集密闭通
风良房间通气溶胶形式传播需引起警惕
(三)易感群
群普遍易感接种流感疫苗效预防相应亚型系流
感病毒感染
(四)重症病例高危群
列群感染流感病毒较易发展重症病例应予高
度重视早进行流感病毒核酸检测必检查予抗
病毒药物治疗
1年龄<5 岁童(年龄<2 岁更易发生严重发症)3
2年龄≥65 岁老年
3伴疾病状况者:慢性呼吸系统疾病心血系
统疾病(高血压外)肾病肝病血液系统疾病神系
统神肌肉疾病代谢分泌系统疾病恶性肿瘤免疫
功抑制等
4肥胖者[体重指数(body mass indexBMI) 30]
5妊娠围产期妇女
三发病机制病理改变
()发病机制
甲乙型流感病毒通血凝素(HA)呼吸道皮细胞表
面唾液酸受体结合启动感染流感病毒通细胞吞作进
入宿细胞病毒基组细胞核进行转录复制复制出
量新子代病毒感染细胞流感病毒感染体
诱发细胞子风暴导致全身炎症反应导致 ARDS休克
脑病器官功全等种发症
(二)病理改变
表现呼吸道纤毛皮细胞呈簇状脱落皮细胞化
生固层黏膜细胞充血水肿伴单核细胞浸润等病理变化
重症病例出现肺炎改变危重症者合弥漫性肺泡损害
合脑病时出现脑组织弥漫性充血水肿坏死急性坏死性
脑病表现丘脑称性坏死性病变合心脏损害时出4
现间质出血淋巴细胞浸润心肌细胞肿胀坏死等心肌炎
表现
四床表现实验室检查
潜伏期般 1~7 天 2~4 天
()床表现
发热头痛肌痛全身适起病体温达 39~
40℃畏寒寒战伴全身肌肉关节酸痛乏力食欲
减退等全身症状常咽喉痛干咳鼻塞流涕胸骨
适颜面潮红眼结膜充血等部分患者症状轻微流
感症状感染乙型流感童常呕吐腹痛腹泻表
现
发症者呈限性发病 3~4 天发热逐渐消退
全身症状转咳嗽体力恢复常需较长时间
(二)发症
肺炎常见发症发症神系统损伤心
脏损伤肌炎横纹肌溶解脓毒性休克等
1肺炎
流感病毒侵犯呼吸道引起原发性病毒性肺炎重症
流感患者容易合细菌真菌等病原体感染严重者出
现 ARDS
2神系统损伤5
包括脑炎脑膜炎脑病脊髓炎吉兰巴雷综合征
(GuillainBarre syndrome)等中急性坏死性脑病见
童
3心脏损伤
心肌炎心包炎见肌酸激酶升高心电图心
脏超声等异常严重者出现心力衰竭外感染流感病毒
心肌梗死缺血性心脏病相关住院死亡风险明显增加
4肌炎横纹肌溶解
表现肌痛肌力血清肌酸激酶肌红蛋白升高
急性肾损伤等
5脓毒性休克
表现低血压组织灌注足器官功全等
(三)实验室检查
1血常规:外周血白细胞总数般高降低重症病例
淋巴细胞计数明显降低
2血生化:天门冬氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移
酶乳酸脱氢酶肌酐等升高少数病例肌酸激酶升高部分
病例出现低钾血症等电解质紊乱休克病例血乳酸升高
3动脉血气分析:重症患者氧分压血氧饱度氧
合指数降酸碱失衡
4脑脊液:中枢神系统受累者细胞数蛋白正常升6
高急性坏死性脑病典型表现细胞数致正常蛋白增高
5病原学相关检查:
(1)病毒抗原检测:病毒抗原检测采胶体金法免疫
荧光法抗原检测速度快敏感性低核酸检测病毒抗原
检测阳性支持诊断阴性排流感
(2)病毒核酸检测:病毒核酸检测敏感性特异性高
区分病毒类型亚型目前包括实时荧光定量 PCR
快速重 PCR荧光定量 PCR 法检测呼吸道标(鼻拭子咽
拭子鼻咽气抽取物痰)中流感病毒核酸区分
流感病毒亚型重症患者检测呼吸道(痰气抽取物)
标更加准确
(3)病毒培养分离:呼吸道标培养分离出流感病毒
流感诊断金标准病毒培养周期较长生物安全条件
求高建议应床诊疗
(4)血清学检测:IgG 抗体水恢复期急性期呈 4 倍
升高回顾性诊断意义IgM 抗体检测敏感性较低建议
常规
(四)影学表现
发肺炎者影学表现肺斑片状磨玻璃影叶段
渗出性病灶进展迅速者发展双肺弥漫渗出性病变实
变病例见胸腔积液7
急性坏死性脑病 CT MRI 见称性灶性脑损伤包
括双侧丘脑脑室周围白质囊壳核脑干盖部(第
四脑室中脑水腹侧)脑髓质等
五诊断
结合流行病学史床表现病原学检查进行诊断
流感流行季节床表现典型特重症流感高
危素住院患者需考虑流感应行病原学检测
流感散发季节疑似病毒性肺炎住院患者检测常见呼
吸道病原体外需行流感病毒检测
()床诊断病例
流行病学史(发病前 7 天效防护情况
疑似确诊流感患者密切接触属流感样病例聚集发
病者明确传染证)述流感床表现
排引起流感样症状疾病
(二)确定诊断病例
述流感床表现具种病原学检测结
果阳性:
1流感病毒核酸检测阳性
2流感抗原检测阳性
3流感病毒培养分离阳性
4急性期恢复期双份血清流感病毒特异性 IgG 抗体水8
呈 4 倍升高
六重症危重病例
()出现情况者重症病例
1持续高热>3 天伴剧烈咳嗽咳脓痰血痰胸痛
2呼吸频率快呼吸困难口唇紫绀
3神志改变:反应迟钝嗜睡躁动惊厥等
4严重呕吐腹泻出现脱水表现
5合肺炎
6原基础疾病明显加重
7需住院治疗床情况
(二)出现情况者危重病例
1呼吸衰竭
2急性坏死性脑病
3脓毒性休克
4器官功全
5出现需进行监护治疗严重床情况
七鉴诊断
()普通感
流感全身症状普通感重追踪流行病学史助鉴
普通感流感病原学检测阴性找相应病原学
证9
(二)呼吸道感染
包括急性咽炎扁桃体炎鼻炎鼻窦炎感染症状
限相应部位流感病原学检查阴性
(三)呼吸道感染
流感咳嗽症状合气支气炎时需急性气支
气炎相鉴合肺炎时需肺炎包括细菌性肺炎
支原体肺炎衣原体肺炎非流感病毒性肺炎真菌性肺炎
肺结核等相鉴根床特征作出初步判断病原学检查
资确诊
八治疗
()基原
1床诊断病例确诊病例应早隔离治疗
2住院治疗标准(满足列标准意 1 条):
(1)基础疾病明显加重:慢性阻塞性肺疾病糖尿病
慢性心功全慢性肾功全肝硬化等
(2)符合重症危重流感诊断标准
3非住院患者居家隔离保持房间通风佩戴口罩充分
休息饮水饮食应易消化富营养密切观察病情
变化尤童老年患者
4流感病毒感染高危群容易引发重症流感早抗病毒
治疗减轻症状减少发症缩短病程降低病死率10
5避免盲目恰抗菌药物仅细菌感染指征
时抗菌药物
6合理选退热药物童忌阿司匹林含阿司匹林药
物水杨酸制剂辨证中医药
(二)症治疗
高热者进行物理降温应解热药物咳嗽咳痰严重
者予止咳祛痰药物根缺氧程度采适方式进行氧疗
(三)抗病毒治疗
1抗流感病毒治疗时机
重症重症流感高危素患者应早予验性抗
流感病毒治疗必等病毒检测结果发病 48 时进行抗
病毒治疗减少发症降低病死率缩短住院时间发病时
间超 48 时重症患者然抗病毒治疗中获益
非重症重症流感高危素患者发病 48 时
充分评价风险收益考虑否予抗病毒治疗
2抗流感病毒药物
国目前市药物神氨酸酶抑制剂血凝素抑制剂
M2 离子通道阻滞剂三种
(1)神氨酸酶抑制剂甲型乙型流感均效包括
种:
①奥司韦(胶囊颗粒):成剂量次 75mg日 2 次11
1 岁童推荐剂量:0~8 月龄次 30 mgkg日 2 次
9~11 月龄次 35mgkg日 2 次1 岁年龄童推
荐剂量:体重足 15kg 者次 30mg日 2 次体重 15~
23kg 者次 45mg日 2 次体重 23~40kg 者次 60mg
日 2 次体重 40kg 者次 75mg日 2 次疗程 5 天
重症患者疗程适延长肾功全者根肾功调整剂
量
②扎米韦(吸入喷雾剂):适成 7 岁青少
年法:次 10mg天 2 次(间隔 12 时)疗程 5 天
慢性呼吸系统疾病患者药发生支气痉挛风险较高应
慎
③帕拉米韦:成量 300~600mg 30 天新生
6mgkg31~90 天婴 8mgkg91 天~17 岁童 10mgkg静
脉滴注日 1 次1~5 天重症患者疗程适延长
(2)血凝素抑制剂阿尔:成甲乙型流感
治疗量次 200mg日 3 次疗程 5 天国床应
数限需密切观察疗效良反应
(3)M2 离子通道阻滞剂金刚烷胺金刚乙胺:针甲型流
感病毒目前流行流感病毒株耐药建议
(四)重症病例治疗
治疗原:积极治疗原发病防治发症进行效12
器官保护功支持
1低氧血症呼吸衰竭重症危重症患者表现
需密切监护时予相应治疗包括常规氧疗鼻导
高流量氧疗创通气创机械通气等难治性低氧血症
患者考虑体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane
oxygenationECMO)出现脏器功损害时予相应支
持治疗
2重症流感患者抗病毒治疗疗程尚明确条件
医院根核酸检测结果适延长抗病毒治疗时间推荐
双倍剂量联合应两种神氨酸酶抑制剂治疗
3重症流感患者常合细菌真菌感染需密切关注病情
变化积极留取标送检病原学时合理应抗细菌抗
真菌药物
4合神系统发症时应予降颅压镇静止惊等症
处理急性坏死性脑病特效治疗予糖皮质激素丙种
球蛋白等治疗
(五)中医治疗
1轻症辨证治疗方案
(1)风热犯卫
症:发病初期发热未发热咽红适轻咳少痰
汗13
舌脉:舌质红苔薄薄腻脉浮数
治法:疏风解表清热解毒
基方药:银翘散合桑菊饮加减
银花15g 连翘15g 桑叶10g 菊花10g
桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g
薄荷()3g 生甘草3g
煎服法:水煎服剂水煎400毫升次口服200毫升
1日2次必时日服2剂6时口服1次次200毫升
加减:苔厚腻加藿香10g佩兰10g
咳嗽重加杏仁10g炙枇杷叶10g
腹泻加黄连6g木香3g
咽痛重加锦灯笼9g玄参15g
呕吐先黄连6g苏叶10g水煎频服
常中成药:疏风解表清热解毒类金花清感颗粒
连花清瘟胶囊(颗粒)清开灵颗粒(胶囊软胶囊片口
服液)疏风解毒胶囊银翘解毒类桑菊感类等
童选童抗感颗粒豉翘清热颗粒等
(2)热毒袭肺
症:高热咳嗽痰粘咯痰爽口渴喜饮咽痛目
赤
舌脉:舌质红苔黄腻脉滑数
治法:清热解毒宣肺止咳14
基方药:麻杏石甘汤加减
炙麻黄5g 杏仁10g 生石膏(先煎)30g 知母10g
浙贝母10g 桔梗10g 黄芩15g 柴胡15g
生甘草10g
煎服法:水煎服剂水煎400毫升次口服200毫升
1日2次必时日服2剂6时口服1次次200毫升
加减:便秘加生黄()6g
持续高热加青蒿15g丹皮10g
常中成药:清热解毒宣肺止咳类连花清瘟胶囊(颗
粒)银黄类制剂莲花清热类制剂等
童选肺热咳喘颗粒(口服液)咳喘灵颗粒
(口服液)羚羊角粉服
2重症辨证治疗方案
(1)毒热壅肺
症:高热退咳嗽重少痰痰喘促短气头身
痛伴心悸躁扰安
舌脉:舌质红苔薄黄腻脉弦数
治法:解毒清热泻肺活络
基方药:宣白承气汤加减
炙麻黄6g 生石膏(先煎)40g 杏仁9g 知母10g
鱼腥草15g 葶苈子10g 黄芩10g 浙贝母10g
生黄()6g 青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g15
煎服法:水煎服剂水煎400毫升次口服200毫升
1日2次必时日服2剂6时口服1次次200毫升
鼻饲结肠滴注
加减:持续高热加羚羊角粉06g(分)安宫牛黄丸1丸
腹胀便秘加枳实9g元明粉6g(分)
喘促加重伴汗出乏力者加西洋参10g五味子6g
(2)毒热陷闭外脱
症:神识昏蒙淡漠口唇爪甲紫暗呼吸浅促咯粉
红色血水胸腹灼热四肢厥冷汗出尿少
舌脉:舌红绛暗淡脉沉细数
治法:益气固脱清热解毒
基方药:参附汤加减
生晒参15g 炮附子(先煎)10g 黄连6g 金银花20g
生黄6g 青蒿15g 山萸肉15g 枳实10g
煎服法:水煎服剂水煎400毫升次口服200毫升
1日2次必时日服2剂6时口服1次次200毫升
鼻饲结肠滴注
3恢复期辨证治疗方案
气阴两虚正气未复
症:神倦乏力气短咳嗽痰少纳差
舌脉:舌暗淡红苔薄腻脉弦细
治法:益气养阴16
基方药:沙参麦门冬汤加减
沙参15g 麦冬15g 五味子10g 浙贝母10g
杏仁10g 青蒿10g 炙枇杷叶10g 焦三仙10g
煎服法:水煎服剂水煎400毫升次口服200毫升
1日2次必时日服2剂6时口服1次次200毫升
鼻饲结肠滴注
注
1妊娠期妇女发病治疗参考成方案避免妊娠禁
忌药治病安胎举防流产应注意剂量中病止
2童药参考成治疗方案根科规定调整剂
量童适应证中成药宜
九医院感染控制措施
()落实门急诊预检分诊制度做患者分流提供手
卫生呼吸道卫生咳嗽礼仪指导引导呼吸道症状患者
陪员佩戴医外科口罩
(二)条件医疗机构应分开安置流感疑似确诊患者
患者外出检查转科转院途中应佩戴医外科口罩限制疑
似确诊患者探视陪护减少住院患者感染流感
(三)加强病房通风做诊室病房办公室值班
室等区域物体表面清洁消毒
(四)求处理医疗废物患者转出离院进行终
末消毒17
(五)医务员标准预防原根暴露风险进行适
防护工作期间佩戴医外科口罩严格执行手
卫生出现发热流感样症状时时进行流感筛查疑似
确诊流感医务员应隔离治疗带病工作
十预防
()疫苗接种
接种流感疫苗预防流感效手段降低接种者罹
患流感发生严重发症风险推荐 60 岁老年6
月龄 5 岁童孕妇6 月龄童家庭成员护员
慢性病患者医务员等重点群年优先接种流感疫苗
(二)药物预防
药物预防代疫苗接种建议重症流感高危素
密切接触者(未接种疫苗接种疫苗尚未获免疫力)
进行暴露药物预防建议迟暴露 48 时药
奥司韦扎米韦等(剂量治疗量次日次
7 天)
(三)般预防措施
保持良卫生惯预防流感等呼吸道传染病重
手段措施包括:增强体质勤洗手保持环境清洁
通风流感流行季节量减少群密集场活动避免接
触呼吸道感染患者保持良呼吸道卫生惯咳嗽喷18
嚏时臂纸巾毛巾等遮住口鼻咳嗽喷嚏洗手
量避免触摸眼睛鼻口出现流感样症状应注意休息
隔离前公场医程中需戴口罩
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