(长春市力资源社会保障局印制)
注:1表式四份劳动者单位社保医保办机构份
2表复写复印效
3表力资源社会保障部门备案章办章效
姓 名 性
身 份 证 号 码
劳动合起止时间 年 月 日起 年 月 日止
年 月 日终止(解)劳动合日期
否农民工
支付济补偿金生活补助费:
终止(解
)劳动
合原
需
说明
情况
签字:
办:
年 月 日
单位意见(签章)
办:
年 月 日
力资源社会保障部门备案(签章)
企业工龄
出生年月日
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