- 1. 第6章
外科水、电解质和酸碱平衡失调
Fluid-electrolytes Disturbance and
Acid-base Imbance in Surgery
- 2. 概述正常体液容量、渗透压、电解质-重要意义
体液量(占体重)-
男性:60% 女性:50% 新生儿:80%
体液-
细胞内液:占体重35% 40%
细胞外液:占体重20%,其中
组织间液 15%
血浆 5%
- 3. 概述(续)
无功能细胞外液-对体液平衡作用小
结缔组织液
脑脊液
关节液
消化液
消化液-
大量丢失,会使体液发生明显变化
- 4. 概述(续)离子成分
细胞外液 细胞内液
阳离子 Na+ K+ Mg2+
阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质 HPO42+ 蛋白质
血浆渗透压-290~310 mOsm / L
- 5. 钠钾ATP酶作用示意图
(维持细胞外高钠,细胞内高钾)From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed
- 6. 血容量、渗透压调节
体液渗透压-
下丘脑-垂体-抗利尿激素系统
血容量-
肾素-醛固酮系统
存在双重失调时-
优先保持和恢复血容量
- 7. 体液酸碱度(pH)主要的缓冲系统-
HCO3- / H2CO3
关键是两者的比值-
HCO3- : H2CO3
24mmol/L : 1.2mmol / L
= 20 : 1
= 7.4
肺的调节作用
肾的调节作用
- 8. 体液代谢失调水、钠代谢紊乱-
等渗性缺水(isotonic dehydration)
低渗性缺水(hypotonic dehydration)
高渗性缺水(hypertonic dehydration)
水中毒(water intoxication)
其他电解质代谢异常-↓或↑
钾 钙 镁 磷
- 9. 等渗性缺水急性缺水,混合性缺水
外科常见-
消化液急性大量丢失(瘘、吐)
细胞外液(包括循环血量)迅速减少-
容量不足、休克,代谢性碱中毒
血Na+ 正常
- 10. 等渗性缺水的治疗消除病因
平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt
平衡液更合理(含Cl- 量,mmol / L)-
生理盐水 154 平衡液 103
(血浆 100 6)
监测-
P BP CVP PAWP
- 11. 低渗性缺水慢性缺水,继发性缺水;失钠 > 缺水
外科常见-
长期胃肠减压引流;大创面渗液
临床表现-随缺水程度加重而显著
神经精神症状、容量不足、休克
血Na+ 降低
- 12. 低渗性缺水的治疗病因治疗
含盐溶液、胶体液 iv gtt
补钠的计算公式实用价值小-
(血钠正常值-血钠测得值) 体重(kg) 0.6(0.5)
兼顾治疗-
代谢性酸中毒:NaHCO3 ivgtt
低钾:尿量 > 40ml / h 之后
- 13. 高渗性缺水原发性缺水;缺水 > 失钠
外科常见-
食管癌吞咽困难;大面积烧伤创面;大汗
临床表现-随缺水程度加重而显著
口渴、神经精神症状、尿少
血Na+ 升高;尿比重高
- 14. 高渗性缺水的治疗病因治疗
葡萄糖溶液、等渗(低渗)液 iv gtt
补液计算公式(ml)实用价值小-
(血钠测得值-血钠正常值) 体重(kg) 4
输液原则-
当天给予 1 / 2 ,次日再补
后阶段仍需适量补充 Na+ 及 K+
- 15. 水中毒稀释性低血钠-
抗利尿激素分泌过多;肾功能不全;摄水过多
急性水中毒的表现-
脑细胞肿胀、颅内压升高所致
各值均降低-
RBC; Hb; Hct;
- 16. 水中毒的治疗停止水分摄入
利尿
病因治疗-
疼痛
失血 抗利尿激素分泌↑
休克
大手术
- 17. 低钾血症 (hypokalemia)血K+ < 3.5 mmol / L
常见原因-
长期摄入不足 利尿剂
肾衰 长期静脉输液中不含K+
K+向细胞内转移
临床表现-
厌食、腹胀、肠蠕动↓、心传导阻滞、碱中毒
ECG改变
- 18. 低钾血症的治疗病因治疗
静脉补钾三原则-
浓度:(KCl) < 3g / 1000ml
速度: < 20 mmol / h
尿量: > 40 ml / h 之后再开始补钾
伴休克者-
予晶、胶体恢复血容量
- 19. 高钾血症 (hyperkalemia)血K+ > 5.5 mmol / L
常见原因-
摄入过多 肾衰
细胞内K+移出
临床表现-
神志改变 心率、心律变化
ECG改变 心搏骤停
高钾血症典型ECG改变
From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed
- 20. 高钾血症的治疗停用含K+物质
促K+转入细胞内-
NaHCO3
葡萄糖 + 胰岛素 iv gtt
(葡萄糖酸钙 + 乳酸钠 + 葡萄糖 + 胰岛素) iv gtt
阳离子交换树脂;透析
抗心律失常-
葡萄糖酸钙
- 21. 低钙血症 (hypocalcemia)血Ca2+ < 2 mmol / L
常见原因-
库血快速输注 急性重症胰腺炎
肾衰竭 消化道瘘
甲状旁腺功能↓
神经肌肉兴奋性↑-
激动 手足抽搐
腱反射亢进 Chvostec征阳性
- 22. 低钙血症的治疗纠治原发病
钙剂(iv)-
10%葡萄糖酸钙
5%氯化钙
长期患者-
口服钙片 + vit D
- 23. 高钙血症 (hypercalcemia)血Ca2+ > 3.0 mmol / L
常见原因-
甲状旁腺功能亢进(增生、肿瘤)
骨转移癌
临床表现-
神经肌肉症状
多发性病理性骨折
- 24. 高钙血症的治疗病因治疗-
甲状旁腺亢进:手术切除
骨转移-
低钙饮食
降钙素
- 25. 镁缺乏(magnesium deficiency)常见原因-
吸收障碍综合征 长期消化液丧失
长期无镁TPN 急性胰腺炎
临床表现-
神经肌肉、中枢神经功能亢进
手足抽搐、Chvotic征
诊断-镁缺乏时,血Mg2+浓度不一定降低
“排除法”
镁负荷试验有诊断价值
- 26. 镁缺乏的治疗常伴有K+和Ca2+缺乏,可先予补充(排除法)
MgCl2 、 iv gtt-
正常需要量:0.25 mmol / kg.d
严重缺乏:1 mmol / kg.d
(25 %MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol )
控制iv速度-
太快可致镁中毒,甚至心脏骤停!
- 27. 镁过多(magnesium excess)Mg2+ > 3 mmol / L
常见原因-
肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗
临床表现-
乏力 腱反射消失 血压下降
心传导功能障碍
- 28. 镁过多的治疗停用含Mg2+物质
10%葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt
纠正酸中毒、缺水
透析
- 29. 低磷血症 hypophosphatemia无机磷(Pi)-主要是 HPO42- 及H2PO4-
血Pi < 0.96 mmol / L
常见原因-
甲状旁腺功能亢进 严重烧伤、感染
磷摄入不足
临床表现-缺乏特异性
神经肌肉症状
严重者可危及呼吸、生命
- 30. 低磷血症的治疗甲状旁腺功能亢进所致-
手术切除病变的甲状旁腺
长期TPN者-
常规每天补充P制剂
甘油磷酸钠 10 ml = 含 P 10 mmol
曾经的无机磷制剂-
钠盐:Na2HPO4 NaH2PO4
钾盐: K2HPO4 KH2PO4
- 31. 高磷血症 (hyperphosphatemia)血Pi > 1.62 mmol / L
常见原因-
急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下
酸中毒
临床表现-
继发性低钙血症
- 32. 高磷血症的治疗原发病治疗
针对低钙血症治疗
重症-透析治疗
- 33. 酸碱平衡pH-7.35 7.45
Henderson – Hasselbach 方程式-
HCO3— 24 20
pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40
(0.03×PaCO2) 0.03×40 1
调节机制-
缓冲系统、肺、肾
三大基本要素-
pH HCO3- PaCO2
- 34. 代谢性酸中毒(metabolic acidosis)酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多
主要病因-
碱性物质丢失↑:腹泻、肠瘘、胰瘘
酸性物质产生↑:休克、组织缺氧
肾功能不全
代偿-
呼吸↑ CO2排出↑ PaCO2↓
肾:增加H+ 及NH3 NH4+合成↑ H+排出↑
- 35. 临床表现及诊断临床表现-
疲乏、迟钝; 面色潮红
呼吸深而快; 呼出气有酮味
缺水 心率↑、血压↓
诊断-
病史; 呼吸率↑
血气:pH↓、HCO3-↓
代偿期-
pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降
- 36. 治疗病因治疗
轻症-输液、输血补充血容量后能纠正
重症-5%NaHCO3 iv gtt
机制-
NaHCO3 Na+ + HCO3-
HCO3- +H+ H2CO3 H2O + CO2
CO2 排出↑ pH恢复正常
边治疗、边观察,逐步纠正
- 37. 代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)体内H+丢失过多、HCO3-减少
主要病因-
胃液丧失↑:呕吐、长期胃肠减压
碱性物质摄入↑:碱性药物
缺钾; 利尿剂
代偿-
呼吸中枢抑制 CO2排出↓ PaCO2↑
肾:减少H+ 及NH3 H+排出↓
- 38. 临床表现及诊断临床表现-
精神神经症状
呼吸变慢
诊断-
病史
血气:pH ↑ 、HCO3- ↑
- 39. 治疗病因治疗
0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt
中心静脉缓慢滴注-
1 mmol 盐酸 150 ml + 生理盐水 1000 ml
边治疗、边观察,逐步纠正
- 40. 呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)肺泡通气、换气功能障碍
主要病因-
全身麻醉过深 中枢神经系统损伤
慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当
代偿-
H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出
肾:H+ 及NH3增加 NH4+合成↑ H+排出↑
- 41. 临床表现及诊断临床表现-
胸闷、呼吸困难
缺氧:头痛、发绀、脑水肿、脑疝
心率↑、血压↓
诊断-
病史; 呼吸率↑
血气:pH↓、PaCO2↑ 、HCO3-可正常
- 42. 治疗原发病的积极治疗
改善通气-
气管插管 气管切开
机械通气-
调节潮气量、呼吸频率
控制感染、扩张小支气管
- 43. 呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)肺泡通气过度,CO2排出过多
主要病因-
癔病 疼痛
创伤发热 中枢神经系统疾病
低氧血症 呼吸机过度通气
代偿-
呼吸抑制 CO2排出↓ PaCO2↑(作用有限)
肾:泌H+ ↓及HCO3- 再吸收↓ 并排出↑
- 44. 临床表现及诊断临床表现-
呼吸急促
手足、口周麻木
肌震颤、手足搐搦
诊断-
病史 呼吸率↑
血气:pH ↑ 、PaCO2 ↓
- 45. 治疗应特别重视原发病的治疗
纸袋罩住口鼻
调节呼吸机参数
- 46. 结语水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变,重症均可能危及生命
综合病史及即刻的实验室检查,判断失调类型、程度
治疗方案-
积极恢复血容量
纠正缺氧
纠治重度酸中毒、碱中毒
重症高钾血症的治疗
- 47. END结束