- 1. 腰椎穿刺术Lumbar Puncture
- 2. 操作目的检查脑脊液的性质,协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病
测定颅内压,了解蛛网膜下腔有无阻塞
对颅内出血、炎症或颅脑手术后,引流有刺激性脑脊液可减轻症状
进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗
- 3. 适应证
诊断性腰穿:颅内或椎管内疾病的诊断及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断
治疗性腰穿:注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液
- 4. 禁忌证颅内压增高已发生脑疝者
颅内占位性病变已有明显颅内压增高者
穿刺部位有感染
开放性颅脑损伤有脑脊液漏
全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者
高位颈椎肿瘤
- 5. 操作准备术者准备:术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有:腰穿针(成人19~20号,儿童22号)、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。
病人准备:向患者说明穿刺目的,消除顾虑;嘱患者排空大小便;帮助病人摆好体位,儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。
- 6. 腰穿器械
- 7. 2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心操作步骤体位、确定穿刺点
皮肤消毒,局麻
穿刺
测压(据临床需要作梗阻试验)
收集送检脑脊液、术后处理
- 8. 体位弯腰侧卧位,背与床面垂直,屈颈抱膝。
或助手在术者对面用一手挽患者头部,另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧。
- 9. 穿刺点常取第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点,有时也可在上一或下一腰椎间隙。
- 10. 硬膜外腔阻滞蛛网膜下腔阻滞
- 11. (本页无文本内容)
- 12. 皮肤消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子,穿刺点周围常规皮肤消毒(范围至少15cm),戴无菌手套,覆盖消毒洞巾。
用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
- 13. 穿刺部位解剖从外到内:
皮肤、皮下组织、肌层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带,最后为硬脊膜。
- 14. 穿刺术者用左手固定穿刺点周围皮肤,右手持穿刺针,将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针,针尖稍斜向头部。成人进针深度约4~6cm,儿童约2~4cm。当针头穿过黄韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出,造成脑疝),即可见脑脊液流出。无脑脊液流出,捻转穿刺针或作深浅调整,直到有脑脊液流出。
- 15. 测压放液前先接上压力计(一般为测压管)测量压力:嘱病人放松,将腿稍伸直,平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。记录静水压(即为初压)
正常侧卧位脑脊液压力为70~180mmH2O(0.098kPa=10mmH2O)或40~50滴/min。
- 16. Queckenstedt’s Phenomenon压颈试验,或梗阻试验
Hans Heinrich George Queckenstedt:德国内科医师,1876~1918
颈静脉一侧或两侧受压时,健康人的脊髓液压力急速升高,不再施压则马上恢复正常,若椎管内有阻塞,则无此现象。
意义:了解蛛网膜下腔有无阻塞
- 17. 压颈试验前应先作压腹试验:用手掌深压腹部,CSF压力迅速上升,解除压迫后,压力迅速下降,说明穿刺针头确实在椎管内。
压颈试验:指压法,压力计法
颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁作
- 18. 测初压后,由助手先压迫一侧颈静脉约10秒,再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉 压迫颈静脉后,脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,解除压迫后10-20秒,迅速降至原来水平 压迫颈静脉后,不能使脑脊液压升高(完全梗阻)或施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降(部分梗阻) 压迫一侧颈静脉,CSF压力不上升,但压迫对侧上升正常梗阻试验(-)梗阻试验(+)该梗阻侧的
横窦闭塞
- 19. 收集送检脑脊液、术后处理撤去压力计,收集脑脊液2~5ml立即送检;如需作培养时,应用无菌操作法正确留取标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终压(相对之前的为初压)。
术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。
去枕平卧4~6小时,多饮盐开水,以免引起术后低颅压头痛。
- 20. 注意事项严格掌握禁忌证。
穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时立即停止操作,并作相应处理。
鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量置换性药液注入。
- 21. 常见的失败原因穿刺因素
方向不当:歪斜、太深或太浅
部位不正确:过高或过低
“干穿”:穿刺部位椎管完全被肿瘤充填病人因素
病人过分紧张或躁动不能配合
脊椎侧凸畸形,病人过度肥胖
椎间隙太小:老年人特别是腰椎骨质增生严重者
- 22. 并发症及处理头痛:最常见
原因腰穿后颅内压降低
特点平卧时头痛减轻或缓解,而坐
位或站立时症状加重
处理补充液体(如生理盐水500-
1000ml),或鼓励多饮水。
一般5~7天缓解
- 23. 脑疝:最危险
原因颅内压增高或颅后窝占位性病变者
处理应掌握腰穿适应证
腰穿时发现颅内压明显增高者,立即
给予脱水剂,不宜放液,仅留测压管
内脑脊液。
- 24.
腰背痛及神经根痛:
穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根
感染:未经严格无菌技术操作引起
- 25. (本页无文本内容)
- 26. 体位
- 27. 定位
- 28. 定位
- 29. 消毒
- 30. 铺巾
- 31. 局麻
- 32. 穿刺
- 33. (本页无文本内容)
- 34. (本页无文本内容)
- 35. (本页无文本内容)
- 36. 504例腰腿痛患者,男性231,女性273
MRI显示圆锥位置T12-L3,Saifuddin A, Burnett SJ, White J. The variation of position of the conus medullaris in an adult population. A magnetic resonance imaging study.
Spine,1998,23(13):1452-6.
- 37. 800例腰腿痛患者
190例病人脊髓圆锥末端位置位于L1-2间隙以下
随年龄段的增加,脊髓圆锥末端位于L1-2间隙以下的发生率升高庞磊,孔博玉,仇金鹏等.成人脊髓圆锥位.中华麻醉学杂志, 2010, 30(6): 690-691.
- 38. (本页无文本内容)
- 39. (本页无文本内容)
- 40. (本页无文本内容)
- 41. 腹腔穿刺
- 42. 适应症诊断性穿刺
明确腹腔内有无积脓,积血
明确腹腔积液的性质、协助诊断
大量腹水,引起严重胸闷。气短
放液治疗以缓解症状
腹腔内注射药
人工气腹
- 43. 禁忌症出血体质,应用抗凝剂,出血时间延长或凝血机制障碍者
血小板计数<60×109/L
体质衰弱,病情危重,难以耐受大量放腹水者
皮肤感染
严重肠胀气
妊娠
既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者
巨大卵巢肿瘤
- 44. 操作穿刺前排尿
体位:
平卧位
侧卧位
- 45. 操作--穿刺点的选择左下腹脐与髂前上棘连线的中-外1/3的相交点
脐与耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左或者偏右1.5cm
侧卧位时选脐的水平线与腋前线中线交叉处
少量积液或者有包裹分隔时,须B超引导定位下穿刺
避开瘢痕(粘连,血管丰富,特别是门脉高压性腹水,可造成大出血)
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- 47. 操作--消毒、麻醉穿刺:左手固定穿刺皮肤
右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁
张口深吸气,针锋突破感
助手用消毒血管钳固定针头并夹持胶管
拔针覆盖消毒纱布,用手压迫片刻,胶布固定
大量放液后,束多头腹带,以防止腹压骤降,内脏血管扩张引起休克
- 48. 注意事项术中应询问患者有无头晕,恶心,心悸等症状,并密切观察患者呼吸,脉搏及面色,上述症状明显时,应立即停止操作,并予以相应处理
放液不宜过快、过多特别是肝硬化病人,一般每次不超过3000ml,一次性放量过多,可导致水盐代谢失调,大量蛋白丢失并诱发肝性脑病
如为血性腹水,仅留取标本,不宜放液
- 49. 腹水若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或变动体位
术后患者平卧,并使穿刺孔位于上方,以免腹水漏出
有腹水漏出的时候,可局部按摩1-2分钟,用胶布粘连
腹水量多穿刺轨道应为“Z形”,(即针尖到皮下后,固定皮肤的左手稍微向下移动,枕头再刺入腹腔)
- 50. 大量放液前后应测量腹围,脉搏,血压,并检查腹部体征,用腹带
标本收集后,应立即送检