案例42：司机站务沟通畅导致延长处理问题时间（行车）
情景回放：857 站台岗41报车控室行1号站台车门开整列安全门法开车控室01通知41头端询问司机配合司机进行操作
857站台岗41报司机反馈已尝试PSL开安全门法开车控室01求41现场护
858 车控室操作IBP盘进行安全门开门操作858 车控室操作IBP盘进行安全门关门操作列车驶出车站
900 车站督导员赶现场配合站务员工作
901 列车进站车控室01询问车站督导员11安全门否正常开答复车控室01IBP盘开门时车站督导员11现场PSL进行开门操作
903车站报障说行1号站台整列安全门开接报维修员刘某付某立赶现场
905车站维护达行头端现场进行PSL操作PSL开整列安全门
案例分析：
（1）第次列车安全门出现信号动开关跳闸操作员PSL进行操作时未开关操作手动开门位直动手动关门位进行转换（进行4次转换）（司机操作）
（2）第二次列车进站操作员先IBP盘进行开门紧接PSL进行开门操作（时IBP盘已开启门门时处开启状态）关门时先IBP盘进行关门时PSL处手开状态门未关闭直操作员操作PSL进行手动关门安全门进行关闭
（3）第三次列车进站（维护员赶现场）时开关门全部PSL开关门操作直第8趟列车动信号恢复正常
验教训：车站沟通方面存问题：
（1）第2列列车进站车控室01现场督导员未准确沟通询问现场安全门开启状态没时告知督导员车控室操作IBP盘进行开关安全门操作
（2）现场督导员没车控室确认种方式进行安全门开关作业便操作PSL进行操作造成综控现场均安全门进行操作问题
案例45：车站施工理位没进入指定区域施工（行车）
情景回放： 2004年11月11日21：04根9302次调试客车司机行调报告9302次进入号线XX站存车线进行信号调试时发现存车线2施工作业采取紧急制动停车21：05分行调通知9302次司机准动车令21：06分行调通知XX站行车值班员施工员带车控室扣证件21：14分施工员设备出清线路21：15分行调通知9302次司机动车
案例分析：
（1）作业单位SS公司施工容信号调试
（2）计划施工区域：GH行线请点时间：11日15：1722：00请点站：XX站
（3）作业员请点登记没计划进入指定作业区域施工擅进入号线XX站存车线作业误入调试列车封锁区域直接导致紧急停车
（4）站务员未认真监控作业员进入区域否正确加时阻止部领导求站务室月度考核中车站事件责进行考核
验教训：该次事件施工作业员进入列车调试区域作业导致调试列车紧急制动行车安全施工作业员身安全构成严重威胁该次事件提醒车站加强施工作业理特车存区段严密监控车动态作安全防护督促施工员落实安全措施
案例46：站务员误开道岔位置（行车）
情景回放：2004年12月15日夜班值班员胡某站务员刘某杜某陈某方某5班（杜某学徒）16日0016行调013指示ＸＸ站P40302道岔开通右位加锁时车控室胡某刘某杜某3胡某指示：P40302道岔开通右位刘某杜某准备防护品行车备品时陈某车控室胡某命起刘某说杜某行胡某默认刘某杜某道岔P40302处时该道岔实际已开通右位刘某判断错误误该道岔开通左位遂该道岔摇开通方加锁回车控室刘某胡某汇报道岔P40302开通右位加锁胡某未详细询问行调汇报道岔开通右位加锁08029702次牛某列车距P40302道岔15米处发现道岔位置开通错误立采取制动列车距道岔10米处停车0803机班行调报告0805胡某接行调013电话：道岔P40302位置开通错误
案例分析：
（1）胡某站道岔开通位置心中数指派员摇岔时未执行手摇道岔必须两名胜员中1必须值班员规定未严格执行手摇道岔六步曲摇岔员未执行现场汇报制度听造成次事原
（2）刘某接手摇道岔务时未严格执行手摇道岔必须两名胜员中1必须值班员规定道岔知识模糊视手摇道岔确认现场汇报制度
导致错排接车进路造成次事原
（3）陈某视手摇道岔规定违章行未时制止造成次事次原
（4）车站擅班值班站长调离工作岗位导致班组理混乱值员均基础较差行车工作验匮乏员工技生疏责心强安全意识薄弱造成次事原
验教训：
（1）进步强化员工行车业务专项培训站站全体员工日均进行少次行车业务培训（区段闭塞法工排列进路行车日志调度命令路票填写）次培训记录参训员工考评
（2）进步强化员工安全意识员工牢固树立安全第思想工作中严格执行规章制度坚决贯彻控控互控原确保行车安全
（3）加强车站理
（4）该次事件工排列进路时错误开通道岔位置列车距道岔10米处停车未造成果性质严重应引起警戒尤开通运营需工排列进路时准备进路员便担负确保旅客行车安全责六步曲确保准确快速道岔摇进路需位置效保障应严格遵守执行值司机提出表扬
案例17：铁站外施工排水流入车站（客服）
情景回放：2005年5月20日HH站方黄金海岸S酒店施工处消防水池正放水放水铁C口附全部面淹没量积水喷入铁C口车站员工奋力抢救水损害设备程度降低
2005年5月20日19：45分车站员发现车控室前面积水马通知值班站长安排厅巡站厅保安保洁C口查发现水C口流量涌入车站
19：46分厅巡站厅保安达C口面发现水源头C口方黄金海岸S酒店施工处消防水池正放水放水铁C口附全部面淹没量积水喷入铁C口站厅保安见施工员求关闭排水孔施工员听保安劝阻保安告知水淹车站会造成严重果采物品堵住排水孔
时车站积水已达3厘米C口电扶梯2部全部淹没站厅流入水5分钟渗入300米处铁A端设备房站厅南面全部淹没站台站厅2部电扶梯浸水车站站厅南面槽（AFC电缆线等）全部积满水车站采取紧急抢险
19：50站厅保安沙袋运C口堵住C口水流时站厅B端半面积已水覆盖
直流B端TVM设备处水滴站台电扶梯19：55行值报告行调马联系C出入口施工监理令马现场查19：55水流站厅A端进入A端设备房
20：02车站马组织两设备房进行扫水远已流入环控电控室中道控制室环控机房面积水淹
20：03水源基控制住车站面积开始清扫站厅积水
20：30左右水清扫完毕
案例分析：铁站外施工工程员排放废水流入站导致设备设施水浸泡时清理没造成严重果
验教训：
（1）加强车站出入口日常巡视雨季节更应密切关注面排水情况
（2）站时检查车站防洪物资配备情况损坏足时补充
（3）密切留意天气预报雨季节作防洪预想
（4）外面水导致车站水浸说明车站外部环境变化车站定影响求车站员工关注车站部运作时需注意外部环境变化车站设备区设备房水淹时需先判断供电柜设备否漏电水位高应先切断电源开展处理工作
案例13：客违规货物推进车站物品散落导致客伤（客服）
情景回放：2010年5月25日934某电子世界广进电子展销部送货员2拉着辆装满15箱货物（箱13千克）手推车（600mm×890mm装载高度约13米左右）XXX站D出入口接驳铁商城进入车站穿站厅A出入口违规动扶梯站厅运货面动扶梯运行约半时货物散落部分员躲避货物倾倒时站立稳摔倒受伤事件造成20名员受伤
案例分析：
（）直接原原
（1）某电子世界广进电子展销部送货员动电扶梯运载货物货物散落造成扶梯部分员受伤造成该起事直接原原
（二）次原
（2）XXX站客违规动扶梯运载货物现象较理难度XXX站种现象果严重程度认识足肇事者拖车运载15箱货物（高约13米左右）车控室站厅A端客流引导员视范围情况相关员未采取拦截劝阻措施导致该起事件次原
验教训：
（1）室必须组织认真反思吸取验教训严查危险源控制措施落实切实增强级员安全责意识确保运营安全
（2）站利交接班会等形式认真组织学强化安全意识交接班会充分做安全预想布控时案例分析纳入站务室班组业务强化训练容
（3）站严格执行包保制度级理员加车站客安全坐扶梯卡控情况检查考核力度
（4）站加电扶梯巡视力度安全广播播放频率安全关键位置电扶梯长扶梯量安排专监控时动劝止利扶梯运送货物行引导携带件行李客老孩等特殊群垂直电梯量予帮助
（5）客流站需加派员负责出入口扶梯监时劝止客商铺携带货物坐电扶梯
（6）行值加强扶梯运行监视发现扶梯障异常时汇报处理加强站厅站台客动态监视发现客携带件货物时提醒车站员劝止
（7）客流雨天出入口客流拥堵时须时停止扶梯运行效疏导扶梯口聚集员防止摔伤
（8）发生类似客伤时救死扶伤恢复现场应媒体善处理等环节做续工作时汇报处理情况
（9）站认真吸取教训站长亲组织班组进行动扶梯群伤事件模拟跑位演练详细记录
（10）编制车站列车群伤事件应急处理指引分公司批准纳入应急处理程序
（11）制车站发生客流特殊天气情况动扶梯理办法
（12）提报现场保护合适遮挡材料配发站
案例31：AFC设备操作错误漏收机（票务）
情景回放：
（1）某站X月X日凌晨夜班客值售票员TVM加币加票时误元硬币加五角硬币备箱输入加币加票数0920白班接班客值巡站时发现台TVM显示暂停服务客值该台设备进行障排查未查出原查询发现仅元硬币循环箱较少硬币单程票售出张数较少台TVM处位置客流较白班客值推测硬币短时间消耗询问夜班客值售票员补币情况早已补币100元回复发现早补币时误100元元硬币加五角硬币备箱导致该台TVM障
（2）某日2300夜班值班员值站回收AVM钱箱时AVM302机读数0条屏显示暂停服务状态两误认台设备日未投入便未AVM302进行钱箱回收实际设备日开启发生障现代员维修机读数清零钱箱已收取200元票款事导致日A302200元票款未回收解行
案例分析：
（1）晚班客值售票员工作责心强双作业时未做互相监督双确认致误元硬币加五角硬币备箱
（2）夜班客值值站观臆测设备未投入造成AVM漏收部分票款未时解行
验教训：
（1）加强工作责心执行相关票务操作流程时务必双认真确认出现未进行复核复核工作流形式现象
（2）车站应切实加强客值交接班工作客值交接班时需站票务设备数量状态进行交接障票务设备需交接障现象障时间否报障否设置暂停服务维修进度等接班客值需障设备进行巡视设备维修情况进行进修复票务设备时进行销障处理
案例27：环节错误导致售票员长短款（票务）
情景回放：
（1）X月X日客值顶岗售票员甲结算时发现售票员甲短款500元售票员乙结算时发现售票员乙长款450元车站调查分析查日录调查发现1635分两售票员交接时售票员甲未求票箱放规定6S位置导致售票员乙误甲配票箱做里面甲500元零钞
（2）某站夜班客值次日早夜班售票员结算两清点单程票5张储值票10张备金1100元票款550元客值输机统计发现短款500元查售票员白色配票盒里配票单面发现1捆5元纸币刚500元
（3）某站客值售票员结算备金1594元误输1600元（未发现售票员退款单备金未退款实际退款6元）售票员未认真核直接签字确认导致结算备金长款6元票款短6元实际差异
案例分析：
（1）顶岗售票员甲票时未规定配票箱放置规定6S位置售票员乙提配票箱时未认真核实该配票箱否配票箱直接配票箱现金取出两疏忽未时察觉异常致客值双方售票员结算时售票员甲短款500元售票员乙长款450元（身短款50元）
（2）售票员客值进行结算前未认真清查出票款造成遗漏
（3）结算前未双认真清查单造成差错
验教训：
（1）售票员交接班时票售票员应退出BOM时妥善收钱票放入配票箱配票箱放置车站统划定远离BOM工作区域位置
（2）票售票员首先应眼手指口述三合方法确认XXX（票售票员）BOM已退出台面收银抽屉钱票配票箱已取走然方配票箱放BOM工作区域指定位置登录BOM取出车票备金放入收银抽屉眼手指口述三合方法次确认XXX（票售票员）BOM已登录配票箱已放入规定位置车票备金已准备妥
（3）售票员交接班（顶岗）时须值站客值指定员现场陪确认交接情况确保第三方场全程进行督促
（4）客值售票员结算前应次询问售票员否全部票款单取回交确认售票员交单否均显示
（5）结算发现票款差异须相关报表备注说明填写车站票务事件说明报表交典型票务差错售票员结算发现单单次长（短）款100元须时逐级汇报进行线路级调查核实原分析措施整改中线路300元应事发2工作日原分析整改措施报部门
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案例42：司机站务沟通畅导致延长处理问题时间（行车）
情景回放：857 站台岗41报车控室行1号站台车门开整列安全门法开车控室01通知41头端询问司机配合司机进行操作
857站台岗41报司机反馈已尝试PSL开安全门法开车控室01求41现场护
858 车控室操作IBP盘进行安全门开门操作858 车控室操作IBP盘进行安全门关门操作列车驶出车站
900 车站督导员赶现场配合站务员工作
901 列车进站车控室01询问车站督导员11安全门否正常开答复车控室01IBP盘开门时车站督导员11现场PSL进行开门操作
903车站报障说行1号站台整列安全门开接报维修员刘某付某立赶现场
905车站维护达行头端现场进行PSL操作PSL开整列安全门
案例分析：
（1）第次列车安全门出现信号动开关跳闸操作员PSL进行操作时未开关操作手动开门位直动手动关门位进行转换（进行4次转换）（司机操作）
（2）第二次列车进站操作员先IBP盘进行开门紧接PSL进行开门操作（时IBP盘已开启门门时处开启状态）关门时先IBP盘进行关门时PSL处手开状态门未关闭直操作员操作PSL进行手动关门安全门进行关闭
（3）第三次列车进站（维护员赶现场）时开关门全部PSL开关门操作直第8趟列车动信号恢复正常
验教训：车站沟通方面存问题：
（1）第2列列车进站车控室01现场督导员未准确沟通询问现场安全门开启状态没时告知督导员车控室操作IBP盘进行开关安全门操作
（2）现场督导员没车控室确认种方式进行安全门开关作业便操作PSL进行操作造成综控现场均安全门进行操作问题
案例45：车站施工理位没进入指定区域施工（行车）
情景回放： 2004年11月11日21：04根9302次调试客车司机行调报告9302次进入号线XX站存车线进行信号调试时发现存车线2施工作业采取紧急制动停车21：05分行调通知9302次司机准动车令21：06分行调通知XX站行车值班员施工员带车控室扣证件21：14分施工员设备出清线路21：15分行调通知9302次司机动车
案例分析：
（1）作业单位SS公司施工容信号调试
（2）计划施工区域：GH行线请点时间：11日15：1722：00请点站：XX站
（3）作业员请点登记没计划进入指定作业区域施工擅进入号线XX站存车线作业误入调试列车封锁区域直接导致紧急停车
（4）站务员未认真监控作业员进入区域否正确加时阻止部领导求站务室月度考核中车站事件责进行考核
验教训：该次事件施工作业员进入列车调试区域作业导致调试列车紧急制动行车安全施工作业员身安全构成严重威胁该次事件提醒车站加强施工作业理特车存区段严密监控车动态作安全防护督促施工员落实安全措施
案例46：站务员误开道岔位置（行车）
情景回放：2004年12月15日夜班值班员胡某站务员刘某杜某陈某方某5班（杜某学徒）16日0016行调013指示ＸＸ站P40302道岔开通右位加锁时车控室胡某刘某杜某3胡某指示：P40302道岔开通右位刘某杜某准备防护品行车备品时陈某车控室胡某命起刘某说杜某行胡某默认刘某杜某道岔P40302处时该道岔实际已开通右位刘某判断错误误该道岔开通左位遂该道岔摇开通方加锁回车控室刘某胡某汇报道岔P40302开通右位加锁胡某未详细询问行调汇报道岔开通右位加锁08029702次牛某列车距P40302道岔15米处发现道岔位置开通错误立采取制动列车距道岔10米处停车0803机班行调报告0805胡某接行调013电话：道岔P40302位置开通错误
案例分析：
（1）胡某站道岔开通位置心中数指派员摇岔时未执行手摇道岔必须两名胜员中1必须值班员规定未严格执行手摇道岔六步曲摇岔员未执行现场汇报制度听造成次事原
（2）刘某接手摇道岔务时未严格执行手摇道岔必须两名胜员中1必须值班员规定道岔知识模糊视手摇道岔确认现场汇报制度
导致错排接车进路造成次事原
（3）陈某视手摇道岔规定违章行未时制止造成次事次原
（4）车站擅班值班站长调离工作岗位导致班组理混乱值员均基础较差行车工作验匮乏员工技生疏责心强安全意识薄弱造成次事原
验教训：
（1）进步强化员工行车业务专项培训站站全体员工日均进行少次行车业务培训（区段闭塞法工排列进路行车日志调度命令路票填写）次培训记录参训员工考评
（2）进步强化员工安全意识员工牢固树立安全第思想工作中严格执行规章制度坚决贯彻控控互控原确保行车安全
（3）加强车站理
（4）该次事件工排列进路时错误开通道岔位置列车距道岔10米处停车未造成果性质严重应引起警戒尤开通运营需工排列进路时准备进路员便担负确保旅客行车安全责六步曲确保准确快速道岔摇进路需位置效保障应严格遵守执行值司机提出表扬
案例17：铁站外施工排水流入车站（客服）
情景回放：2005年5月20日HH站方黄金海岸S酒店施工处消防水池正放水放水铁C口附全部面淹没量积水喷入铁C口车站员工奋力抢救水损害设备程度降低
2005年5月20日19：45分车站员发现车控室前面积水马通知值班站长安排厅巡站厅保安保洁C口查发现水C口流量涌入车站
19：46分厅巡站厅保安达C口面发现水源头C口方黄金海岸S酒店施工处消防水池正放水放水铁C口附全部面淹没量积水喷入铁C口站厅保安见施工员求关闭排水孔施工员听保安劝阻保安告知水淹车站会造成严重果采物品堵住排水孔
时车站积水已达3厘米C口电扶梯2部全部淹没站厅流入水5分钟渗入300米处铁A端设备房站厅南面全部淹没站台站厅2部电扶梯浸水车站站厅南面槽（AFC电缆线等）全部积满水车站采取紧急抢险
19：50站厅保安沙袋运C口堵住C口水流时站厅B端半面积已水覆盖
直流B端TVM设备处水滴站台电扶梯19：55行值报告行调马联系C出入口施工监理令马现场查19：55水流站厅A端进入A端设备房
20：02车站马组织两设备房进行扫水远已流入环控电控室中道控制室环控机房面积水淹
20：03水源基控制住车站面积开始清扫站厅积水
20：30左右水清扫完毕
案例分析：铁站外施工工程员排放废水流入站导致设备设施水浸泡时清理没造成严重果
验教训：
（1）加强车站出入口日常巡视雨季节更应密切关注面排水情况
（2）站时检查车站防洪物资配备情况损坏足时补充
（3）密切留意天气预报雨季节作防洪预想
（4）外面水导致车站水浸说明车站外部环境变化车站定影响求车站员工关注车站部运作时需注意外部环境变化车站设备区设备房水淹时需先判断供电柜设备否漏电水位高应先切断电源开展处理工作
案例13：客违规货物推进车站物品散落导致客伤（客服）
情景回放：2010年5月25日934某电子世界广进电子展销部送货员2拉着辆装满15箱货物（箱13千克）手推车（600mm×890mm装载高度约13米左右）XXX站D出入口接驳铁商城进入车站穿站厅A出入口违规动扶梯站厅运货面动扶梯运行约半时货物散落部分员躲避货物倾倒时站立稳摔倒受伤事件造成20名员受伤
案例分析：
（）直接原原
（1）某电子世界广进电子展销部送货员动电扶梯运载货物货物散落造成扶梯部分员受伤造成该起事直接原原
（二）次原
（2）XXX站客违规动扶梯运载货物现象较理难度XXX站种现象果严重程度认识足肇事者拖车运载15箱货物（高约13米左右）车控室站厅A端客流引导员视范围情况相关员未采取拦截劝阻措施导致该起事件次原
验教训：
（1）室必须组织认真反思吸取验教训严查危险源控制措施落实切实增强级员安全责意识确保运营安全
（2）站利交接班会等形式认真组织学强化安全意识交接班会充分做安全预想布控时案例分析纳入站务室班组业务强化训练容
（3）站严格执行包保制度级理员加车站客安全坐扶梯卡控情况检查考核力度
（4）站加电扶梯巡视力度安全广播播放频率安全关键位置电扶梯长扶梯量安排专监控时动劝止利扶梯运送货物行引导携带件行李客老孩等特殊群垂直电梯量予帮助
（5）客流站需加派员负责出入口扶梯监时劝止客商铺携带货物坐电扶梯
（6）行值加强扶梯运行监视发现扶梯障异常时汇报处理加强站厅站台客动态监视发现客携带件货物时提醒车站员劝止
（7）客流雨天出入口客流拥堵时须时停止扶梯运行效疏导扶梯口聚集员防止摔伤
（8）发生类似客伤时救死扶伤恢复现场应媒体善处理等环节做续工作时汇报处理情况
（9）站认真吸取教训站长亲组织班组进行动扶梯群伤事件模拟跑位演练详细记录
（10）编制车站列车群伤事件应急处理指引分公司批准纳入应急处理程序
（11）制车站发生客流特殊天气情况动扶梯理办法
（12）提报现场保护合适遮挡材料配发站
案例31：AFC设备操作错误漏收机（票务）
情景回放：
（1）某站X月X日凌晨夜班客值售票员TVM加币加票时误元硬币加五角硬币备箱输入加币加票数0920白班接班客值巡站时发现台TVM显示暂停服务客值该台设备进行障排查未查出原查询发现仅元硬币循环箱较少硬币单程票售出张数较少台TVM处位置客流较白班客值推测硬币短时间消耗询问夜班客值售票员补币情况早已补币100元回复发现早补币时误100元元硬币加五角硬币备箱导致该台TVM障
（2）某日2300夜班值班员值站回收AVM钱箱时AVM302机读数0条屏显示暂停服务状态两误认台设备日未投入便未AVM302进行钱箱回收实际设备日开启发生障现代员维修机读数清零钱箱已收取200元票款事导致日A302200元票款未回收解行
案例分析：
（1）晚班客值售票员工作责心强双作业时未做互相监督双确认致误元硬币加五角硬币备箱
（2）夜班客值值站观臆测设备未投入造成AVM漏收部分票款未时解行
验教训：
（1）加强工作责心执行相关票务操作流程时务必双认真确认出现未进行复核复核工作流形式现象
（2）车站应切实加强客值交接班工作客值交接班时需站票务设备数量状态进行交接障票务设备需交接障现象障时间否报障否设置暂停服务维修进度等接班客值需障设备进行巡视设备维修情况进行进修复票务设备时进行销障处理
案例27：环节错误导致售票员长短款（票务）
情景回放：
（1）X月X日客值顶岗售票员甲结算时发现售票员甲短款500元售票员乙结算时发现售票员乙长款450元车站调查分析查日录调查发现1635分两售票员交接时售票员甲未求票箱放规定6S位置导致售票员乙误甲配票箱做里面甲500元零钞
（2）某站夜班客值次日早夜班售票员结算两清点单程票5张储值票10张备金1100元票款550元客值输机统计发现短款500元查售票员白色配票盒里配票单面发现1捆5元纸币刚500元
（3）某站客值售票员结算备金1594元误输1600元（未发现售票员退款单备金未退款实际退款6元）售票员未认真核直接签字确认导致结算备金长款6元票款短6元实际差异
案例分析：
（1）顶岗售票员甲票时未规定配票箱放置规定6S位置售票员乙提配票箱时未认真核实该配票箱否配票箱直接配票箱现金取出两疏忽未时察觉异常致客值双方售票员结算时售票员甲短款500元售票员乙长款450元（身短款50元）
（2）售票员客值进行结算前未认真清查出票款造成遗漏
（3）结算前未双认真清查单造成差错
验教训：
（1）售票员交接班时票售票员应退出BOM时妥善收钱票放入配票箱配票箱放置车站统划定远离BOM工作区域位置
（2）票售票员首先应眼手指口述三合方法确认XXX（票售票员）BOM已退出台面收银抽屉钱票配票箱已取走然方配票箱放BOM工作区域指定位置登录BOM取出车票备金放入收银抽屉眼手指口述三合方法次确认XXX（票售票员）BOM已登录配票箱已放入规定位置车票备金已准备妥
（3）售票员交接班（顶岗）时须值站客值指定员现场陪确认交接情况确保第三方场全程进行督促
（4）客值售票员结算前应次询问售票员否全部票款单取回交确认售票员交单否均显示
（5）结算发现票款差异须相关报表备注说明填写车站票务事件说明报表交典型票务差错售票员结算发现单单次长（短）款100元须时逐级汇报进行线路级调查核实原分析措施整改中线路300元应事发2工作日原分析整改措施报部门
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