**市城乡居民基医疗保险暂行办法
**市城乡居民基医疗保险暂行办法已2008年11月3日市政府第22次常务会议讨通现予公布2009年1月1日起施行
市长：葛红林
二〇〇八年十月十八日
**市城乡居民基医疗保险暂行办法
第条 (目)
完善城乡居民基医疗保障体系实现城镇居民基医疗保险新型农村合作医疗体化根国家关规定结合**市实际制定办法
第二条 (保险原)
城乡居民基医疗保险遵循原：
()筹资标准保障水济社会发展水相适应
(二)愿参保缴费政府补贴
(三)保病保期设缴费年限
(四)医疗保险基金收定支收支衡略节余
第三条 (统筹模式)
城乡居民基医疗保险基金(简称基医疗保险基金)实行市级统筹统政策统理
第四条 (部门职责)
市劳动社会保障行政部门负责市城乡居民基医疗保险理工作区(市)县劳动社会保障行政部门负责区(市)县行政区域城乡居民基医疗保险理工作
财政部门负责参保补助资金筹集基金监督理
审计部门负责基医疗保险基金理进行审计监督
民政部门负责城市三象农村五保户农村优抚象中贫困户享受城乡低生活保障员(简称低保员)身份确认证明提供组织参保资助
教育部门负责督促市属高校中学校中等职业学校(技校)特殊教育学校托幼机构组织册学生园幼参保卫生部门负责定点医疗机构医疗服务理协助组织散居童参保
计生部门负责新增计生三结合帮扶象确认提供证明帮扶部门予参保资助
残疾联合会负责残疾身份确认证明提供统组织城乡残疾员(含残疾学生低保残疾)参保负责困难家庭中持中华民国残疾证智力类精神类残疾类伤残等级二级残疾持中华民国残疾证残疾困难家庭中学生童残疾学生童参保资助
街道办事处(社区)乡(镇)劳动保障(站)负责组织城乡居民(含散居童)参保
第五条 (业务办)
区(市)县社会保险办机构负责组织城乡居民基医疗保险费征收市区(市)县医疗保险办机构负责城乡居民基医疗保险政策宣传遇支付基金理会计核算工作
市社会保险办机构医疗保险办机构负责全市城乡居民基医疗保险办业务综合理
第六条 (适象)
市行政区域列居民参加城乡居民基医疗保险：
()市属高校中学校中等职业学校(技校)特殊教育学校册学生托幼机构园幼具市户籍者父母方具市户籍居住证年龄满1月婴散居学龄前童病(残)未入学少年童(简称学生童)
(二)具市户籍男年满60周岁女年满50属岁业年龄未单位建立劳动关系城镇居民
(三)具市户籍年满18周岁农村居民(含现役军)
已参加城镇职工基医疗保险员离休干部港澳台区员外国国籍适办法
第七条 (缴费标准)
城乡居民基医疗保险缴费标准分设三档：第档年100元第二档年200元第三档年300元城乡居民根身济条件医疗保障需求户籍选档参保缴费家庭成员选缴费标准必须相选定缴费标准两年变更
学生童缴费标准全市统年120元
区(市)县政府行确定行政区域城乡居民享受政府全额资助员缴费档次
第八条 (参保补助)
参加市城乡居民基医疗保险员标准享受政府补助：
()参加城乡居民基医疗保险员财政补助基标准年80元选缴费档次剩余部分缴纳条件区(市)县政府选择二档三档缴费标准参保员适增加方财政补助
(二)民政部门确定城市三象农村五保户低保员农村优抚象中贫困户困难家庭中持中华民国残疾证智力类精神类残疾类伤残等级二级残疾持中华民国残疾证残疾困难家庭中学生童残疾学生童缴纳部分民政残疾联合会全额补助
(三)新增计生三结合帮扶户中学生童缴纳部分计生三结合帮扶部门全额补助
第九条 (参保方式)
城乡居民基医疗保险费年度次性缴纳缴保险费予退：
()册学生园幼学校托幼机构单位组织参保代收保险费
(二)条第()项列象外城市三’’象农村五保户低保员农村优抚象中贫困户民政部门组织参保
(三)条第()第(二)项列象外城乡困难家庭中 持中华民国残疾证智力类精神类残疾 类伤残等级二级残疾残疾联合会组织参保
(四)散居童街道(镇乡)社区劳动保障(站)等组织参 保统代收保险费
(五)条第()第(四)项列象外城乡居民 乡(镇)政府街道办事处(社区)组织参保
第十条 (缴费时间)
缴费时间年9月1日1 2月20目新生满月入户30日办理缴费手续逾期予办理
第十条 (效期限)
参保员规定时间足额缴纳城乡居民基医疗保险费 保险效期次年1月1日1 2月3 1日 新生保险效期缴纳城乡居民基医疗保险费次月 起年12月31日止
第十二条 (起付标准)
参保员住院基医疗保险基金起付标准：乡镇卫生院 50元社区卫生服务中心级医院1 00元二级医院200元三级医院500元市外转诊起付标准1 000元
第十三条 (报销例)
参保员市基医疗保险定点医疗机构发生符合基医疗保险报销范围次性住院医疗费(含门诊特殊疾病医疗费)数额基医疗保险基金起付标准部分先支付应付费基医疗保险基金根医疗机构级列例支付：
()第档缴费报销例：乡镇卫生院65％社区卫生服务中心级医院60％二级医院5 5％三级医院35％
(二)第二档缴费报销例：乡镇卫生院90％社区卫生服务中心级医院80％二级医院65％三级医院5 O％
(三)第三档缴费报销例：乡镇卫生院90％社区卫生服务中心级医院85％二级医院80％三级医院65％
(四)学生童报销例：乡镇卫生院90％社区卫生服务中心级医院80％二级医院65％三级医院50％
第十四条 (报销范围)
基医疗保险基金参保员支付列基医疗保险报销范围费：
()住院医疗费
(二)门诊特殊疾病医疗费
(三)住院期间医疗机构条件限制发生定点医疗机构检查手术费
第十五条 (予支付情形)
参保员发生列医疗费属基医疗保险基金支付范围：
()城乡居民基医疗保险药品目录医疗服务项目医材料目录支付标准范围外医疗费
(二)急救抢救外非定点医疗机构诊医疗费
(三)吸毒架斗殴违法犯罪等造成伤害医疗费
(四)伤残醉酒戒毒性传播疾病(艾滋病外)等发生医疗费
(五)美容矫形生理性缺陷(学生童先天性疾病外)等发生医疗费
(六)第三方责等引发非疾病医疗费
(七)境外港澳台区发生医疗费
(八)交通事医疗事发生医疗费
交通事提供公安交通理部门出具肇事方逃逸第三方责相关证明没享受相关补偿定点医疗机构住院发生医疗费列入基医疗保险基金支付范围
第十六条 (高支付限额)
然年度基医疗保险基金累计支付高限额：第档缴费参保员4万元第二档缴费参保员5万元第三档缴费参保员6万元参保学生童8万元
第十七条 (门诊补助)
非学生童参保员享受门诊定额补助标准年1 6元门诊定额补助理办法l市劳动社会保障行政部门行制定
第十八条 (生育补助)
参保员中符合计划生育政策孕产妇产前检查定额补助100元乡镇卫生院社区卫生服务中心级医院住院分娩定额补助700元二级三级医院住院分娩定额补助800元
第十九条 (医疗救助)
参加城乡居民基医疗保险低保员农村五保户困难家庭中持中华民国残疾证智力类精神类残疾类伤残等级二级残疾办法第十三条规定例报销困难关部门申请城乡医疗救助
第二十条 (门诊特殊疾病)
参保员患特殊疾病需长期治疗发生门诊医疗费纳入基医疗保险基金支付范围门诊特殊疾病实行定医疗机构定病种定诊疗项目药品范围定审核结算时间理方式具体理办法市劳动社会保障行政部门行制定
第二十条 (异医疗)
参保员居住等原异医发生符合城乡居民基医疗保险规定医疗费基医疗保险基金支付具体理办法市劳动社会保障行政部门行制定
第二十二条 (风险储备金)
城乡居民基医疗保险建立风险储备金风险储备金占基医疗保险基金总额例办法市财政部门会市劳动社会保障行政部门行制定
第二十三条 (基金超支处理)
基医疗保险基金出现超支时市劳动社会保障行政部门财政部门应时市政府报告市政府采取措施予解决
第二十四条 (结算方式)
参保员定点医疗机构住院发生应基医疗保险基金支付医疗费定点医疗机构医疗保险办机构结算应负担部分定点医疗机构结算参保员入院时应定点医疗机构预缴定数额医疗费支付应负担费预付医疗费具体数额定点医疗机构根病情确定院时定点医疗机构直接参保员结算
第二十五条 (医疗服务理)
城乡居民基医疗保险实行定点医疗机构定点零售药店理具体理办法市劳动社会保障行政部门会卫生药监等部门行制定城乡居民基医疗保险药品目录诊疗项目医材料目录支付标准市劳动社会保障行政部门行制定
第二十六条 (基金理)
基医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户理单独列账单位挪
基医疗保险基金实行统核算办法统筹资金分城乡明细记账分类统计数
城乡居民基医疗保险业务工作费列入财政预算基医疗保险基金中提取
第二十七条 (违规责)
参保员列行医疗保险办机构追回基医疗保险基金中报销医疗费劳动社会保障行政部门处200元罚款构成犯罪法追究刑事责：
()社会保险卡名住院办理门诊特殊疾病
(二)伪造社会保险卡住院办理门诊特殊疾病
(三)伪造涂改医疗文书单等关证虚报领基医疗保险基金
(四)骗取基医疗保险基金行
第二十八条 (定点医疗机构违规责)
定点医疗机构工作员列行医疗保险办机构追回基医疗保险基金中获取医疗费劳动社会保障行政部门责令整改处违法金额13倍罚款直接责员处500元2000元罚款情节严重劳动社会保障行政部门取消定点医疗机构资格构成犯罪法追究刑事责：
()符合住院条件参保员收住入院符合出院条件应予出院参保员继续滞留住院
(二)未规定查验身份证明社会保险卡导致名住院
(三)核实病历记载病历记载发生医疗费符确属度药诊疗
(四)采取虚记费串换药品诊疗项目伪造证明等手段骗取基医疗保险基金
(五)违反基医疗保险规定造成基医疗保险基金损失
第二十九条 (定点零售药店违规责)
定点零售药店工作员列行医疗保险办机构追回基医疗保险基金中获取费劳动社会保障行政部门责令整改处违法金额13倍罚款直接责员处5 00元2000元罚款情节严重劳动社会保障行政部门取消定点零售药店资格构成犯罪法追究刑事责：
()处方配(售)药品超剂量配(售)药品擅更改外配处方
(二)违反药品价格政策弄虚作假造成基医疗保险基金损失
(三)违反基医疗保险规定行
第三十条 (行政办部门违规责)
劳动社会保障行政部门社会保险医疗保险办机构工作员滥职权徇私舞弊玩忽职守造成基医疗保险基金损失．法予行政处分构成犯罪法追究刑事责
第三十条 (实施细)
市劳动社会保障行政部门应根办法规定制定实施细报市民政府备案
第三十二条 (保险关系衔接)
办法实施前已市民政府第1 34号令参加市城镇居民基医疗保险员转入市城镇职工基医疗保险相关规定缴纳住院医疗保险费建账户缴费年限合计算办法续保
第三十三条 (政策调整)
办法实施程中国家省城乡居民基医疗保险政策做出调整时市劳动社会保障行政部门办法进行修改报市民政府意执行
城乡居民基医疗保险门诊定额补助基医疗保险基金支付范围标准市劳动社会保障行政部门根济社会发展水基金收支结余情况医疗费增长幅度等素适时调整
第三十四条 (解释机关)
办法具体应中问题市劳动社会保障行政部门负责解释
第三十五条 (施行日期)
办法2009年1月1曰起施行原**市城镇居民基医疗保险暂行办法(市民政府令第134号)**市城镇居民基医疗保险试行办法(成府发[2007]62号)**市民政府印发关建立新型农村合作医疗制度意见通知(成府发[2004]39号)**市民政府关调整**市新型农村合作医疗筹资补偿标准通知(成府发[2007]84号)**市中学生婴幼住院医疗互助金理办法(试行)通知(成办发[2005]105号)时废止
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**市城乡居民基医疗保险暂行办法已2008年11月3日市政府第22次常务会议讨通现予公布2009年1月1日起施行
市长：葛红林
二〇〇八年十月十八日
**市城乡居民基医疗保险暂行办法
第条 (目)
完善城乡居民基医疗保障体系实现城镇居民基医疗保险新型农村合作医疗体化根国家关规定结合**市实际制定办法
第二条 (保险原)
城乡居民基医疗保险遵循原：
()筹资标准保障水济社会发展水相适应
(二)愿参保缴费政府补贴
(三)保病保期设缴费年限
(四)医疗保险基金收定支收支衡略节余
第三条 (统筹模式)
城乡居民基医疗保险基金(简称基医疗保险基金)实行市级统筹统政策统理
第四条 (部门职责)
市劳动社会保障行政部门负责市城乡居民基医疗保险理工作区(市)县劳动社会保障行政部门负责区(市)县行政区域城乡居民基医疗保险理工作
财政部门负责参保补助资金筹集基金监督理
审计部门负责基医疗保险基金理进行审计监督
民政部门负责城市三象农村五保户农村优抚象中贫困户享受城乡低生活保障员(简称低保员)身份确认证明提供组织参保资助
教育部门负责督促市属高校中学校中等职业学校(技校)特殊教育学校托幼机构组织册学生园幼参保卫生部门负责定点医疗机构医疗服务理协助组织散居童参保
计生部门负责新增计生三结合帮扶象确认提供证明帮扶部门予参保资助
残疾联合会负责残疾身份确认证明提供统组织城乡残疾员(含残疾学生低保残疾)参保负责困难家庭中持中华民国残疾证智力类精神类残疾类伤残等级二级残疾持中华民国残疾证残疾困难家庭中学生童残疾学生童参保资助
街道办事处(社区)乡(镇)劳动保障(站)负责组织城乡居民(含散居童)参保
第五条 (业务办)
区(市)县社会保险办机构负责组织城乡居民基医疗保险费征收市区(市)县医疗保险办机构负责城乡居民基医疗保险政策宣传遇支付基金理会计核算工作
市社会保险办机构医疗保险办机构负责全市城乡居民基医疗保险办业务综合理
第六条 (适象)
市行政区域列居民参加城乡居民基医疗保险：
()市属高校中学校中等职业学校(技校)特殊教育学校册学生托幼机构园幼具市户籍者父母方具市户籍居住证年龄满1月婴散居学龄前童病(残)未入学少年童(简称学生童)
(二)具市户籍男年满60周岁女年满50属岁业年龄未单位建立劳动关系城镇居民
(三)具市户籍年满18周岁农村居民(含现役军)
已参加城镇职工基医疗保险员离休干部港澳台区员外国国籍适办法
第七条 (缴费标准)
城乡居民基医疗保险缴费标准分设三档：第档年100元第二档年200元第三档年300元城乡居民根身济条件医疗保障需求户籍选档参保缴费家庭成员选缴费标准必须相选定缴费标准两年变更
学生童缴费标准全市统年120元
区(市)县政府行确定行政区域城乡居民享受政府全额资助员缴费档次
第八条 (参保补助)
参加市城乡居民基医疗保险员标准享受政府补助：
()参加城乡居民基医疗保险员财政补助基标准年80元选缴费档次剩余部分缴纳条件区(市)县政府选择二档三档缴费标准参保员适增加方财政补助
(二)民政部门确定城市三象农村五保户低保员农村优抚象中贫困户困难家庭中持中华民国残疾证智力类精神类残疾类伤残等级二级残疾持中华民国残疾证残疾困难家庭中学生童残疾学生童缴纳部分民政残疾联合会全额补助
(三)新增计生三结合帮扶户中学生童缴纳部分计生三结合帮扶部门全额补助
第九条 (参保方式)
城乡居民基医疗保险费年度次性缴纳缴保险费予退：
()册学生园幼学校托幼机构单位组织参保代收保险费
(二)条第()项列象外城市三’’象农村五保户低保员农村优抚象中贫困户民政部门组织参保
(三)条第()第(二)项列象外城乡困难家庭中 持中华民国残疾证智力类精神类残疾 类伤残等级二级残疾残疾联合会组织参保
(四)散居童街道(镇乡)社区劳动保障(站)等组织参 保统代收保险费
(五)条第()第(四)项列象外城乡居民 乡(镇)政府街道办事处(社区)组织参保
第十条 (缴费时间)
缴费时间年9月1日1 2月20目新生满月入户30日办理缴费手续逾期予办理
第十条 (效期限)
参保员规定时间足额缴纳城乡居民基医疗保险费 保险效期次年1月1日1 2月3 1日 新生保险效期缴纳城乡居民基医疗保险费次月 起年12月31日止
第十二条 (起付标准)
参保员住院基医疗保险基金起付标准：乡镇卫生院 50元社区卫生服务中心级医院1 00元二级医院200元三级医院500元市外转诊起付标准1 000元
第十三条 (报销例)
参保员市基医疗保险定点医疗机构发生符合基医疗保险报销范围次性住院医疗费(含门诊特殊疾病医疗费)数额基医疗保险基金起付标准部分先支付应付费基医疗保险基金根医疗机构级列例支付：
()第档缴费报销例：乡镇卫生院65％社区卫生服务中心级医院60％二级医院5 5％三级医院35％
(二)第二档缴费报销例：乡镇卫生院90％社区卫生服务中心级医院80％二级医院65％三级医院5 O％
(三)第三档缴费报销例：乡镇卫生院90％社区卫生服务中心级医院85％二级医院80％三级医院65％
(四)学生童报销例：乡镇卫生院90％社区卫生服务中心级医院80％二级医院65％三级医院50％
第十四条 (报销范围)
基医疗保险基金参保员支付列基医疗保险报销范围费：
()住院医疗费
(二)门诊特殊疾病医疗费
(三)住院期间医疗机构条件限制发生定点医疗机构检查手术费
第十五条 (予支付情形)
参保员发生列医疗费属基医疗保险基金支付范围：
()城乡居民基医疗保险药品目录医疗服务项目医材料目录支付标准范围外医疗费
(二)急救抢救外非定点医疗机构诊医疗费
(三)吸毒架斗殴违法犯罪等造成伤害医疗费
(四)伤残醉酒戒毒性传播疾病(艾滋病外)等发生医疗费
(五)美容矫形生理性缺陷(学生童先天性疾病外)等发生医疗费
(六)第三方责等引发非疾病医疗费
(七)境外港澳台区发生医疗费
(八)交通事医疗事发生医疗费
交通事提供公安交通理部门出具肇事方逃逸第三方责相关证明没享受相关补偿定点医疗机构住院发生医疗费列入基医疗保险基金支付范围
第十六条 (高支付限额)
然年度基医疗保险基金累计支付高限额：第档缴费参保员4万元第二档缴费参保员5万元第三档缴费参保员6万元参保学生童8万元
第十七条 (门诊补助)
非学生童参保员享受门诊定额补助标准年1 6元门诊定额补助理办法l市劳动社会保障行政部门行制定
第十八条 (生育补助)
参保员中符合计划生育政策孕产妇产前检查定额补助100元乡镇卫生院社区卫生服务中心级医院住院分娩定额补助700元二级三级医院住院分娩定额补助800元
第十九条 (医疗救助)
参加城乡居民基医疗保险低保员农村五保户困难家庭中持中华民国残疾证智力类精神类残疾类伤残等级二级残疾办法第十三条规定例报销困难关部门申请城乡医疗救助
第二十条 (门诊特殊疾病)
参保员患特殊疾病需长期治疗发生门诊医疗费纳入基医疗保险基金支付范围门诊特殊疾病实行定医疗机构定病种定诊疗项目药品范围定审核结算时间理方式具体理办法市劳动社会保障行政部门行制定
第二十条 (异医疗)
参保员居住等原异医发生符合城乡居民基医疗保险规定医疗费基医疗保险基金支付具体理办法市劳动社会保障行政部门行制定
第二十二条 (风险储备金)
城乡居民基医疗保险建立风险储备金风险储备金占基医疗保险基金总额例办法市财政部门会市劳动社会保障行政部门行制定
第二十三条 (基金超支处理)
基医疗保险基金出现超支时市劳动社会保障行政部门财政部门应时市政府报告市政府采取措施予解决
第二十四条 (结算方式)
参保员定点医疗机构住院发生应基医疗保险基金支付医疗费定点医疗机构医疗保险办机构结算应负担部分定点医疗机构结算参保员入院时应定点医疗机构预缴定数额医疗费支付应负担费预付医疗费具体数额定点医疗机构根病情确定院时定点医疗机构直接参保员结算
第二十五条 (医疗服务理)
城乡居民基医疗保险实行定点医疗机构定点零售药店理具体理办法市劳动社会保障行政部门会卫生药监等部门行制定城乡居民基医疗保险药品目录诊疗项目医材料目录支付标准市劳动社会保障行政部门行制定
第二十六条 (基金理)
基医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户理单独列账单位挪
基医疗保险基金实行统核算办法统筹资金分城乡明细记账分类统计数
城乡居民基医疗保险业务工作费列入财政预算基医疗保险基金中提取
第二十七条 (违规责)
参保员列行医疗保险办机构追回基医疗保险基金中报销医疗费劳动社会保障行政部门处200元罚款构成犯罪法追究刑事责：
()社会保险卡名住院办理门诊特殊疾病
(二)伪造社会保险卡住院办理门诊特殊疾病
(三)伪造涂改医疗文书单等关证虚报领基医疗保险基金
(四)骗取基医疗保险基金行
第二十八条 (定点医疗机构违规责)
定点医疗机构工作员列行医疗保险办机构追回基医疗保险基金中获取医疗费劳动社会保障行政部门责令整改处违法金额13倍罚款直接责员处500元2000元罚款情节严重劳动社会保障行政部门取消定点医疗机构资格构成犯罪法追究刑事责：
()符合住院条件参保员收住入院符合出院条件应予出院参保员继续滞留住院
(二)未规定查验身份证明社会保险卡导致名住院
(三)核实病历记载病历记载发生医疗费符确属度药诊疗
(四)采取虚记费串换药品诊疗项目伪造证明等手段骗取基医疗保险基金
(五)违反基医疗保险规定造成基医疗保险基金损失
第二十九条 (定点零售药店违规责)
定点零售药店工作员列行医疗保险办机构追回基医疗保险基金中获取费劳动社会保障行政部门责令整改处违法金额13倍罚款直接责员处5 00元2000元罚款情节严重劳动社会保障行政部门取消定点零售药店资格构成犯罪法追究刑事责：
()处方配(售)药品超剂量配(售)药品擅更改外配处方
(二)违反药品价格政策弄虚作假造成基医疗保险基金损失
(三)违反基医疗保险规定行
第三十条 (行政办部门违规责)
劳动社会保障行政部门社会保险医疗保险办机构工作员滥职权徇私舞弊玩忽职守造成基医疗保险基金损失．法予行政处分构成犯罪法追究刑事责
第三十条 (实施细)
市劳动社会保障行政部门应根办法规定制定实施细报市民政府备案
第三十二条 (保险关系衔接)
办法实施前已市民政府第1 34号令参加市城镇居民基医疗保险员转入市城镇职工基医疗保险相关规定缴纳住院医疗保险费建账户缴费年限合计算办法续保
第三十三条 (政策调整)
办法实施程中国家省城乡居民基医疗保险政策做出调整时市劳动社会保障行政部门办法进行修改报市民政府意执行
城乡居民基医疗保险门诊定额补助基医疗保险基金支付范围标准市劳动社会保障行政部门根济社会发展水基金收支结余情况医疗费增长幅度等素适时调整
第三十四条 (解释机关)
办法具体应中问题市劳动社会保障行政部门负责解释
第三十五条 (施行日期)
办法2009年1月1曰起施行原**市城镇居民基医疗保险暂行办法(市民政府令第134号)**市城镇居民基医疗保险试行办法(成府发[2007]62号)**市民政府印发关建立新型农村合作医疗制度意见通知(成府发[2004]39号)**市民政府关调整**市新型农村合作医疗筹资补偿标准通知(成府发[2007]84号)**市中学生婴幼住院医疗互助金理办法(试行)通知(成办发[2005]105号)时废止
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