城乡居民基医疗保险门诊慢性病申请表
姓名
性
年龄
片
联系电话
身份证号码
医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）
申请慢性病病种：
签字： 年 月 日
病情摘：
需提供申报材料
1 身份证复印件 （ ） 3检查报告相关检查 （ ）
2 诊断证明书 （ ） 4期住院病历复印件 （ ）
病情法认定需做检查项目
医师签字：
鉴定确认病种：
病种类：
鉴定意见：
鉴定： 年 月 日
医保局意见：
签字： 年 月 日
说明：1申请慢性病鉴定需提供资料：①二级医院住院期历资料复印件②医师专家出具期疾病诊断证明相关检查检验报告③身份证医疗保险IC卡复印件
城乡居民基医疗保险慢性病申报须知
目前申报慢性病病种
甲类：1器官移植排异治疗 2恶性肿瘤（包括白血病）放化疗
（12种）3血友病终末期肾病透析治疗 4股骨头坏死药物治疗
5严重精神障碍门诊治疗 6肝硬化 耐药结核
7 重症肌力 8癫病肺动脉高压
9系统性红斑狼疮 10生障碍性贫血
11苯丙酮尿症 12肺动脉高压
乙类：1阿尔海默茨病（老年痴呆） 2白癜风
（15种）3肾病综合症 4慢性病毒性肝炎
5糖尿病胰岛素治疗 6冠心病植入支架搭桥术
7帕金森氏症 8心脑血病遗症
9先天性心脏病 10 银屑病
11类风湿性关节炎 12系统性硬化病
13风湿性心脏病 14结核病活动期
15敏性紫癜
丙类：1高血压Ⅰ期 2慢性肺源性心脏病
（8种）3脑血支架术 4糖尿病非胰岛素治疗
5慢性阻塞性肺气肿 6甲亢（减）
7支气哮喘 8慢性肾炎
定额付费项目：
1 耐药肺结核 2严重精神障碍住院治疗
3肾功衰竭 4布鲁氏杆菌病
：骨节病年度支付限额600元符合规定费统筹基金60例支付
二申报需携带资料
1二级医院住院病历资料复印件
2医师专家出具期疾病诊断证明相关检查检验报告
3身份证医疗保险IC卡复印件
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年龄
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联系电话
身份证号码
医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）
申请慢性病病种：
签字： 年 月 日
病情摘：
需提供申报材料
1 身份证复印件 （ ） 3检查报告相关检查 （ ）
2 诊断证明书 （ ） 4期住院病历复印件 （ ）
病情法认定需做检查项目
医师签字：
鉴定确认病种：
病种类：
鉴定意见：
鉴定： 年 月 日
医保局意见：
签字： 年 月 日
说明：1申请慢性病鉴定需提供资料：①二级医院住院期历资料复印件②医师专家出具期疾病诊断证明相关检查检验报告③身份证医疗保险IC卡复印件
城乡居民基医疗保险慢性病申报须知
目前申报慢性病病种
甲类：1器官移植排异治疗 2恶性肿瘤（包括白血病）放化疗
（12种）3血友病终末期肾病透析治疗 4股骨头坏死药物治疗
5严重精神障碍门诊治疗 6肝硬化 耐药结核
7 重症肌力 8癫病肺动脉高压
9系统性红斑狼疮 10生障碍性贫血
11苯丙酮尿症 12肺动脉高压
乙类：1阿尔海默茨病（老年痴呆） 2白癜风
（15种）3肾病综合症 4慢性病毒性肝炎
5糖尿病胰岛素治疗 6冠心病植入支架搭桥术
7帕金森氏症 8心脑血病遗症
9先天性心脏病 10 银屑病
11类风湿性关节炎 12系统性硬化病
13风湿性心脏病 14结核病活动期
15敏性紫癜
丙类：1高血压Ⅰ期 2慢性肺源性心脏病
（8种）3脑血支架术 4糖尿病非胰岛素治疗
5慢性阻塞性肺气肿 6甲亢（减）
7支气哮喘 8慢性肾炎
定额付费项目：
1 耐药肺结核 2严重精神障碍住院治疗
3肾功衰竭 4布鲁氏杆菌病
：骨节病年度支付限额600元符合规定费统筹基金60例支付
二申报需携带资料
1二级医院住院病历资料复印件
2医师专家出具期疾病诊断证明相关检查检验报告
3身份证医疗保险IC卡复印件
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