定远县总医院静脉溶栓患者家属组织知情意记录
姓名 性 年龄 岁 科 床号 住院号
诊断：急性ST段抬高型心肌梗死
发病时间： 年 月 日 时 分梗死部位 目前血压 mmHg
拟执行治疗名称：静脉溶栓溶栓药物：尿激酶
急性心肌梗死冠状动脉病变基础发生冠状动脉血栓血流中断导致心肌坏死静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死早期重抢救措施够效减少心肌坏死静脉溶栓约70左右机会开通闭塞血恢复心肌供血
详细询问病史体检检查确定列情况：
1 发生出血性脑卒中1年发生缺血性脑卒中脑血事件
2 颅肿瘤
3 期（24周）活动性脏出血
4 未排动脉夹层
5 入院时严重未控制高血压（＞180110mmHg）慢性严重高血压病史
6 目前正治疗剂量抗凝药已知出血倾
7 期（24周）创伤史包括头部外伤创伤性心肺复苏较长时间（＞10分钟）心肺复苏
8 期（＜3周）外科手术
9 期（＜2周）压迫部位血行穿刺术
静脉溶栓存列风险：
1 溶栓剂敏
2 重脏器出血包括脑出血消化道出血重脏出血等严重时危生命
3 灌注心律失常包括种快速缓慢性心律失常严重时危生命
情况：急性心肌梗死常常合心律失常严重者导致死亡静脉溶栓治疗关心脏破裂心力衰竭心源性休克等急性心肌梗死常见发症静脉溶栓治疗关
已解静脉溶栓益处风险愿意承担风险
签名： 患者关系： 日期： 年 月 日
谈话医师签名： 日期： 年 月 日
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姓名 性 年龄 岁 科 床号 住院号
诊断：急性ST段抬高型心肌梗死
发病时间： 年 月 日 时 分梗死部位 目前血压 mmHg
拟执行治疗名称：静脉溶栓溶栓药物：尿激酶
急性心肌梗死冠状动脉病变基础发生冠状动脉血栓血流中断导致心肌坏死静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死早期重抢救措施够效减少心肌坏死静脉溶栓约70左右机会开通闭塞血恢复心肌供血
详细询问病史体检检查确定列情况：
1 发生出血性脑卒中1年发生缺血性脑卒中脑血事件
2 颅肿瘤
3 期（24周）活动性脏出血
4 未排动脉夹层
5 入院时严重未控制高血压（＞180110mmHg）慢性严重高血压病史
6 目前正治疗剂量抗凝药已知出血倾
7 期（24周）创伤史包括头部外伤创伤性心肺复苏较长时间（＞10分钟）心肺复苏
8 期（＜3周）外科手术
9 期（＜2周）压迫部位血行穿刺术
静脉溶栓存列风险：
1 溶栓剂敏
2 重脏器出血包括脑出血消化道出血重脏出血等严重时危生命
3 灌注心律失常包括种快速缓慢性心律失常严重时危生命
情况：急性心肌梗死常常合心律失常严重者导致死亡静脉溶栓治疗关心脏破裂心力衰竭心源性休克等急性心肌梗死常见发症静脉溶栓治疗关
已解静脉溶栓益处风险愿意承担风险
签名： 患者关系： 日期： 年 月 日
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