索赔申请书范本

索赔申请书范
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　　职读________________________××××年××月××日购买xxxx保险投保号码________________________________ ××××年×× 月××日________________________ 医院确诊骨折 现特提交关证明资料申请领取保险金
　　申 请 ：________________________
　　身份证号：________________________
　　××××年××月××日
　　注意：申请书需式叁份
　　
　　（）保险意外伤害事发生日起180日原身保险保险单载身意外伤害保险金额付意外身保险金该保险保险责终止
　　保险身前已领条第（二）款第（三）款保险金身保险金扣已付保险金余额
　　（二）保险遭受意外伤害事事发生日起180日原造成保险合附身保险残疾程度保险金付例表（简称付表列残疾程度者保
险该表列付例保险金额付残疾裸位金石治疗未结束第180日身体情况进行残疾鉴定付残疾保险金
　　1．保险意外伤害事导致付表项残疾时保险付项残疾保险金残疾项目属肢时仅付中项残疾保险金残疾项目应付例时仅付中例较高项残疾保险金
　　2．保险次意外伤害事致残疾合前意外伤害事致残疾领取付表列较严重项目残疾保险金者保险较严重项目付残疾保险金应扣前已付残疾保险金
　　（三）保险遭受意外伤害事造成保险合附意外伤害事烧伤保险金付例表））（简称付表二）列烧伤程度者保险该表应烧伤程度卞列约定付意外伤害烧伤保险金
　　1．保险意外伤害事导致烧伤残疾否发生身体部位保险仅付金额较高项付保险金
　　2．保险意外伤害事烧伤发生身体部位时险付中较高项烧伤保险金：次烧伤保险金金额较高应扣前次已付保险金前次烧伤保险金金额较高保险付次烧伤保险金
　　3．保险意外伤害事烧伤发生身体部位时保险付项保险金付金额总数保险金额限
　　责免
　　第四条　列原造成保险身残疾烧伤保险承担付保险金责：
　　（）投保保险受益意行
　　（二）保险挑衅意行导致斗袭击谋杀
　　（三）保险妊娠流产分娩药物敏食物中毒
　　（四）保险接受整容手术外科手术导致医疗事
　　（五）保险未遵医嘱私服涂注射药物
　　（六）保险遭受意外伤害外原失踪法院宣告死亡者
　　（七）原子核装置造成爆炸污染辐射
　　第五条　保险列期间遭受伤害致身残疾烧伤保险承担付保险金责：
　　（）战争军事行动暴动恐怖活动类似武装叛乱期间
　　（二）保险事非法犯罪活动期间法拘留服刑期间
　　（三）保险酗酒受酒精毒品制药物影响期间
　　（四）保险酒驾车效驾驶执驾驶驾驶效行驶证机动交通工具期间
　　（五）保险患艾滋病(aids）感染艾滋病病毒(hiv)期间
　　（六）保险事潜水跳伞攀岩运动探险活动武术赛摔跤赛特技表演赛马赛车等高风险活动期间
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