HRM080203解读新社会保险法中医疗保险变化
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通学课程够：
● 解医疗保险覆盖范围
● 掌握医疗保险费负担方式
● 清楚医疗保险基金负担范围
● 知道退休时足缴费年限享受医疗保险遇
解读新社会保险法中医疗保险变化
医疗保险定义
1什医疗保险
医疗保险解决公民劳动者疾病非工负伤丧失劳动力治疗费服务予物质帮助种社会保险制度
国医疗保险制度已实行年五项社会保险里重两项养老保险医疗保险重意义劳动者老养病医
2医疗保险特征
医疗保险三特点：
涉面广结构复杂
医疗保险五项社会保险里参加数覆盖面广种例职职工角度讲养老失业工伤生育保险覆盖公务员公务员必须参加医疗保险总说医疗保险涉群仅包括单位职工包括医院药店药厂
医疗保险结构较复杂仅包含单位劳动者社保办机构缴费关系包括医患关系政府药厂关系药店医疗理机构关系等
保障服务性
医疗保险仅费问题简单缴费医疗基金支付费程涉服务问题医院病时医院提供种设施服务态度
付频率高费控制困难
需花费医疗保险基金太医疗保险付频率高想里面钱太导致费难控制药厂希制造药品进入医疗保险目录定点医院职工愿意开药反正部分费医疗保险基金负担受益
二基医疗保险覆盖范围
国试图建立类似全民医保体系非常难度漫长程目前医疗保险种类三：新型农村合作医疗制度城镇居民基医疗保险城镇职工基医疗保险
点提示
医疗保险种类：
① 新型农村合作医疗制度
② 城镇居民基医疗保险
③ 城镇职工基医疗保险
1新型农村合作医疗制度
新型农村合作医疗理办法建立保险制度互助性病统筹新型农村合作医疗制度
国家财政支持着农民愿政府组织原国2003年开始进行试点新型农村医疗合作制度截止目前已覆盖全国8亿农民
2城镇居民基医疗保险
城镇居民基医疗保险实行缴费政府补贴相结合原享受低生活保障丧失劳动力残疾低收入家庭60周岁老年未成年等需缴费部分政府予补贴
国2007年开始试点城镇居民基医疗保险制度目前止没全面覆盖远新型农村合作医疗制度普程度高
3城镇职工基医疗保险
医疗保险制度城镇职工基医疗保险种医疗保障包括城镇员
容
城镇职工基医疗保险保障范围包括企业包括事业单位机关单位职工保险费单位缴纳企业缴费例般职工工资总额6左右职工缴纳2左右企业职工工资中代扣代缴
城镇职工基医疗保险实行社会统筹账户相结合模式养老保险基金模式类似企业缴费部分进入统筹基金部分分员工账户养老保险作完全医疗保险统筹基金支付住院部分门诊病费账户支付门诊定点药店购药费
存问题
目前国城镇职工基医疗保险制度存面问题：
城镇职工济承受力问题病治疗费颇高职工参加医疗保险会感承担困难果工资低治疗费高昂较重慢性病更力承担
维持统筹基金收支衡关键问题统筹基金负担住院治疗种治疗花费较高果区某年某时期住院数住院费较高医疗保险基金会收支衡出现赤字现象降低医疗保险范围药品价格治疗费医疗保险基金做项重工作
覆盖范围限保障程度低问题进城务工农民城市中没工作居民说医疗保险覆盖面然较低职职工医疗保险保障程度较低算医疗保险病基医疗基医疗治疗病费报销职工病时起付标准起付标准部分费部分医疗保险负担部分具体承担例根工龄职工年龄计算职工年龄越医疗保险负担例越高年龄越负担部分越高医疗保险限职工医疗费超限职工负担
相国外医疗保险保障程度高：参加医疗保险医疗费医疗保险基金承担负担例甚负担国外医疗条件非常药药品范围国广泛方面说国外职工缴纳医疗费非常高
三医疗保险规范医疗服务行
基医疗保险制度确定资金问题理问题国家医疗机构提出基求
1定点医疗机构
关定点医疗机构立法规定：社会保险办机构根理服务需医疗机构药品营单位签订服务协议规范医疗服务行医疗机构应参保员提供合理必医疗服务
职工参加医疗保险选择定点医院般区规定职工选择四家五家定点医院职工定点医院病时医疗保险规定报销治疗费定点医院便选择需注意两方面：第社会保险办部门确定资质符合条件医院医疗保险办机构医院签订协议第二职工选择定点医院时医疗保险定点医院范围里挑选没纳入定点医院范围医院病费法医疗保险办机构报销
外职工选择定点医院改变规定办理变更定点医院手续
2符合医疗保险医疗费
职工定点医院病医疗费报销医疗保险基金支付医疗保险基金支付范畴符合基医疗保险药品目录诊疗项目医疗服务设施标准急诊抢救医疗费国家规定基医疗保险基金中支付
医疗保险办机构需列出参保病时药品目录职工医院病果需医疗保险基金负担定例医药费必须医生药品目录里选择药药品目录外药品医疗保险基金负担外诊疗项目需医疗保险办机构核准范围
职工参加医疗保险需握三点：第注意定点医院选择第二果疾病处应急状态需急诊定定点医院家医疗保险认医院急诊报销医疗保险基金负担部分急诊费完次急诊职工第二次应该转选定医院门诊第三医生药采取诊疗项目时候会明确注明医疗保险范围药付药诊疗手段属医疗保险支付范畴等职工负担诊疗费医药费时候权衡承担部分
四医疗保险费两种负担方式
1医保直接结算制度
国早建立医疗保险时候部分区医疗保险费负担方式：职工医院病时先支付费医疗保险基金应负担部分通报销方式着医药费发票通单位转交医疗保险办机构医疗保险办机构医疗保险规定予报销
种方式仅单位带麻烦更职工病带麻烦时病需支付医疗费高慢性病法长期垫付医药费导致职工起病时职工年陆陆续续次病年底时找医药费发票种情况医疗保险办机构报销负担医疗费企业缴纳医疗保险白交
次社会保险法明确规定：参保员医疗费中应基医疗保险基金支付部分社会保险办机构医疗机构药品营单位直接结算
国逐步实现职工手里张医保卡病时需出示医保卡应该医疗保险基金负担部分需垫付结账时需支付承担部分样制度减轻单位麻烦需年底发票社保办机构办理报销手续员工病需发票攒起单位担心发票丢失带损失病重职工需垫付医疗保险办机构应该支付费
2异结算制度
医保直接结算制度外前劳动者病常遇异结算问题做跨区医院医疗保险办机构直接结算非常难度职工出差外时病医外医院法医疗保险办机构直接结算医药费传统方式先病全额支付费然回发票医疗保险办机构报销
方面新立法提出方：社会保险行政部门卫生行政部门应建立异医医疗费结算制度方便参保员享受基医疗保险遇立法提出原性指导求——方便参保医原制定异医结算制度
3医保基金负担范围
医疗保险基金负担医疗保险办机构确定药品目录诊疗项目范围医疗保险费费医疗保险基金负担纳入基医疗保险基金支付范围：
应工伤保险基金中支付费
社会保险五险种基金专款专乱混然建立工伤保险基金员工旦发生工伤法享受工伤遇工伤赔偿
工伤遇里包括员工负伤治疗抢救医疗费工伤保险基金全部负担工伤保险应该负担费医疗保险机构报销
应第三负担费
医疗保险基金负担应该第三负担医疗费两职工工作时动手架职工外职工伤受伤职工医院治疗发生医药费应该职工承担
应公卫生负担费
现区政府开展传染病防治工作老年病防治母婴防治工作等公卫生工作配备员费涉公卫生方面费政府出钱挤占医疗保险基金
境外医费
然职工国参加医疗保险果美国做手术美国手术费国医疗保险机构报销国医疗保险基金负担医疗费仅局限医疗保险办机构确定药品目录诊疗目录太贵药起营养作药品医保负担范围
五医疗保险保障员工合法权益
1医疗保险基金先行支付义务
社会保险法规定医疗保险基金先行支付义务：医疗费法应第三负担第三支付者法确定第三基医疗保险基金先行支付基医疗保险基金先行支付权第三追偿
社会保险法立法新亮点种性化解决办法方出现踩踏事伤严重甚生命垂危急需紧急救治时找第三医疗保险基金先行支付医疗费法律获第三追偿权
2医疗保险关系转移
着员工异业情形越越医疗保险关系需进行转移新立法规定：跨统筹区业基医疗保险关系转移缴费年限累计计算
养老保险样员工工作段时间异工作医疗保险关系转新参保进行缴费
六退休时足缴费年限享受医疗保险遇
新立法规定：参加职工基医疗保险达法定退休年龄时累计缴费达国家规定年限退休缴纳基医疗保险费国家规定享受基医疗保险遇未达国家规定年限缴费国家规定年限
目前部分区规定男性职工缴纳医疗保险30年女性职工缴纳医疗保险25年达法定退休年龄缴纳基医疗保险费直享受基医疗保险遇退休员说项规定项福利里缴费年限国家统规定规定年限样例北京区规定男性职工缴费满25年女性缴费满20年
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通学课程够：
● 解医疗保险覆盖范围
● 掌握医疗保险费负担方式
● 清楚医疗保险基金负担范围
● 知道退休时足缴费年限享受医疗保险遇
解读新社会保险法中医疗保险变化
医疗保险定义
1什医疗保险
医疗保险解决公民劳动者疾病非工负伤丧失劳动力治疗费服务予物质帮助种社会保险制度
国医疗保险制度已实行年五项社会保险里重两项养老保险医疗保险重意义劳动者老养病医
2医疗保险特征
医疗保险三特点：
涉面广结构复杂
医疗保险五项社会保险里参加数覆盖面广种例职职工角度讲养老失业工伤生育保险覆盖公务员公务员必须参加医疗保险总说医疗保险涉群仅包括单位职工包括医院药店药厂
医疗保险结构较复杂仅包含单位劳动者社保办机构缴费关系包括医患关系政府药厂关系药店医疗理机构关系等
保障服务性
医疗保险仅费问题简单缴费医疗基金支付费程涉服务问题医院病时医院提供种设施服务态度
付频率高费控制困难
需花费医疗保险基金太医疗保险付频率高想里面钱太导致费难控制药厂希制造药品进入医疗保险目录定点医院职工愿意开药反正部分费医疗保险基金负担受益
二基医疗保险覆盖范围
国试图建立类似全民医保体系非常难度漫长程目前医疗保险种类三：新型农村合作医疗制度城镇居民基医疗保险城镇职工基医疗保险
点提示
医疗保险种类：
① 新型农村合作医疗制度
② 城镇居民基医疗保险
③ 城镇职工基医疗保险
1新型农村合作医疗制度
新型农村合作医疗理办法建立保险制度互助性病统筹新型农村合作医疗制度
国家财政支持着农民愿政府组织原国2003年开始进行试点新型农村医疗合作制度截止目前已覆盖全国8亿农民
2城镇居民基医疗保险
城镇居民基医疗保险实行缴费政府补贴相结合原享受低生活保障丧失劳动力残疾低收入家庭60周岁老年未成年等需缴费部分政府予补贴
国2007年开始试点城镇居民基医疗保险制度目前止没全面覆盖远新型农村合作医疗制度普程度高
3城镇职工基医疗保险
医疗保险制度城镇职工基医疗保险种医疗保障包括城镇员
容
城镇职工基医疗保险保障范围包括企业包括事业单位机关单位职工保险费单位缴纳企业缴费例般职工工资总额6左右职工缴纳2左右企业职工工资中代扣代缴
城镇职工基医疗保险实行社会统筹账户相结合模式养老保险基金模式类似企业缴费部分进入统筹基金部分分员工账户养老保险作完全医疗保险统筹基金支付住院部分门诊病费账户支付门诊定点药店购药费
存问题
目前国城镇职工基医疗保险制度存面问题：
城镇职工济承受力问题病治疗费颇高职工参加医疗保险会感承担困难果工资低治疗费高昂较重慢性病更力承担
维持统筹基金收支衡关键问题统筹基金负担住院治疗种治疗花费较高果区某年某时期住院数住院费较高医疗保险基金会收支衡出现赤字现象降低医疗保险范围药品价格治疗费医疗保险基金做项重工作
覆盖范围限保障程度低问题进城务工农民城市中没工作居民说医疗保险覆盖面然较低职职工医疗保险保障程度较低算医疗保险病基医疗基医疗治疗病费报销职工病时起付标准起付标准部分费部分医疗保险负担部分具体承担例根工龄职工年龄计算职工年龄越医疗保险负担例越高年龄越负担部分越高医疗保险限职工医疗费超限职工负担
相国外医疗保险保障程度高：参加医疗保险医疗费医疗保险基金承担负担例甚负担国外医疗条件非常药药品范围国广泛方面说国外职工缴纳医疗费非常高
三医疗保险规范医疗服务行
基医疗保险制度确定资金问题理问题国家医疗机构提出基求
1定点医疗机构
关定点医疗机构立法规定：社会保险办机构根理服务需医疗机构药品营单位签订服务协议规范医疗服务行医疗机构应参保员提供合理必医疗服务
职工参加医疗保险选择定点医院般区规定职工选择四家五家定点医院职工定点医院病时医疗保险规定报销治疗费定点医院便选择需注意两方面：第社会保险办部门确定资质符合条件医院医疗保险办机构医院签订协议第二职工选择定点医院时医疗保险定点医院范围里挑选没纳入定点医院范围医院病费法医疗保险办机构报销
外职工选择定点医院改变规定办理变更定点医院手续
2符合医疗保险医疗费
职工定点医院病医疗费报销医疗保险基金支付医疗保险基金支付范畴符合基医疗保险药品目录诊疗项目医疗服务设施标准急诊抢救医疗费国家规定基医疗保险基金中支付
医疗保险办机构需列出参保病时药品目录职工医院病果需医疗保险基金负担定例医药费必须医生药品目录里选择药药品目录外药品医疗保险基金负担外诊疗项目需医疗保险办机构核准范围
职工参加医疗保险需握三点：第注意定点医院选择第二果疾病处应急状态需急诊定定点医院家医疗保险认医院急诊报销医疗保险基金负担部分急诊费完次急诊职工第二次应该转选定医院门诊第三医生药采取诊疗项目时候会明确注明医疗保险范围药付药诊疗手段属医疗保险支付范畴等职工负担诊疗费医药费时候权衡承担部分
四医疗保险费两种负担方式
1医保直接结算制度
国早建立医疗保险时候部分区医疗保险费负担方式：职工医院病时先支付费医疗保险基金应负担部分通报销方式着医药费发票通单位转交医疗保险办机构医疗保险办机构医疗保险规定予报销
种方式仅单位带麻烦更职工病带麻烦时病需支付医疗费高慢性病法长期垫付医药费导致职工起病时职工年陆陆续续次病年底时找医药费发票种情况医疗保险办机构报销负担医疗费企业缴纳医疗保险白交
次社会保险法明确规定：参保员医疗费中应基医疗保险基金支付部分社会保险办机构医疗机构药品营单位直接结算
国逐步实现职工手里张医保卡病时需出示医保卡应该医疗保险基金负担部分需垫付结账时需支付承担部分样制度减轻单位麻烦需年底发票社保办机构办理报销手续员工病需发票攒起单位担心发票丢失带损失病重职工需垫付医疗保险办机构应该支付费
2异结算制度
医保直接结算制度外前劳动者病常遇异结算问题做跨区医院医疗保险办机构直接结算非常难度职工出差外时病医外医院法医疗保险办机构直接结算医药费传统方式先病全额支付费然回发票医疗保险办机构报销
方面新立法提出方：社会保险行政部门卫生行政部门应建立异医医疗费结算制度方便参保员享受基医疗保险遇立法提出原性指导求——方便参保医原制定异医结算制度
3医保基金负担范围
医疗保险基金负担医疗保险办机构确定药品目录诊疗项目范围医疗保险费费医疗保险基金负担纳入基医疗保险基金支付范围：
应工伤保险基金中支付费
社会保险五险种基金专款专乱混然建立工伤保险基金员工旦发生工伤法享受工伤遇工伤赔偿
工伤遇里包括员工负伤治疗抢救医疗费工伤保险基金全部负担工伤保险应该负担费医疗保险机构报销
应第三负担费
医疗保险基金负担应该第三负担医疗费两职工工作时动手架职工外职工伤受伤职工医院治疗发生医药费应该职工承担
应公卫生负担费
现区政府开展传染病防治工作老年病防治母婴防治工作等公卫生工作配备员费涉公卫生方面费政府出钱挤占医疗保险基金
境外医费
然职工国参加医疗保险果美国做手术美国手术费国医疗保险机构报销国医疗保险基金负担医疗费仅局限医疗保险办机构确定药品目录诊疗目录太贵药起营养作药品医保负担范围
五医疗保险保障员工合法权益
1医疗保险基金先行支付义务
社会保险法规定医疗保险基金先行支付义务：医疗费法应第三负担第三支付者法确定第三基医疗保险基金先行支付基医疗保险基金先行支付权第三追偿
社会保险法立法新亮点种性化解决办法方出现踩踏事伤严重甚生命垂危急需紧急救治时找第三医疗保险基金先行支付医疗费法律获第三追偿权
2医疗保险关系转移
着员工异业情形越越医疗保险关系需进行转移新立法规定：跨统筹区业基医疗保险关系转移缴费年限累计计算
养老保险样员工工作段时间异工作医疗保险关系转新参保进行缴费
六退休时足缴费年限享受医疗保险遇
新立法规定：参加职工基医疗保险达法定退休年龄时累计缴费达国家规定年限退休缴纳基医疗保险费国家规定享受基医疗保险遇未达国家规定年限缴费国家规定年限
目前部分区规定男性职工缴纳医疗保险30年女性职工缴纳医疗保险25年达法定退休年龄缴纳基医疗保险费直享受基医疗保险遇退休员说项规定项福利里缴费年限国家统规定规定年限样例北京区规定男性职工缴费满25年女性缴费满20年
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