X X X 中 医 院
入 院 记 录
门诊号
住院号
医疗保险号
科神
病房
床号
神科住院病历（第1次） 敏史
姓名XXX
性男
年龄80岁
籍贯河南省尉氏市县
职业农民
婚配已婚
民族汉族
入院日期201401121100
现住址XX县XX乡
邮编475500
病史采取日期201401121100
联系姓名XX
患者关系父子
病史叙述者患者
联系住址现住址
电话XXXXXXXXXX
程度
节气：寒
诉：间断咳嗽咳痰20年发加重1周
现病史20年前患者慎受凉出现咳嗽咳痰均予口服药物治疗症状转20年述症状受凉发年发病累积3月渐出现活动胸闷气短7天前慎受凉证发伴发热咳痰（颜色黄白相间）卫生输液治疗（具体药详）发热症状转咳嗽喘闷较前没明显转进步治疗遂家帮助院诊治门诊1肺心病 2肝硬化诊断收入科发病神志清精神差纳差睡眠差四肢抽搐便减少
史患者素肝硬化病史20年规律治疗糖尿病病史5年规律治疗患者否认高血压病史肝肾等系统疾病史药物敏史输血献血史预防接种社会进行
史出生外久居史疫水疫区害物质接触史烟酒等良嗜
婚姻史：22岁结婚爱体健夫妻感情睦育子女7均体健
家族史父母然死亡兄弟姐妹体健家族性遗传类似疾病
体格检查
T373℃ P80次分 R20次分 BP13080mmHg
发育正常营养稍差神志清楚精神差查体合作端坐体位全身皮肤黏膜黄染出血点区浅表淋巴结未触肿头颅畸形毛发分布异常双眼结膜充血巩膜黄染双侧瞳孔等等圆光反射灵敏直径约25mm外耳道脓性分泌物 鼻翼扇动未见异常分泌物口唇稍紫绀口腔溃疡咽充血扁桃体肿颈软气居中甲状腺肿颈静脉充盈胸廓桶状胸骨压痛肋间隙增宽语颤增强双侧呼吸运动称听诊双肺闻干湿性啰音胸膜磨擦音心率80次分心律齐剑突心音明显杂音额外心音腹稍胀胃肠型蠕动波触诊腹部压痛反跳痛未触包块肝脾肋缘肿叩诊移动性浊音肝肾区叩击痛听诊肠鸣音23次分气水声异常周围血征肛门湿疹外生殖器畸型 脊柱侧弯四肢畸形神系统查生理反射存病理征未引出
辅助检查
暂缺
初步诊断：1慢性阻塞性肺疾病
2肝硬化
代住院医师
治医师：201401121100 首次病程记录
XXX男XX岁农民间断咳嗽咳痰20年发加重1周诉入院20年前患者慎受凉出现咳嗽咳痰均予口服药物治疗症状转20年述症状受凉发年发病累积3月渐出现活动胸闷气短7天前慎受凉证发伴发热咳痰（颜色黄白相间）卫生输液治疗（具体药详）发热症状转咳嗽喘闷较前没明显转进步治疗遂家帮助院诊治门诊1肺心病 2肝硬化诊断收入科发病神志清精神差纳差睡眠差四肢抽搐便减少入院查体T373℃P80次分R20次分BP13080mmHg发育正常营养稍差神志清楚精神差查体合作端坐体位全身皮肤黏膜黄染出血点区浅表淋巴结未触肿头颅畸形毛发分布异常双眼结膜充血巩膜黄染双侧瞳孔等等圆光反射灵敏直径约25mm外耳道脓性分泌物 鼻翼扇动未见异常分泌物口唇稍紫绀口腔溃疡咽充血扁桃体肿颈软气居中甲状腺肿颈静脉充盈胸廓桶状胸骨压痛肋间隙增宽语颤增强双侧呼吸运动称听诊双肺满布干湿性啰音胸膜磨擦音心率80次分心律齐剑突心音明显杂音额外心音腹稍胀胃肠型蠕动波触诊腹部压痛反跳痛未触包块肝脾肋缘肿叩诊移动性浊音肝肾区叩击痛听诊肠鸣音23次分气水声异常周围血征肛门湿疹外生殖器畸型 脊柱侧弯四肢畸形双肢水肿神系统查生理反射存病理征未引出辅助检查暂缺初步诊断1慢性阻塞性肺疾病 2肝硬化诊断1诉：间断咳嗽咳痰20年发加重1周2查体：双肺听诊呼吸音粗闻干湿性啰音哮鸣音鉴诊断：肺结核：肺结核长期低热盗汗咳嗽咳痰PPD实验阳性胸片鉴诊疗计划：1完善相关检查（心电图） 2改善通气氧疗3控制感染解痉喘止咳祛痰4维持水电解质衡5支持症治疗
代住院医师
治医师：
— END —
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入 院 记 录
门诊号
住院号
医疗保险号
科神
病房
床号
神科住院病历（第1次） 敏史
姓名XXX
性男
年龄80岁
籍贯河南省尉氏市县
职业农民
婚配已婚
民族汉族
入院日期201401121100
现住址XX县XX乡
邮编475500
病史采取日期201401121100
联系姓名XX
患者关系父子
病史叙述者患者
联系住址现住址
电话XXXXXXXXXX
程度
节气：寒
诉：间断咳嗽咳痰20年发加重1周
现病史20年前患者慎受凉出现咳嗽咳痰均予口服药物治疗症状转20年述症状受凉发年发病累积3月渐出现活动胸闷气短7天前慎受凉证发伴发热咳痰（颜色黄白相间）卫生输液治疗（具体药详）发热症状转咳嗽喘闷较前没明显转进步治疗遂家帮助院诊治门诊1肺心病 2肝硬化诊断收入科发病神志清精神差纳差睡眠差四肢抽搐便减少
史患者素肝硬化病史20年规律治疗糖尿病病史5年规律治疗患者否认高血压病史肝肾等系统疾病史药物敏史输血献血史预防接种社会进行
史出生外久居史疫水疫区害物质接触史烟酒等良嗜
婚姻史：22岁结婚爱体健夫妻感情睦育子女7均体健
家族史父母然死亡兄弟姐妹体健家族性遗传类似疾病
体格检查
T373℃ P80次分 R20次分 BP13080mmHg
发育正常营养稍差神志清楚精神差查体合作端坐体位全身皮肤黏膜黄染出血点区浅表淋巴结未触肿头颅畸形毛发分布异常双眼结膜充血巩膜黄染双侧瞳孔等等圆光反射灵敏直径约25mm外耳道脓性分泌物 鼻翼扇动未见异常分泌物口唇稍紫绀口腔溃疡咽充血扁桃体肿颈软气居中甲状腺肿颈静脉充盈胸廓桶状胸骨压痛肋间隙增宽语颤增强双侧呼吸运动称听诊双肺闻干湿性啰音胸膜磨擦音心率80次分心律齐剑突心音明显杂音额外心音腹稍胀胃肠型蠕动波触诊腹部压痛反跳痛未触包块肝脾肋缘肿叩诊移动性浊音肝肾区叩击痛听诊肠鸣音23次分气水声异常周围血征肛门湿疹外生殖器畸型 脊柱侧弯四肢畸形神系统查生理反射存病理征未引出
辅助检查
暂缺
初步诊断：1慢性阻塞性肺疾病
2肝硬化
代住院医师
治医师：201401121100 首次病程记录
XXX男XX岁农民间断咳嗽咳痰20年发加重1周诉入院20年前患者慎受凉出现咳嗽咳痰均予口服药物治疗症状转20年述症状受凉发年发病累积3月渐出现活动胸闷气短7天前慎受凉证发伴发热咳痰（颜色黄白相间）卫生输液治疗（具体药详）发热症状转咳嗽喘闷较前没明显转进步治疗遂家帮助院诊治门诊1肺心病 2肝硬化诊断收入科发病神志清精神差纳差睡眠差四肢抽搐便减少入院查体T373℃P80次分R20次分BP13080mmHg发育正常营养稍差神志清楚精神差查体合作端坐体位全身皮肤黏膜黄染出血点区浅表淋巴结未触肿头颅畸形毛发分布异常双眼结膜充血巩膜黄染双侧瞳孔等等圆光反射灵敏直径约25mm外耳道脓性分泌物 鼻翼扇动未见异常分泌物口唇稍紫绀口腔溃疡咽充血扁桃体肿颈软气居中甲状腺肿颈静脉充盈胸廓桶状胸骨压痛肋间隙增宽语颤增强双侧呼吸运动称听诊双肺满布干湿性啰音胸膜磨擦音心率80次分心律齐剑突心音明显杂音额外心音腹稍胀胃肠型蠕动波触诊腹部压痛反跳痛未触包块肝脾肋缘肿叩诊移动性浊音肝肾区叩击痛听诊肠鸣音23次分气水声异常周围血征肛门湿疹外生殖器畸型 脊柱侧弯四肢畸形双肢水肿神系统查生理反射存病理征未引出辅助检查暂缺初步诊断1慢性阻塞性肺疾病 2肝硬化诊断1诉：间断咳嗽咳痰20年发加重1周2查体：双肺听诊呼吸音粗闻干湿性啰音哮鸣音鉴诊断：肺结核：肺结核长期低热盗汗咳嗽咳痰PPD实验阳性胸片鉴诊疗计划：1完善相关检查（心电图） 2改善通气氧疗3控制感染解痉喘止咳祛痰4维持水电解质衡5支持症治疗
代住院医师
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