XX镇卫生院病例首页
科：中医科
病房： 2
床号： 2
住院号：×××
门诊号：
入院记录（第 1 次 ）
敏史：
姓名：×××
性：男
年龄：51岁
籍贯：县×××镇×××村
职业：农民
婚配：已婚
民族：汉族
入院日期：20128141400
现住址：县×××镇×××村
病史采集日期：20128141400
联系姓名：×××
病关系：配偶
病史陈述者：
联系住址：×××镇×××村
电话：×××
程度：
诉：左侧肢体活动便1年余
现病史：1年前患者早晨起床发现左侧肢体活动便头疼头晕症状急郏县第二民医院医院诊查头部SCT示：脑梗塞住院治疗10天（具体药物剂量详）症状转出院感觉左侧肢体力现患者求中医中药针灸理疗康复治疗遂科住院治疗脑梗塞遗症收住现患者右侧肢体活动便纳眠二便尚理
史：体健高血压糖尿病心脏病病史否认肝炎结核等传染病史预防接种进行外伤输血献血史药物食物敏史
史：生原籍疫区居住史疫水疫源接触史外长期居住史烟酒良嗜
婚育史：适龄结婚爱体健夫妻关系睦育11女均体健
家族史：父母已死详否认家族性遗传性病史
中医闻切诊：神志清精神差面色苍白舌质暗红苔薄白脉细涩
体 格 检 查
T：366℃ P：80次分 R：20次分 BP：14080mmHg
发育正常营养中等神志清楚精神般扶入病房卧位查体合作舌质暗红苔薄白脉细涩全身皮肤粘膜黄染皮疹出血点蜘蛛痣浅表淋巴结肿头颅形态正常眼睑浮肿巩膜黄染双瞳孔等等圆光反应灵敏耳廓畸形外耳道溢脓出血鼻畸形鼻窦压痛口唇苍白咽充血扁桃体肿颈软颈静脉怒张气居中甲状腺肿胸廓称畸形双侧呼吸运动度等双肺叩诊呈清音听诊呼吸音粗未闻干湿性啰音心尖搏动左锁骨中线第4肋间心率80次分心音低钝律齐瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛反跳痛肝脾未触肿墨菲氏征阴性肠型胃肠蠕动波肠鸣音正常肝区双肾区叩击痛脊柱四肢畸形关节红肿压痛双肢水肿生殖系统检查：二阴未查排泄物未见神系统检查：生理反射存病理反射：右巴氏征（+）
专科检查：记忆力计算力正常定力左肢肌力4级左肢肌力4级右巴氏征（+）
辅 助 检 查
1血常规：拒查
2尿常规：拒查
3心电图：拒查
初步诊断：
中医诊断：中风
气虚血瘀
西医诊断：脑梗塞遗症
住院医师：
治医师：
2012年8月14日1400 首次病程记录
患者×××男51岁左侧肢体活动便1年余诉入院1年前患者早晨起床发现左侧肢体活动便头疼头晕症状急郏县第二民医院医院诊查头部SCT示：脑梗塞住院治疗10天（具体药物剂量详）症状转出院感觉左侧肢体力现患者求中医中药针灸理疗康复治疗遂科住院治疗脑梗塞遗症收住现患者左侧肢体活动便纳眠二便尚理查体：T366℃ P80次分 R20次分 BP14080mmHg 发育正常营养中等形体适中扶入病房查体合作舌质暗淡苔薄白脉细涩全身皮肤粘膜黄染皮疹出血点蜘蛛痣浅表淋巴结肿头颅形态正常眼睑浮肿巩膜黄染双瞳孔等等圆光反应灵敏耳廓畸形外耳道溢脓出血鼻畸形鼻窦压痛口唇紫绀咽充血扁桃体肿颈软颈静脉怒张气居中甲状腺肿胸廓称畸形双侧呼吸运动度等双肺叩诊呈清音听诊呼吸音清晰未闻干湿性啰音心尖搏动左锁骨中线第4肋间心率 80次分律齐瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛反跳痛肝脾未触肿墨菲氏征阴性肠型胃肠蠕动波肠鸣音正常肝区双肾区叩击痛脊柱四肢畸形左肢肌力4级左肢肌张力4级关节红肿压痛双肢水肿神系统检查：生理反射正常存病理反射未引出中医辨病辨证：患者中年男性突发中风气血淤滞脉络痹阻侧肢体偏废病久气虚气虚运血力血荣血瘀成淤阻滞脉络通均气虚血瘀象苔薄白脉细弱辨证气虚血瘀型治疗补气活血通活络宜西医诊断：左肢肌力4级左肢肌张力4级中医鉴诊断：中风卒然昏仆省事口舌歪斜半身遂失语仅喎僻遂特征中风厥证：厥证卒然昏仆省事四肢厥冷特征发作短时间苏醒严重者欲仆晕旋仆倒表现西医鉴诊断：CT片明确诊断初步诊断：中医：中风—气虚血瘀西医：1脑出血遗症2．高血压诊疗计划：1．康复科护理常规2．二级护理3．低盐低脂饮食4．积极完善项相关检查明确诊断指导治疗5．西医治疗配合口服改善脑循环药6．中医治疗补气活血通活络口服中药配合针刺口服中药衡功训练运动疗法等促进肢体早日康复7针刺取穴：肩廖臂臑曲池外关合谷血海梁丘足三里阴陵泉三阴交悬钟太等日次留针30分钟15分钟行针次补泻手法8症治疗预防发症
___________
2012年8月15日0800 ×××治医师查房记录
晨×××治医师查房患者生命体征稳查右侧肢体活动便纳二便×××治医师查房示：中医辨病辨证：患者中年男性突发中风气血淤滞脉络痹阻侧肢体偏废病久气虚气虚运血力血荣血瘀成淤阻滞脉络通均气虚血瘀象苔薄白脉细弱辨证气虚血瘀型治疗补气活血通活络宜西医诊断：左肢肌力4级左肢肌张力4级中医鉴诊断：中风卒然昏仆省事口舌歪斜半身遂失语仅喎僻遂特征中风厥证：厥证卒然昏仆省事四肢厥冷特征发作短时间苏醒严重者欲仆晕旋仆倒表现西医鉴诊断：CT片明确诊断初步诊断：中医：中风—气虚血瘀西医：1脑出血遗症2．高血压意目前治疗方案口服中药补阳五汤加减方药：
黄芪50g 15g 川穹25g 赤芍10g
桃仁12g 红花20g 龙10g 全虫10g
川断10g 杜仲10g 伸筋草20g 透骨草20g
日剂水煎400ml早晚温服
×××治医师医嘱已遵嘱执行 ______________________
2012年8月18日 800
晨查房患者神志清精神舌质淡苔薄白脉细弱查左肢肌力4级左肢肌张力4级生命体征稳治疗方案变医嘱已尊嘱执行继续观察嘱康复锻炼 ___________
2012年8月20日 800
晨查房患者适诉生命体征稳患者家求出院家休养请示级医师批准予办理 ___________
2012年8月20日0800 出院记录
患者×××男51岁郏县×××农民左侧肢体活动便1年余诉2012年8月14日14时入院治转日出院住院7天
入院情况：患者左侧肢体活动便1年余诉诊入院查体：查体T366℃ P80次分 R20次分 BP14080mmHg般状况心肺腹未异常专科检查：记忆力计算力正常定力左肢肌力4级左肢肌力4级右巴氏征（+）
入院诊断
入院诊断：
中医诊断：中风
气虚血瘀
西医诊断：脑梗塞遗症
治疗：入院完善相关检查明确诊断活血化瘀舒筋通络剂时辅症支持治疗
出院情况：患者精神状况纳食二便均正常左侧肢体活动便症状较前转
出院诊断
入院诊断：
中医诊断：中风
气虚血瘀
西医诊断：脑梗塞遗症
出院医嘱： 1继续康复治疗
2定期复查适诊
3避风寒畅情志宜保暖
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科：中医科
病房： 2
床号： 2
住院号：×××
门诊号：
入院记录（第 1 次 ）
敏史：
姓名：×××
性：男
年龄：51岁
籍贯：县×××镇×××村
职业：农民
婚配：已婚
民族：汉族
入院日期：20128141400
现住址：县×××镇×××村
病史采集日期：20128141400
联系姓名：×××
病关系：配偶
病史陈述者：
联系住址：×××镇×××村
电话：×××
程度：
诉：左侧肢体活动便1年余
现病史：1年前患者早晨起床发现左侧肢体活动便头疼头晕症状急郏县第二民医院医院诊查头部SCT示：脑梗塞住院治疗10天（具体药物剂量详）症状转出院感觉左侧肢体力现患者求中医中药针灸理疗康复治疗遂科住院治疗脑梗塞遗症收住现患者右侧肢体活动便纳眠二便尚理
史：体健高血压糖尿病心脏病病史否认肝炎结核等传染病史预防接种进行外伤输血献血史药物食物敏史
史：生原籍疫区居住史疫水疫源接触史外长期居住史烟酒良嗜
婚育史：适龄结婚爱体健夫妻关系睦育11女均体健
家族史：父母已死详否认家族性遗传性病史
中医闻切诊：神志清精神差面色苍白舌质暗红苔薄白脉细涩
体 格 检 查
T：366℃ P：80次分 R：20次分 BP：14080mmHg
发育正常营养中等神志清楚精神般扶入病房卧位查体合作舌质暗红苔薄白脉细涩全身皮肤粘膜黄染皮疹出血点蜘蛛痣浅表淋巴结肿头颅形态正常眼睑浮肿巩膜黄染双瞳孔等等圆光反应灵敏耳廓畸形外耳道溢脓出血鼻畸形鼻窦压痛口唇苍白咽充血扁桃体肿颈软颈静脉怒张气居中甲状腺肿胸廓称畸形双侧呼吸运动度等双肺叩诊呈清音听诊呼吸音粗未闻干湿性啰音心尖搏动左锁骨中线第4肋间心率80次分心音低钝律齐瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛反跳痛肝脾未触肿墨菲氏征阴性肠型胃肠蠕动波肠鸣音正常肝区双肾区叩击痛脊柱四肢畸形关节红肿压痛双肢水肿生殖系统检查：二阴未查排泄物未见神系统检查：生理反射存病理反射：右巴氏征（+）
专科检查：记忆力计算力正常定力左肢肌力4级左肢肌力4级右巴氏征（+）
辅 助 检 查
1血常规：拒查
2尿常规：拒查
3心电图：拒查
初步诊断：
中医诊断：中风
气虚血瘀
西医诊断：脑梗塞遗症
住院医师：
治医师：
2012年8月14日1400 首次病程记录
患者×××男51岁左侧肢体活动便1年余诉入院1年前患者早晨起床发现左侧肢体活动便头疼头晕症状急郏县第二民医院医院诊查头部SCT示：脑梗塞住院治疗10天（具体药物剂量详）症状转出院感觉左侧肢体力现患者求中医中药针灸理疗康复治疗遂科住院治疗脑梗塞遗症收住现患者左侧肢体活动便纳眠二便尚理查体：T366℃ P80次分 R20次分 BP14080mmHg 发育正常营养中等形体适中扶入病房查体合作舌质暗淡苔薄白脉细涩全身皮肤粘膜黄染皮疹出血点蜘蛛痣浅表淋巴结肿头颅形态正常眼睑浮肿巩膜黄染双瞳孔等等圆光反应灵敏耳廓畸形外耳道溢脓出血鼻畸形鼻窦压痛口唇紫绀咽充血扁桃体肿颈软颈静脉怒张气居中甲状腺肿胸廓称畸形双侧呼吸运动度等双肺叩诊呈清音听诊呼吸音清晰未闻干湿性啰音心尖搏动左锁骨中线第4肋间心率 80次分律齐瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛反跳痛肝脾未触肿墨菲氏征阴性肠型胃肠蠕动波肠鸣音正常肝区双肾区叩击痛脊柱四肢畸形左肢肌力4级左肢肌张力4级关节红肿压痛双肢水肿神系统检查：生理反射正常存病理反射未引出中医辨病辨证：患者中年男性突发中风气血淤滞脉络痹阻侧肢体偏废病久气虚气虚运血力血荣血瘀成淤阻滞脉络通均气虚血瘀象苔薄白脉细弱辨证气虚血瘀型治疗补气活血通活络宜西医诊断：左肢肌力4级左肢肌张力4级中医鉴诊断：中风卒然昏仆省事口舌歪斜半身遂失语仅喎僻遂特征中风厥证：厥证卒然昏仆省事四肢厥冷特征发作短时间苏醒严重者欲仆晕旋仆倒表现西医鉴诊断：CT片明确诊断初步诊断：中医：中风—气虚血瘀西医：1脑出血遗症2．高血压诊疗计划：1．康复科护理常规2．二级护理3．低盐低脂饮食4．积极完善项相关检查明确诊断指导治疗5．西医治疗配合口服改善脑循环药6．中医治疗补气活血通活络口服中药配合针刺口服中药衡功训练运动疗法等促进肢体早日康复7针刺取穴：肩廖臂臑曲池外关合谷血海梁丘足三里阴陵泉三阴交悬钟太等日次留针30分钟15分钟行针次补泻手法8症治疗预防发症
___________
2012年8月15日0800 ×××治医师查房记录
晨×××治医师查房患者生命体征稳查右侧肢体活动便纳二便×××治医师查房示：中医辨病辨证：患者中年男性突发中风气血淤滞脉络痹阻侧肢体偏废病久气虚气虚运血力血荣血瘀成淤阻滞脉络通均气虚血瘀象苔薄白脉细弱辨证气虚血瘀型治疗补气活血通活络宜西医诊断：左肢肌力4级左肢肌张力4级中医鉴诊断：中风卒然昏仆省事口舌歪斜半身遂失语仅喎僻遂特征中风厥证：厥证卒然昏仆省事四肢厥冷特征发作短时间苏醒严重者欲仆晕旋仆倒表现西医鉴诊断：CT片明确诊断初步诊断：中医：中风—气虚血瘀西医：1脑出血遗症2．高血压意目前治疗方案口服中药补阳五汤加减方药：
黄芪50g 15g 川穹25g 赤芍10g
桃仁12g 红花20g 龙10g 全虫10g
川断10g 杜仲10g 伸筋草20g 透骨草20g
日剂水煎400ml早晚温服
×××治医师医嘱已遵嘱执行 ______________________
2012年8月18日 800
晨查房患者神志清精神舌质淡苔薄白脉细弱查左肢肌力4级左肢肌张力4级生命体征稳治疗方案变医嘱已尊嘱执行继续观察嘱康复锻炼 ___________
2012年8月20日 800
晨查房患者适诉生命体征稳患者家求出院家休养请示级医师批准予办理 ___________
2012年8月20日0800 出院记录
患者×××男51岁郏县×××农民左侧肢体活动便1年余诉2012年8月14日14时入院治转日出院住院7天
入院情况：患者左侧肢体活动便1年余诉诊入院查体：查体T366℃ P80次分 R20次分 BP14080mmHg般状况心肺腹未异常专科检查：记忆力计算力正常定力左肢肌力4级左肢肌力4级右巴氏征（+）
入院诊断
入院诊断：
中医诊断：中风
气虚血瘀
西医诊断：脑梗塞遗症
治疗：入院完善相关检查明确诊断活血化瘀舒筋通络剂时辅症支持治疗
出院情况：患者精神状况纳食二便均正常左侧肢体活动便症状较前转
出院诊断
入院诊断：
中医诊断：中风
气虚血瘀
西医诊断：脑梗塞遗症
出院医嘱： 1继续康复治疗
2定期复查适诊
3避风寒畅情志宜保暖
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