病历书写基规范病历理制度
住院病历基求
1病历书写应客观真实准确时完整书写文字工整字迹清晰表达准确语言通标点正确
2书写病历时医嘱需取消医师(含签名)时红色墨水外住院病历书写律蓝黑墨水
3病历书写发中文医学术语通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
4病历书写严禁涂改书写程中出现错字时应双线划错字加纠正采刮粘贴擦涂等方法掩盖者原字迹原字迹辨认
5日常病程记录实进修医务员者试期医务员书写级医师修改签名外书写病历者必须拥执业资格具院合法执业医务员
(实医务员系指医疗护理中专学校校学生进入院床实员包括科学专科中专等读生否取执业(助理)医师资格执业护士资格均具院合法执业权利
试期医务员指医学院校毕业法院试工作员否取执业(助理)医师执业护士资格均尚未取院流动执业务资格
进修医务员指已取执业(助理)医师执业护士资格原工作医疗机构具合法执业权利医务员院进修期间院接受进修时专门机构(进修科室进修医务员办公室等)考核合格者院医疗服务质量监控部门认定书写病历治医师指具执业医师资格注册登记院具合法执业权利特定患者诊断治疗负责医师
6级医师修改病历时红墨水系错字错句双线划错字错句系添加保持原记录清晰辩认前提空白处书写注明修改时间修改处数签名
7医师查房记录求治医师首次查房记录应患者入院24时完成病危者时查患者记录少天次
病重者日隔日次长超3天般患者少5天记录次副医师查房周1~2次
8抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时扎实补记加注明规定时适门诊住院病历书写
9应取患者书面意方进行医疗活动患者签字时求亲属法宝代理签字基签字文盲扳手印代(右手拇指缺右拇指左拇指)
10实施保护性医疗措施指某特殊疾病者高风险医疗程尚宜患者说明情况应关情况告知患者亲属患者亲属签署意书时记录基患者亲属者亲属法签署意收患者法定代理者关系签署意书医疗机构求亲属法定代理事先必须取患者意委托书
11规范住院病历编写序卫生部病历书写基规范相关规定实际应时住院病案装订求采序
(1)病历封面(2)住院病案首页(3)出院记录(死亡记录)(4)住院病历(5)病程记录(包括首次入院记录日常病程记录级医师查房记录疑难病例讨记录交接班记录转科记录阶段结抢救记录会诊记录术首次病程记录死亡病例讨记录等)(6)输血意书(7)麻醉意书(8)手术意书(9)术前结单(10)术前讨记录单(11)麻醉记录单(12)手术记录单(13)手术护理记录单(14)病程报告单(15)会诊单(16)特殊检查治疗知情意书(17)特检常规检验报告单(18)时医嘱单(19)长期医嘱单(20)护理记录单(21)体温单
手术科室非手术科室住院病历说明
1住院病历格式分手术科室非手术科室住院病历系根病历书定基规范规定住院病历基容结合手术科室非手术科室特点制定格式作通格式特殊专科根具体情况予调整外科妇科等根专科特点加专科体检情况
2眉栏中病历陈述者(姓名)医师填写陈述者(签名)栏系指病史书写完毕(包括体恪检查部分)求陈述者签名认述病史容误
3诉应专业术语超20字精炼患者住院症状病变部位性质时间症状般宜病名诊断性名词种疾病反复入院肿瘤患者反复入院放化疗外
4现病史包括
起病情况时间缓急发病原诱
症状性质部位程度演变情况
伴症状时间部位性质症状关系应说明全断意义阴性症状
诊治患病检查治疗结果疗效应注明医疗机构名称检查项目结果治疗方案疗程疗法副反应等
般情况发病精神饮食便睡眠体重变化等
5栏目中口代表相应容口填写相应代码选择正常横线处需描述选择异常等横线处予相应描述
6住院病历项目容求完整缺格式根学科情况进行调整
24时出院记录
124时出入院记录属住院病历种患者动出院转院等特殊情况住院未满24时出院时书写住院病历时代出院记录入院已书写住院病历必书写记录需书写出院记录
224时入院死亡记录入院情况抢救容求书写入院时病情体检阳性特征鉴诊断关阴性体征诊断抢救(记录时分钟)外院门诊辅助检查阳性结果
3死亡原求写明根床情况判定导致死亡疾病发症
4死亡诊断包括导致患者死亡疾病发症床诊断
二门<急>诊病历书写基求说明
门<急>诊病历患者院门诊医程中医务员患者诊疗记录包括病史体格检查相关检查诊断处理意见等记录
门(急)诊病历理门(急)诊病历患者负责行保复诊时应患者提供部分门诊病资料(X片病理片等)保存医院少15年
()便病历书写根病历书写基规范制定首页格式新病例首次诊时患者者亲属填写患者基情况者接诊医师填写患者基情况诊疗程中发现新敏药物时应增补药物敏史栏注明时间签名现病史中诊治涉医疗机构应记录医疗机构名称诊疗
(二)急诊病历书写诊时间应具体分钟抢救急诊患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明书写时应注意区分记录时间抢救时间
(三)辅助检查结果记录患者诊前医疗机构者医疗机构已行检查记录应包括医院名称检查时间项目检查编号(CT病理检查)结果报告单等
(四)初步诊断意见治医师根患者病史体检结果原检查结果诊疗作出初步判断检查完成获结果作出诊断切初步诊断应规范书写诊断病名原症状代诊断诊断难肯定病名加符号量避免查诊字样
(五)治疗意见指医师根患者病史体检结果诊疗作初步诊断决定需进行检查治疗详细记述处理意见药物写明剂型剂量法种药物者疗法写行患者拒绝检查者治疗应予说明必时求患者签名应注明否需复诊复诊求
(六)医师签名应签全名书写工整正规字迹清晰试期医务员书写门诊病历必须级医师签名方生效
(七)门(急)诊病历续页门(急)诊病历组成部分首页连续编页码(例首页第1页续页应注明少页)续页诊时间科标明便记录首诊复诊科变更
(八)护理文书护理记录门(急)诊病历续页书写记录时间注明护理观察记录记录客观容观察护士签名
(九)特殊检查(治疗)门(急)诊手术知情意书特殊检查特殊治疗指具列情形诊断治疗活动
1具定危险性产生良果检查治疗
2患者体质特殊者病情危笃患者产生良果危险检查治疗
3床试验性检查治疗
4收费患者造成较济负担检查治疗知情意书方记录已患者谈话征意者已患者谈话拒绝行xx检查(治疗)求患者代理签名然书写处理意见单诊科室收存月末缴门诊部办公室存档备查(保15年)
(十)留观记录应门(急)诊病历线页中书写包括时间病情变化诊疗处理意见等遵谁观察谁记录原护士医师书写签名
(十)特殊者常规检查报告单应接诊医师时间序行者指导患者粘帖病历面部分
(十二)抢救患者病历记录说明
1急诊抢救患者应时记录抢救情况抢救记录应包括抢救段时期时间病情变化相应抢救措施检查结果参抢救医师意见等
2患者病情变化指抢救程中患者体温脉搏呼吸血压神志瞳孔尿量便等情况
3抢救措施系指抢救程中运诸吸氧洗胃胃肠减压气插气切开心脏摩输血补液升压药呼吸兴奋剂心注射强心针呼吸机颤机应等应说明采相应措施理疗效等
4检查结果指抢救程中明确病情判断疗效等目采取诸血糖血电解质血二氧化碳结合力检测血气分析心电图X线检查CT检查等应检查结果予必分析说明
5应简记录抢救程中级医师会诊医师等参抢救医师诊治意见相关诊治意见落实情况疗效等会诊医师应行书写会诊抢救意见签名
6记录医师签全名级医师参抢救应冠签名
7抢救患者病历住院病历患者转出急诊室编号存档
(十三)死亡患者病历记录说明门(急)诊期间(包括观察监护抢救时输液等)死亡患者死亡记录应包括记录日期时间死亡重检查结果死亡时间应确切记录时分死亡原分析死死亡诊断记录医师签全名
病历质量理
病历质量监制度
1级医师接诊位诊患者时必须卫计委病历书写基规范病历书写规范电子病历基规范住院病历质量检查评分表求真实客观时准确完整书写病历
2住院医生进修医生实生必须科带教老师考核方书写完整住院病历级医生必须份病历进行审查修改签名合格方档进修实医生书写病历质量级医生负连带责
3住院病历质控实行三级质控二级考核制度
(1)级质控科室诊疗组完成科进行周次查房程中病历质量作查房容月科通报质控情况月进行少次出院病历讨科病室联络员质控员必须科室住院病历质量负责加强科室病历质量理
(2)二级质控病案室完成病案室专职质量理医师责负责档病历检查督促档病历返修交统计档般情况质控员周检查病案质量次计算甲级病案率发现问题返修通知单形式通知病历书写员病案进行修改规定期限返病案室
(3)三级质控病案质量理组完成病案质量理组组长负责负责月少全院科室门急诊病历运行病历存档病历等病历质量进行评价重点检查手术病历死亡病历疑难危重病历特重视病历涵质量审查
4月质控结果医疗例会病历质量理联络员会议通报病历书写质量纳入科室质量考评容进行量化理
5病历档理
6病历结果理
二病历质量监控理相关规定
1病历书写基求
1)病历书写应客观真实准确时完整规范
2)病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
3)病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
4)病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务员书写病历应院注册医务员审阅修改签名进修医务员院根胜专业工作实际情况认定书写病历
5)病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
2电子病历理
1)严格卫计委关电子病历基规范求执行制定相关电子病历理细
2)住院电子病历患者出院级医师患者出院审核确认档档病案科统理档电子病历采电子数方式保存印电子病历纸质版必须全院统格式字体字号排版
3)电子病历数应保存备份定期备份数进行恢复实验确保电子病历数够时恢复电子病历系统更新升级时应确保数继承
4)电子病历修改档必须纸质病历步进行电子病历法律效应生效前纸质病历
三病历质量控制理流程
1院新进员培训前必须医务部进行病历质量控制理培训少1月
2严格执行三级质量控制
1)级质控科级质控级质控旨提高病历书写者科室控意识加控力度求做住院病历须住院病历质量检查评分表求进行书写质控
级医师结合查房病例讨级医师书写病历类记录进行常性检查发现足时修改修改时修改员应注明修改日期签全名应保持原记录清楚辩页修改达3处级医师应重新书写级医师签字必须履行职责流形式
科室科科室医疗(病历)质量质控组成员必须科月出院全部病历进行质控甲级病历率必须达90丙级病历抽查科月出院病历总量10求分析存问题提出整改意见记录科室病历书写质量考核登记中外科系统高年资住院医师晋升中级职称年必须完成60份出院档病历质控(求科系统住院时间>7天外科系统Ⅱ类手术非书写病历)提交病历质控报告
2) 二级质控院级质控医务部组织落实执行包括
(1) 医务部质控办月科室月出院住院三天档病历进行质控机抽查科室10~20档病历中科室病历书写质量考核登记中登记部份病历死亡病例术前讨病例疑难危重讨病例诊断明动出院病例必查月考评分析意见整改意见汇总反馈科室
(2) 专项检查医务部组织相关员月科室运行病历进行质控重点入院记录首次病程录三级医师查房记录危重病病情记录手术审批手术记录术首次病程录类诊疗知情意谈话签字记录会诊记录交接班记录床治疗措施药分析(尤抗生素合理辅助药品合理)辅助检查结果记录分析级医师修改签字情况等发现问题时反馈限期整改
(3) 定监控医务部科室新进员低年资住院医师轮转医师进行规范化病历书写定监控均成绩未达甲级病历求者实行追踪监控
3)三级质控院长业务副院长牵头医务部组织医疗质量安全
理委员会成员季度进行次全院科室病历质量评价特重视病历涵质量审查
3种类型病历质控办法
1)运行病历质量监控
运行病历实时监控医院医疗质量理重部分时解床医技科室质量情况发现医疗环节存问题时进行梳理效预防应危重病输血病重手术病首次实施新技术病存医疗纠纷病病历作重点象实施监控
监控容围绕医疗质量医疗安全核心法执业规范医疗行入手严格落实医疗核心制度检查准入制度审核病历书写时效性规范性医嘱规范性辅助检查合理性知情意制度三级查房制度否落实位急诊病危重病疑难病重手术二次手术病纠纷病理等方面
医务部质控组医务科带领少月检查次机抽查低20运行病历进行检查严格卫生部病历书写基规范病历书写规范住院病历质量检查评分表求检查中发现问题逐记录整理通报科室相关负责进行组织整改
月检查完毕质控组运行病历检查中发现问题进行总结分析评价提出整改意见科室应时反馈整改意见报医务科存缺陷病历均求时整改医务科问题严重病历进行全院通报结果报分院长医院相关规定进行处理运行病历检查情况纳入科室科绩效考核
2)档病历质量监控
医务部质控组医务科带领少月检查次机抽查低20出院病历全部死亡病历进行检查严格卫生部病历书写基规范病历书写规范住院病历质量检查评分表求
单项否决缺陷合格病历需进行必重新复核复核结检查中发现问题逐记录整理通报科室相关负责进行组织整改
月检查完毕质控组负责统计档病历质量监查评审结果发现问题进行总结分析评价提出整改意见科室应时反馈整改意见报医务科存缺陷病历均求时整改医务科问题严重病历进行全院通报结果报分院长医院相关规定进行处理必时事进行单独教育培训提出限期整改档病历检查情况纳入科室科绩效考核
四病历质量奖惩办法
()档病历运行病历(住院时间>7天术三天运行病历)
住院病历运行病历(住院时间>7天术三天运行病历)住院病历质量检查评分表作评分标准二级病历质控检查检查分≥98分份奖励200元≥96分份奖励100元入院录书写者∶治医师∶医师∶科奖励例25∶25∶25∶25住院病历院级病历质控检查检查分>85分<90分份扣200元>80分≤85分份扣500元>75分≤80分份扣600元≤75分份扣1000元入院录书写者∶治医师∶医师∶科扣款例25∶25∶25∶25二级质控复查评分分值科室病历书写质量考核查分值误差≥3分扣分理三处致份扣病历质控者100元级病历质控检查病历评分分值院级质控分值误差≥3分份扣院级质控医师100元住院病历丢失1页扣200元丢失整份病历扣2000元出院病历超7工作日未交扣科室500元级医师伪造级医师签名发现1例扣科室200元伪造医疗文书掩饰错误查实1次扣科室1000元造成严重果情节轻重予行政处分外科系统住院医师年未提交60份出院档病历质控报告延期聘中级职称
(二)运行病历
运行病历检查病历检查评分表作评分标准专项检查参标准进行评分求运行病历均应满分未满分者扣款金额扣分值10
(三)门急诊病历门急诊病历急诊留观病历书写应符合规范检查分≥48分份奖励50元>425分<450分份扣50元>400分≤425分份扣100元>375分≤400分份扣150元≤375分份扣200元住院病历中门急诊病历门急诊病历记录查实份扣100元扣款落实
— END —
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住院病历基求
1病历书写应客观真实准确时完整书写文字工整字迹清晰表达准确语言通标点正确
2书写病历时医嘱需取消医师(含签名)时红色墨水外住院病历书写律蓝黑墨水
3病历书写发中文医学术语通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
4病历书写严禁涂改书写程中出现错字时应双线划错字加纠正采刮粘贴擦涂等方法掩盖者原字迹原字迹辨认
5日常病程记录实进修医务员者试期医务员书写级医师修改签名外书写病历者必须拥执业资格具院合法执业医务员
(实医务员系指医疗护理中专学校校学生进入院床实员包括科学专科中专等读生否取执业(助理)医师资格执业护士资格均具院合法执业权利
试期医务员指医学院校毕业法院试工作员否取执业(助理)医师执业护士资格均尚未取院流动执业务资格
进修医务员指已取执业(助理)医师执业护士资格原工作医疗机构具合法执业权利医务员院进修期间院接受进修时专门机构(进修科室进修医务员办公室等)考核合格者院医疗服务质量监控部门认定书写病历治医师指具执业医师资格注册登记院具合法执业权利特定患者诊断治疗负责医师
6级医师修改病历时红墨水系错字错句双线划错字错句系添加保持原记录清晰辩认前提空白处书写注明修改时间修改处数签名
7医师查房记录求治医师首次查房记录应患者入院24时完成病危者时查患者记录少天次
病重者日隔日次长超3天般患者少5天记录次副医师查房周1~2次
8抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时扎实补记加注明规定时适门诊住院病历书写
9应取患者书面意方进行医疗活动患者签字时求亲属法宝代理签字基签字文盲扳手印代(右手拇指缺右拇指左拇指)
10实施保护性医疗措施指某特殊疾病者高风险医疗程尚宜患者说明情况应关情况告知患者亲属患者亲属签署意书时记录基患者亲属者亲属法签署意收患者法定代理者关系签署意书医疗机构求亲属法定代理事先必须取患者意委托书
11规范住院病历编写序卫生部病历书写基规范相关规定实际应时住院病案装订求采序
(1)病历封面(2)住院病案首页(3)出院记录(死亡记录)(4)住院病历(5)病程记录(包括首次入院记录日常病程记录级医师查房记录疑难病例讨记录交接班记录转科记录阶段结抢救记录会诊记录术首次病程记录死亡病例讨记录等)(6)输血意书(7)麻醉意书(8)手术意书(9)术前结单(10)术前讨记录单(11)麻醉记录单(12)手术记录单(13)手术护理记录单(14)病程报告单(15)会诊单(16)特殊检查治疗知情意书(17)特检常规检验报告单(18)时医嘱单(19)长期医嘱单(20)护理记录单(21)体温单
手术科室非手术科室住院病历说明
1住院病历格式分手术科室非手术科室住院病历系根病历书定基规范规定住院病历基容结合手术科室非手术科室特点制定格式作通格式特殊专科根具体情况予调整外科妇科等根专科特点加专科体检情况
2眉栏中病历陈述者(姓名)医师填写陈述者(签名)栏系指病史书写完毕(包括体恪检查部分)求陈述者签名认述病史容误
3诉应专业术语超20字精炼患者住院症状病变部位性质时间症状般宜病名诊断性名词种疾病反复入院肿瘤患者反复入院放化疗外
4现病史包括
起病情况时间缓急发病原诱
症状性质部位程度演变情况
伴症状时间部位性质症状关系应说明全断意义阴性症状
诊治患病检查治疗结果疗效应注明医疗机构名称检查项目结果治疗方案疗程疗法副反应等
般情况发病精神饮食便睡眠体重变化等
5栏目中口代表相应容口填写相应代码选择正常横线处需描述选择异常等横线处予相应描述
6住院病历项目容求完整缺格式根学科情况进行调整
24时出院记录
124时出入院记录属住院病历种患者动出院转院等特殊情况住院未满24时出院时书写住院病历时代出院记录入院已书写住院病历必书写记录需书写出院记录
224时入院死亡记录入院情况抢救容求书写入院时病情体检阳性特征鉴诊断关阴性体征诊断抢救(记录时分钟)外院门诊辅助检查阳性结果
3死亡原求写明根床情况判定导致死亡疾病发症
4死亡诊断包括导致患者死亡疾病发症床诊断
二门<急>诊病历书写基求说明
门<急>诊病历患者院门诊医程中医务员患者诊疗记录包括病史体格检查相关检查诊断处理意见等记录
门(急)诊病历理门(急)诊病历患者负责行保复诊时应患者提供部分门诊病资料(X片病理片等)保存医院少15年
()便病历书写根病历书写基规范制定首页格式新病例首次诊时患者者亲属填写患者基情况者接诊医师填写患者基情况诊疗程中发现新敏药物时应增补药物敏史栏注明时间签名现病史中诊治涉医疗机构应记录医疗机构名称诊疗
(二)急诊病历书写诊时间应具体分钟抢救急诊患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明书写时应注意区分记录时间抢救时间
(三)辅助检查结果记录患者诊前医疗机构者医疗机构已行检查记录应包括医院名称检查时间项目检查编号(CT病理检查)结果报告单等
(四)初步诊断意见治医师根患者病史体检结果原检查结果诊疗作出初步判断检查完成获结果作出诊断切初步诊断应规范书写诊断病名原症状代诊断诊断难肯定病名加符号量避免查诊字样
(五)治疗意见指医师根患者病史体检结果诊疗作初步诊断决定需进行检查治疗详细记述处理意见药物写明剂型剂量法种药物者疗法写行患者拒绝检查者治疗应予说明必时求患者签名应注明否需复诊复诊求
(六)医师签名应签全名书写工整正规字迹清晰试期医务员书写门诊病历必须级医师签名方生效
(七)门(急)诊病历续页门(急)诊病历组成部分首页连续编页码(例首页第1页续页应注明少页)续页诊时间科标明便记录首诊复诊科变更
(八)护理文书护理记录门(急)诊病历续页书写记录时间注明护理观察记录记录客观容观察护士签名
(九)特殊检查(治疗)门(急)诊手术知情意书特殊检查特殊治疗指具列情形诊断治疗活动
1具定危险性产生良果检查治疗
2患者体质特殊者病情危笃患者产生良果危险检查治疗
3床试验性检查治疗
4收费患者造成较济负担检查治疗知情意书方记录已患者谈话征意者已患者谈话拒绝行xx检查(治疗)求患者代理签名然书写处理意见单诊科室收存月末缴门诊部办公室存档备查(保15年)
(十)留观记录应门(急)诊病历线页中书写包括时间病情变化诊疗处理意见等遵谁观察谁记录原护士医师书写签名
(十)特殊者常规检查报告单应接诊医师时间序行者指导患者粘帖病历面部分
(十二)抢救患者病历记录说明
1急诊抢救患者应时记录抢救情况抢救记录应包括抢救段时期时间病情变化相应抢救措施检查结果参抢救医师意见等
2患者病情变化指抢救程中患者体温脉搏呼吸血压神志瞳孔尿量便等情况
3抢救措施系指抢救程中运诸吸氧洗胃胃肠减压气插气切开心脏摩输血补液升压药呼吸兴奋剂心注射强心针呼吸机颤机应等应说明采相应措施理疗效等
4检查结果指抢救程中明确病情判断疗效等目采取诸血糖血电解质血二氧化碳结合力检测血气分析心电图X线检查CT检查等应检查结果予必分析说明
5应简记录抢救程中级医师会诊医师等参抢救医师诊治意见相关诊治意见落实情况疗效等会诊医师应行书写会诊抢救意见签名
6记录医师签全名级医师参抢救应冠签名
7抢救患者病历住院病历患者转出急诊室编号存档
(十三)死亡患者病历记录说明门(急)诊期间(包括观察监护抢救时输液等)死亡患者死亡记录应包括记录日期时间死亡重检查结果死亡时间应确切记录时分死亡原分析死死亡诊断记录医师签全名
病历质量理
病历质量监制度
1级医师接诊位诊患者时必须卫计委病历书写基规范病历书写规范电子病历基规范住院病历质量检查评分表求真实客观时准确完整书写病历
2住院医生进修医生实生必须科带教老师考核方书写完整住院病历级医生必须份病历进行审查修改签名合格方档进修实医生书写病历质量级医生负连带责
3住院病历质控实行三级质控二级考核制度
(1)级质控科室诊疗组完成科进行周次查房程中病历质量作查房容月科通报质控情况月进行少次出院病历讨科病室联络员质控员必须科室住院病历质量负责加强科室病历质量理
(2)二级质控病案室完成病案室专职质量理医师责负责档病历检查督促档病历返修交统计档般情况质控员周检查病案质量次计算甲级病案率发现问题返修通知单形式通知病历书写员病案进行修改规定期限返病案室
(3)三级质控病案质量理组完成病案质量理组组长负责负责月少全院科室门急诊病历运行病历存档病历等病历质量进行评价重点检查手术病历死亡病历疑难危重病历特重视病历涵质量审查
4月质控结果医疗例会病历质量理联络员会议通报病历书写质量纳入科室质量考评容进行量化理
5病历档理
6病历结果理
二病历质量监控理相关规定
1病历书写基求
1)病历书写应客观真实准确时完整规范
2)病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
3)病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
4)病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务员书写病历应院注册医务员审阅修改签名进修医务员院根胜专业工作实际情况认定书写病历
5)病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
2电子病历理
1)严格卫计委关电子病历基规范求执行制定相关电子病历理细
2)住院电子病历患者出院级医师患者出院审核确认档档病案科统理档电子病历采电子数方式保存印电子病历纸质版必须全院统格式字体字号排版
3)电子病历数应保存备份定期备份数进行恢复实验确保电子病历数够时恢复电子病历系统更新升级时应确保数继承
4)电子病历修改档必须纸质病历步进行电子病历法律效应生效前纸质病历
三病历质量控制理流程
1院新进员培训前必须医务部进行病历质量控制理培训少1月
2严格执行三级质量控制
1)级质控科级质控级质控旨提高病历书写者科室控意识加控力度求做住院病历须住院病历质量检查评分表求进行书写质控
级医师结合查房病例讨级医师书写病历类记录进行常性检查发现足时修改修改时修改员应注明修改日期签全名应保持原记录清楚辩页修改达3处级医师应重新书写级医师签字必须履行职责流形式
科室科科室医疗(病历)质量质控组成员必须科月出院全部病历进行质控甲级病历率必须达90丙级病历抽查科月出院病历总量10求分析存问题提出整改意见记录科室病历书写质量考核登记中外科系统高年资住院医师晋升中级职称年必须完成60份出院档病历质控(求科系统住院时间>7天外科系统Ⅱ类手术非书写病历)提交病历质控报告
2) 二级质控院级质控医务部组织落实执行包括
(1) 医务部质控办月科室月出院住院三天档病历进行质控机抽查科室10~20档病历中科室病历书写质量考核登记中登记部份病历死亡病例术前讨病例疑难危重讨病例诊断明动出院病例必查月考评分析意见整改意见汇总反馈科室
(2) 专项检查医务部组织相关员月科室运行病历进行质控重点入院记录首次病程录三级医师查房记录危重病病情记录手术审批手术记录术首次病程录类诊疗知情意谈话签字记录会诊记录交接班记录床治疗措施药分析(尤抗生素合理辅助药品合理)辅助检查结果记录分析级医师修改签字情况等发现问题时反馈限期整改
(3) 定监控医务部科室新进员低年资住院医师轮转医师进行规范化病历书写定监控均成绩未达甲级病历求者实行追踪监控
3)三级质控院长业务副院长牵头医务部组织医疗质量安全
理委员会成员季度进行次全院科室病历质量评价特重视病历涵质量审查
3种类型病历质控办法
1)运行病历质量监控
运行病历实时监控医院医疗质量理重部分时解床医技科室质量情况发现医疗环节存问题时进行梳理效预防应危重病输血病重手术病首次实施新技术病存医疗纠纷病病历作重点象实施监控
监控容围绕医疗质量医疗安全核心法执业规范医疗行入手严格落实医疗核心制度检查准入制度审核病历书写时效性规范性医嘱规范性辅助检查合理性知情意制度三级查房制度否落实位急诊病危重病疑难病重手术二次手术病纠纷病理等方面
医务部质控组医务科带领少月检查次机抽查低20运行病历进行检查严格卫生部病历书写基规范病历书写规范住院病历质量检查评分表求检查中发现问题逐记录整理通报科室相关负责进行组织整改
月检查完毕质控组运行病历检查中发现问题进行总结分析评价提出整改意见科室应时反馈整改意见报医务科存缺陷病历均求时整改医务科问题严重病历进行全院通报结果报分院长医院相关规定进行处理运行病历检查情况纳入科室科绩效考核
2)档病历质量监控
医务部质控组医务科带领少月检查次机抽查低20出院病历全部死亡病历进行检查严格卫生部病历书写基规范病历书写规范住院病历质量检查评分表求
单项否决缺陷合格病历需进行必重新复核复核结检查中发现问题逐记录整理通报科室相关负责进行组织整改
月检查完毕质控组负责统计档病历质量监查评审结果发现问题进行总结分析评价提出整改意见科室应时反馈整改意见报医务科存缺陷病历均求时整改医务科问题严重病历进行全院通报结果报分院长医院相关规定进行处理必时事进行单独教育培训提出限期整改档病历检查情况纳入科室科绩效考核
四病历质量奖惩办法
()档病历运行病历(住院时间>7天术三天运行病历)
住院病历运行病历(住院时间>7天术三天运行病历)住院病历质量检查评分表作评分标准二级病历质控检查检查分≥98分份奖励200元≥96分份奖励100元入院录书写者∶治医师∶医师∶科奖励例25∶25∶25∶25住院病历院级病历质控检查检查分>85分<90分份扣200元>80分≤85分份扣500元>75分≤80分份扣600元≤75分份扣1000元入院录书写者∶治医师∶医师∶科扣款例25∶25∶25∶25二级质控复查评分分值科室病历书写质量考核查分值误差≥3分扣分理三处致份扣病历质控者100元级病历质控检查病历评分分值院级质控分值误差≥3分份扣院级质控医师100元住院病历丢失1页扣200元丢失整份病历扣2000元出院病历超7工作日未交扣科室500元级医师伪造级医师签名发现1例扣科室200元伪造医疗文书掩饰错误查实1次扣科室1000元造成严重果情节轻重予行政处分外科系统住院医师年未提交60份出院档病历质控报告延期聘中级职称
(二)运行病历
运行病历检查病历检查评分表作评分标准专项检查参标准进行评分求运行病历均应满分未满分者扣款金额扣分值10
(三)门急诊病历门急诊病历急诊留观病历书写应符合规范检查分≥48分份奖励50元>425分<450分份扣50元>400分≤425分份扣100元>375分≤400分份扣150元≤375分份扣200元住院病历中门急诊病历门急诊病历记录查实份扣100元扣款落实
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