姓 名：*****
性 ：男
年 龄：55岁
民 族：汉族
住 址：****
婚 姻：已婚
出生日期：196203
证件号码：******
工作单位：暂
职 业：务农
详细址：*****
联系电话：
联 系 ：*****
关 系：配偶
入院日期：20170313
病历完成日期：20170313
病史申诉者：患者
程度：
敏史（—）
入 院 记 录
诉：左侧肢体力伴头痛头晕2月余加重3天
现病史：2月前患者明显诱出现左侧肢力伴头痛头晕视物旋转恶心等症状未予特殊重视3天述症状逐渐加重出现言语清构音障碍等症状求进步治疗遂院门诊查脑梗塞收住入院发病神志清精神欠佳饮食睡眠般二便体重明显减轻
史：素体质般否认冠心病糖尿病等慢性病史否认肝炎结核等传染性病史输血献血史否认食物药物敏史否认手术外伤史预防接种史社会正规进行
史：生原籍外长期居住史疫水疫区接触史特殊良嗜
婚姻史：适龄结婚家均体健家庭关系睦
家族史：父母均已原详否认家族遗传性传染性疾病病史
体格检查
T：367℃ P：68次分 R：20次分 BP：13090mmHg
发育正常营养般动体位神志清精神欠佳查体合作全身皮肤粘膜黄染皮疹蜘蛛痣溃疡瘀斑结节全身浅表淋巴结未触肿头颅畸形眼睑浮肿结膜充血巩膜黄染双侧瞳孔等等圆直径约3mm光反射灵敏调节反射存鼻道通畅异常分泌物鼻旁窦压痛耳廓正常外耳道分泌物乳突压痛听力正常口唇紫绀牙龈充血咽腔充血扁桃体肿颈软抵抗两侧称气居中颈静脉怒张双侧甲状腺未触肿呼吸运动两侧称触觉语颤正常胸骨压痛叩诊双肺呈清音听诊双肺未闻干湿罗音心尖搏动明视心前区隆起未触震颤叩诊心浊音界扩心率68次分律齐瓣膜听诊区未闻病理性杂音腹坦腹壁静脉曲张未见肠型蠕动波腹软肝脾肋未触剑左腹压痛（）叩诊呈鼓音移动性浊音阴性双肾区叩击痛听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查脊柱生理弯曲存压痛叩击痛四肢关节畸形双肢未发现水肿神系统：见专科检查
专科检查
神志清失语构音异常般情况嗅觉视力未测两眼方运动充分两侧瞳孔等等圆直径约30mm直接间接光反射灵敏未引出眼震左侧鼻唇沟浅伸舌左偏左侧咽反射减弱感觉系统异常左侧肌张力亢进颈软双克尼格氏征（）布鲁金斯基征（）右侧巴彬斯基征（）左侧（）
实验室特殊检查
腹部彩超示：1胆囊已切2肝胆脾肾暂未见明显异常心电图示：窦性心律心电轴正常颅普勒示：测颅动脉血血流速度减慢
初步诊断：脑梗塞
医师：
首次病程记录
20170313 11：00
患者*****男55岁左侧肢体力伴头痛头晕2月余加重3天诉入院2月前患者明显诱出现左侧肢力伴头痛头晕视物旋转恶心等症状未予特殊重视3天述症状逐渐加重出现言语清构音障碍等症状求进步治疗遂院门诊查脑梗塞收住入院发病神志清精神欠佳饮食睡眠般二便体重明显减轻入院查体：T：367℃ P：68次分 R：20次分 BP：13090mmHg神志清精神欠佳呼吸运动两侧称触觉语颤正常胸骨压痛叩诊双肺呈清音听诊双肺未闻干湿罗音心尖搏动明视心前区隆起未触震颤叩诊心浊音界扩心率68次分律齐瓣膜听诊区未闻病理性杂音腹部阳性体征双肢水肿神志清失语构音异常般情况嗅觉视力未测两眼方运动充分两侧瞳孔等等圆直径约30mm直接间接光反射灵敏未引出眼震左侧鼻唇沟浅伸舌左偏左侧咽反射减弱感觉系统异常左侧肌张力亢进颈软双克尼格氏征（）布鲁金斯基征（）右侧巴彬斯基征（）左侧（）入院诊断：脑梗塞诊断：1：病史提供2：定性定位专科检查3：辅助检查：腹部彩超示：1胆囊已切2肝胆脾肾暂未见明显异常心电图示：窦性心律心电轴正常颅普勒示：测颅动脉血血流速度减慢诊疗意见：患者入院积极完善相关辅助检查治疗予降压抗凝扩容活血通脉营养保护脑细胞症支持治疗
医师：
20170314 0820
日查房患者诉：卧位闭目时头痛头晕较前稍转体位改变时眩晕然存伙伴恶心感觉饮食欠佳睡眠欠佳查体体温367℃血压12390mmHg神志清精神差心肺听诊异常腹软压痛肝脾肋未触肠鸣音嘱患者注意休息日继续原方案执行药 医师
20170316 0930
日查房患者诉：头痛头晕较前稍转体位改变时眩晕然存伴恶心感觉饮食欠佳睡眠欠佳查体体温365℃血压11070mmHg神志清精神差心肺听诊异常腹软压痛肝脾肋未触肠鸣音遵医嘱停甘露醇针日治疗暂更改
医师
20170317 0900
日查房患者诉：头痛头晕明显转体位改变时眩晕然存恶心呕吐饮食欠佳睡眠欠佳查体体温366℃血压12080mmHg神志清精神差心肺听诊异常腹软压痛肝脾肋未触肠鸣音日予复查：GLU：469mmolLCHO 560mmolLTG 149mmolL颅普勒：测颅部分动脉血血流速度致正常日治疗前
医师
20170318 0930
日查房患者诉：头痛头晕转恶心呕吐饮食睡眠佳查体体温365℃血压11070mmHg神志清精神差心肺听诊异常腹软压痛肝脾肋未触肠鸣音日医嘱予停氯化钠针注射头孢氨粉针嘱患者注意休息余暂更改
医师
20170320 0930
日查房患者未诉明显适饮食睡眠便正常查体血压12070mmHg心肺功异常腹软压痛肝脾肋未触肠鸣音患者求出院劝阻效准出院告知院外注意事项嘱患者注意休息避免量活动已予办理出院
医师：
出院记录
姓名：***** 入院日期：20170313
性：男 出院日期：20170320
年龄：55岁 住院天数： 7天
入院情况：患者*****男55岁左侧肢体力伴头痛头晕2月余加重3天诉入院2月前患者明显诱出现左侧肢力伴头痛头晕视物旋转恶心等症状未予特殊重视3天述症状逐渐加重出现言语清构音障碍等症状求进步治疗遂院门诊查脑梗塞收住入院发病神志清精神欠佳饮食睡眠般二便体重明显减轻辅助检查：腹部彩超示：1胆囊已切2肝胆脾肾暂未见明显异常心电图示：窦性心律心电轴正常颅普勒示：测颅动脉血血流速度减慢
入院诊断 脑梗塞
诊疗：患者入院积极完善相关辅助检查治疗予降压抗凝扩容活血通脉营养保护脑细胞症支持等综合治疗现患者病情明显转求出院劝阻效准出院告知院外注意事项嘱患者注意休息避免量活动已予办理出院
出院诊断：脑梗塞
出院医嘱：1避风寒慎起居
2注意休息低盐低脂饮食
3定期复查适诊
医师：
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性 ：男
年 龄：55岁
民 族：汉族
住 址：****
婚 姻：已婚
出生日期：196203
证件号码：******
工作单位：暂
职 业：务农
详细址：*****
联系电话：
联 系 ：*****
关 系：配偶
入院日期：20170313
病历完成日期：20170313
病史申诉者：患者
程度：
敏史（—）
入 院 记 录
诉：左侧肢体力伴头痛头晕2月余加重3天
现病史：2月前患者明显诱出现左侧肢力伴头痛头晕视物旋转恶心等症状未予特殊重视3天述症状逐渐加重出现言语清构音障碍等症状求进步治疗遂院门诊查脑梗塞收住入院发病神志清精神欠佳饮食睡眠般二便体重明显减轻
史：素体质般否认冠心病糖尿病等慢性病史否认肝炎结核等传染性病史输血献血史否认食物药物敏史否认手术外伤史预防接种史社会正规进行
史：生原籍外长期居住史疫水疫区接触史特殊良嗜
婚姻史：适龄结婚家均体健家庭关系睦
家族史：父母均已原详否认家族遗传性传染性疾病病史
体格检查
T：367℃ P：68次分 R：20次分 BP：13090mmHg
发育正常营养般动体位神志清精神欠佳查体合作全身皮肤粘膜黄染皮疹蜘蛛痣溃疡瘀斑结节全身浅表淋巴结未触肿头颅畸形眼睑浮肿结膜充血巩膜黄染双侧瞳孔等等圆直径约3mm光反射灵敏调节反射存鼻道通畅异常分泌物鼻旁窦压痛耳廓正常外耳道分泌物乳突压痛听力正常口唇紫绀牙龈充血咽腔充血扁桃体肿颈软抵抗两侧称气居中颈静脉怒张双侧甲状腺未触肿呼吸运动两侧称触觉语颤正常胸骨压痛叩诊双肺呈清音听诊双肺未闻干湿罗音心尖搏动明视心前区隆起未触震颤叩诊心浊音界扩心率68次分律齐瓣膜听诊区未闻病理性杂音腹坦腹壁静脉曲张未见肠型蠕动波腹软肝脾肋未触剑左腹压痛（）叩诊呈鼓音移动性浊音阴性双肾区叩击痛听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查脊柱生理弯曲存压痛叩击痛四肢关节畸形双肢未发现水肿神系统：见专科检查
专科检查
神志清失语构音异常般情况嗅觉视力未测两眼方运动充分两侧瞳孔等等圆直径约30mm直接间接光反射灵敏未引出眼震左侧鼻唇沟浅伸舌左偏左侧咽反射减弱感觉系统异常左侧肌张力亢进颈软双克尼格氏征（）布鲁金斯基征（）右侧巴彬斯基征（）左侧（）
实验室特殊检查
腹部彩超示：1胆囊已切2肝胆脾肾暂未见明显异常心电图示：窦性心律心电轴正常颅普勒示：测颅动脉血血流速度减慢
初步诊断：脑梗塞
医师：
首次病程记录
20170313 11：00
患者*****男55岁左侧肢体力伴头痛头晕2月余加重3天诉入院2月前患者明显诱出现左侧肢力伴头痛头晕视物旋转恶心等症状未予特殊重视3天述症状逐渐加重出现言语清构音障碍等症状求进步治疗遂院门诊查脑梗塞收住入院发病神志清精神欠佳饮食睡眠般二便体重明显减轻入院查体：T：367℃ P：68次分 R：20次分 BP：13090mmHg神志清精神欠佳呼吸运动两侧称触觉语颤正常胸骨压痛叩诊双肺呈清音听诊双肺未闻干湿罗音心尖搏动明视心前区隆起未触震颤叩诊心浊音界扩心率68次分律齐瓣膜听诊区未闻病理性杂音腹部阳性体征双肢水肿神志清失语构音异常般情况嗅觉视力未测两眼方运动充分两侧瞳孔等等圆直径约30mm直接间接光反射灵敏未引出眼震左侧鼻唇沟浅伸舌左偏左侧咽反射减弱感觉系统异常左侧肌张力亢进颈软双克尼格氏征（）布鲁金斯基征（）右侧巴彬斯基征（）左侧（）入院诊断：脑梗塞诊断：1：病史提供2：定性定位专科检查3：辅助检查：腹部彩超示：1胆囊已切2肝胆脾肾暂未见明显异常心电图示：窦性心律心电轴正常颅普勒示：测颅动脉血血流速度减慢诊疗意见：患者入院积极完善相关辅助检查治疗予降压抗凝扩容活血通脉营养保护脑细胞症支持治疗
医师：
20170314 0820
日查房患者诉：卧位闭目时头痛头晕较前稍转体位改变时眩晕然存伙伴恶心感觉饮食欠佳睡眠欠佳查体体温367℃血压12390mmHg神志清精神差心肺听诊异常腹软压痛肝脾肋未触肠鸣音嘱患者注意休息日继续原方案执行药 医师
20170316 0930
日查房患者诉：头痛头晕较前稍转体位改变时眩晕然存伴恶心感觉饮食欠佳睡眠欠佳查体体温365℃血压11070mmHg神志清精神差心肺听诊异常腹软压痛肝脾肋未触肠鸣音遵医嘱停甘露醇针日治疗暂更改
医师
20170317 0900
日查房患者诉：头痛头晕明显转体位改变时眩晕然存恶心呕吐饮食欠佳睡眠欠佳查体体温366℃血压12080mmHg神志清精神差心肺听诊异常腹软压痛肝脾肋未触肠鸣音日予复查：GLU：469mmolLCHO 560mmolLTG 149mmolL颅普勒：测颅部分动脉血血流速度致正常日治疗前
医师
20170318 0930
日查房患者诉：头痛头晕转恶心呕吐饮食睡眠佳查体体温365℃血压11070mmHg神志清精神差心肺听诊异常腹软压痛肝脾肋未触肠鸣音日医嘱予停氯化钠针注射头孢氨粉针嘱患者注意休息余暂更改
医师
20170320 0930
日查房患者未诉明显适饮食睡眠便正常查体血压12070mmHg心肺功异常腹软压痛肝脾肋未触肠鸣音患者求出院劝阻效准出院告知院外注意事项嘱患者注意休息避免量活动已予办理出院
医师：
出院记录
姓名：***** 入院日期：20170313
性：男 出院日期：20170320
年龄：55岁 住院天数： 7天
入院情况：患者*****男55岁左侧肢体力伴头痛头晕2月余加重3天诉入院2月前患者明显诱出现左侧肢力伴头痛头晕视物旋转恶心等症状未予特殊重视3天述症状逐渐加重出现言语清构音障碍等症状求进步治疗遂院门诊查脑梗塞收住入院发病神志清精神欠佳饮食睡眠般二便体重明显减轻辅助检查：腹部彩超示：1胆囊已切2肝胆脾肾暂未见明显异常心电图示：窦性心律心电轴正常颅普勒示：测颅动脉血血流速度减慢
入院诊断 脑梗塞
诊疗：患者入院积极完善相关辅助检查治疗予降压抗凝扩容活血通脉营养保护脑细胞症支持等综合治疗现患者病情明显转求出院劝阻效准出院告知院外注意事项嘱患者注意休息避免量活动已予办理出院
出院诊断：脑梗塞
出院医嘱：1避风寒慎起居
2注意休息低盐低脂饮食
3定期复查适诊
医师：
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