医疗风险防范控制制度工作流程
总
1提高医疗质量保障医疗安全防范医疗纠纷创建安医院构建谐医患关系中华民国执业医师法中华民国侵权责法医疗机构理条例医疗事处理条例医院投诉理办法（试行）病历书写基规范等法律法规结合院实际制定制度
2强化事前防范做防患未然坚持病中心服务理念重视患者安全断改善服务条件优化服务流程转变服务作风加强业务培训断提高医疗服务水力努力患者提供优质安全医疗服务
3落实院长科两级负责制健全医疗质量理体系建立规范理持续改进长效机制建立科学医疗质量监控体系评估体系加强监督理医疗安全责落实科室切实做医疗风险防范控制工作
4医务员医疗活动中必须严格遵守医疗卫生理法律行政法规部门规章诊疗护理规范常规医务员必须树立敬业精神恪守职业道德增强责心关心爱护尊重患者加强医患沟通保护患者隐私努力钻研业务更新知识提高专业技术水做病施治合理检查合理药
5院长办公会季进行项制度检查进行医疗安全情况分析查找医疗隐患总结验教训提出整改措施断完善落实医疗风险防范措施预防医疗事发生减轻医疗事损害
6定期召开防范医疗事争议专题会议组织学相关法律法规项规章制度讨科室存医疗安全隐患存问题提出整改措施抓落实
7建立健全医务员违法违规行公示责追究制度医疗质量监控评价制度医患沟通制度
8加强治安理明确治安责逐级落实部治安保卫安全责制完善医院部安全防范机制落实防技防特防等安全防范措施
二医德医风建设
1加强医务员政治思想医德医风修养职业道德建设制订落实行风教育考核责追究制度牢固树立民服务宗旨改善服务态度转变服务作风改进服务流程方便病医努力病提供温馨细心爱心耐心医疗服务
2医务员必须树立坚定职业信念崇高职业道德翁责感全心全意民服务理念树立忠职守爱岗敬业乐奉献文明行医卫生行业新风尚必须恪守医务员职业道德发扬道义精神履行防病治病救死扶伤保护民健康神圣职责
3切实改善医务员服务态度言语举止讲究文明礼貌病员视仁树立病廉洁行医观念坚决抵制收受药品回扣开单提成红包等正风
4医务员应整洁方仪表良言语态度面患者想方设法患者提供方便应解患者心理感受感情需求量满足患者需求取患者家属配合理解应动加强病交流耐心病交解释病情杜绝生冷硬顶推现象
三医疗质量监督理
1院长全面负责院医疗质量理定期持召开医疗质量医疗安全会议组织医疗质量评估分析医疗分析问题提出整改措施责追究建议建立完善相关医疗质量安全制度督促相关职部门抓落实
2设置医疗服务质量监控部门配备专职员具体负责监督单位医疗服务工作检查医务员执业情况调查处理医疗纠纷
3建立相关专业质量监控组负责专业技术质量监督理制定完善相关 操作规范定期组织业务培训学检查评活动
4建立科护士长组长医疗质量医疗安全监督组负责科室医疗质量医疗安全理工作定期组织医疗质量医疗安全检查查找存问题提出整改意见落实整改措施
四医疗风险防范控制
1告知沟通
11医疗活动中医务员必须时患者病情医疗措施医疗风险等实告知患者告知力求全面准确避免告知足导致医疗纠纷应避免患者产生利果
12告知采取口头告知书面告知见证告知三种方式口头告知适医院诊疗程序等般性情况告知书面告知适告知义务医疗理患者病情诊治措施风险告知书面告知必须患方签字见证告知适医院告知义务患方拒绝书面告知文书签字患方家属法签字告知告知时必须第三者场签字证明
13关规定需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应亲属签字没亲属关系签字抢救患者法定代理亲属关系法时签字情况医院负责者授权负责（医务科负责）签字
14实施保护性医疗措施宜患者说明情况者应关情况通知患者亲属患者亲属签署知情选择书时记录患者亲属者亲属法签署知情选择书患者法定代理者关系签署知情选择书
15医务员诊治环节中应积极患方进行沟通解答咨询解答应热情友善耐心细致通俗易懂表达准确重沟通应记录病历中请签名
16手术创诊疗措施（包括种组织器官穿刺活检窥镜血诊治等）医务员应疾病诊断手术麻醉方式出现风险充分告知患方请签字
17手术程中需改变手术方案麻醉方式切患者组织器官等手术者必须征求患者（方）意签字进行情况危患者生命安全时告知时采取抢救性措施
18手术告知原刀医师负责特殊情况委派相应资质助手告知告知容应刀医师审核意重疑难科合作新开展手术必须刀医师亲告知
19科室非手术诊治（包括药物治疗种物理治疗费药品治疗方法等）医疗措施风险实行告知制度取患方意签字方采取诊治措施情况危患者生命安全时告知时采取抢救性诊治措施
110科室必须危重型疑难复杂高风险毁损性新开展手术操作进行术前讨然刀医师进行第次术前谈话填写新技术新项目重疑难手术审批表报医务处医务处备案提交业务副院长院长批准医务处组织员进行第二次术前行政谈话实施
2首诊负责值班交接班
21第次接诊医师科室首诊医师科室首诊医师科室患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
22急危重患者需检查会诊住院转院首诊医师应负责安排检查会诊联系科室转诊医院联系护送员
23救治急危重患者时首诊医师组织相关员会诊收治科室等决定权科室应配合理推诿拒绝
24班前首诊医师应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
25病区实行24时值班制值班医护员应时交接班急危重病患者必须做床前交接班病情医疗措施交接应详细交接应签字注明具体时间
26值班医护员负责病区患者突发情况时性医疗工作作急危重患者病情观察医疗措施记录诊疗活动中遇困难疑问时应时请示级医师报告医院总值班医务科
27值班医护员擅离开工作岗位遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开病区时必须值班护士说明联系方法
28值班医护员病区晨会交班时应急危重新入院患者情况病区医护员报告医师交清楚患者病情处理问题
3三级查房
31实行（副）医师治医师住院医师三级医师查房制度
32（副）医师治医师查房应住院医师相关员参加（副）医师查房周少1次治医师查房日少1次住院医师患者实行24时负责制实行早晚查房
33急危重患者住院医师必须时观察病情变化时处理必时报告治医师（副）医师时会诊处置
34新入院患者住院医师应立查患者8时完成首次病程记录治医师应48时查患者提出处理意见（副）医师应72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
4病例讨会诊
41遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
42会诊讨科（副）医师持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录
43重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
44术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加讨情况记入病历
45疑难复杂重手术病情复杂须相关科室配合应提前2—3天邀请麻醉科关科室员会诊
46死亡病例讨般情况应1周组织讨特殊病例（发生医疗纠纷病例）应24时进行讨死亡病例讨科持科医护员相关员参加必时请医务科派参加
47急诊会诊电话书面形式通知科相关科室接会诊通知应10分钟赶会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
48科间会诊应邀科室应24时派治医师员进行会诊会诊时医师应场陪介绍病情听取会诊意见会诊填写会诊记录
49全院会诊病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊会诊时医务科申请会诊科室持召开院长医务科长原应参加作总结纳医师应会诊意见摘记入病程记录
410院外会诊邀请外院医师会诊派院医师外院会诊应卫生部医师外出会诊理暂行规定关规定执行
5危重病抢救报告
51制定危重病理制度加强重点病理加强床科室危重病报告制度时病家属发放病危通知书涉科室协作危急重病抢救医务科负责组织指挥科室医务员必须服安排
52抢救危重病时医务员科室积极抢救时时报告医务科总值班发现医疗事失行时医务员科室应立积极采取效措施避免者减轻患者身体健康损害防止损害扩时应时医务科报告医务科员接报告立进行调查核实情况时院长报告患者通报解释
6认真执行医疗质量核心制度：首诊负责制度三级医师查房制度病历书写规范理制度疑难病例讨制度死亡病例讨制度术前讨制度医生值班交接班制度查制度会诊制度等医疗质量核心制度规范医疗执业行
7建立医疗技术分级理制度保障医疗技术床应质量安全规章制度医疗技术定期进行安全性效性合理应情况评估提出持续改进措施
71医疗技术床应实行分类分级理
72建立手术创操作分类理审批制度
73手术高风险创操作实行医疗技术准入制度开展未审核批准医疗技术
74手术高风险创操作员资质实行准入制度批准员允许事高风险医疗技术工作
75严格执行新技术新业务准入制度坚决杜绝批准新技术新业务床中
8认真执行手术安全核查手术风险评估手术患者制定适宜手术方案
9护理部门护理工作制度实施科学护理理岗位质量控制求进行针性检查提高护理质量确保护理安全
10严格掌握药品适应症做合理检查合理药合理治疗
11认真落实设备维修保制度医疗设备仪器安全措施发现问题时研究处理级报告保证设备仪器功完保障医疗安全
12建立24时电工值班制度保证二路供电常检修备电源设备遇停电必须5分钟启动备电源
五医疗文书书写理
1医务员应严格病历书写基规范实书写病历妥善保病历记录做病情医疗处理程准确真实描述字迹清楚意更改需补充容注明原严禁伪造销毁病历床科室完善运行病历理措施严格交接班制度防止失窃盗
2病案室应加强档案理法患方提供复印者复制服务建立完善复印复制登记制度复印者复制原始病历资料加盖已复印标记复印病历时患方提出异议意见应时报告反馈
3实试期医务员书写病历应医院执业资格医务员审阅修改签名医院考核认定胜专业工作进修医务员单独书写病历
4病历确需修改应保持原部分字迹清晰情况修改（错字应双线划）签名写明更正日期采刮粘涂等方法掩盖原字迹严禁医务员复印标记原始病历中修改种记录
5抢救病未时书写病历医务员应抢救结束6时实补记
6处方书写保应严格执行处方理办法求进行
7医务员应关规定认真书写相关医疗文书出具执业范围相关医学证明文件开具相应辅助检查申请单前必须患者进行物理检查正确完整填写类辅助检查申请单字迹清楚检查目部位明确
六培训考核
1医院鼓励医务员觉学专业知识钻研业务技术努力提高医疗质量技术水必须加强重点科室医务员业务力建设
2落实卫生部医师定期考核理办法建立医师定期考核制度年组织2次全院性法律法规部门规章医疗纠纷预防处置等相关容培训科室建立相应学制度求月组织1次学学考核情况科室年度考核挂钩新进院医务员必须参加医疗纠纷预防处置基础知识培训考核合格岗
3定期组织全院性医疗业务技术培训定期组织检查考试竞赛活动专业质控组季度组织相关专业员进行专业业务技术操作规范等方面培训分析专业医疗安全形势完善制度措施操作规范断提高医疗质量确保医疗安全科室周组织医务员业务培训医务员加强职学积极参加继续医学教育牢固掌握三基三严基理操作技术断更新知识掌握新技术更病服务
六十团医院
二O15年4月
报送院长请审定
— END —
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总
1提高医疗质量保障医疗安全防范医疗纠纷创建安医院构建谐医患关系中华民国执业医师法中华民国侵权责法医疗机构理条例医疗事处理条例医院投诉理办法（试行）病历书写基规范等法律法规结合院实际制定制度
2强化事前防范做防患未然坚持病中心服务理念重视患者安全断改善服务条件优化服务流程转变服务作风加强业务培训断提高医疗服务水力努力患者提供优质安全医疗服务
3落实院长科两级负责制健全医疗质量理体系建立规范理持续改进长效机制建立科学医疗质量监控体系评估体系加强监督理医疗安全责落实科室切实做医疗风险防范控制工作
4医务员医疗活动中必须严格遵守医疗卫生理法律行政法规部门规章诊疗护理规范常规医务员必须树立敬业精神恪守职业道德增强责心关心爱护尊重患者加强医患沟通保护患者隐私努力钻研业务更新知识提高专业技术水做病施治合理检查合理药
5院长办公会季进行项制度检查进行医疗安全情况分析查找医疗隐患总结验教训提出整改措施断完善落实医疗风险防范措施预防医疗事发生减轻医疗事损害
6定期召开防范医疗事争议专题会议组织学相关法律法规项规章制度讨科室存医疗安全隐患存问题提出整改措施抓落实
7建立健全医务员违法违规行公示责追究制度医疗质量监控评价制度医患沟通制度
8加强治安理明确治安责逐级落实部治安保卫安全责制完善医院部安全防范机制落实防技防特防等安全防范措施
二医德医风建设
1加强医务员政治思想医德医风修养职业道德建设制订落实行风教育考核责追究制度牢固树立民服务宗旨改善服务态度转变服务作风改进服务流程方便病医努力病提供温馨细心爱心耐心医疗服务
2医务员必须树立坚定职业信念崇高职业道德翁责感全心全意民服务理念树立忠职守爱岗敬业乐奉献文明行医卫生行业新风尚必须恪守医务员职业道德发扬道义精神履行防病治病救死扶伤保护民健康神圣职责
3切实改善医务员服务态度言语举止讲究文明礼貌病员视仁树立病廉洁行医观念坚决抵制收受药品回扣开单提成红包等正风
4医务员应整洁方仪表良言语态度面患者想方设法患者提供方便应解患者心理感受感情需求量满足患者需求取患者家属配合理解应动加强病交流耐心病交解释病情杜绝生冷硬顶推现象
三医疗质量监督理
1院长全面负责院医疗质量理定期持召开医疗质量医疗安全会议组织医疗质量评估分析医疗分析问题提出整改措施责追究建议建立完善相关医疗质量安全制度督促相关职部门抓落实
2设置医疗服务质量监控部门配备专职员具体负责监督单位医疗服务工作检查医务员执业情况调查处理医疗纠纷
3建立相关专业质量监控组负责专业技术质量监督理制定完善相关 操作规范定期组织业务培训学检查评活动
4建立科护士长组长医疗质量医疗安全监督组负责科室医疗质量医疗安全理工作定期组织医疗质量医疗安全检查查找存问题提出整改意见落实整改措施
四医疗风险防范控制
1告知沟通
11医疗活动中医务员必须时患者病情医疗措施医疗风险等实告知患者告知力求全面准确避免告知足导致医疗纠纷应避免患者产生利果
12告知采取口头告知书面告知见证告知三种方式口头告知适医院诊疗程序等般性情况告知书面告知适告知义务医疗理患者病情诊治措施风险告知书面告知必须患方签字见证告知适医院告知义务患方拒绝书面告知文书签字患方家属法签字告知告知时必须第三者场签字证明
13关规定需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应亲属签字没亲属关系签字抢救患者法定代理亲属关系法时签字情况医院负责者授权负责（医务科负责）签字
14实施保护性医疗措施宜患者说明情况者应关情况通知患者亲属患者亲属签署知情选择书时记录患者亲属者亲属法签署知情选择书患者法定代理者关系签署知情选择书
15医务员诊治环节中应积极患方进行沟通解答咨询解答应热情友善耐心细致通俗易懂表达准确重沟通应记录病历中请签名
16手术创诊疗措施（包括种组织器官穿刺活检窥镜血诊治等）医务员应疾病诊断手术麻醉方式出现风险充分告知患方请签字
17手术程中需改变手术方案麻醉方式切患者组织器官等手术者必须征求患者（方）意签字进行情况危患者生命安全时告知时采取抢救性措施
18手术告知原刀医师负责特殊情况委派相应资质助手告知告知容应刀医师审核意重疑难科合作新开展手术必须刀医师亲告知
19科室非手术诊治（包括药物治疗种物理治疗费药品治疗方法等）医疗措施风险实行告知制度取患方意签字方采取诊治措施情况危患者生命安全时告知时采取抢救性诊治措施
110科室必须危重型疑难复杂高风险毁损性新开展手术操作进行术前讨然刀医师进行第次术前谈话填写新技术新项目重疑难手术审批表报医务处医务处备案提交业务副院长院长批准医务处组织员进行第二次术前行政谈话实施
2首诊负责值班交接班
21第次接诊医师科室首诊医师科室首诊医师科室患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
22急危重患者需检查会诊住院转院首诊医师应负责安排检查会诊联系科室转诊医院联系护送员
23救治急危重患者时首诊医师组织相关员会诊收治科室等决定权科室应配合理推诿拒绝
24班前首诊医师应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
25病区实行24时值班制值班医护员应时交接班急危重病患者必须做床前交接班病情医疗措施交接应详细交接应签字注明具体时间
26值班医护员负责病区患者突发情况时性医疗工作作急危重患者病情观察医疗措施记录诊疗活动中遇困难疑问时应时请示级医师报告医院总值班医务科
27值班医护员擅离开工作岗位遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开病区时必须值班护士说明联系方法
28值班医护员病区晨会交班时应急危重新入院患者情况病区医护员报告医师交清楚患者病情处理问题
3三级查房
31实行（副）医师治医师住院医师三级医师查房制度
32（副）医师治医师查房应住院医师相关员参加（副）医师查房周少1次治医师查房日少1次住院医师患者实行24时负责制实行早晚查房
33急危重患者住院医师必须时观察病情变化时处理必时报告治医师（副）医师时会诊处置
34新入院患者住院医师应立查患者8时完成首次病程记录治医师应48时查患者提出处理意见（副）医师应72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
4病例讨会诊
41遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
42会诊讨科（副）医师持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录
43重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
44术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加讨情况记入病历
45疑难复杂重手术病情复杂须相关科室配合应提前2—3天邀请麻醉科关科室员会诊
46死亡病例讨般情况应1周组织讨特殊病例（发生医疗纠纷病例）应24时进行讨死亡病例讨科持科医护员相关员参加必时请医务科派参加
47急诊会诊电话书面形式通知科相关科室接会诊通知应10分钟赶会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
48科间会诊应邀科室应24时派治医师员进行会诊会诊时医师应场陪介绍病情听取会诊意见会诊填写会诊记录
49全院会诊病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊会诊时医务科申请会诊科室持召开院长医务科长原应参加作总结纳医师应会诊意见摘记入病程记录
410院外会诊邀请外院医师会诊派院医师外院会诊应卫生部医师外出会诊理暂行规定关规定执行
5危重病抢救报告
51制定危重病理制度加强重点病理加强床科室危重病报告制度时病家属发放病危通知书涉科室协作危急重病抢救医务科负责组织指挥科室医务员必须服安排
52抢救危重病时医务员科室积极抢救时时报告医务科总值班发现医疗事失行时医务员科室应立积极采取效措施避免者减轻患者身体健康损害防止损害扩时应时医务科报告医务科员接报告立进行调查核实情况时院长报告患者通报解释
6认真执行医疗质量核心制度：首诊负责制度三级医师查房制度病历书写规范理制度疑难病例讨制度死亡病例讨制度术前讨制度医生值班交接班制度查制度会诊制度等医疗质量核心制度规范医疗执业行
7建立医疗技术分级理制度保障医疗技术床应质量安全规章制度医疗技术定期进行安全性效性合理应情况评估提出持续改进措施
71医疗技术床应实行分类分级理
72建立手术创操作分类理审批制度
73手术高风险创操作实行医疗技术准入制度开展未审核批准医疗技术
74手术高风险创操作员资质实行准入制度批准员允许事高风险医疗技术工作
75严格执行新技术新业务准入制度坚决杜绝批准新技术新业务床中
8认真执行手术安全核查手术风险评估手术患者制定适宜手术方案
9护理部门护理工作制度实施科学护理理岗位质量控制求进行针性检查提高护理质量确保护理安全
10严格掌握药品适应症做合理检查合理药合理治疗
11认真落实设备维修保制度医疗设备仪器安全措施发现问题时研究处理级报告保证设备仪器功完保障医疗安全
12建立24时电工值班制度保证二路供电常检修备电源设备遇停电必须5分钟启动备电源
五医疗文书书写理
1医务员应严格病历书写基规范实书写病历妥善保病历记录做病情医疗处理程准确真实描述字迹清楚意更改需补充容注明原严禁伪造销毁病历床科室完善运行病历理措施严格交接班制度防止失窃盗
2病案室应加强档案理法患方提供复印者复制服务建立完善复印复制登记制度复印者复制原始病历资料加盖已复印标记复印病历时患方提出异议意见应时报告反馈
3实试期医务员书写病历应医院执业资格医务员审阅修改签名医院考核认定胜专业工作进修医务员单独书写病历
4病历确需修改应保持原部分字迹清晰情况修改（错字应双线划）签名写明更正日期采刮粘涂等方法掩盖原字迹严禁医务员复印标记原始病历中修改种记录
5抢救病未时书写病历医务员应抢救结束6时实补记
6处方书写保应严格执行处方理办法求进行
7医务员应关规定认真书写相关医疗文书出具执业范围相关医学证明文件开具相应辅助检查申请单前必须患者进行物理检查正确完整填写类辅助检查申请单字迹清楚检查目部位明确
六培训考核
1医院鼓励医务员觉学专业知识钻研业务技术努力提高医疗质量技术水必须加强重点科室医务员业务力建设
2落实卫生部医师定期考核理办法建立医师定期考核制度年组织2次全院性法律法规部门规章医疗纠纷预防处置等相关容培训科室建立相应学制度求月组织1次学学考核情况科室年度考核挂钩新进院医务员必须参加医疗纠纷预防处置基础知识培训考核合格岗
3定期组织全院性医疗业务技术培训定期组织检查考试竞赛活动专业质控组季度组织相关专业员进行专业业务技术操作规范等方面培训分析专业医疗安全形势完善制度措施操作规范断提高医疗质量确保医疗安全科室周组织医务员业务培训医务员加强职学积极参加继续医学教育牢固掌握三基三严基理操作技术断更新知识掌握新技术更病服务
六十团医院
二O15年4月
报送院长请审定
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