医疗质量理制度
科室必须医疗质量放首位质量理纳入项工作中
二科室建立健全质量保证体系建立科室质量理组织配备专（兼）职员
三科室质量理组织根级关求身医疗工作实际建立切实行质量理方案容包括：制订质量理目标指标计划措施进行效果评价
四科室加强全体员质量理教育组织参加质量理教育
五质量理工作应文字记录包含医疗质量理措施
1．加组织领导力度明确职责目标控制完善明确级类员岗位职责实行目标责制理
2提高科室综合素质科护士长医疗质量理单元责
3 建立健全规章制度行规范落实位医疗常规项理位规章制度医疗工作规范位制度执行关质量标准医疗工作制度级员职责医疗护理操作常规必须常抓懈持恒制定严格执行医疗缺陷理办法通抓常性理制度落实加强诊疗理二加强运行中环节质量程理坚持医疗质量考评制度定期分析讲评医疗质量定期抽查危重疑难病例急诊手术等病例低劣质病历存问题逐剖析建立医院科室级医疗质量档案奖励晋升奖金分配挂钩医疗质量作评选先进重条件奖优罚劣发生医疗事纠纷关事承担定例济赔偿追究医疗事者责
4效监控信息质量 确保数准确完整
科室医疗质量理方案：
逐步推行全面质量理建立务明确职责权限努力提高工作质量效率
二健全质量理考核组织科室成立质控组科护士长质控医护技等组成负责贯彻执行医疗卫生法律法规医疗护理等规章制度技术操作规章科室医疗质量全面理定期逐检查登记考核报
三健全规章制度： 1严格执行岗位责制中心容项规章制度认真履行级类员岗位职责严格执行种诊疗护理技术操作规程常规2重点进行监督检查：⑴病历书写制度规范 ⑵危急重症抢救制度首诊责制⑶三级医师负责制查房制度⑷ 医嘱制度⑤会诊制度⑥值班交班制度 ⑦危重疑难病例死亡病例讨制度⑧医疗缺陷登记失（纠纷）报告制度⑨传染病登记报告制度⑽业务学制度⑾查制度等3健全医院感染理制度传染病理疫情登记报告制度严格执行消毒隔离制度菌操作规程
四加强全面质量理教育增强法律意识质量意识1实行执业资格准入制度严格医师法规定范围执业2新进员岗前教育必须进行医疗卫生法律法规部门规章制度诊疗护理规范常规医疗质量理等容学3定期举行全员质量理教育纳入专业技术员考试容4违反医疗卫生法律法规规章制度技术操作规程员进行强化教育5科室医疗质控组应定期组织科员学卫生法规规章制度操作规程医院关规定 6定期类医务员进行三基三严 强化培训达参关三基三严作贯彻项医疗业务活动质量理始终医护员掌握徒手心肺复苏技术操作常急诊急救设施设备方法7建立医务员医疗技术缺陷档案
五建立完整医疗质量理监测体系1科室医疗质控组应月科室医疗质量工作进行查总结报2建立质量理效果评价双反馈机制科室医疗质控组月查评认真分析讨确定应改进事项重点制定改进措施月医疗质控办报业务工作月报表科室月质控工作总结
医院医疗质量理方案
根<三级综合性医院评审标准><医院理年实施方案>求科室制订方案具体：
通科学质量理建立正常严谨工作秩序确保医疗质量安全杜绝医疗事发生促进医院医疗技术水理水断发展
二通检查分析评价反馈整改等措施达医疗质量持续改进断提高院医疗质量水保证医疗安全
三健全质量理考核组织1建立科室医疗质量理控制组：科副职称医师护士长组成 （1）理制度：医院医疗质量理委员会指导科室医疗质量进行常性检查重点质量薄弱环节安全素诊疗操作常规医院规章制度级员岗位职责落实情况根检查情况提出奖惩意见目标理考评挂钩作年终评晋职晋级定期医院医疗质量理委员会报告科室医疗质量理工作情况加强质量理控制工作意见建议督促落实医院医疗质量理委员会科提出医疗质量存问题整改意见月少召开次科室医疗质量理控制组会议分析探讨科医疗质量状况存问题改进措施做会议记录 （2）实施措施：定期组织科室医护员学医德规范坚定救死扶伤私奉献高尚医德利早会时间常性组织学医院项规章制度相关法律法规岗位职责诊疗护理操作常规等医护员够熟知熟记严格执行根科室具体情况容易发生医疗问题纠纷诊疗操作技术项目等制定针性防范处理措施应急预案形成书面文字常性组织学医疗护理工作进行时监控定期抽查发现问题时处理加改进定期医院医疗质量理委员会进行口头书面汇报
四实时检查控制医疗质量理控制重点预防医疗缺陷减少医疗纠纷全面提高医疗质量重手段医疗质量实时控制方法： （）控制方式 1．现场控制：通住院病动态诊疗信息发现医疗偏差 2．前馈控制：通住院病关检查信息医师做出治疗前发现医疗偏差时纠正 3．反馈控制：通项诊疗活动结果分析总结验教训断提高诊疗水 （二）检查手段 1．病案调查检查病历书写情况评价病历质量 2．疾病相关检查通床解医技科室检查质量（阳性率）通病理报告解诊断符合率医技科室检查阳性率等 3．逻辑功检查通逻辑功检查评价病案质量等疑难病例死亡病例应讨记录等
五实施全程医疗质量理持续改进 1严格执行技术操作规范常规标准加强基础医疗质量环节医疗质量终末医疗质量理认真执行医疗质量医疗安全核心制度切实落实督查首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨制度会诊制度危重病抢救制度手术分级制度术前讨制度死亡病例讨制度分级护理制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度床血审核制度等医疗制度全程医疗质量理中时发现医疗质量医疗安全隐患进行动态监控2重点做三重点工作（①建立新医疗质量考核体系② 合理检查③合理药）加强四层次理（①抓住院医师规范化培训理②加强治医师理④充分发挥三级查房督导团作⑤ 加强高年资医师理） 4通检查反馈评价整改等措施持续改进医疗质量
六切实加强医疗技术规范理 1完善医疗技术准入应监督评价制度完善医疗技术意外处置预案医疗技术风险预警机制定期检查督导落实坚决杜绝未批准安全性效性未床实践证明医疗技术该科应 2严格审核新开展医疗技术项目相适应技术力量设备设施实施确保病安全方案建立相应理制度新开展医疗技术安全质量疗效费等情况进行全程追踪理评价 3新开展医疗技术必须符合伦理道德规范充分尊重病知情权选择权特注意病安全保护 医疗质量理控制基础知识
— END —
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科室必须医疗质量放首位质量理纳入项工作中
二科室建立健全质量保证体系建立科室质量理组织配备专（兼）职员
三科室质量理组织根级关求身医疗工作实际建立切实行质量理方案容包括：制订质量理目标指标计划措施进行效果评价
四科室加强全体员质量理教育组织参加质量理教育
五质量理工作应文字记录包含医疗质量理措施
1．加组织领导力度明确职责目标控制完善明确级类员岗位职责实行目标责制理
2提高科室综合素质科护士长医疗质量理单元责
3 建立健全规章制度行规范落实位医疗常规项理位规章制度医疗工作规范位制度执行关质量标准医疗工作制度级员职责医疗护理操作常规必须常抓懈持恒制定严格执行医疗缺陷理办法通抓常性理制度落实加强诊疗理二加强运行中环节质量程理坚持医疗质量考评制度定期分析讲评医疗质量定期抽查危重疑难病例急诊手术等病例低劣质病历存问题逐剖析建立医院科室级医疗质量档案奖励晋升奖金分配挂钩医疗质量作评选先进重条件奖优罚劣发生医疗事纠纷关事承担定例济赔偿追究医疗事者责
4效监控信息质量 确保数准确完整
科室医疗质量理方案：
逐步推行全面质量理建立务明确职责权限努力提高工作质量效率
二健全质量理考核组织科室成立质控组科护士长质控医护技等组成负责贯彻执行医疗卫生法律法规医疗护理等规章制度技术操作规章科室医疗质量全面理定期逐检查登记考核报
三健全规章制度： 1严格执行岗位责制中心容项规章制度认真履行级类员岗位职责严格执行种诊疗护理技术操作规程常规2重点进行监督检查：⑴病历书写制度规范 ⑵危急重症抢救制度首诊责制⑶三级医师负责制查房制度⑷ 医嘱制度⑤会诊制度⑥值班交班制度 ⑦危重疑难病例死亡病例讨制度⑧医疗缺陷登记失（纠纷）报告制度⑨传染病登记报告制度⑽业务学制度⑾查制度等3健全医院感染理制度传染病理疫情登记报告制度严格执行消毒隔离制度菌操作规程
四加强全面质量理教育增强法律意识质量意识1实行执业资格准入制度严格医师法规定范围执业2新进员岗前教育必须进行医疗卫生法律法规部门规章制度诊疗护理规范常规医疗质量理等容学3定期举行全员质量理教育纳入专业技术员考试容4违反医疗卫生法律法规规章制度技术操作规程员进行强化教育5科室医疗质控组应定期组织科员学卫生法规规章制度操作规程医院关规定 6定期类医务员进行三基三严 强化培训达参关三基三严作贯彻项医疗业务活动质量理始终医护员掌握徒手心肺复苏技术操作常急诊急救设施设备方法7建立医务员医疗技术缺陷档案
五建立完整医疗质量理监测体系1科室医疗质控组应月科室医疗质量工作进行查总结报2建立质量理效果评价双反馈机制科室医疗质控组月查评认真分析讨确定应改进事项重点制定改进措施月医疗质控办报业务工作月报表科室月质控工作总结
医院医疗质量理方案
根<三级综合性医院评审标准><医院理年实施方案>求科室制订方案具体：
通科学质量理建立正常严谨工作秩序确保医疗质量安全杜绝医疗事发生促进医院医疗技术水理水断发展
二通检查分析评价反馈整改等措施达医疗质量持续改进断提高院医疗质量水保证医疗安全
三健全质量理考核组织1建立科室医疗质量理控制组：科副职称医师护士长组成 （1）理制度：医院医疗质量理委员会指导科室医疗质量进行常性检查重点质量薄弱环节安全素诊疗操作常规医院规章制度级员岗位职责落实情况根检查情况提出奖惩意见目标理考评挂钩作年终评晋职晋级定期医院医疗质量理委员会报告科室医疗质量理工作情况加强质量理控制工作意见建议督促落实医院医疗质量理委员会科提出医疗质量存问题整改意见月少召开次科室医疗质量理控制组会议分析探讨科医疗质量状况存问题改进措施做会议记录 （2）实施措施：定期组织科室医护员学医德规范坚定救死扶伤私奉献高尚医德利早会时间常性组织学医院项规章制度相关法律法规岗位职责诊疗护理操作常规等医护员够熟知熟记严格执行根科室具体情况容易发生医疗问题纠纷诊疗操作技术项目等制定针性防范处理措施应急预案形成书面文字常性组织学医疗护理工作进行时监控定期抽查发现问题时处理加改进定期医院医疗质量理委员会进行口头书面汇报
四实时检查控制医疗质量理控制重点预防医疗缺陷减少医疗纠纷全面提高医疗质量重手段医疗质量实时控制方法： （）控制方式 1．现场控制：通住院病动态诊疗信息发现医疗偏差 2．前馈控制：通住院病关检查信息医师做出治疗前发现医疗偏差时纠正 3．反馈控制：通项诊疗活动结果分析总结验教训断提高诊疗水 （二）检查手段 1．病案调查检查病历书写情况评价病历质量 2．疾病相关检查通床解医技科室检查质量（阳性率）通病理报告解诊断符合率医技科室检查阳性率等 3．逻辑功检查通逻辑功检查评价病案质量等疑难病例死亡病例应讨记录等
五实施全程医疗质量理持续改进 1严格执行技术操作规范常规标准加强基础医疗质量环节医疗质量终末医疗质量理认真执行医疗质量医疗安全核心制度切实落实督查首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨制度会诊制度危重病抢救制度手术分级制度术前讨制度死亡病例讨制度分级护理制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度床血审核制度等医疗制度全程医疗质量理中时发现医疗质量医疗安全隐患进行动态监控2重点做三重点工作（①建立新医疗质量考核体系② 合理检查③合理药）加强四层次理（①抓住院医师规范化培训理②加强治医师理④充分发挥三级查房督导团作⑤ 加强高年资医师理） 4通检查反馈评价整改等措施持续改进医疗质量
六切实加强医疗技术规范理 1完善医疗技术准入应监督评价制度完善医疗技术意外处置预案医疗技术风险预警机制定期检查督导落实坚决杜绝未批准安全性效性未床实践证明医疗技术该科应 2严格审核新开展医疗技术项目相适应技术力量设备设施实施确保病安全方案建立相应理制度新开展医疗技术安全质量疗效费等情况进行全程追踪理评价 3新开展医疗技术必须符合伦理道德规范充分尊重病知情权选择权特注意病安全保护 医疗质量理控制基础知识
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