病历书写质控理制度
监控组织
（）设立医院病案理委员会分院长设办公室职责：
1．负责确立病历质量理目标
2．全院病历质量进行全程监控
3．重病历质量问题进行研究处理
4．病历质量进行督促检查提出改进意见
（二）科室成立医疗质量控制组科组长护士长副组长高年资医师质控医师高年资护士质控护士全面负责科室病历质量科室医疗质量控制组名单报质控科备案职责：
1．确立科室病历质量理目标
2．科室病历质量进行全程监控
3．科室病历质量进行监督检查提出改进意见
二病历书写规范
（）严格执行卫生部病历书写基规范（2010版）卫生部国家中医药理局中医病历书写基规范（2010版）关求
（二）电子病历应符合卫计委电子病历应理规范（试行）（国卫办医发[2017]8号）文件相关求
三病历质量控制标准
执行卫生部病历书写基规范（2010版）卫生部国家中医药理局中医病历书写基规范（2010版）中住院病历质量评价标准
四病历质量控制范围：
包括：运行病历终末病历
五病历质量全程监控流程
（）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间医院统安排关病案书写规范病案质量评定标准等关容培训课程
2．科室医师新入科实生进修生研究生等讲解病历书写规范科室病历书写求
（二）环节质量控制：科室医疗质量控制组负责病历环节质量源头病历质量病历质量监控事检查事前预防转化关键科室应加强病历形成程中理病历书写求规定时限时完成病历书写印签字等容出院病历应三级医师医疗质量控制组员科检查合格送达病案室
1．严格执行三级医师负责制
（1）住院医师严格卫生部病历书写基规范（2010版）卫生部国家中医药理局中医病历书写基规范（2010版）求书写病历
（2）治医师负责指导检查住院医师病历书写质量时纠正缺陷病历首页签字时应认真检查整份病历质量
（3）医师副医师负责检查运行病历质量认真审核份出院病历质量确保份出院病历质量合格
2．患者出院（死亡）医师应规定24时填写出院（死亡）记录病历首页等检查病历书写质量种记录辅助检查报告单否齐全补充完善签字质控医师根住院病历检查评价标准进行检查评分确保病历质量合格病历首页质控医师栏签字值班护士检查护理相关病历容规定排列序整理病历病历首页质控护士栏签字合格病历送交病案室档病案容意更改
3．科室医疗质量控制组定期定期检查病历质量时发现问题纠正
4．科应重视病历质量理常督促检查科室医疗质量控制组工作
5．医院月定期抽查病历质量检查存缺陷时反馈相关规定进行处罚
（三）终末质量控制
1．医院病案室月床科室交档病历中抽取510份病历交医院病案理委员会专家出院病历终末质量进行考核工作考核结果医务科进行统计汇总
2．科室医疗质量控制组定期定期抽查出院病历查中存问题科室定期召开讨会针存问题制定整改措施断改进病案质量
3．病案理委员会季度定期召开会议检查档病历存问题进行反馈提出改进意见
（四）护理文书书写理办法
1．严格执行卫生部病历书写基规范（2010版）卫生部国家中医药理局中医病历书写基规范（2010版）关求
2．护理文书取护士执业证书护士书写
3．护理质量理委员会设护理文书检查组季度全院护理文书进行检查督促总结反馈
4．科室份出院病历值班护士认真检查交护士长质控护士审核合格方送交病案室
5．新职工入院护理部新职工进行关护理文书知识培训护理部定期组织全院护理文书知识讲座断提高护理员护理文书书写水
五医疗护理病历奖惩办法
（）出现乙级病历份扣科室月绩效考核2分
（二）出现丙级病历份扣科室月绩效考核5分
(三)出院三日档率份末档扣科室月绩效5分超4份末档超1份扣科室奖金50元
（三）化验检查报告单合格导致病案合格者份扣相关责科室奖金200元
（六）医院定期全院运行出院病历进行抽查出现合格病历述规定处理
（七）丢失1份病历者事赔偿民币1000元时根关规定追究事责
（八）私复印病历病历交患者家属交患者家属带离医院者次罚款500元
（九）阅病历延期者天扣事50元
— END —
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监控组织
（）设立医院病案理委员会分院长设办公室职责：
1．负责确立病历质量理目标
2．全院病历质量进行全程监控
3．重病历质量问题进行研究处理
4．病历质量进行督促检查提出改进意见
（二）科室成立医疗质量控制组科组长护士长副组长高年资医师质控医师高年资护士质控护士全面负责科室病历质量科室医疗质量控制组名单报质控科备案职责：
1．确立科室病历质量理目标
2．科室病历质量进行全程监控
3．科室病历质量进行监督检查提出改进意见
二病历书写规范
（）严格执行卫生部病历书写基规范（2010版）卫生部国家中医药理局中医病历书写基规范（2010版）关求
（二）电子病历应符合卫计委电子病历应理规范（试行）（国卫办医发[2017]8号）文件相关求
三病历质量控制标准
执行卫生部病历书写基规范（2010版）卫生部国家中医药理局中医病历书写基规范（2010版）中住院病历质量评价标准
四病历质量控制范围：
包括：运行病历终末病历
五病历质量全程监控流程
（）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间医院统安排关病案书写规范病案质量评定标准等关容培训课程
2．科室医师新入科实生进修生研究生等讲解病历书写规范科室病历书写求
（二）环节质量控制：科室医疗质量控制组负责病历环节质量源头病历质量病历质量监控事检查事前预防转化关键科室应加强病历形成程中理病历书写求规定时限时完成病历书写印签字等容出院病历应三级医师医疗质量控制组员科检查合格送达病案室
1．严格执行三级医师负责制
（1）住院医师严格卫生部病历书写基规范（2010版）卫生部国家中医药理局中医病历书写基规范（2010版）求书写病历
（2）治医师负责指导检查住院医师病历书写质量时纠正缺陷病历首页签字时应认真检查整份病历质量
（3）医师副医师负责检查运行病历质量认真审核份出院病历质量确保份出院病历质量合格
2．患者出院（死亡）医师应规定24时填写出院（死亡）记录病历首页等检查病历书写质量种记录辅助检查报告单否齐全补充完善签字质控医师根住院病历检查评价标准进行检查评分确保病历质量合格病历首页质控医师栏签字值班护士检查护理相关病历容规定排列序整理病历病历首页质控护士栏签字合格病历送交病案室档病案容意更改
3．科室医疗质量控制组定期定期检查病历质量时发现问题纠正
4．科应重视病历质量理常督促检查科室医疗质量控制组工作
5．医院月定期抽查病历质量检查存缺陷时反馈相关规定进行处罚
（三）终末质量控制
1．医院病案室月床科室交档病历中抽取510份病历交医院病案理委员会专家出院病历终末质量进行考核工作考核结果医务科进行统计汇总
2．科室医疗质量控制组定期定期抽查出院病历查中存问题科室定期召开讨会针存问题制定整改措施断改进病案质量
3．病案理委员会季度定期召开会议检查档病历存问题进行反馈提出改进意见
（四）护理文书书写理办法
1．严格执行卫生部病历书写基规范（2010版）卫生部国家中医药理局中医病历书写基规范（2010版）关求
2．护理文书取护士执业证书护士书写
3．护理质量理委员会设护理文书检查组季度全院护理文书进行检查督促总结反馈
4．科室份出院病历值班护士认真检查交护士长质控护士审核合格方送交病案室
5．新职工入院护理部新职工进行关护理文书知识培训护理部定期组织全院护理文书知识讲座断提高护理员护理文书书写水
五医疗护理病历奖惩办法
（）出现乙级病历份扣科室月绩效考核2分
（二）出现丙级病历份扣科室月绩效考核5分
(三)出院三日档率份末档扣科室月绩效5分超4份末档超1份扣科室奖金50元
（三）化验检查报告单合格导致病案合格者份扣相关责科室奖金200元
（六）医院定期全院运行出院病历进行抽查出现合格病历述规定处理
（七）丢失1份病历者事赔偿民币1000元时根关规定追究事责
（八）私复印病历病历交患者家属交患者家属带离医院者次罚款500元
（九）阅病历延期者天扣事50元
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