医院医师病历书写求理制度
（） 病历书写般求：
1 病历书写认真执行卫生部制定病历书写基规范应客观真实准确时完整
2病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔力求文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
3 种症状体征均须应医学术语俗语
4 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文中医术语关标准规范执行诊断手术应疾病手术分类等名称填写
5 度量衡均法定计量单位书写时律采国际符号律采中华民国法定计量单位米（m）厘米（cm）升（(L)毫升 (ml)千克(Kg)克 (g)毫克(mg) 等书写
6 病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
7 病历页均应填写病姓名住院号页码种检查单记录单均应清楚填写姓名性住院号日期
8 抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明
9 关规定需取患者书面意方进行医疗活动（特殊检查特殊治疗手术输血费药实验性床医疗等）应患者签署意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者法签字时应亲属签字没亲属关系签字抢救患者法定代理亲属关系法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况通知患者亲属患者亲属签署意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
10 规定真实客观完成患者评估制度相关容
（二） 门诊病历书写求
1 门诊病律建立门诊病历患者保
2 病历应蓝色（黑色）钢笔圆珠笔书写
3 病历律中文填写力求通准确简练完整字迹清晰工整潦草重字段涂改
4 医师签字签全名
5 初诊病历书写求：⑴认真逐项书写首次病历漏项 ⑵诊日期 ⑶患者诉病史查体 ⑷检查初步诊断处臵 ⑸医师签名
6 复诊病历书写求： ⑴诊日期 ⑵患者治疗觉症状诉（简明扼重点突出）治疗效果重检查结果 ⑶病情变化查体初诊阳性体征复查 ⑷处臵复诊时间⑸医师签名
7 药物敏史者应门诊病历首页注明敏药物名称
8 病历中详细记录治疗方案应药名剂量法数量
9 开具诊断证明休假证明重病情交病历中记录
10 诊断书写规范查病例印象诊断确诊病例鉴诊断跨科开药相应疾病诊断
（三） 急诊病历书写求：原门诊病历相应突出点：
1 急诊病历书写诊时间应具体分钟
2 必须记录体温脉搏呼吸血压等关生命体征
3 危重疑难病历应体现首诊负责制应记录关专业医师会诊转接等容
4 抢救危重患者时应书写抢救记录需刻抢救患者应先抢救补写病历边抢救边观察记录延误抢救前提 （四）住院病历书写求：
1） 书写时间审阅求：
1 新入院患者见医师住院医师值班医师24时完成住院病历（表格病历）患者种疾病次次入住院应写次次入院记录求特点病历书写基规范（试行）规定
2 入院足24时出院患者书写24时入出院记录记录应详细记录诉入院时情况查体入院诊断诊治出院理患者家属签字入院时间超8时应书写首次病程记录24时入出院记录应患者出院24时完
3 入院足24时死亡患者书写24时入院死亡记录必须详细记录诉入院时情况查体入院诊断抢救死亡时间死亡原死亡诊断24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
4 急症危重患者入院值班医师时书写首次病程记录妨碍抢救前提快完成住院病历
5 实医师进修医师等（未取院注册执业资格医师）书写病历必须院取注册执业资格住院医师修改补充审阅签字病区住院医师时治医师负责修改补充审阅签字级医师修改书写合格者应重写病历书写完毕真实性必须患者家属签字确认
6 住院时间长患者月应写次阶段结阶段结原住院医师关格式书写治医师负责审阅签字交（接）班记录转科记录代阶段结治医师住院时间超30天患者理评价制度求完成相关表格填写
7 医师变更时交班医师交班前完成交班记录接班接班医师时完成接班记录
8 患者转科时转出病区医师时书写转科记录接收病区医师患者转入24时完成接收记录转科患者属危重患者应时完成接收记录书写文件必须符合院转院转科规定
2） 病程记录书写求：
1 首次病程记录院注册执业医师书写病入院8时完成书写容包括病例特点诊断必鉴诊断诊疗意见等
2 日常病程记录实医师进修医师住院医师书写书写时首先书写病程记录标题起行标明记录日期起行记录具体容病危病重患者应根病情变化时记录天少2次
3 日常病程记录容包括：
（1） 级医师诊断鉴诊断分析前诊治措施疗效分析步诊疗意见
（2） 患者病情发展变化（症状体征判定处理情况治
疗效果）
（3） 治疗预关重化验结果特检报告应确切记录 （4）重治疗名称方法疗效反应重医嘱修改理 （5）诊诊断明确原诊断需修正时应时进行修正记录修正诊断理
（6） 胸腔穿刺腹腔穿刺骨髓穿刺腰椎穿刺心包穿刺肾穿刺床旁静脉切开等种创诊疗操作均统格式记录书写术前定告知意书
（7） 胃镜纤支镜胆道镜直肠镜膀胱镜等重操作均应术情况记录术前定患者意书
（8） 患者委托（代理）拒绝治疗检查应相关记录说明拒绝理患者委托（代理）签字
（9） 患者死亡委托（代理）签署死亡通知书否意尸解应相关记录
（10） 患者委托（代理）沟通容交特殊事项应记录手术患者应患者委托谈话容记录
（11） 手术患者术中改变麻醉方式手术方式时决定摘器官应委托代理意记录签字
（12） 输血病输血天病程记录记录病员输血反应 （13）患者出院日应记录重点记录患者出院时情况动出院者应记录注明患者代理（委托）签名
4 新入院患者48时治医师应进行首次查房急诊危重入院病24时应副医师员科查房记录首次查房记录重点记录治医师病史查体补充诊断分析治疗药记录级医师查房容时均应注明查房医师全名职称系（副）医师代理治医师查房注明 5级医师查房1—2天应检查审阅查房记录否完整准确签字
6 住院期间需科医师协助诊治时会诊制度规定进行会诊时分申请医师会诊医师书写申请会诊记录会诊记录 7患者入院时间周未确诊时应组织全科讨入院诊断查患者入院时间两周未确诊时应组织科专业讨查房科会诊时医师统书写格式求书写查房记录科会诊记录科室危重疑难病讨记录中记录发言医师分析病历记录中律记录发言医师分析记录较统总结性诊断诊疗措施意见
8 危重急症患者病程记录中必须三级医师查房记录记录时应写出查房医师全名相应职称
9 危重患者抢救记录必须反映出整抢救程包括：级医师指示抢救治疗药物抢救措施患者病情转参加抢救员姓名职称等
10 实施保护性医疗措施时治医师关法律法规征询患者委托代理意见决定否告患者决定意见应时记录患方委托代理签名认
3） 专项记录书写求：
1 手术患者病历必须书写术前结患者病情较重难度较
中型手术应书写术前讨术前讨中级职称医师持容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者专业技术职务讨日期急诊手术患者写术前结必须中级职称医师查患者分析诊断需施行手术治疗指示记录
2 外科手术患者均麻醉医师填写表格式麻醉记录
3 术24时手术医师必须完成手术记录时应刀医师签名
4 患者死亡治医师24时统格式填写死亡记录周完成死亡讨死亡讨记录
5 患者出院治医师应24时完成书写出院记录
6 病历首页应卫生部关修订发住院病历首页通知求认真填写首页入院诊断患者入院第次治医师查房诊断意见准
7 病历首页疾病治愈转判定标准律卫生部病种质量评定标准填写危重患者抢救成功标准急症抢救标准抢救成功标准填写
(四） 中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断治疗容
（五） 医患合书写求：
1 特殊检查特殊治疗手术实验性床医疗等应患者签署意书患者具备完全民事力行时应法定代理签字
2 签署种医患合时治医师应患者患者法定代理委托告签署该种医患合目容出现风险问题患方进行沟通
3 种医患合中需患者填写容必须患者签署需法定代理委托填写法定代理委托签署
4 具备完全民事行力患者文化水低完成签署者代写患者必须右手食指名字处红色印记
5 具备完全民事行力患者法定代理亲属签署关医患合
6 患方拒绝签署医患合时医务员应天病程记录中实记录拒签时间合名称理
7 种医患合中项容必须填写完整准确
（六） 检验检查报告单书写求：
1 种检验检查报告单容包括受检姓名性年龄病室床号住院号检查项目名称检验结果报告日期报告单编号
2 报告项目应送检申请检查项目致
3 检验报告单填写具体量化定性数数值时应正常范围参考值
4 检验报告单报告签名外应审核签名印章
5 种报告单字迹清楚字句通书写涂改
6 影学病理学报告结果证足原报告疾病诊断影组织细胞形态学具特异性者外
7 检查资料报告结果应存档妥善保存
8 进修医师见医师单独出报告签署报告结果必须院执业医师复核签字
9 计算机印种报告单必须报告亲笔签字
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医院医师病历书写求理制度
（） 病历书写般求：
1 病历书写认真执行卫生部制定病历书写基规范应客观真实准确时完整
2病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔力求文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
3 种症状体征均须应医学术语俗语
4 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文中医术语关标准规范执行诊断手术应疾病手术分类等名称填写
5 度量衡均法定计量单位书写时律采国际符号律采中华民国法定计量单位米（m）厘米（cm）升（(L)毫升 (ml)千克(Kg)克 (g)毫克(mg) 等书写
6 病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
7 病历页均应填写病姓名住院号页码种检查单记录单均应清楚填写姓名性住院号日期
8 抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明
9 关规定需取患者书面意方进行医疗活动（特殊检查特殊治疗手术输血费药实验性床医疗等）应患者签署意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者法签字时应亲属签字没亲属关系签字抢救患者法定代理亲属关系法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况通知患者亲属患者亲属签署意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
10 规定真实客观完成患者评估制度相关容
（二） 门诊病历书写求
1 门诊病律建立门诊病历患者保
2 病历应蓝色（黑色）钢笔圆珠笔书写
3 病历律中文填写力求通准确简练完整字迹清晰工整潦草重字段涂改
4 医师签字签全名
5 初诊病历书写求：⑴认真逐项书写首次病历漏项 ⑵诊日期 ⑶患者诉病史查体 ⑷检查初步诊断处臵 ⑸医师签名
6 复诊病历书写求： ⑴诊日期 ⑵患者治疗觉症状诉（简明扼重点突出）治疗效果重检查结果 ⑶病情变化查体初诊阳性体征复查 ⑷处臵复诊时间⑸医师签名
7 药物敏史者应门诊病历首页注明敏药物名称
8 病历中详细记录治疗方案应药名剂量法数量
9 开具诊断证明休假证明重病情交病历中记录
10 诊断书写规范查病例印象诊断确诊病例鉴诊断跨科开药相应疾病诊断
（三） 急诊病历书写求：原门诊病历相应突出点：
1 急诊病历书写诊时间应具体分钟
2 必须记录体温脉搏呼吸血压等关生命体征
3 危重疑难病历应体现首诊负责制应记录关专业医师会诊转接等容
4 抢救危重患者时应书写抢救记录需刻抢救患者应先抢救补写病历边抢救边观察记录延误抢救前提 （四）住院病历书写求：
1） 书写时间审阅求：
1 新入院患者见医师住院医师值班医师24时完成住院病历（表格病历）患者种疾病次次入住院应写次次入院记录求特点病历书写基规范（试行）规定
2 入院足24时出院患者书写24时入出院记录记录应详细记录诉入院时情况查体入院诊断诊治出院理患者家属签字入院时间超8时应书写首次病程记录24时入出院记录应患者出院24时完
3 入院足24时死亡患者书写24时入院死亡记录必须详细记录诉入院时情况查体入院诊断抢救死亡时间死亡原死亡诊断24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
4 急症危重患者入院值班医师时书写首次病程记录妨碍抢救前提快完成住院病历
5 实医师进修医师等（未取院注册执业资格医师）书写病历必须院取注册执业资格住院医师修改补充审阅签字病区住院医师时治医师负责修改补充审阅签字级医师修改书写合格者应重写病历书写完毕真实性必须患者家属签字确认
6 住院时间长患者月应写次阶段结阶段结原住院医师关格式书写治医师负责审阅签字交（接）班记录转科记录代阶段结治医师住院时间超30天患者理评价制度求完成相关表格填写
7 医师变更时交班医师交班前完成交班记录接班接班医师时完成接班记录
8 患者转科时转出病区医师时书写转科记录接收病区医师患者转入24时完成接收记录转科患者属危重患者应时完成接收记录书写文件必须符合院转院转科规定
2） 病程记录书写求：
1 首次病程记录院注册执业医师书写病入院8时完成书写容包括病例特点诊断必鉴诊断诊疗意见等
2 日常病程记录实医师进修医师住院医师书写书写时首先书写病程记录标题起行标明记录日期起行记录具体容病危病重患者应根病情变化时记录天少2次
3 日常病程记录容包括：
（1） 级医师诊断鉴诊断分析前诊治措施疗效分析步诊疗意见
（2） 患者病情发展变化（症状体征判定处理情况治
疗效果）
（3） 治疗预关重化验结果特检报告应确切记录 （4）重治疗名称方法疗效反应重医嘱修改理 （5）诊诊断明确原诊断需修正时应时进行修正记录修正诊断理
（6） 胸腔穿刺腹腔穿刺骨髓穿刺腰椎穿刺心包穿刺肾穿刺床旁静脉切开等种创诊疗操作均统格式记录书写术前定告知意书
（7） 胃镜纤支镜胆道镜直肠镜膀胱镜等重操作均应术情况记录术前定患者意书
（8） 患者委托（代理）拒绝治疗检查应相关记录说明拒绝理患者委托（代理）签字
（9） 患者死亡委托（代理）签署死亡通知书否意尸解应相关记录
（10） 患者委托（代理）沟通容交特殊事项应记录手术患者应患者委托谈话容记录
（11） 手术患者术中改变麻醉方式手术方式时决定摘器官应委托代理意记录签字
（12） 输血病输血天病程记录记录病员输血反应 （13）患者出院日应记录重点记录患者出院时情况动出院者应记录注明患者代理（委托）签名
4 新入院患者48时治医师应进行首次查房急诊危重入院病24时应副医师员科查房记录首次查房记录重点记录治医师病史查体补充诊断分析治疗药记录级医师查房容时均应注明查房医师全名职称系（副）医师代理治医师查房注明 5级医师查房1—2天应检查审阅查房记录否完整准确签字
6 住院期间需科医师协助诊治时会诊制度规定进行会诊时分申请医师会诊医师书写申请会诊记录会诊记录 7患者入院时间周未确诊时应组织全科讨入院诊断查患者入院时间两周未确诊时应组织科专业讨查房科会诊时医师统书写格式求书写查房记录科会诊记录科室危重疑难病讨记录中记录发言医师分析病历记录中律记录发言医师分析记录较统总结性诊断诊疗措施意见
8 危重急症患者病程记录中必须三级医师查房记录记录时应写出查房医师全名相应职称
9 危重患者抢救记录必须反映出整抢救程包括：级医师指示抢救治疗药物抢救措施患者病情转参加抢救员姓名职称等
10 实施保护性医疗措施时治医师关法律法规征询患者委托代理意见决定否告患者决定意见应时记录患方委托代理签名认
3） 专项记录书写求：
1 手术患者病历必须书写术前结患者病情较重难度较
中型手术应书写术前讨术前讨中级职称医师持容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者专业技术职务讨日期急诊手术患者写术前结必须中级职称医师查患者分析诊断需施行手术治疗指示记录
2 外科手术患者均麻醉医师填写表格式麻醉记录
3 术24时手术医师必须完成手术记录时应刀医师签名
4 患者死亡治医师24时统格式填写死亡记录周完成死亡讨死亡讨记录
5 患者出院治医师应24时完成书写出院记录
6 病历首页应卫生部关修订发住院病历首页通知求认真填写首页入院诊断患者入院第次治医师查房诊断意见准
7 病历首页疾病治愈转判定标准律卫生部病种质量评定标准填写危重患者抢救成功标准急症抢救标准抢救成功标准填写
(四） 中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断治疗容
（五） 医患合书写求：
1 特殊检查特殊治疗手术实验性床医疗等应患者签署意书患者具备完全民事力行时应法定代理签字
2 签署种医患合时治医师应患者患者法定代理委托告签署该种医患合目容出现风险问题患方进行沟通
3 种医患合中需患者填写容必须患者签署需法定代理委托填写法定代理委托签署
4 具备完全民事行力患者文化水低完成签署者代写患者必须右手食指名字处红色印记
5 具备完全民事行力患者法定代理亲属签署关医患合
6 患方拒绝签署医患合时医务员应天病程记录中实记录拒签时间合名称理
7 种医患合中项容必须填写完整准确
（六） 检验检查报告单书写求：
1 种检验检查报告单容包括受检姓名性年龄病室床号住院号检查项目名称检验结果报告日期报告单编号
2 报告项目应送检申请检查项目致
3 检验报告单填写具体量化定性数数值时应正常范围参考值
4 检验报告单报告签名外应审核签名印章
5 种报告单字迹清楚字句通书写涂改
6 影学病理学报告结果证足原报告疾病诊断影组织细胞形态学具特异性者外
7 检查资料报告结果应存档妥善保存
8 进修医师见医师单独出报告签署报告结果必须院执业医师复核签字
9 计算机印种报告单必须报告亲笔签字
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