工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表（上海市社会保险事业管理中心）

 工伤（亡）职工医疗费报销受理审核表 工申4表
信息（申请填写）
姓 名

工伤认定号

公民身份号码


















支付方
□单位 □工单位 □
申领账号
信息
实名制银行结算账户卡（折）：
开户银行名称 ：_____________________ 账号：__________________________
先行支付原
□单位支付 □第三支付
□法确定第三
遇类
□工伤医疗费 □住院伙食补助费 □异医交通费 □异医食宿费
参保方式
□单位 □建设项目
医疗费证明细信息（申请填写）
受理意见（受理机构填选）
医疗费审核意见（审核机构填写）
序号
发票证号
报销类
证日期
证类
证金额（元）
受理
未受理
非支付范围金额（元）
备注
1

□门（急）诊 □住院

□持卡 □费





2

□门（急）诊 □住院

□持卡 □费





3

□门（急）诊 □住院

□持卡 □费





4

□门（急）诊 □住院

□持卡 □费





5

□门（急）诊 □住院

□持卡 □费





6

□门（急）诊 □住院

□持卡 □费





7

□门（急）诊 □住院

□持卡 □费





8

□门（急）诊 □住院

□持卡 □费





9

□门（急）诊 □住院

□持卡 □费





10

□门（急）诊 □住院

□持卡 □费





计
——
——
——

——
——


单位名称（盖章）： 单位社保登记码： 工单位名称： 工单位社保登记码：
病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张 ② 门（急）诊医疗费明细清单原件 张 ③ 出院结复印件 张
④ 住院费明细清单原件 张 ⑤ 资料 张（名称： ）
次申报提供材料填报容均真实实愿承担相应法律责
申请： 日期： 年 月 日
联系电话：
受理机构： 区 街道（乡镇）
受理： 受理日期： 年 月 日
审核机构： 区医保事务中心
审核： 审核日期： 年 月 日
页第 页 页 海市社会保险事业理中心制
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