关2022年度市医保基金理工作情况调研报告
推进全市医保基金理工作健康发展会议安排市常委会XX志带领部分市常委会委员省市代表相关员组成调研组XX先深入XXXX医疗保险办处医保定点医院药品零售店采取实察查阅资料县（区市）关部门职工代表城乡居民代表代表座谈等方式全市医保基金理工作情况进行调研XX月XX日听取市政府关医保基金理工作情况汇报现调研情况报告：
基情况
截2022年底全市医疗保险参保XX中城镇职工参保XX城乡居民参保XX（中城镇居民XX农村居民xx）城乡居民参保率信息xx城镇职工医疗保险项基金历年累计结余xx亿元（中基医疗统筹基金结余xx亿元账户基金结余xx亿元病医疗保险基金结余xx亿元）城乡居民医疗保险基金累计结余xx亿元中统筹基金结余xx亿元账户结余xx亿元
二成效
（）建立层次医保体系保障参保群众遇建立城镇职工基医疗保险病医疗保险企业补充医疗保险公务员医疗补助三层保障体系参保职工享受门诊账户门诊特殊疾病统筹门诊病统筹住院医疗费病医疗费生育医疗费报销等医疗保障遇二建立城乡居民基医疗保险病保险医疗救助三种保障体系参保城乡居民享受门诊统筹门诊慢特病统筹高血压糖尿病门诊药保障住院医疗费报销病医疗费报销等医疗保障遇三全市医疗机构医保费报销实行
站式服务窗口办理单制结算2022年城镇职工基医疗保险政策范围报销例xx城乡居民统筹区域政策范围报销例xx建档立卡贫困口住院报销例达xx效减轻参保群众住院医疗费负担
（二）医保改革断深化提高服务群众水原城镇居民医疗保险新型农村合作医疗进行整合建立统城乡居民基医疗保险制度全省率先实行城乡居民医疗保险体化理二率先市单位国际知名医药公司进行肿瘤靶药品价格服务谈判先国家公布xx种国家谈判抗癌药纳入医保支付范围应患者药期盼减轻群众负担三开发应医疗保险智监控系统实现定点医院医疗费智审核监控开通电子社保卡手机支付功xx市开通城镇职工账户普通门诊药店购药支付业务全国xx家定点医疗机构全面开通参保群众省跨省异住院直接结算报销群众购药医疗费报销更加便捷
（三）完善基金监制度确保基金安全运行认真编制医保基金预决算建立基金运行分析风险预警制度切实加强基金运行理二严格执行财务会计制度xx市城镇职工医疗保险基金理暂行办法xx市城乡居民基医疗保险基金理规定等落实审核责制通审核结算复核批准支付五环节严基金支出关定期财政部门报医保基金收支情况月报表确保会计数时性准确性三社保基金
三户理规定医保基金理实行收支两条线城镇职工城乡居民医保基金专户理基保障基金稳运行
（四）创新基金监方式提高资金效率扎实开展击欺诈骗保专项行动医保局组建击欺诈骗保维护基金安全作首政治务加日常检查全市定点医药机构进行全覆盖稽查核查2022年处理违规定点医药机构xx家中终止服务协议xx家暂停服务协议xx家约谈xx家追回医保基金xx万元效维护基金安全二制定出台医保行政执法三项制度推动基金监标准化规范化加强卫健公安市场监纪检监察等部门协作常态化开展联动联查联处专项行动形成基金监合力
三存问题
然市医保基金理方面做量工作民群众获感明显提升严格理堵塞漏洞群众享受更加便捷优质医疗服务期盼定差距
（）医保政策宣传位医保部门参保单位医保基政策宣传够全面时宣传进村进户进社区没做家喻户晓皆知参保员现行医保政策办程序报销范围例账户途等基医保知识解深直接影响医保工作满意度定点医药机构医保政策学宣传位造成群众误解定程度加剧医患矛盾
（二）基金收支衡城镇职工医保基金账户结余职职工占参保职工总数xx职员普遍较年轻身体素质账户率低市级财政供养员公务员医疗补助根职工工作年限基工资基数xx划入账户尤退休员养老金xx划入账户医保基金账户结余高全省市2022年底统筹基金结余xx亿元账户基金结余xx亿元二城乡居民医保基金病保险基金收抵支2022年城乡居民医保基金病保险基金年收入xx亿元支出xx亿元超支xx亿元基金收抵支述问题反映出市医保政策收支方面需进步调整完善确保医保基金收支衡
（三）医保数信息享度高医保信息系统功单医疗医保医药间缺乏统信息享台医保部门医疗单位缺乏智化审核监控系统利数进行医保理方面位医疗机构相互间查患者诊疗情况导致监部门医疗机构医保基金事前事中监控缺乏
四建议
（）进步加宣传培训力度加医保政策培训力度确保定点医药机构规定执行医保政策二层次渠道宣传医保政策办程序报销范围例账户途等医保知识广干部群众政策更全面更准确解医保政策真正深入心消群众基医保认识误区干部群众更获感
（二）进步强化基金监科学编制xx市医疗保障事业十四五发展规划探索建立降低职工账户划入方式实现职工普通门诊统筹办法切实发挥基金效益二法加强预算理完善基金运行分析风险预警制度调整城乡居民基医保病保险政策国家规定标准基础适度增减城乡居民医保筹资水增强基金抗风险力确保城乡居民基金收支衡三加强办机构部理制定完善办机构控制度审计查出问题时整改建立长效机制规范基金拨付费报销环节工作流程四财政医保公安税务市场监卫健等部门加强协作实施跨部门协监持续开展击欺诈骗保专项行动形成监合力防止基金跑滴漏完善欺诈骗保举报奖励制度鼓励社会力量参基金监
（三）进步完善医保基金绩效评价体系医疗机构实行基金运行全程绩效理切实规范诊疗行减轻群众医负担加强基层医疗机构标准化建设优化医疗资源配置落实分级诊疗制度吸引患者医逐步实现合理医疗消费加强医保服务协议理强化日常监建立定点医药机构末位淘汰违规退出机制决心整顿规范医药秩序
（四）进步提升医保信息化水加快整合医保医疗医药等信息资源推进相关职部门间市区县间医疗机构间信息数联网搭建统监台促进信息资源享二推进医保信息系统智化建设实现医保控费数预警违规嫌疑信息提醒等功提高医保审核监控力基金监效率三充分运数信息技术决策分析理创新提供基金精算衡提供数支撑
（五）进步加强医保队伍建设充实医保基金理力量配齐医药财务法律等相关专业员加快推进医保基金办分离建立全市统医保基金理服务机构监执法机构提升专业水监力
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推进全市医保基金理工作健康发展会议安排市常委会XX志带领部分市常委会委员省市代表相关员组成调研组XX先深入XXXX医疗保险办处医保定点医院药品零售店采取实察查阅资料县（区市）关部门职工代表城乡居民代表代表座谈等方式全市医保基金理工作情况进行调研XX月XX日听取市政府关医保基金理工作情况汇报现调研情况报告：
基情况
截2022年底全市医疗保险参保XX中城镇职工参保XX城乡居民参保XX（中城镇居民XX农村居民xx）城乡居民参保率信息xx城镇职工医疗保险项基金历年累计结余xx亿元（中基医疗统筹基金结余xx亿元账户基金结余xx亿元病医疗保险基金结余xx亿元）城乡居民医疗保险基金累计结余xx亿元中统筹基金结余xx亿元账户结余xx亿元
二成效
（）建立层次医保体系保障参保群众遇建立城镇职工基医疗保险病医疗保险企业补充医疗保险公务员医疗补助三层保障体系参保职工享受门诊账户门诊特殊疾病统筹门诊病统筹住院医疗费病医疗费生育医疗费报销等医疗保障遇二建立城乡居民基医疗保险病保险医疗救助三种保障体系参保城乡居民享受门诊统筹门诊慢特病统筹高血压糖尿病门诊药保障住院医疗费报销病医疗费报销等医疗保障遇三全市医疗机构医保费报销实行
站式服务窗口办理单制结算2022年城镇职工基医疗保险政策范围报销例xx城乡居民统筹区域政策范围报销例xx建档立卡贫困口住院报销例达xx效减轻参保群众住院医疗费负担
（二）医保改革断深化提高服务群众水原城镇居民医疗保险新型农村合作医疗进行整合建立统城乡居民基医疗保险制度全省率先实行城乡居民医疗保险体化理二率先市单位国际知名医药公司进行肿瘤靶药品价格服务谈判先国家公布xx种国家谈判抗癌药纳入医保支付范围应患者药期盼减轻群众负担三开发应医疗保险智监控系统实现定点医院医疗费智审核监控开通电子社保卡手机支付功xx市开通城镇职工账户普通门诊药店购药支付业务全国xx家定点医疗机构全面开通参保群众省跨省异住院直接结算报销群众购药医疗费报销更加便捷
（三）完善基金监制度确保基金安全运行认真编制医保基金预决算建立基金运行分析风险预警制度切实加强基金运行理二严格执行财务会计制度xx市城镇职工医疗保险基金理暂行办法xx市城乡居民基医疗保险基金理规定等落实审核责制通审核结算复核批准支付五环节严基金支出关定期财政部门报医保基金收支情况月报表确保会计数时性准确性三社保基金
三户理规定医保基金理实行收支两条线城镇职工城乡居民医保基金专户理基保障基金稳运行
（四）创新基金监方式提高资金效率扎实开展击欺诈骗保专项行动医保局组建击欺诈骗保维护基金安全作首政治务加日常检查全市定点医药机构进行全覆盖稽查核查2022年处理违规定点医药机构xx家中终止服务协议xx家暂停服务协议xx家约谈xx家追回医保基金xx万元效维护基金安全二制定出台医保行政执法三项制度推动基金监标准化规范化加强卫健公安市场监纪检监察等部门协作常态化开展联动联查联处专项行动形成基金监合力
三存问题
然市医保基金理方面做量工作民群众获感明显提升严格理堵塞漏洞群众享受更加便捷优质医疗服务期盼定差距
（）医保政策宣传位医保部门参保单位医保基政策宣传够全面时宣传进村进户进社区没做家喻户晓皆知参保员现行医保政策办程序报销范围例账户途等基医保知识解深直接影响医保工作满意度定点医药机构医保政策学宣传位造成群众误解定程度加剧医患矛盾
（二）基金收支衡城镇职工医保基金账户结余职职工占参保职工总数xx职员普遍较年轻身体素质账户率低市级财政供养员公务员医疗补助根职工工作年限基工资基数xx划入账户尤退休员养老金xx划入账户医保基金账户结余高全省市2022年底统筹基金结余xx亿元账户基金结余xx亿元二城乡居民医保基金病保险基金收抵支2022年城乡居民医保基金病保险基金年收入xx亿元支出xx亿元超支xx亿元基金收抵支述问题反映出市医保政策收支方面需进步调整完善确保医保基金收支衡
（三）医保数信息享度高医保信息系统功单医疗医保医药间缺乏统信息享台医保部门医疗单位缺乏智化审核监控系统利数进行医保理方面位医疗机构相互间查患者诊疗情况导致监部门医疗机构医保基金事前事中监控缺乏
四建议
（）进步加宣传培训力度加医保政策培训力度确保定点医药机构规定执行医保政策二层次渠道宣传医保政策办程序报销范围例账户途等医保知识广干部群众政策更全面更准确解医保政策真正深入心消群众基医保认识误区干部群众更获感
（二）进步强化基金监科学编制xx市医疗保障事业十四五发展规划探索建立降低职工账户划入方式实现职工普通门诊统筹办法切实发挥基金效益二法加强预算理完善基金运行分析风险预警制度调整城乡居民基医保病保险政策国家规定标准基础适度增减城乡居民医保筹资水增强基金抗风险力确保城乡居民基金收支衡三加强办机构部理制定完善办机构控制度审计查出问题时整改建立长效机制规范基金拨付费报销环节工作流程四财政医保公安税务市场监卫健等部门加强协作实施跨部门协监持续开展击欺诈骗保专项行动形成监合力防止基金跑滴漏完善欺诈骗保举报奖励制度鼓励社会力量参基金监
（三）进步完善医保基金绩效评价体系医疗机构实行基金运行全程绩效理切实规范诊疗行减轻群众医负担加强基层医疗机构标准化建设优化医疗资源配置落实分级诊疗制度吸引患者医逐步实现合理医疗消费加强医保服务协议理强化日常监建立定点医药机构末位淘汰违规退出机制决心整顿规范医药秩序
（四）进步提升医保信息化水加快整合医保医疗医药等信息资源推进相关职部门间市区县间医疗机构间信息数联网搭建统监台促进信息资源享二推进医保信息系统智化建设实现医保控费数预警违规嫌疑信息提醒等功提高医保审核监控力基金监效率三充分运数信息技术决策分析理创新提供基金精算衡提供数支撑
（五）进步加强医保队伍建设充实医保基金理力量配齐医药财务法律等相关专业员加快推进医保基金办分离建立全市统医保基金理服务机构监执法机构提升专业水监力
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