口腔医学中心种植牙病例档案
姓 名：
电 话：
手术日期：
种植牙手术知情意书
1 已详细医生告知身情况包括高血压高血糖心脏病骨质疏松药物敏等全身系统性疾病未隐瞒病情术中术出现良情况愿意承担相应责
2 解会出现麻药敏现象出现暂时性呼吸困难严重者危生命
3 医生已告知种植牙终生脱落情况发生
4 数患者牙缺失会出现颌骨萎缩导致骨高度骨宽度足果需进行额外术式工材料等需额外费
5 术中损伤牙槽神致侧颏部麻木严重者恢复
6 颌牙区骨高度足患者需行颌窦提升术外提升术致颌窦粘膜穿孔引发鼻窦炎
7 颌前牙区种植导致鼻底损伤
8 损伤邻牙颌牙必时邻牙者颌牙需根治疗拔
9 种植体植入位置欠佳必时取出重新种植
10种植体穿出唇（颊）舌侧骨壁需行引导骨组织生技术
11病情体差异较患者需二期手术暴露种植体
12术中根实际情况术者权改变原治疗计划
术发症：
1 术局部渗血肿胀疼痛必时需抗生素治疗者重新缝合
2 术感染伤口延期愈合种植体脱落
3 引导骨组织生术失败种植体脱落
4 术软硬组织缺损种植牙美学效果欠佳
容已详细阅读理解意外风险含义时愿意承担手术操作风险相关费慎重考虑意接受种植牙手术
患者签名： 年 月 日 时
家属签名： 年 月 日 时
医生签名： 年 月 日 时
姓名
年龄
电话
家 庭 住 址
联系电话
诉
现病史
史
查体：
骨宽度
骨高度
诊 断：
治疗计划：
手术记录：
植入材料标识码
备注：
复诊记录
— END —
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姓 名：
电 话：
手术日期：
种植牙手术知情意书
1 已详细医生告知身情况包括高血压高血糖心脏病骨质疏松药物敏等全身系统性疾病未隐瞒病情术中术出现良情况愿意承担相应责
2 解会出现麻药敏现象出现暂时性呼吸困难严重者危生命
3 医生已告知种植牙终生脱落情况发生
4 数患者牙缺失会出现颌骨萎缩导致骨高度骨宽度足果需进行额外术式工材料等需额外费
5 术中损伤牙槽神致侧颏部麻木严重者恢复
6 颌牙区骨高度足患者需行颌窦提升术外提升术致颌窦粘膜穿孔引发鼻窦炎
7 颌前牙区种植导致鼻底损伤
8 损伤邻牙颌牙必时邻牙者颌牙需根治疗拔
9 种植体植入位置欠佳必时取出重新种植
10种植体穿出唇（颊）舌侧骨壁需行引导骨组织生技术
11病情体差异较患者需二期手术暴露种植体
12术中根实际情况术者权改变原治疗计划
术发症：
1 术局部渗血肿胀疼痛必时需抗生素治疗者重新缝合
2 术感染伤口延期愈合种植体脱落
3 引导骨组织生术失败种植体脱落
4 术软硬组织缺损种植牙美学效果欠佳
容已详细阅读理解意外风险含义时愿意承担手术操作风险相关费慎重考虑意接受种植牙手术
患者签名： 年 月 日 时
家属签名： 年 月 日 时
医生签名： 年 月 日 时
姓名
年龄
电话
家 庭 住 址
联系电话
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现病史
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