住院患者跌倒（坠床）风险评估表
科室： 床号： 姓名： 性： 年龄： 住院号：
诊断： 入院转入日期： 年 月 日
跌倒（坠床）危险子评估：
□1年明原跌倒（坠床）历（1分）
□2意识障碍（1分）
□3视力障碍（1分）
□4活动障碍肢体偏瘫（3分）
□5年龄≥65岁（1分）
□6体虚弱四肢力运动失调（3分）
□7头晕眩晕体位性低血压（2分）
□8服影响意识活动药物（1分）
□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂 □降糖药
□9吸毒酗酒（1分）
□10老年性痴呆帕金森氏病精神病（2分）
目前评估分： 分
备注：（1）病入院转入24时评估（2）病情改变（医师肢体活动改变）负责员评估（3）≥4分高危性伤害跌倒坠床申请备案周重新评估次
高危跌倒（坠床）预防方法
□1呼器放患者易取位置引导患者熟悉病房环境
□2避免穿合适鞋（拖鞋）应合适助行器等辅助物协助患者活动
□3卧床床活动时应时陪伴患者身旁
□4注意观察患者服药情形感头晕软弱力时确保床休息请告知医护员
□5患者意识清楚乱动时维护患者安全需予约束带
□6卫生间入厕时陪伴请勿时离开患者
□7病房医疗设备损坏便时（电灯等）请立通知医护员予处理
□8指导偏瘫患者应健侧边床缘床
□9高危跌倒病标识
□10改变体位应遵守三部曲：躺30秒坐起30秒站立30秒行走避免突然改变体位尤夜间
患者家属签名： 患者关系： 日期： 年 月 日
责护士： 日期： 年 月 日
次评估时间： 危险子评估符合项：
总分： 评估者：
患者家属签名： 患者关系： 日期： 年 月 日
次评估时间： 危险子评估符合项：
总分： 评估者：
患者家属签名： 患者关系： 日期： 年 月 日
容仅供参考果您需解决具体问题(尤法律医学等领域)建议您详细咨询相关领域专业士
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科室： 床号： 姓名： 性： 年龄： 住院号：
诊断： 入院转入日期： 年 月 日
跌倒（坠床）危险子评估：
□1年明原跌倒（坠床）历（1分）
□2意识障碍（1分）
□3视力障碍（1分）
□4活动障碍肢体偏瘫（3分）
□5年龄≥65岁（1分）
□6体虚弱四肢力运动失调（3分）
□7头晕眩晕体位性低血压（2分）
□8服影响意识活动药物（1分）
□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂 □降糖药
□9吸毒酗酒（1分）
□10老年性痴呆帕金森氏病精神病（2分）
目前评估分： 分
备注：（1）病入院转入24时评估（2）病情改变（医师肢体活动改变）负责员评估（3）≥4分高危性伤害跌倒坠床申请备案周重新评估次
高危跌倒（坠床）预防方法
□1呼器放患者易取位置引导患者熟悉病房环境
□2避免穿合适鞋（拖鞋）应合适助行器等辅助物协助患者活动
□3卧床床活动时应时陪伴患者身旁
□4注意观察患者服药情形感头晕软弱力时确保床休息请告知医护员
□5患者意识清楚乱动时维护患者安全需予约束带
□6卫生间入厕时陪伴请勿时离开患者
□7病房医疗设备损坏便时（电灯等）请立通知医护员予处理
□8指导偏瘫患者应健侧边床缘床
□9高危跌倒病标识
□10改变体位应遵守三部曲：躺30秒坐起30秒站立30秒行走避免突然改变体位尤夜间
患者家属签名： 患者关系： 日期： 年 月 日
责护士： 日期： 年 月 日
次评估时间： 危险子评估符合项：
总分： 评估者：
患者家属签名： 患者关系： 日期： 年 月 日
次评估时间： 危险子评估符合项：
总分： 评估者：
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