住院患者请假条
患者姓名： 性： 年龄： 岁(月天)床号： 住院号：
诊断：
原请假离院具体时间： 年 月 日 时 分开始致 年 月 日 时 分结束患者必须请假时间结束准时院请假期间患者出现病情变化意外伤害情形果负院方均承担责
患者家属签名：
班医师签名：
班护士签名：
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