· 山区护理质量理制度方案
目录：
护理质量理组
二护理质量理制度
三护理安全理制度
四护理质量检查理制度
五护理质量检查考评制度
六护理质量理工作质量标准
七护理质量控制标准
八护理质量理方案
九护理质量控制方案
十护理差错事理报告制度
十护理缺陷防范措施
十二护理质量理持续改进
护理质量理组
1组织：
组长：副院长（兼）
副组长：护士长
组员：护士
2工作务
（1）护理质量理护理理核心护理质理理组护理质量高咨询机构
（2）定期开展质量教育负责护理员培训工作提高全员质量意识树立病质量第观点树立全心全意患者服务思想改进护理作风改善服务态度增强质量意识保证护理安全严防差错事
（3）负责判定护理质量标准建立质量理体系做质量标准化审校护理方面规章制度制定项质量评审求奖惩制度
（4）建立护理质量保证体系定期医院护理质量进行督促检查评价
（5）掌握科室治疗护理等护理质量情况．时制定措施断提高护理质量
（6）重护理质量问题进行鉴定护理质量中存问题提出整改求
（7）定期全院通报重护理质量情况处理决定
3工作制度：
（1）常深入科室调查研究关护理质量情况指导床护理工作
（2）全院护理质量工作效率定期进行考核分析评价
（3）根医院护理工作发展情况调整修订护理质量标准
（4）季度召开次全体组员例会特殊情况时召开会议分析护理质量现状寻找护理质量缺陷薄弱环节提出改进措施制定季度质量责目标
（5）组成员负责护理质量信息收集反馈断总结验改进工作
二护理质量理制度
1医院成立副院长护士长部分护师组成护理质量理组负责全院护理质量理目标项护理质量标准制定护理质量实施控制理
2成立护理理组组长护理质量督导组质量检查组组长组成护理质量理组负责全面质量督导检查
3．质量理组负责制定项质量检查标准定期组织检查发现问题时反馈
4．病房质量检查组病房护理质量进行检查周次发现问题时反馈护士长分析原制定整改措施
5．医院质量理组医院护理质量月检查次护理理组护理质量督导组周机抽查次检查结果护士例会反馈时原分析整改措施做详细记录
6．科室项护理质量均分取第名者医院予岗位加分奖励名者予岗位扣分便进步提高护理质量检查结果作护士评先
三护理安全理制度
1加强护士执业资格新技术新业务准入理患者安全护理服务提供保障
2工作时间严格遵守劳动纪律坚守岗位意脱岗护士长应定期巡查病房护士长排班合理班次护理员老中青搭配
3认真执行项规章制度技术操作规程 保障病治疗护理安全
4遵医嘱执行项护理操作特殊治疗检查均需履行告知程序
5观察患者病情变化求时书写护理记录
6开展新项目新技术应时制定护理常规护理员够遵执行
7进行菌技术操作时严格执行菌技术操作规范
8类药品放置序注意药物配伍禁忌密切观察药物良反应确保患者药安全
9出现护理差错护理投诉规定时报科室领导医院领导隐瞒保存病历
10护理具抢救仪器定期检查保证处备状态护理员熟悉放置位置熟练种仪器方法
11规定认真交接班危重患者新患者年老体弱特殊检查突然发生病情变化等患者床头交接班
12病历理：病历齐全班进行交接班清点记录签名
13关规定次性医疗物品定期检查防止期包装破损潮湿污染等现象发生
14规定处理医垃圾防止次污染交叉感染患者带伤害
15做护士职业防护
16住院期间保证患者安全病室**通畅病房环境布置设置设施应考虑病安全病房禁止吸烟电炉蜡烛点燃明火防止种意外发生
17制定落实突发事件应急处理预案危重患者抢救护理预案
四护理质量检查理制度
目
检查监督护理工作足处提出改进提高护理质量
二适范围
护理质量理组检查全院护理工作质量
三护理质量检查组组成
组长：
副组长：
组员：
四检查方法
护理质量理组组织护理质量检查组月进行次定期定期护理质量检查检查容应程相符环节项目采取定期突击检查方式进行检查记录时分析总结反馈院领导汇报
五职责
1消毒隔离质控组组成：…… 月消毒隔离质量进行检查分析总结反馈
2急救药品器械质量检查组组成：…… 月急救药品器械质量进行检查分析总结反馈
3基础护理质量检查组组成：…… 月基础护理质量进行检查分析总结反馈
4危重患者护理质量检查组组成：…… 月危重患者护理质量进行检查分析总结反馈
5护理文书质量检查组：…… 月护理文书书写质量进行检查分析总结反馈
6技术考核组组成：…… 月技术操作进行考核分析总结反馈
7病房理质量检查组组成：…… 月病房理质量进行检查分析总结反馈
8整体护理质量检查组组成： …… 月整体护理质量进行检查分析总结反馈
六工作程序
1消毒隔离质量检查
(1)护理质量理组制定全院消毒隔离质量检查标准
(2)病房检查项目包括：菌技术操作治疗室换药室病床单位污物处理手术室供应室根科室特点制定相应检查容
(3)质控组根标准月消毒隔离质量进行次全面检查根月检查结果针性突出重点
(4)检查监测中存感染素薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结反馈科室
2急救药品器械检查
(1)护理质量理组制定全院统急救药品器械质量检查标准
(2)检查项目包括：氧气装置吸痰机抢救制度程序否健全工作员抢救制度程序熟练程度
(3)急救物品检查组根标准月急救药品器械质量进行次全面检查根月检查结果针性突出重点
(4)急救物品检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结反馈科室
3基础护理质量检查
(1)护理质量理组制定床科室基础护理质量检查标准
(2)检查项目包括：新入院患者护理级护理否达规定标准病床单位质量晨晚间护理质量患者体位否舒适发生褥疮种引流输液患者护理观察记录否时准确生活护理五送床前情况
(3)基础护理质量检查组月基础护理质量进行次全面检查根月检查结果突出重点
(4)基础护理质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
4危重患者护理质量检查
(1)护理质量理组制定医院统危重患者护理质量检查标准
(2)检查项目包括特级护理否做专护理护理计划病情解程度否做八知道病床单位质量患者头发口腔皮肤护理质量否发生褥疮患者卧位否舒适安全种导引流输液观察记录护理生活护理五送床前情况
(3)危重患者质量检查组月危重患者护理质量进行次全面检查根月检查结果突出重点
(4)危重患者护理质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结结果反馈科室
5护理文书质量检查
(1)护理质量理组制定医院统护理文书质量检查标准
(2)检查项目包括：护士交班报告体温单医嘱单护理记录单书写质量
(3)护理文书质量检查组月护理文书书写质量进行次全面检查针月检查结果突出重点
(4)护理文书质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析总结提出改进措施记录时间容报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
6技术考核
(1)技术考核标准护理基技操作流程评分细
(2)技术考核组月工作员进行护理技术抽查考试技术考核组应考核中存问题薄弱环节进行指正进行分析总结记录容时间报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
7病房理质量检查
(1)护理质量理组制定医院病房理质量检查标准
(2)检查项目包括：护士长理病房环境服务质量
(3)病房理质量检查组月病房理质量进行全面检查针月检查结果突出重点
(4)病房理质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结反馈科室
8整体护理质量检查
(1)护理质量理组制定整体护理质量检查标准
(2)检查项目包括：入院接护理评估诊断措施记录健康教育出院指导质量患者满意度
(3)整体护理质量检查组月整体护理质量进行次检查针月检查结果突出重点
(4)整体护理质量检查组整体护理中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
9护理质量理组半年召开次护理质量检查讨会检查组汇报检查结果指出问题提出改进措施护理质量理组根会议情况进行全面总结然结果反馈科室
10质量年终奖金挂钩科均分100分计算合格率≥90合格（达标）质量检查合格率≥90者领取规定金额奖金质量检查合格率未达90少百分点扣 1奖金质量检查合格率未达75者分率计发奖金外加扣奖金总额20
11发生医疗差错事者关规定外处理
五护理质量检查考评制度
⒈护理质量检查考评工作护理质理理组负责
⒉护理质量月进行次全面检查考评进行综合评价
⒊护理质量理组定期开展活动做事先控制环节控制终末控制发现问题时纠正定期病房护理质量进行评价
⒋护理质理理组成员定期进行机抽查
⒌考评成员严肃认真全局出发护理质量标准进行逐项评价
⒍月质量检查结果医院质量理组汇报月岗位分挂钩
⒎定期召开护理质量理组会议总结月质量检查情况找出存问题制定出改进措施
六护理质量理工作质量标准
护理质量理组质量标准：
1护理质量理组年度工作计划季安排月重点年工作总结
2护理项规章制度护理常规项技术操作规程级类护理员岗位职责落实措施定期检查
3质量控制理组织质量评价体系健全护理工作质量登记统计制度PDCA循环断总结分析改进
4科室危重抢救工作进行指导定期查房制度检查护理记录情况
5护理理达治区市卫生局标准求
6护理训练计划落实措施护理规范化培训继续护理学教育率100％
二护士长工作质量标准
1护士长具专科护理学术带头水
2准确时传达医院护理质量理组关制度规定求实际工作中认真贯彻执行
3病房规章制度齐全岗位职责明确分工合理弹性排班护理常规技术操作规程等资料年度工作计划总结
4种登记报表求时准确完成原始资料记录准确完整
5进行日间护士长五查房月病房护理全面质量检查PDCA循环发现问题时进行纠偏处理月病房护理员做关护理工作总结布置月工作等记录
6教学训练计划落实措施护理员年度考核率合格率达标护士规范化培训继续护理学教育率100％
7护理项质量指标达标率≥80％病满意率低90％
8完成医院求关工作
三护理员服务质量标准：
1护士着装整洁仪表端庄举止稳重符合职业求
2认真执行护士岗位职责规章制度护理常规技术操作规程等保障病安全
3护理员服务程中应遵循热情动细致周体现文关怀原具体做点：
(1)注意恰称谓实行首诊首问负责制营造温馨气氛
(2)护患沟通健康教育机融入项护理操作程中
(3)时满足病需
4服务象护理员服务态度满意率≧90％
四基础护理质量标准
1新入院病班护士负责宣教病卫生良
2护理级求定时巡视病认真执行交接班制度发现病情变化时报告医生时处理时准确记录
3病床单位物品摆放整齐方便床单褥整干燥碎屑床杂物便器
4分级护理制度落实求定时做病床护理(含晨晚间护理)做六洁：(口腔头发皮肤手足会阴肛门)二短：胡须指(趾)甲短四：褥疮烫伤坠床发症四时：巡视病房观察病报告医师处置抢救时保持：种引流清洁通畅定时更换输液定期观察记录执行菌技术原
5病卧位舒适符合病情求安全措施
6护士九知道：床号姓名性年龄诊断病情饮食治疗护理心理检查结果
7基础护理合格率≥95％
五特级护理质量标准
()特级护理质量标准
124时专床边守护严密观察病情变化
2备急救药品器材时准备抢救
3护理常规认真落实项护理措施记录客观真实完整时准确
4正确执行医嘱
5加强基础护理严防发症确保病安全
6特护合格率≧90％
(二)级护理质量标准
1级护理求定时巡视严密观察病情变化时发现时处理认真执行交接班制度
2正确时执行医嘱完成项治疗
3护理常规认真落实项护理措施记录
4落实基础护理质量标准意识障碍患者必须专陪护必时加护栏
5掌握患者般情况病情包括床号姓名诊断病情饮食治疗护理心理检查结果
6级护理合格率≥95％
六整体护理质量标准
1组织分工严密护士分病责工作秩序质量标准检控方法疾病护理常规健康教育方案
2患者入院作入院介绍
3护士护理程序病实施效治疗护理预防保健措施基础护理合格率≥95％
4护士负责病做九知道(床号姓名诊断病情治疗护理饮食心理检查结果)分病医师护士服务态度服务质量满意率≥95％
5护理记录单记录应客观真实时完整准确
6病入住院期间护士根医疗护理病需开展健康教育适记录出院时患者进行康复护理指导落实访制
七健康教育理标准
1健康教育理组织
2护理员应参健康教育健康教育贯穿病入院出院全程
3护理程序实施健康教育运沟通技巧
4科室常见病标准健康教育资料
5完善健康教育检查标准定期检查健康教育落实效果进行分析评价反馈
6健康教育质量达标率≥90％
八消毒隔离质量标准
预防院感染健全组织机构消毒隔离制度理措施
()般标准
1护士进行菌操作时严格遵守菌操作原
2菌物品器材必须放置菌物品专柜储存菌物品期失效
3存放菌物品(含菌液)容器清洁定期灭菌菌物品微生物检测符合求
4熟悉种消毒方法消毒液浓度配制方法方法器械消毒达标准菌溶液注明开启日期超2时启封种溶媒超24时
5实行针消毒
6氧气湿化瓶(含瓶水连接)吸痰导尿种引流等保持道通畅规定时间更换消毒
(二)治疗室处置室换药室
1统理规定
2室清洁整齐规定消毒液拖擦拭物体表面专清洁具
3物品规定放置严格区分菌区清洁区污染区室私物品
4定期物体表面空气工作员手进行细菌检测报告单
(三)病床单位
1病床单位清洁整齐服时更换必时时更换
2病床天湿扫做床套湿扫具床旁桌椅天湿抹做桌巾彻底消毒
3病离院床单位必须终末消毒处理
(四)污物处理
1污染服定点放置乱丢乱放
2器械初步浸泡消毒清洗包装灭菌
3厌氧菌绿脓杆菌等特殊菌群感染器械衣物规定严格处理敷料特殊医袋包装焚烧
(五)便器
1便器污垢浸泡消毒
2便器消毒液浓度符合求定期更换
(六)常规灭菌物品理合格率)95％
(七)常规物品灭菌合格率100％
九护理安全理标准
1明确责实行医院——护士长二级目标理责制医院设立医疗安全理组科室成立医疗安全监控组
2建立医疗安全理制度防范处理护理缺陷失预案
3坚持预防原重视前馈控制做三预四抓两超：预查预想预防抓易出事时间环节部门超前教育超前监督
4物品采购关采购护理品时做三证齐全物品质量性符合求
5医疗活动程中发生发现护理失引起医疗事医疗失行发生医疗事争议做立逐级汇报
6科室护理失缺陷登记发生失缺陷进行登记
7医院季度科室月出现失缺陷作出定性分析作出相应处理改进措施
十床护理教育理标准
1明确责实行医院科室教学二级理责条例
2建立健全床护理教育理制度长期短期教育规划
3床护理教育理包括：新护士岗前培训护士规范化培训继续护理学教育
4根培训求相应培训计划容方法实施
5实行学分制累积理教育象年参加认护理教育活动少25分
6完善考核评价标准
7层次护理员达规定相应护理水
七护理质量控制标准
护理组织理
（）建立规章制度
1．健全护理工作制度护士岗位职责工作标准类疾病护理常规技术操作规程应急预案服务流程级护理员培训培养计划等成册
2．护士熟知项容工作中付诸实施
3．制定落实护理质量理控制标准考核办法持续改进方案包括：护理力资源理标准护理技术操作标准护理文件书写质量标准制定落实计划措施
4．护理质量理组护理单元定期定期护理工作质量进行评价做质量监控记录护理质量监控评价数分析信息反馈流程体现持续质量改进机制
（二）护理力资源理
1．严格执行国家法律法规独立值班护理员须持执业证书注册规范护士执业行完善护士准入制度
2．制定级类护理员资质求职责范围
3．级类护理员岗位技术力明确求
4．护理单元护士力配置明确原标准分层合理分工构筑合理员梯队护理员班次安排实现科学化体现弹性工作制确保实施分级护理质量标准满足患者安全需
5．健全级类护理员工作考核评价机制考核标准建立考核档案中三级考核总评价年少次护理员必须强化三基训练培养严格求严密组织严谨态度三严作风
6 制定级类护理员规范化培训计划（继续教育急救床技等）培养床专业化护理骨干建立发展床专业护士
7 建立健全紧急状态护理力资源调配应急方案
（三）护士素质
仪表：
1．仪表端庄着装规范护士服整洁庄重衣帽整齐统
2．春秋冬季穿长袖工作服配白色长裤工作鞋夏季穿短袖工作服配白色工作鞋肤色长筒袜衣领裙边外露
3浓妆岗班戴耳环（钉）戒指手链脚链色眼镜染色指（趾）甲
4．戴彩色头饰头发前遮眉颈
5．佩带胸牌工作服左口袋处
仪态：
1．精神饱满仪态端庄
2．作风严谨工作认真丝苟
3．讲普通话文明言语态度蔼礼貌服务热情
4．爱护体贴病熟知病姓名称谓尊重
5．站立行走姿势优美步态轻盈敏捷符合护士礼仪求
工作行：
1．严格遵守护理员职业道德医院规章制度
2．保持良护患关系（收受红包礼品宴请通病办私事）
病谈工作关事情
3．耐心答询实行首次接负责制
4．谈病隐私暴露病操作时注意遮挡
5．班时间做工作关事情书报等
6．工作中嬉笑闲谈声喧哗病面前窃窃私语
7．工作时做四轻：说话轻操作轻关门轻走路轻
8．严格遵守劳动纪律迟早退电话请假
9．脱岗会客携带工作关物品岗（mp3等）
10．坚守工作岗位必须外出时护士长请假
11．护士长午外出时间外出时值班护士通报
（四）护士长工作求
1．熟知病房项护理规章制度
2．运项规章制度规范工作行
3．年护理理目标工作计划季度护理工作安排月护理工作重点结周计划时完成记录
4．时出席会议时传达会议精神组织落实记录
5．指导疑难危重病护理
6．掌握危重病病情
7．组织危重病抢救
8．晨会提问周2次成绩记录单（）
9．组织科业务学月1次记录
10．组织科护理查房月1—2次记录
11．护士进行业务知识技术操作考核月1次成绩记录
12．周计划质控查详细记录
13．发生差错事时认真组织科室护理员讨分析原提出整改措施处理记录
14．皮肤压力伤防治措施报记录
15．定期征求类员意见整改措施工休会记录
16．时完成医院交办项工作务记录
17 时完成护士长手册
三病护理质量
（）专科护理
1病情掌握
（1）护士做六知道：病姓名诊断病情治疗护理心理需
（2）护士解病项检查阳性指标床意义
（3）护士知道病情观察点病情观察位
（4）护士解病项治疗护理措施
（5）护士解病药目药物作副作药注意事项
（6）护士解病病情变化出现发症预防措施
（7）护士解病心理状态实施心理护理
（8）护士解病家属需求时满足病需
（9）根病情变化分级护理求巡视病观察生命体征变化做种记录（护理记录出入量记录等）
（10）严格掌握分级护理标准危重病护理措施位交接位
（11）完善危重病护理查房护理病例讨制度
2护理措施
（1）时准确执行医嘱
（2）执行分级护理解决病种护理需求
（3）项护理措施落实时位准确效病卧位舒适安全符合治疗康复求
（4）种引流标准妥善固定2时挤压次遵医嘱保持通畅
（5）尿袋周更换2次注明更换日期时间
（6）时服药亲视服药口病床边剩余药品
（7）护理发症
（8）病解饮食选择原医嘱进食
3专业知识急救技术
（1）熟练掌握专科理知识
（2）护理技术操作熟练规范合格率100优良率85
（3）抢救技术操作熟练
（4）抢救意识
（5）熟知抢救药物作
4护理标识
（1）药物敏标识做医嘱单览牌床头牌治疗单四统
（2）分级护理标识做览牌医嘱相符
（二）基础护理
1六洁四
（1）新入院病班完成卫生处置（特殊情况24时完成）记录
（2）头发清洁异味胡须短
（3）指（趾）甲清洁长
（4）脚清洁异味
（5）外阴清洁异味
（6）皮肤清洁血迹便迹胶布痕迹
（7）口腔清洁异味口唇干裂（昏迷禁食鼻饲口腔疾患病应时做口腔护理）
（8）皮肤压力伤卧床病建立翻身记录单时翻身严格交接班皮肤清洁压力伤院外带入压力伤时记录采取效处理措施
（9）坠床：昏迷躁动病床档约束带等保护措施
2床单位
（1）床单位物品齐全床品舒适
（2）床单整干燥中线正四角紧碎屑血渍尿渍杂物
（3）床头柜清洁整齐床底杂物
（4）周少更换次床单套枕套衣服污染时时更换
（5）出院病床单位终末消毒符合求
（三）健康教育
1．科室开展健康知识宣传提供康复健康指导
2．健康教育容形式适合病康复需
3．入科介绍时恰病家属掌握入科介绍容
4．病解疾病康复常识项诊疗护理目结果
5．执行项操作均病进行告知病保持效沟通
6．出院指导病恢复期开始执行
7．病掌握疾病康复知识技
（四）护理服务流程
1热情接
（1）护理员实行首迎负责制
（2）新病入院时值班护士面带微笑起立迎接动帮病行李引导病床前
（3）分护士10分钟床前做介绍介绍医师护士长病室病友示范床头灯呼器床方法病家属详细介绍病房环境包括护士医生办公室洗漱间厕开水房等具体位置
（4）护士长半时病床前做介绍
（5）病家属访员探视员护士办公室护士面带微笑动询问提供适帮助
（6）护士应树立服务理念建立文关怀服务制度规范适宜病交流
2耐心讲解
（1）护理员实行首问负责制
（2）动病交谈消良情绪病建立积极医心态
（3）尊重维护患者合法权益住院患者药治疗提供告知服务
（4）病提出问题时予详细解答病理解方耐心解释病满意讲解容包括：住院须知探视陪伴制度医院关规章制度操作项检查注意事项疾病健康教育心理护理出院指导等
3细心观察
护理员时动巡视病房细心观察病病情心理变化发现问题时通知医生适时采取措施确保病安全
4动帮助
（1）量病提供种生活便利协助病解决困难
（2）行动便需做特殊检查病科室少名员护送
（3）日常生活理疾病带生活便（便失禁）病加强生活护理动关心病生活起居
（4）院遇行动便病动提供帮助
5亲切送出
（1）协助家属方便困难等情况出院病办理出院手续
（2）出院病护士长分护士护送病房门口目送康复出院
6热线访问
（1）护士长分护士病出院时动提供健康咨询热线
（2）出院半月护士长分护士动询问病康复情况科室建立热线访问登记记录记录访问容
四消毒隔离
（）菌技术
1．护士进行种菌操作前洗手戴口罩洗手方法正确操作时严格执行菌操作规程
2．进入病房治疗车服药车配快速手消毒剂
3．种注射执行针
4．静脉注射执行止血带
5．止血带浸泡消毒干式存放盛放止血带容器1周消毒次
6．进行2连续操作时执行洗手手消毒
（二）菌物品
1．专柜放置层次清楚定期检查期物品
2．灭菌物品包标识明确物品名称化学指示胶带效期
3．种医疗器械原均采高压灭菌
4．未开启菌物品保存效期应符合求
5．菌物品开启时注明开启日期时间开时间≤24时
6．菌敷料筒（干纱布等）天更换灭菌
7．持物筒钳干存放班更换次
（三）含氯消毒剂浓度求
1．严格掌握种消毒液浓度配制方法
2．浸泡擦拭般物品含效氯500毫克升消毒液作30分钟
3．浸泡擦拭肝炎病毒结核杆菌细菌芽孢污染物品含效氯2000毫克升消毒液作60分钟
4．般物品表面含效氯500毫克升消毒液擦拭均匀喷洒
（四）治疗室换药室
1．分清洁区污染区分区符合求标识清楚
2．班操作前含氯消毒液擦拭工作台物体表面
3．治疗车换药车层清洁区层污染区
4．治疗车服药车含氯消毒剂擦拭消毒
5．治疗盘含氯消毒液擦拭消毒
6．浸泡物品均应超出液面
7．擦拭抹布专消毒清洗晾干备
8．重复物品立浸泡消毒送供应室高压灭菌
9．静脉注射药抽吸放入盘布（存放超2时）
10．盘布日更换注明启日期时间
11．碘酊酒精等消毒剂密闭保存中容器周更换2次次性消毒剂开启注明开启日期时间≤1周
12．皮试液**日期时间
13．种注射药物**日期时间
14．静脉药现启封现加药注明开启加药时间
15．开启静脉输入液体抽出药液＞2时
16．药溶酶**日期时间
17．胰岛素冰箱保存开启保存时间≤1月
（五）次性物品
1．次性物品集中分类定点放置保持清洁存放防止期丢失
2．次性物品重复
3．回收次性物品送指定点集中处理（意处理）
4．回收次性物品放入医疗垃圾袋焚烧
5．次性针头头皮针等放入密闭锐器盒统处理
（六）中医疗物品
1氧气装置
（1）连续氧气湿化瓶天更换消毒湿化液灭菌蒸馏水
（2）专持续次性氧气周更换2次
2吸痰器
（1）备吸痰器处应急状态干燥存放
（2）时先放入含效氯1000㎎L消毒液吸痰紧急时先吸痰放入消毒液
（3）吸痰操作执行次
（4）次性吸痰放入医疗垃圾中处理
（5）重复吸痰放入含效氯500㎎L消毒液中浸泡消毒30分钟洗清洁高压灭菌
（6）盛放菌吸痰容器日更换灭菌
（7）中吸痰器引流瓶班倾倒吸引物完成进行终末消毒
3体温表
（1）体温表收回放含效氯浓度500㎎L含氯消毒液75酒精容器浸泡30分钟体温表洗擦干干保存
（2）盛放体温表容器日清洁周高压灭菌次消毒液日更换
4紫外线
（1）紫外线灯日消毒记录
（2）紫外线灯累计射时间记录更换日期辐射强度检测记录（低70uwc㎡应更换灯）
（3）紫外线灯半月95酒精清洁次记录
（七）服物
1．晨午晚间护理次性扫床套蘸清水湿式
2．执行床套放入医疗垃圾处理重复消毒清洗晾干
3．晨午间护理开窗通风30分钟
4．执行桌抹布抹布先含效氯浓度500㎎L消毒液浸泡清洗晾干备
5．出院死亡病应1时完成终末处理
7．棉褥芯枕芯床垫需紫外线射晾晒消毒污染者立更换
8．床床头桌病床单位先消毒清洁处理
9．终末处理立铺成备床
10．车轮椅检查床日先消毒清洁（血液体液污染时时消毒处理）
11．面应湿式清扫
12．拖标记清楚分类消毒浸泡洗晾干分区分类悬挂放置
13．面受病原体污染时立消毒液擦拭
14血迹粪便体液污染时应立含效氯1000㎎L消毒液拖洗
15．生活垃圾医疗垃圾分类收集放置
（十）消毒隔离监测
1．专理
2．紫外线灯更换日期辐射强度检测记录（低70uwc㎡应更换灯
）
3．换药室季进行空气物体表面医务员手细菌监测次
4．监测结果超标立查找原重新监测记录
五护理文书
（）体 温 单
1．楣栏项目齐全蓝黑碳素墨水笔填写
2．40℃42℃间红色墨水笔式字格填写入院转出出院死亡时间（具体时分）请假者写时间竖破折号占两格
3．页第日填写年月日余6天写日跨年填写年月日跨月填写月日
4．新入院病入院时间体温脉搏呼吸血压体重3岁测体温体重
5．新病入院24时测体温脉搏呼吸4次体温正常者改常规测试
6．病做特殊检查原未测试者应补试填入体温单相应栏病特殊情况必须外出者须医生批准书写医嘱记录护理记录单患者书写书面请假单签名外出时间测试绘制体温脉搏呼吸返院体温脉搏外出前相连
7．常规测体温日2次（6am2pm）375℃（腋温372℃）者日测4次必时加试体温38℃者10pm2am酌情免试体温体温正常连测3次改常规测试
8．39℃体温降温标示体温骤然升（15℃）突然降（2℃）体温右角红铅笔划复试标号√患者高热次采降温措施持续降受体温单记录空间限制需体温变化情况记录护理记录中
9．降温体温红圈○表示红虚线连接降温前体温次试体温应降温前体温相连
10．体温35℃（含35℃）者35℃横线蓝铅笔写升次测试体温脉搏相连
11．体温单34℃呼吸便次数蓝色铅笔绘制剩余项均蓝黑碳素墨水笔填写
12．短绌脉测试2时进行1听心率1测脉搏心率红圈
○表示脉搏红点• 表示红线分○• 连接
心率脉搏两曲线间红色铅笔画斜线构成图象
13．呼吸绘制数字表示蓝色铅笔先交错填写呼吸数项相应时间格
14．便次数应2pm测体温时记录病24时便次数蓝色铅笔填写
15．便失禁者﹡字表示3天便者根病情酌情处理记录灌肠1次排便1次记录1E类推便记录0E
16．出入量记录医嘱病情需实填写24时总量
17．血压体重周少记录1次测体重时卧床表示
18．体温单绘制整洁字迹清晰涂改
19．体温记录体温单数字必须相符体温保存1月
（二）医 嘱 单
1．医嘱单楣栏项目填写齐全
2．书写规范书面整洁涂改
3．时医嘱执行均应签全名签时间
4．医嘱单出现DC符号长期医嘱作废时相应栏写终止时间时医嘱作废时钢笔医嘱写取消字样医生红笔签全名
5．时间长期医嘱签名两头签字中间点相连续成组液体允许时医嘱单出现组医嘱行医生签全名执行时间护士全名
6．出院时时医嘱单写出院医生护士签名长期医嘱单时医嘱单划红线
8．医嘱医生直接书写医嘱单转抄转录
9．抢救急症患者需达口头医嘱时护士应复诵1遍医生确认药抢救结束医生刻实补记医嘱
（三）危重患者护理记录单
1．根医嘱（危重护理）时进行记录
2．日间夜间均蓝黑碳素墨水笔记录
3．记录做客观真实准确时完整反映病病情变化文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确涂改
4．楣栏容齐全清楚包括科床号姓名性住院号页码记录日期
5．餐食物记入量项目栏食物含水量次饮水量应时准确记录实入量
6．准确记录相应时间液体血液输入量准确记录尿液呕吐量便种引流量
7．尿液呕吐物便种引流物颜色性质记录病情栏
8．般情况少2时记录次病情变化记录时间应具体分钟中体温特殊变化时少日测4次
9．病情栏应客观记录患者24时病情变化护理措施效果评价
10．病情观察记录体现病感受专科特点病情描述确切动态反映病病情变化
11．出入量应班做次结红双线标识夜班护士7am总结24时出入量红双线标识
12．护士签名栏签全名
（四）般患者护理记录单
1．蓝黑碳素墨水笔记录
2．记录做客观真实准确时完整反映病病情变化文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确涂改
3．修改处须签名保持原记录清晰辨页护士长阅红墨水笔修改蓝墨水笔右角签字
4．楣栏容齐全清楚包括科床号姓名性住院号页码
5．入院记录应诉诊断入院日期时间生命体征阳性体征护理措施效果评价
6．病情记录应病情变化时日期时间序记录时记录采取措施效果评价体现病感受专科特点病情描述确切动态反映病病情变化
7．特殊药治疗护理措施记录写明药采取措施原药剂量法观察容效果评价
8．般情况周少记录1次病情变化时时记录
9．护士记录时签全名
（五）手术护理记录单
1．蓝黑碳素墨水笔填写字迹清楚整齐漏项
2．楣栏项目填写齐全：姓名性年龄体重科室床号日期住院病历号
3．记录时准确：菌包监测术前诊断药物敏史手术名称手术间入室时间手术体位术中输血输液尿量引流出室时间血压脉搏意识皮肤等
4．手术菌包灭菌指示卡植入体医疗器具标签应贴手术记录单背面
5．物品清点：
（1）手术开始前器械护士巡回护士须清点核手术包中种器械敷
料名称数量逐项准确填写
（2）手术中追加器械敷料应时记录
（3）手术中需交班时器械护士巡回护士交接手术进展该台手术器械敷料清点情况巡回护士实记录
（4）手术结束前（关腹关胸前）器械巡回护士清点台台器械敷料确认数量核误告知医师
（5）清点时发现器械敷料数量术前符护士手术医师查找手术医师拒绝护士应手术护理记录栏注明手术医师签名
6．器械护士巡回护士手术记录单签全名签名清晰辩
7．术毕巡回护士手术护理记录单放患者病历
六急救物品常规器械仪器设备药品理
（）急救物品
1．科室急救物品理制度监护抢救设备设施齐备完
2．急救物品做五固定两时：定物定量定位定专保定时检查完率100时检查维修时请领报销
3．护理员应坚守岗位时保持急救物品（洗胃机）整洁性良处备应急状态
4．建立帐目班班交接（交接容：数量性）交接员双方签全名
5．员必须解急救物品性保养方法清洁消毒检查性保养物原处签名
6．周集中检查保养次记录签名
7．护士长周检查次记录签名
8．操作流程员均掌握急救基操作技术灵活机动配合医生熟练抢救患者
（二）急救箱
1．科室急救箱理制度
2．定点放置专理
3．急救箱建立2卡1急救药品览卡急救物品览卡急救药品物品交接班记录
4．物品药品放置示意图标记清楚+
5．急救药品物品等备基数
6．急救药品放入药品袋（盒）作机理分类放置呼吸兴奋剂循环三联镇静剂脱水剂等药物应标注效期
7．急救物品菌物品般物品等分层放置
8．保持急救箱清洁急救物品药品仪器齐全适时领取补充时检查维修记录时消毒期物品
9．药品帐物相符班班清点检查记录交接班者签全名
10．护士长周检查次记录
11．科室护理员熟悉急救药品作机理熟练急救仪器设备
（三）常规器械
1．科室常规器械理制度消毒灭菌合格率100
2．分类定点放置专理
3．常规器械清洁性良处备状态
4．建立帐目班班交接交接班者签全名
5．常规器械必须解性保养方法清洁消毒保养检查性物原处签名
6．定期检查维修记录
7．操作流程标牌员均掌握熟练应
8．护士长周检查次记录
（四）护理品
1．基础护理品配备齐全性完
2．配备护理具简易呼吸器条件逐步配备超净台床单位消毒设备输液泵微量注射泵血氧仪等
（五）药品理
1．科室备药保存定基数建立登记班班交接交接班者签全名
2．根药品种类性质（针剂服外等）分放置定数量定位置标签清晰专理
3．药物效期标记明显沉淀变色期药品标签瓶药品符标签模糊涂改等情况
4．抢救药品必须固定抢救车急救箱便取放应急
5．药品时登记时补充
6．麻醉药品类精神药品：
（1）麻醉药品类精神药品原药剂科统存放理科室存放
（2）根病需求需留备科室提出书面申请分院长审批签字方保留
（3）保留麻醉药品理求：
①药品设专抽屉加锁放置专保
②毒麻药品保留安瓿
③班严格交接交接班时核药品安瓿处方医嘱签全名
七病房环境安全理
（）病房环境
1．病房环境舒适病室安静整洁空气清新温湿度适宜
2．床床窗台等杂物
3．病床间公**杂物空间便员活动适合治疗抢救需
4．家属陪探员理序
5．病房公品消毒措施垃圾箱时清理周围保持干净
6．墙壁：张贴物扯绳悬挂蜘蛛网墙边角落污渍污垢
7．面：干燥清洁污迹定期消毒
8．物品放置：工作间物品标准求分类放置理序
9．护士办公室：整洁杂物洗手池清洁洗手方法说明
10．治疗室换药室：严格区分清洁区污染区定期空气消毒治疗车污垢
11．冰箱：定期霜清理保存物品标记中药品**日期存放非低温保存药品私品
12．休息室更衣室：整齐清洁床橱杂物
13．仓库：清洁整齐种表格器械医疗品分类摆放整齐序
14．杂间：死角异味垃圾分类理标记清楚
15．卫生间：尿碱粪迹异味死角面干燥
（二）病房安全理
1．制定病安全理制度：医疗事防范处理预案病安全理工作方案措施职业防护教育制度措施实施方案
2．制定风险理（压疮跌倒坠床道脱落突发事件等）防范措施处理程序记录护士知晓
3．制定护理差错事防范报告制度处理程序记录护士知晓
4．严格执行查制度做三查七
5．童神志清病佩戴手镯标记清楚
6．童老年神志清病应加床档安全防护措施
7．加强重点护理环节理做警示说明防滑安全电安全氧等种安全警示提示
8．药物敏标示清楚醒目
9．发药盘床号姓名标示清楚核前分放置已核未核标示
10．病室禁止吸烟饮酒酒精炉电
11．掌握消防知识操作规程消防器材定点放置灭火器说明
13．安全**畅通阻应急灯功完
14．护理理委员会护理单元意外事件应急预案处理程序护士知晓
八门 诊
（）诊室环境
1．诊室环境整洁安静空气清新窗明桌净
2．墙壁：乱张贴乱悬挂蜘蛛网污渍污垢
3．面：干燥清洁污迹定期消毒
4．物品放置：工作间物品分类放置理序
5．治疗室换药室：严格区分清洁区污染区定期空气消毒治疗车污垢
（二）服务质量
（1）诊室整洁桌面杂物办公品齐全
（2）保持诊床清洁整齐日更换
（三）安全理
1．科室安全理制度
2．提供安全效防护措施防止病住院期间发生意外
3．差错事防范报告制度
4．操作中严格执行查制度
5．重点安全环节做警示说明防滑安全电安全氧等种安全
警示提示措施
6．旦发现病情危重患者优先安排诊积极采取应措施
7．诊室禁止吸烟电
8．掌握消防知识操作规程消防器材定点放置灭火器说明
9．安全**畅通阻应急灯功完
10．班班前仔细查保证门窗水电关闭
11．开水炉说明卡防滑防烫伤标识措施
八护理质量理方案
护理质量衡量护理员素质护理理水护理业务技术工作效果重标志加强护理质量理达质量持续改进特制定院护理质量理方案
质量控制标准
治区卫生厅**壮族治区医疗机构护理质量理规范制定院护理质量考核标准开展护理质量控制指导护理工作
二质量控制容
质控容包括：病房理特殊科室（供应室）护理理护理操作技术护理表格书写急救药品物品理健康教育仪容仪表等
三质量控制工作安排
１．护理部全院病房月少检查次
２．护理部特殊科室：手术室供应室季度综合检查次
３．科室充分发挥科室质控组作周综合检查次记录
４．护理质量理组月科室质控记录检查次
５．护理质量理组月汇总质控检查结果
６．护士晨会讲评月质控结果指出检查中发现问题供鉴制定改进措施
九护理质量控制方案
指导思想
更提高医院整体服务水广职工家属群众服务切实抓医院服务质量特新医疗事处理条例颁布医院医疗护理质量提出更高求求医院抓护理质量明确思路切实行方案医疗护理质量医院永恒题医院赖生存发展根着救死扶伤实行革命道义精神病中心现代护理观指导工作信念宗旨目标方针指导病提供优质高效护理服务培养优秀护理专业
二质量控制指标
1基础护理质量合格率100（合格分90分）
2特护理质量合格率≥90（合格分80分）
3级护理质量合格率≥90（合格分80分）
4急救药品器械设备齐全适完率100
5毒麻药品理符合规范求（专专柜理专处方专帐册钥匙身携带）
6护理技术操作合格率100（合格分80分）
7护理员三基理考试合格率100
8针执行率100
9常规器械灭菌合格率100
10次性物品毁形害化处理率达100
11四种护理表格合格率≥90（合格分80分）
12护理严重差错发生率0
13病房整洁安静舒适安全项护理规章制度完善
三护理质量控制理试行
1严格遵守中华民国护士执业理办法医疗机构理条例医疗事处理条例健全断完善种护理规章制度技术操作规程履行岗位职责
2建立二级护理质控网络成立护理质量控制组：护理质量理组组长担组长科室成立护理质控组护士长担组长护理骨干组员落实护理质量理监督制度护理质量理检查制度护理质量理方法
3法加强科室医务员执业活动监督理质量督查
4督查容质量理标准护理质量控制指标甲标准
5督查形式：采定期定期检查方法月定期检查干次
6月召开护理质量反馈会议存问题进行分析改进
7月综合质量检查结果岗位工资挂钩进行质量教育
十护理差错事理报告制度
1病室差错事登记报告护士长指定专负责科室备差错事登记认真作登记报告工作
2发生般差错事时护士长汇报发生原结果
3护士长立通知医生采取积极补救措施月填写护理差错登记报表交医务科
4发生严重差错事事时护士长汇报发生原结果护士长立科做口头报告采取积极补救措施护士长科核实时报院领导
5发生严重差错事应积极采取效措施差错事造成病损害降低限度
6发生严重差错事关该病标化验结果药品器械病史记录等应妥善保销毁涂改疑似输液药物等引起良果医患双方应现场实物进行封存启封封存现场实物科保
7护理差错做五放：（1）未查**放（2）未查清事情放 （3）没处理结果放（4）事科室护士未吸取教训放（5）未订立防范措施放
8根差错事性质情节态度结合关规定作出相应处理
9实护士旦发生差错差错性质发生原带教老师实护士酌情分承担定责
10发生重差错事科室事必须进行分析差错原分析提出整改措施强化护理安全教育相关员吸取教训
十护理缺陷防范措施
1常见护理缺陷
（1）违反护理规范常规
（2）执行医嘱
（3）工作认真缺乏责感
（4）护理理善造成缺陷
2防范措施
（1）护理员加强责心教育预防发生缺陷
（2）发挥护理指挥系统理职作建立分层质控理程序
（3）严格贯彻操作规程项查制度
（4）提高护理员业务力技术水注意护理员素质培养
（5）抓易发生缺陷薄弱环节关键环节
（6）保证床护理教学质量防止见护士发生护理缺陷
（7）完善护理记录书写加强病案保
（8）建立护理缺陷登记报告制度发生护理缺陷积极采取补救措施减少消护理缺陷造成影响良果
（9）发生护理缺陷种关记录检验报告造成事药品器械等均应妥善保擅涂改销毁备鉴定
（10）护理缺陷出现正确时处理认真严肃实事求重总结教训接受教育
十二护理质量理持续改进
加强护理理涵建设级护理理员工作重点定位护理质量理注意提升性护理服务品质保障护理工作连续性规范性安全性医疗直接支持作促进护理专业质量持续改进
1 加强全体护士法律法规学认真贯彻落实查制度消毒隔离制度等关规定健全护理理组织体系实行目标理责制层级负责职责明确建立相应监督协调机制健全护理质量理组定期召开护理质量理持续改进讨会提出问题时整改备案
2 进步健全护理工作制度护士岗位职责护理常规（疾病护理常规工作环节常规流程）护理技术操作规程工作规划工作质量标准（基础护理质量标准）考核标准完善核心制度查制度差错报告处理制度分级护理制度抢救制度交接班制度消毒隔离制度理规项质量标准采取护理质量讲评护士会等方式全体护士知晓护理服务理念定期考核落实情况健全护理投诉理制度保障患者投诉反馈途径流畅处理时整改措施切实行
3 完善合理配置护理单元力资源方案紧急状态护理力资源调配预案确保等级护理质量求患者安全需病房护士床位少达041医院护士总数少达卫生技术员50％
4 进步完善护士职培训方案健全护理资质认定严格护士执业准入尚未取护士注册证试期护士（毕业第年）单独事护理技术工作加强护士床工作力考核建立档案
5 规范护理文书书写完善护理病历考核制度建全质量追溯机制护理质量理组护理质量进行定期检查基础加机检查力度护理部月进行次病室架病历抽查发现问题时整改
6 科室针护理工作潜安全素制定风险理预案：输液输血良反映应急预案静脉输液渗漏预防处理预案针刺伤紧急处理预案药物引起敏性休克风险预案住院患者发生误吸时风险预案等
7 护理工作体现性化服务病护理需求医嘱基础提供护理服务前必须明确告知病体现病知情意隐私保护落实基础护理等级护理强化危重病护理措施位求床基础护理合格率危重病护理合格率均≥90住院病药治疗提供规范化服务床病传授基护理常识实施健康干预提供适宜药指导营养指导康复训练指导密切观察病病情变化加强护理发症预防处理加强专项防范措施
8 进步加强供应室理工作流程合理区域分区规范符合预防控制医院感染求完善相关工作制度程序操作常规工作记录制定意外事件（停电停水等情况）应急预案完善床良沟通机制征求意见制度制定意见反馈表定期测评定期召开供应室质量专项问题工作会议提出问题相应整改措施备案
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目录：
护理质量理组
二护理质量理制度
三护理安全理制度
四护理质量检查理制度
五护理质量检查考评制度
六护理质量理工作质量标准
七护理质量控制标准
八护理质量理方案
九护理质量控制方案
十护理差错事理报告制度
十护理缺陷防范措施
十二护理质量理持续改进
护理质量理组
1组织：
组长：副院长（兼）
副组长：护士长
组员：护士
2工作务
（1）护理质量理护理理核心护理质理理组护理质量高咨询机构
（2）定期开展质量教育负责护理员培训工作提高全员质量意识树立病质量第观点树立全心全意患者服务思想改进护理作风改善服务态度增强质量意识保证护理安全严防差错事
（3）负责判定护理质量标准建立质量理体系做质量标准化审校护理方面规章制度制定项质量评审求奖惩制度
（4）建立护理质量保证体系定期医院护理质量进行督促检查评价
（5）掌握科室治疗护理等护理质量情况．时制定措施断提高护理质量
（6）重护理质量问题进行鉴定护理质量中存问题提出整改求
（7）定期全院通报重护理质量情况处理决定
3工作制度：
（1）常深入科室调查研究关护理质量情况指导床护理工作
（2）全院护理质量工作效率定期进行考核分析评价
（3）根医院护理工作发展情况调整修订护理质量标准
（4）季度召开次全体组员例会特殊情况时召开会议分析护理质量现状寻找护理质量缺陷薄弱环节提出改进措施制定季度质量责目标
（5）组成员负责护理质量信息收集反馈断总结验改进工作
二护理质量理制度
1医院成立副院长护士长部分护师组成护理质量理组负责全院护理质量理目标项护理质量标准制定护理质量实施控制理
2成立护理理组组长护理质量督导组质量检查组组长组成护理质量理组负责全面质量督导检查
3．质量理组负责制定项质量检查标准定期组织检查发现问题时反馈
4．病房质量检查组病房护理质量进行检查周次发现问题时反馈护士长分析原制定整改措施
5．医院质量理组医院护理质量月检查次护理理组护理质量督导组周机抽查次检查结果护士例会反馈时原分析整改措施做详细记录
6．科室项护理质量均分取第名者医院予岗位加分奖励名者予岗位扣分便进步提高护理质量检查结果作护士评先
三护理安全理制度
1加强护士执业资格新技术新业务准入理患者安全护理服务提供保障
2工作时间严格遵守劳动纪律坚守岗位意脱岗护士长应定期巡查病房护士长排班合理班次护理员老中青搭配
3认真执行项规章制度技术操作规程 保障病治疗护理安全
4遵医嘱执行项护理操作特殊治疗检查均需履行告知程序
5观察患者病情变化求时书写护理记录
6开展新项目新技术应时制定护理常规护理员够遵执行
7进行菌技术操作时严格执行菌技术操作规范
8类药品放置序注意药物配伍禁忌密切观察药物良反应确保患者药安全
9出现护理差错护理投诉规定时报科室领导医院领导隐瞒保存病历
10护理具抢救仪器定期检查保证处备状态护理员熟悉放置位置熟练种仪器方法
11规定认真交接班危重患者新患者年老体弱特殊检查突然发生病情变化等患者床头交接班
12病历理：病历齐全班进行交接班清点记录签名
13关规定次性医疗物品定期检查防止期包装破损潮湿污染等现象发生
14规定处理医垃圾防止次污染交叉感染患者带伤害
15做护士职业防护
16住院期间保证患者安全病室**通畅病房环境布置设置设施应考虑病安全病房禁止吸烟电炉蜡烛点燃明火防止种意外发生
17制定落实突发事件应急处理预案危重患者抢救护理预案
四护理质量检查理制度
目
检查监督护理工作足处提出改进提高护理质量
二适范围
护理质量理组检查全院护理工作质量
三护理质量检查组组成
组长：
副组长：
组员：
四检查方法
护理质量理组组织护理质量检查组月进行次定期定期护理质量检查检查容应程相符环节项目采取定期突击检查方式进行检查记录时分析总结反馈院领导汇报
五职责
1消毒隔离质控组组成：…… 月消毒隔离质量进行检查分析总结反馈
2急救药品器械质量检查组组成：…… 月急救药品器械质量进行检查分析总结反馈
3基础护理质量检查组组成：…… 月基础护理质量进行检查分析总结反馈
4危重患者护理质量检查组组成：…… 月危重患者护理质量进行检查分析总结反馈
5护理文书质量检查组：…… 月护理文书书写质量进行检查分析总结反馈
6技术考核组组成：…… 月技术操作进行考核分析总结反馈
7病房理质量检查组组成：…… 月病房理质量进行检查分析总结反馈
8整体护理质量检查组组成： …… 月整体护理质量进行检查分析总结反馈
六工作程序
1消毒隔离质量检查
(1)护理质量理组制定全院消毒隔离质量检查标准
(2)病房检查项目包括：菌技术操作治疗室换药室病床单位污物处理手术室供应室根科室特点制定相应检查容
(3)质控组根标准月消毒隔离质量进行次全面检查根月检查结果针性突出重点
(4)检查监测中存感染素薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结反馈科室
2急救药品器械检查
(1)护理质量理组制定全院统急救药品器械质量检查标准
(2)检查项目包括：氧气装置吸痰机抢救制度程序否健全工作员抢救制度程序熟练程度
(3)急救物品检查组根标准月急救药品器械质量进行次全面检查根月检查结果针性突出重点
(4)急救物品检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结反馈科室
3基础护理质量检查
(1)护理质量理组制定床科室基础护理质量检查标准
(2)检查项目包括：新入院患者护理级护理否达规定标准病床单位质量晨晚间护理质量患者体位否舒适发生褥疮种引流输液患者护理观察记录否时准确生活护理五送床前情况
(3)基础护理质量检查组月基础护理质量进行次全面检查根月检查结果突出重点
(4)基础护理质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
4危重患者护理质量检查
(1)护理质量理组制定医院统危重患者护理质量检查标准
(2)检查项目包括特级护理否做专护理护理计划病情解程度否做八知道病床单位质量患者头发口腔皮肤护理质量否发生褥疮患者卧位否舒适安全种导引流输液观察记录护理生活护理五送床前情况
(3)危重患者质量检查组月危重患者护理质量进行次全面检查根月检查结果突出重点
(4)危重患者护理质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结结果反馈科室
5护理文书质量检查
(1)护理质量理组制定医院统护理文书质量检查标准
(2)检查项目包括：护士交班报告体温单医嘱单护理记录单书写质量
(3)护理文书质量检查组月护理文书书写质量进行次全面检查针月检查结果突出重点
(4)护理文书质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析总结提出改进措施记录时间容报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
6技术考核
(1)技术考核标准护理基技操作流程评分细
(2)技术考核组月工作员进行护理技术抽查考试技术考核组应考核中存问题薄弱环节进行指正进行分析总结记录容时间报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
7病房理质量检查
(1)护理质量理组制定医院病房理质量检查标准
(2)检查项目包括：护士长理病房环境服务质量
(3)病房理质量检查组月病房理质量进行全面检查针月检查结果突出重点
(4)病房理质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结反馈科室
8整体护理质量检查
(1)护理质量理组制定整体护理质量检查标准
(2)检查项目包括：入院接护理评估诊断措施记录健康教育出院指导质量患者满意度
(3)整体护理质量检查组月整体护理质量进行次检查针月检查结果突出重点
(4)整体护理质量检查组整体护理中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
9护理质量理组半年召开次护理质量检查讨会检查组汇报检查结果指出问题提出改进措施护理质量理组根会议情况进行全面总结然结果反馈科室
10质量年终奖金挂钩科均分100分计算合格率≥90合格（达标）质量检查合格率≥90者领取规定金额奖金质量检查合格率未达90少百分点扣 1奖金质量检查合格率未达75者分率计发奖金外加扣奖金总额20
11发生医疗差错事者关规定外处理
五护理质量检查考评制度
⒈护理质量检查考评工作护理质理理组负责
⒉护理质量月进行次全面检查考评进行综合评价
⒊护理质量理组定期开展活动做事先控制环节控制终末控制发现问题时纠正定期病房护理质量进行评价
⒋护理质理理组成员定期进行机抽查
⒌考评成员严肃认真全局出发护理质量标准进行逐项评价
⒍月质量检查结果医院质量理组汇报月岗位分挂钩
⒎定期召开护理质量理组会议总结月质量检查情况找出存问题制定出改进措施
六护理质量理工作质量标准
护理质量理组质量标准：
1护理质量理组年度工作计划季安排月重点年工作总结
2护理项规章制度护理常规项技术操作规程级类护理员岗位职责落实措施定期检查
3质量控制理组织质量评价体系健全护理工作质量登记统计制度PDCA循环断总结分析改进
4科室危重抢救工作进行指导定期查房制度检查护理记录情况
5护理理达治区市卫生局标准求
6护理训练计划落实措施护理规范化培训继续护理学教育率100％
二护士长工作质量标准
1护士长具专科护理学术带头水
2准确时传达医院护理质量理组关制度规定求实际工作中认真贯彻执行
3病房规章制度齐全岗位职责明确分工合理弹性排班护理常规技术操作规程等资料年度工作计划总结
4种登记报表求时准确完成原始资料记录准确完整
5进行日间护士长五查房月病房护理全面质量检查PDCA循环发现问题时进行纠偏处理月病房护理员做关护理工作总结布置月工作等记录
6教学训练计划落实措施护理员年度考核率合格率达标护士规范化培训继续护理学教育率100％
7护理项质量指标达标率≥80％病满意率低90％
8完成医院求关工作
三护理员服务质量标准：
1护士着装整洁仪表端庄举止稳重符合职业求
2认真执行护士岗位职责规章制度护理常规技术操作规程等保障病安全
3护理员服务程中应遵循热情动细致周体现文关怀原具体做点：
(1)注意恰称谓实行首诊首问负责制营造温馨气氛
(2)护患沟通健康教育机融入项护理操作程中
(3)时满足病需
4服务象护理员服务态度满意率≧90％
四基础护理质量标准
1新入院病班护士负责宣教病卫生良
2护理级求定时巡视病认真执行交接班制度发现病情变化时报告医生时处理时准确记录
3病床单位物品摆放整齐方便床单褥整干燥碎屑床杂物便器
4分级护理制度落实求定时做病床护理(含晨晚间护理)做六洁：(口腔头发皮肤手足会阴肛门)二短：胡须指(趾)甲短四：褥疮烫伤坠床发症四时：巡视病房观察病报告医师处置抢救时保持：种引流清洁通畅定时更换输液定期观察记录执行菌技术原
5病卧位舒适符合病情求安全措施
6护士九知道：床号姓名性年龄诊断病情饮食治疗护理心理检查结果
7基础护理合格率≥95％
五特级护理质量标准
()特级护理质量标准
124时专床边守护严密观察病情变化
2备急救药品器材时准备抢救
3护理常规认真落实项护理措施记录客观真实完整时准确
4正确执行医嘱
5加强基础护理严防发症确保病安全
6特护合格率≧90％
(二)级护理质量标准
1级护理求定时巡视严密观察病情变化时发现时处理认真执行交接班制度
2正确时执行医嘱完成项治疗
3护理常规认真落实项护理措施记录
4落实基础护理质量标准意识障碍患者必须专陪护必时加护栏
5掌握患者般情况病情包括床号姓名诊断病情饮食治疗护理心理检查结果
6级护理合格率≥95％
六整体护理质量标准
1组织分工严密护士分病责工作秩序质量标准检控方法疾病护理常规健康教育方案
2患者入院作入院介绍
3护士护理程序病实施效治疗护理预防保健措施基础护理合格率≥95％
4护士负责病做九知道(床号姓名诊断病情治疗护理饮食心理检查结果)分病医师护士服务态度服务质量满意率≥95％
5护理记录单记录应客观真实时完整准确
6病入住院期间护士根医疗护理病需开展健康教育适记录出院时患者进行康复护理指导落实访制
七健康教育理标准
1健康教育理组织
2护理员应参健康教育健康教育贯穿病入院出院全程
3护理程序实施健康教育运沟通技巧
4科室常见病标准健康教育资料
5完善健康教育检查标准定期检查健康教育落实效果进行分析评价反馈
6健康教育质量达标率≥90％
八消毒隔离质量标准
预防院感染健全组织机构消毒隔离制度理措施
()般标准
1护士进行菌操作时严格遵守菌操作原
2菌物品器材必须放置菌物品专柜储存菌物品期失效
3存放菌物品(含菌液)容器清洁定期灭菌菌物品微生物检测符合求
4熟悉种消毒方法消毒液浓度配制方法方法器械消毒达标准菌溶液注明开启日期超2时启封种溶媒超24时
5实行针消毒
6氧气湿化瓶(含瓶水连接)吸痰导尿种引流等保持道通畅规定时间更换消毒
(二)治疗室处置室换药室
1统理规定
2室清洁整齐规定消毒液拖擦拭物体表面专清洁具
3物品规定放置严格区分菌区清洁区污染区室私物品
4定期物体表面空气工作员手进行细菌检测报告单
(三)病床单位
1病床单位清洁整齐服时更换必时时更换
2病床天湿扫做床套湿扫具床旁桌椅天湿抹做桌巾彻底消毒
3病离院床单位必须终末消毒处理
(四)污物处理
1污染服定点放置乱丢乱放
2器械初步浸泡消毒清洗包装灭菌
3厌氧菌绿脓杆菌等特殊菌群感染器械衣物规定严格处理敷料特殊医袋包装焚烧
(五)便器
1便器污垢浸泡消毒
2便器消毒液浓度符合求定期更换
(六)常规灭菌物品理合格率)95％
(七)常规物品灭菌合格率100％
九护理安全理标准
1明确责实行医院——护士长二级目标理责制医院设立医疗安全理组科室成立医疗安全监控组
2建立医疗安全理制度防范处理护理缺陷失预案
3坚持预防原重视前馈控制做三预四抓两超：预查预想预防抓易出事时间环节部门超前教育超前监督
4物品采购关采购护理品时做三证齐全物品质量性符合求
5医疗活动程中发生发现护理失引起医疗事医疗失行发生医疗事争议做立逐级汇报
6科室护理失缺陷登记发生失缺陷进行登记
7医院季度科室月出现失缺陷作出定性分析作出相应处理改进措施
十床护理教育理标准
1明确责实行医院科室教学二级理责条例
2建立健全床护理教育理制度长期短期教育规划
3床护理教育理包括：新护士岗前培训护士规范化培训继续护理学教育
4根培训求相应培训计划容方法实施
5实行学分制累积理教育象年参加认护理教育活动少25分
6完善考核评价标准
7层次护理员达规定相应护理水
七护理质量控制标准
护理组织理
（）建立规章制度
1．健全护理工作制度护士岗位职责工作标准类疾病护理常规技术操作规程应急预案服务流程级护理员培训培养计划等成册
2．护士熟知项容工作中付诸实施
3．制定落实护理质量理控制标准考核办法持续改进方案包括：护理力资源理标准护理技术操作标准护理文件书写质量标准制定落实计划措施
4．护理质量理组护理单元定期定期护理工作质量进行评价做质量监控记录护理质量监控评价数分析信息反馈流程体现持续质量改进机制
（二）护理力资源理
1．严格执行国家法律法规独立值班护理员须持执业证书注册规范护士执业行完善护士准入制度
2．制定级类护理员资质求职责范围
3．级类护理员岗位技术力明确求
4．护理单元护士力配置明确原标准分层合理分工构筑合理员梯队护理员班次安排实现科学化体现弹性工作制确保实施分级护理质量标准满足患者安全需
5．健全级类护理员工作考核评价机制考核标准建立考核档案中三级考核总评价年少次护理员必须强化三基训练培养严格求严密组织严谨态度三严作风
6 制定级类护理员规范化培训计划（继续教育急救床技等）培养床专业化护理骨干建立发展床专业护士
7 建立健全紧急状态护理力资源调配应急方案
（三）护士素质
仪表：
1．仪表端庄着装规范护士服整洁庄重衣帽整齐统
2．春秋冬季穿长袖工作服配白色长裤工作鞋夏季穿短袖工作服配白色工作鞋肤色长筒袜衣领裙边外露
3浓妆岗班戴耳环（钉）戒指手链脚链色眼镜染色指（趾）甲
4．戴彩色头饰头发前遮眉颈
5．佩带胸牌工作服左口袋处
仪态：
1．精神饱满仪态端庄
2．作风严谨工作认真丝苟
3．讲普通话文明言语态度蔼礼貌服务热情
4．爱护体贴病熟知病姓名称谓尊重
5．站立行走姿势优美步态轻盈敏捷符合护士礼仪求
工作行：
1．严格遵守护理员职业道德医院规章制度
2．保持良护患关系（收受红包礼品宴请通病办私事）
病谈工作关事情
3．耐心答询实行首次接负责制
4．谈病隐私暴露病操作时注意遮挡
5．班时间做工作关事情书报等
6．工作中嬉笑闲谈声喧哗病面前窃窃私语
7．工作时做四轻：说话轻操作轻关门轻走路轻
8．严格遵守劳动纪律迟早退电话请假
9．脱岗会客携带工作关物品岗（mp3等）
10．坚守工作岗位必须外出时护士长请假
11．护士长午外出时间外出时值班护士通报
（四）护士长工作求
1．熟知病房项护理规章制度
2．运项规章制度规范工作行
3．年护理理目标工作计划季度护理工作安排月护理工作重点结周计划时完成记录
4．时出席会议时传达会议精神组织落实记录
5．指导疑难危重病护理
6．掌握危重病病情
7．组织危重病抢救
8．晨会提问周2次成绩记录单（）
9．组织科业务学月1次记录
10．组织科护理查房月1—2次记录
11．护士进行业务知识技术操作考核月1次成绩记录
12．周计划质控查详细记录
13．发生差错事时认真组织科室护理员讨分析原提出整改措施处理记录
14．皮肤压力伤防治措施报记录
15．定期征求类员意见整改措施工休会记录
16．时完成医院交办项工作务记录
17 时完成护士长手册
三病护理质量
（）专科护理
1病情掌握
（1）护士做六知道：病姓名诊断病情治疗护理心理需
（2）护士解病项检查阳性指标床意义
（3）护士知道病情观察点病情观察位
（4）护士解病项治疗护理措施
（5）护士解病药目药物作副作药注意事项
（6）护士解病病情变化出现发症预防措施
（7）护士解病心理状态实施心理护理
（8）护士解病家属需求时满足病需
（9）根病情变化分级护理求巡视病观察生命体征变化做种记录（护理记录出入量记录等）
（10）严格掌握分级护理标准危重病护理措施位交接位
（11）完善危重病护理查房护理病例讨制度
2护理措施
（1）时准确执行医嘱
（2）执行分级护理解决病种护理需求
（3）项护理措施落实时位准确效病卧位舒适安全符合治疗康复求
（4）种引流标准妥善固定2时挤压次遵医嘱保持通畅
（5）尿袋周更换2次注明更换日期时间
（6）时服药亲视服药口病床边剩余药品
（7）护理发症
（8）病解饮食选择原医嘱进食
3专业知识急救技术
（1）熟练掌握专科理知识
（2）护理技术操作熟练规范合格率100优良率85
（3）抢救技术操作熟练
（4）抢救意识
（5）熟知抢救药物作
4护理标识
（1）药物敏标识做医嘱单览牌床头牌治疗单四统
（2）分级护理标识做览牌医嘱相符
（二）基础护理
1六洁四
（1）新入院病班完成卫生处置（特殊情况24时完成）记录
（2）头发清洁异味胡须短
（3）指（趾）甲清洁长
（4）脚清洁异味
（5）外阴清洁异味
（6）皮肤清洁血迹便迹胶布痕迹
（7）口腔清洁异味口唇干裂（昏迷禁食鼻饲口腔疾患病应时做口腔护理）
（8）皮肤压力伤卧床病建立翻身记录单时翻身严格交接班皮肤清洁压力伤院外带入压力伤时记录采取效处理措施
（9）坠床：昏迷躁动病床档约束带等保护措施
2床单位
（1）床单位物品齐全床品舒适
（2）床单整干燥中线正四角紧碎屑血渍尿渍杂物
（3）床头柜清洁整齐床底杂物
（4）周少更换次床单套枕套衣服污染时时更换
（5）出院病床单位终末消毒符合求
（三）健康教育
1．科室开展健康知识宣传提供康复健康指导
2．健康教育容形式适合病康复需
3．入科介绍时恰病家属掌握入科介绍容
4．病解疾病康复常识项诊疗护理目结果
5．执行项操作均病进行告知病保持效沟通
6．出院指导病恢复期开始执行
7．病掌握疾病康复知识技
（四）护理服务流程
1热情接
（1）护理员实行首迎负责制
（2）新病入院时值班护士面带微笑起立迎接动帮病行李引导病床前
（3）分护士10分钟床前做介绍介绍医师护士长病室病友示范床头灯呼器床方法病家属详细介绍病房环境包括护士医生办公室洗漱间厕开水房等具体位置
（4）护士长半时病床前做介绍
（5）病家属访员探视员护士办公室护士面带微笑动询问提供适帮助
（6）护士应树立服务理念建立文关怀服务制度规范适宜病交流
2耐心讲解
（1）护理员实行首问负责制
（2）动病交谈消良情绪病建立积极医心态
（3）尊重维护患者合法权益住院患者药治疗提供告知服务
（4）病提出问题时予详细解答病理解方耐心解释病满意讲解容包括：住院须知探视陪伴制度医院关规章制度操作项检查注意事项疾病健康教育心理护理出院指导等
3细心观察
护理员时动巡视病房细心观察病病情心理变化发现问题时通知医生适时采取措施确保病安全
4动帮助
（1）量病提供种生活便利协助病解决困难
（2）行动便需做特殊检查病科室少名员护送
（3）日常生活理疾病带生活便（便失禁）病加强生活护理动关心病生活起居
（4）院遇行动便病动提供帮助
5亲切送出
（1）协助家属方便困难等情况出院病办理出院手续
（2）出院病护士长分护士护送病房门口目送康复出院
6热线访问
（1）护士长分护士病出院时动提供健康咨询热线
（2）出院半月护士长分护士动询问病康复情况科室建立热线访问登记记录记录访问容
四消毒隔离
（）菌技术
1．护士进行种菌操作前洗手戴口罩洗手方法正确操作时严格执行菌操作规程
2．进入病房治疗车服药车配快速手消毒剂
3．种注射执行针
4．静脉注射执行止血带
5．止血带浸泡消毒干式存放盛放止血带容器1周消毒次
6．进行2连续操作时执行洗手手消毒
（二）菌物品
1．专柜放置层次清楚定期检查期物品
2．灭菌物品包标识明确物品名称化学指示胶带效期
3．种医疗器械原均采高压灭菌
4．未开启菌物品保存效期应符合求
5．菌物品开启时注明开启日期时间开时间≤24时
6．菌敷料筒（干纱布等）天更换灭菌
7．持物筒钳干存放班更换次
（三）含氯消毒剂浓度求
1．严格掌握种消毒液浓度配制方法
2．浸泡擦拭般物品含效氯500毫克升消毒液作30分钟
3．浸泡擦拭肝炎病毒结核杆菌细菌芽孢污染物品含效氯2000毫克升消毒液作60分钟
4．般物品表面含效氯500毫克升消毒液擦拭均匀喷洒
（四）治疗室换药室
1．分清洁区污染区分区符合求标识清楚
2．班操作前含氯消毒液擦拭工作台物体表面
3．治疗车换药车层清洁区层污染区
4．治疗车服药车含氯消毒剂擦拭消毒
5．治疗盘含氯消毒液擦拭消毒
6．浸泡物品均应超出液面
7．擦拭抹布专消毒清洗晾干备
8．重复物品立浸泡消毒送供应室高压灭菌
9．静脉注射药抽吸放入盘布（存放超2时）
10．盘布日更换注明启日期时间
11．碘酊酒精等消毒剂密闭保存中容器周更换2次次性消毒剂开启注明开启日期时间≤1周
12．皮试液**日期时间
13．种注射药物**日期时间
14．静脉药现启封现加药注明开启加药时间
15．开启静脉输入液体抽出药液＞2时
16．药溶酶**日期时间
17．胰岛素冰箱保存开启保存时间≤1月
（五）次性物品
1．次性物品集中分类定点放置保持清洁存放防止期丢失
2．次性物品重复
3．回收次性物品送指定点集中处理（意处理）
4．回收次性物品放入医疗垃圾袋焚烧
5．次性针头头皮针等放入密闭锐器盒统处理
（六）中医疗物品
1氧气装置
（1）连续氧气湿化瓶天更换消毒湿化液灭菌蒸馏水
（2）专持续次性氧气周更换2次
2吸痰器
（1）备吸痰器处应急状态干燥存放
（2）时先放入含效氯1000㎎L消毒液吸痰紧急时先吸痰放入消毒液
（3）吸痰操作执行次
（4）次性吸痰放入医疗垃圾中处理
（5）重复吸痰放入含效氯500㎎L消毒液中浸泡消毒30分钟洗清洁高压灭菌
（6）盛放菌吸痰容器日更换灭菌
（7）中吸痰器引流瓶班倾倒吸引物完成进行终末消毒
3体温表
（1）体温表收回放含效氯浓度500㎎L含氯消毒液75酒精容器浸泡30分钟体温表洗擦干干保存
（2）盛放体温表容器日清洁周高压灭菌次消毒液日更换
4紫外线
（1）紫外线灯日消毒记录
（2）紫外线灯累计射时间记录更换日期辐射强度检测记录（低70uwc㎡应更换灯）
（3）紫外线灯半月95酒精清洁次记录
（七）服物
1．晨午晚间护理次性扫床套蘸清水湿式
2．执行床套放入医疗垃圾处理重复消毒清洗晾干
3．晨午间护理开窗通风30分钟
4．执行桌抹布抹布先含效氯浓度500㎎L消毒液浸泡清洗晾干备
5．出院死亡病应1时完成终末处理
7．棉褥芯枕芯床垫需紫外线射晾晒消毒污染者立更换
8．床床头桌病床单位先消毒清洁处理
9．终末处理立铺成备床
10．车轮椅检查床日先消毒清洁（血液体液污染时时消毒处理）
11．面应湿式清扫
12．拖标记清楚分类消毒浸泡洗晾干分区分类悬挂放置
13．面受病原体污染时立消毒液擦拭
14血迹粪便体液污染时应立含效氯1000㎎L消毒液拖洗
15．生活垃圾医疗垃圾分类收集放置
（十）消毒隔离监测
1．专理
2．紫外线灯更换日期辐射强度检测记录（低70uwc㎡应更换灯
）
3．换药室季进行空气物体表面医务员手细菌监测次
4．监测结果超标立查找原重新监测记录
五护理文书
（）体 温 单
1．楣栏项目齐全蓝黑碳素墨水笔填写
2．40℃42℃间红色墨水笔式字格填写入院转出出院死亡时间（具体时分）请假者写时间竖破折号占两格
3．页第日填写年月日余6天写日跨年填写年月日跨月填写月日
4．新入院病入院时间体温脉搏呼吸血压体重3岁测体温体重
5．新病入院24时测体温脉搏呼吸4次体温正常者改常规测试
6．病做特殊检查原未测试者应补试填入体温单相应栏病特殊情况必须外出者须医生批准书写医嘱记录护理记录单患者书写书面请假单签名外出时间测试绘制体温脉搏呼吸返院体温脉搏外出前相连
7．常规测体温日2次（6am2pm）375℃（腋温372℃）者日测4次必时加试体温38℃者10pm2am酌情免试体温体温正常连测3次改常规测试
8．39℃体温降温标示体温骤然升（15℃）突然降（2℃）体温右角红铅笔划复试标号√患者高热次采降温措施持续降受体温单记录空间限制需体温变化情况记录护理记录中
9．降温体温红圈○表示红虚线连接降温前体温次试体温应降温前体温相连
10．体温35℃（含35℃）者35℃横线蓝铅笔写升次测试体温脉搏相连
11．体温单34℃呼吸便次数蓝色铅笔绘制剩余项均蓝黑碳素墨水笔填写
12．短绌脉测试2时进行1听心率1测脉搏心率红圈
○表示脉搏红点• 表示红线分○• 连接
心率脉搏两曲线间红色铅笔画斜线构成图象
13．呼吸绘制数字表示蓝色铅笔先交错填写呼吸数项相应时间格
14．便次数应2pm测体温时记录病24时便次数蓝色铅笔填写
15．便失禁者﹡字表示3天便者根病情酌情处理记录灌肠1次排便1次记录1E类推便记录0E
16．出入量记录医嘱病情需实填写24时总量
17．血压体重周少记录1次测体重时卧床表示
18．体温单绘制整洁字迹清晰涂改
19．体温记录体温单数字必须相符体温保存1月
（二）医 嘱 单
1．医嘱单楣栏项目填写齐全
2．书写规范书面整洁涂改
3．时医嘱执行均应签全名签时间
4．医嘱单出现DC符号长期医嘱作废时相应栏写终止时间时医嘱作废时钢笔医嘱写取消字样医生红笔签全名
5．时间长期医嘱签名两头签字中间点相连续成组液体允许时医嘱单出现组医嘱行医生签全名执行时间护士全名
6．出院时时医嘱单写出院医生护士签名长期医嘱单时医嘱单划红线
8．医嘱医生直接书写医嘱单转抄转录
9．抢救急症患者需达口头医嘱时护士应复诵1遍医生确认药抢救结束医生刻实补记医嘱
（三）危重患者护理记录单
1．根医嘱（危重护理）时进行记录
2．日间夜间均蓝黑碳素墨水笔记录
3．记录做客观真实准确时完整反映病病情变化文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确涂改
4．楣栏容齐全清楚包括科床号姓名性住院号页码记录日期
5．餐食物记入量项目栏食物含水量次饮水量应时准确记录实入量
6．准确记录相应时间液体血液输入量准确记录尿液呕吐量便种引流量
7．尿液呕吐物便种引流物颜色性质记录病情栏
8．般情况少2时记录次病情变化记录时间应具体分钟中体温特殊变化时少日测4次
9．病情栏应客观记录患者24时病情变化护理措施效果评价
10．病情观察记录体现病感受专科特点病情描述确切动态反映病病情变化
11．出入量应班做次结红双线标识夜班护士7am总结24时出入量红双线标识
12．护士签名栏签全名
（四）般患者护理记录单
1．蓝黑碳素墨水笔记录
2．记录做客观真实准确时完整反映病病情变化文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确涂改
3．修改处须签名保持原记录清晰辨页护士长阅红墨水笔修改蓝墨水笔右角签字
4．楣栏容齐全清楚包括科床号姓名性住院号页码
5．入院记录应诉诊断入院日期时间生命体征阳性体征护理措施效果评价
6．病情记录应病情变化时日期时间序记录时记录采取措施效果评价体现病感受专科特点病情描述确切动态反映病病情变化
7．特殊药治疗护理措施记录写明药采取措施原药剂量法观察容效果评价
8．般情况周少记录1次病情变化时时记录
9．护士记录时签全名
（五）手术护理记录单
1．蓝黑碳素墨水笔填写字迹清楚整齐漏项
2．楣栏项目填写齐全：姓名性年龄体重科室床号日期住院病历号
3．记录时准确：菌包监测术前诊断药物敏史手术名称手术间入室时间手术体位术中输血输液尿量引流出室时间血压脉搏意识皮肤等
4．手术菌包灭菌指示卡植入体医疗器具标签应贴手术记录单背面
5．物品清点：
（1）手术开始前器械护士巡回护士须清点核手术包中种器械敷
料名称数量逐项准确填写
（2）手术中追加器械敷料应时记录
（3）手术中需交班时器械护士巡回护士交接手术进展该台手术器械敷料清点情况巡回护士实记录
（4）手术结束前（关腹关胸前）器械巡回护士清点台台器械敷料确认数量核误告知医师
（5）清点时发现器械敷料数量术前符护士手术医师查找手术医师拒绝护士应手术护理记录栏注明手术医师签名
6．器械护士巡回护士手术记录单签全名签名清晰辩
7．术毕巡回护士手术护理记录单放患者病历
六急救物品常规器械仪器设备药品理
（）急救物品
1．科室急救物品理制度监护抢救设备设施齐备完
2．急救物品做五固定两时：定物定量定位定专保定时检查完率100时检查维修时请领报销
3．护理员应坚守岗位时保持急救物品（洗胃机）整洁性良处备应急状态
4．建立帐目班班交接（交接容：数量性）交接员双方签全名
5．员必须解急救物品性保养方法清洁消毒检查性保养物原处签名
6．周集中检查保养次记录签名
7．护士长周检查次记录签名
8．操作流程员均掌握急救基操作技术灵活机动配合医生熟练抢救患者
（二）急救箱
1．科室急救箱理制度
2．定点放置专理
3．急救箱建立2卡1急救药品览卡急救物品览卡急救药品物品交接班记录
4．物品药品放置示意图标记清楚+
5．急救药品物品等备基数
6．急救药品放入药品袋（盒）作机理分类放置呼吸兴奋剂循环三联镇静剂脱水剂等药物应标注效期
7．急救物品菌物品般物品等分层放置
8．保持急救箱清洁急救物品药品仪器齐全适时领取补充时检查维修记录时消毒期物品
9．药品帐物相符班班清点检查记录交接班者签全名
10．护士长周检查次记录
11．科室护理员熟悉急救药品作机理熟练急救仪器设备
（三）常规器械
1．科室常规器械理制度消毒灭菌合格率100
2．分类定点放置专理
3．常规器械清洁性良处备状态
4．建立帐目班班交接交接班者签全名
5．常规器械必须解性保养方法清洁消毒保养检查性物原处签名
6．定期检查维修记录
7．操作流程标牌员均掌握熟练应
8．护士长周检查次记录
（四）护理品
1．基础护理品配备齐全性完
2．配备护理具简易呼吸器条件逐步配备超净台床单位消毒设备输液泵微量注射泵血氧仪等
（五）药品理
1．科室备药保存定基数建立登记班班交接交接班者签全名
2．根药品种类性质（针剂服外等）分放置定数量定位置标签清晰专理
3．药物效期标记明显沉淀变色期药品标签瓶药品符标签模糊涂改等情况
4．抢救药品必须固定抢救车急救箱便取放应急
5．药品时登记时补充
6．麻醉药品类精神药品：
（1）麻醉药品类精神药品原药剂科统存放理科室存放
（2）根病需求需留备科室提出书面申请分院长审批签字方保留
（3）保留麻醉药品理求：
①药品设专抽屉加锁放置专保
②毒麻药品保留安瓿
③班严格交接交接班时核药品安瓿处方医嘱签全名
七病房环境安全理
（）病房环境
1．病房环境舒适病室安静整洁空气清新温湿度适宜
2．床床窗台等杂物
3．病床间公**杂物空间便员活动适合治疗抢救需
4．家属陪探员理序
5．病房公品消毒措施垃圾箱时清理周围保持干净
6．墙壁：张贴物扯绳悬挂蜘蛛网墙边角落污渍污垢
7．面：干燥清洁污迹定期消毒
8．物品放置：工作间物品标准求分类放置理序
9．护士办公室：整洁杂物洗手池清洁洗手方法说明
10．治疗室换药室：严格区分清洁区污染区定期空气消毒治疗车污垢
11．冰箱：定期霜清理保存物品标记中药品**日期存放非低温保存药品私品
12．休息室更衣室：整齐清洁床橱杂物
13．仓库：清洁整齐种表格器械医疗品分类摆放整齐序
14．杂间：死角异味垃圾分类理标记清楚
15．卫生间：尿碱粪迹异味死角面干燥
（二）病房安全理
1．制定病安全理制度：医疗事防范处理预案病安全理工作方案措施职业防护教育制度措施实施方案
2．制定风险理（压疮跌倒坠床道脱落突发事件等）防范措施处理程序记录护士知晓
3．制定护理差错事防范报告制度处理程序记录护士知晓
4．严格执行查制度做三查七
5．童神志清病佩戴手镯标记清楚
6．童老年神志清病应加床档安全防护措施
7．加强重点护理环节理做警示说明防滑安全电安全氧等种安全警示提示
8．药物敏标示清楚醒目
9．发药盘床号姓名标示清楚核前分放置已核未核标示
10．病室禁止吸烟饮酒酒精炉电
11．掌握消防知识操作规程消防器材定点放置灭火器说明
13．安全**畅通阻应急灯功完
14．护理理委员会护理单元意外事件应急预案处理程序护士知晓
八门 诊
（）诊室环境
1．诊室环境整洁安静空气清新窗明桌净
2．墙壁：乱张贴乱悬挂蜘蛛网污渍污垢
3．面：干燥清洁污迹定期消毒
4．物品放置：工作间物品分类放置理序
5．治疗室换药室：严格区分清洁区污染区定期空气消毒治疗车污垢
（二）服务质量
（1）诊室整洁桌面杂物办公品齐全
（2）保持诊床清洁整齐日更换
（三）安全理
1．科室安全理制度
2．提供安全效防护措施防止病住院期间发生意外
3．差错事防范报告制度
4．操作中严格执行查制度
5．重点安全环节做警示说明防滑安全电安全氧等种安全
警示提示措施
6．旦发现病情危重患者优先安排诊积极采取应措施
7．诊室禁止吸烟电
8．掌握消防知识操作规程消防器材定点放置灭火器说明
9．安全**畅通阻应急灯功完
10．班班前仔细查保证门窗水电关闭
11．开水炉说明卡防滑防烫伤标识措施
八护理质量理方案
护理质量衡量护理员素质护理理水护理业务技术工作效果重标志加强护理质量理达质量持续改进特制定院护理质量理方案
质量控制标准
治区卫生厅**壮族治区医疗机构护理质量理规范制定院护理质量考核标准开展护理质量控制指导护理工作
二质量控制容
质控容包括：病房理特殊科室（供应室）护理理护理操作技术护理表格书写急救药品物品理健康教育仪容仪表等
三质量控制工作安排
１．护理部全院病房月少检查次
２．护理部特殊科室：手术室供应室季度综合检查次
３．科室充分发挥科室质控组作周综合检查次记录
４．护理质量理组月科室质控记录检查次
５．护理质量理组月汇总质控检查结果
６．护士晨会讲评月质控结果指出检查中发现问题供鉴制定改进措施
九护理质量控制方案
指导思想
更提高医院整体服务水广职工家属群众服务切实抓医院服务质量特新医疗事处理条例颁布医院医疗护理质量提出更高求求医院抓护理质量明确思路切实行方案医疗护理质量医院永恒题医院赖生存发展根着救死扶伤实行革命道义精神病中心现代护理观指导工作信念宗旨目标方针指导病提供优质高效护理服务培养优秀护理专业
二质量控制指标
1基础护理质量合格率100（合格分90分）
2特护理质量合格率≥90（合格分80分）
3级护理质量合格率≥90（合格分80分）
4急救药品器械设备齐全适完率100
5毒麻药品理符合规范求（专专柜理专处方专帐册钥匙身携带）
6护理技术操作合格率100（合格分80分）
7护理员三基理考试合格率100
8针执行率100
9常规器械灭菌合格率100
10次性物品毁形害化处理率达100
11四种护理表格合格率≥90（合格分80分）
12护理严重差错发生率0
13病房整洁安静舒适安全项护理规章制度完善
三护理质量控制理试行
1严格遵守中华民国护士执业理办法医疗机构理条例医疗事处理条例健全断完善种护理规章制度技术操作规程履行岗位职责
2建立二级护理质控网络成立护理质量控制组：护理质量理组组长担组长科室成立护理质控组护士长担组长护理骨干组员落实护理质量理监督制度护理质量理检查制度护理质量理方法
3法加强科室医务员执业活动监督理质量督查
4督查容质量理标准护理质量控制指标甲标准
5督查形式：采定期定期检查方法月定期检查干次
6月召开护理质量反馈会议存问题进行分析改进
7月综合质量检查结果岗位工资挂钩进行质量教育
十护理差错事理报告制度
1病室差错事登记报告护士长指定专负责科室备差错事登记认真作登记报告工作
2发生般差错事时护士长汇报发生原结果
3护士长立通知医生采取积极补救措施月填写护理差错登记报表交医务科
4发生严重差错事事时护士长汇报发生原结果护士长立科做口头报告采取积极补救措施护士长科核实时报院领导
5发生严重差错事应积极采取效措施差错事造成病损害降低限度
6发生严重差错事关该病标化验结果药品器械病史记录等应妥善保销毁涂改疑似输液药物等引起良果医患双方应现场实物进行封存启封封存现场实物科保
7护理差错做五放：（1）未查**放（2）未查清事情放 （3）没处理结果放（4）事科室护士未吸取教训放（5）未订立防范措施放
8根差错事性质情节态度结合关规定作出相应处理
9实护士旦发生差错差错性质发生原带教老师实护士酌情分承担定责
10发生重差错事科室事必须进行分析差错原分析提出整改措施强化护理安全教育相关员吸取教训
十护理缺陷防范措施
1常见护理缺陷
（1）违反护理规范常规
（2）执行医嘱
（3）工作认真缺乏责感
（4）护理理善造成缺陷
2防范措施
（1）护理员加强责心教育预防发生缺陷
（2）发挥护理指挥系统理职作建立分层质控理程序
（3）严格贯彻操作规程项查制度
（4）提高护理员业务力技术水注意护理员素质培养
（5）抓易发生缺陷薄弱环节关键环节
（6）保证床护理教学质量防止见护士发生护理缺陷
（7）完善护理记录书写加强病案保
（8）建立护理缺陷登记报告制度发生护理缺陷积极采取补救措施减少消护理缺陷造成影响良果
（9）发生护理缺陷种关记录检验报告造成事药品器械等均应妥善保擅涂改销毁备鉴定
（10）护理缺陷出现正确时处理认真严肃实事求重总结教训接受教育
十二护理质量理持续改进
加强护理理涵建设级护理理员工作重点定位护理质量理注意提升性护理服务品质保障护理工作连续性规范性安全性医疗直接支持作促进护理专业质量持续改进
1 加强全体护士法律法规学认真贯彻落实查制度消毒隔离制度等关规定健全护理理组织体系实行目标理责制层级负责职责明确建立相应监督协调机制健全护理质量理组定期召开护理质量理持续改进讨会提出问题时整改备案
2 进步健全护理工作制度护士岗位职责护理常规（疾病护理常规工作环节常规流程）护理技术操作规程工作规划工作质量标准（基础护理质量标准）考核标准完善核心制度查制度差错报告处理制度分级护理制度抢救制度交接班制度消毒隔离制度理规项质量标准采取护理质量讲评护士会等方式全体护士知晓护理服务理念定期考核落实情况健全护理投诉理制度保障患者投诉反馈途径流畅处理时整改措施切实行
3 完善合理配置护理单元力资源方案紧急状态护理力资源调配预案确保等级护理质量求患者安全需病房护士床位少达041医院护士总数少达卫生技术员50％
4 进步完善护士职培训方案健全护理资质认定严格护士执业准入尚未取护士注册证试期护士（毕业第年）单独事护理技术工作加强护士床工作力考核建立档案
5 规范护理文书书写完善护理病历考核制度建全质量追溯机制护理质量理组护理质量进行定期检查基础加机检查力度护理部月进行次病室架病历抽查发现问题时整改
6 科室针护理工作潜安全素制定风险理预案：输液输血良反映应急预案静脉输液渗漏预防处理预案针刺伤紧急处理预案药物引起敏性休克风险预案住院患者发生误吸时风险预案等
7 护理工作体现性化服务病护理需求医嘱基础提供护理服务前必须明确告知病体现病知情意隐私保护落实基础护理等级护理强化危重病护理措施位求床基础护理合格率危重病护理合格率均≥90住院病药治疗提供规范化服务床病传授基护理常识实施健康干预提供适宜药指导营养指导康复训练指导密切观察病病情变化加强护理发症预防处理加强专项防范措施
8 进步加强供应室理工作流程合理区域分区规范符合预防控制医院感染求完善相关工作制度程序操作常规工作记录制定意外事件（停电停水等情况）应急预案完善床良沟通机制征求意见制度制定意见反馈表定期测评定期召开供应室质量专项问题工作会议提出问题相应整改措施备案
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