护理文件书写质量考核标准
年 月 日 科室 检查
项目
容求
分值
检查方法
检查情况
扣分
基原
1卫生部颁发病历书写基规范求书写（5分）
2护理文书应医疗机构注册执业护士书写签名实进修期间试期护理员书写护理病历应医疗机构注册执业护士审阅签名 （5分）
3护理文书包括：体温单医嘱单手术清点记录单病重（病危）患者护理记录单（15分）
（1）表单均采表格式记录（5分）
（2）体温单：楣栏填写齐全漏项页面整洁刮粘涂等现象（5分）
（3）医嘱单：时准确执行做谁执行谁签字字迹清晰辨（5分）
4病历书写应阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录（5分）
30分
现场查阅
医嘱单
1医嘱处理执行时准确（6分）
2护士签写执行时间皮试结果签名等准确字迹清晰辨（6分）
3皮试结果阳性时明显标识（红色笔标注）（6分）
4医嘱转抄符合规范（6分）
5长期医嘱执行准确时长期医嘱执行记录单签写时规范（6分）
30分
现场查阅
健康教育
1健康教育资料齐全体现专科特点（10分）
2健康教育容符合患者病情体需（10分）
20分
现场查阅
手术清点记录单
1项信息填写齐全记录准确（10分）
2手术结束时完成记录手术医师器械护士巡回护士审核签名（10分）
20分
现场查阅
标准分：100
分：
护理文书书写规范质量理考核标准（体温单）
年 月 日 科室 检查
项目
容求
分值
检查方法
检查情况
扣分
基原
1护理文书应卫生部颁发病历书写基规范求书写（4分）
2护理文书应医疗机构注册执业护士书写签名实进修期间试期护理员书写护理病历应医疗机构注册执业护士审阅签名 （4分）
3 病历书写应阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录（4分）
4楣栏般项目栏特殊项目栏均蓝色蓝黑色黑色水笔书写（4分）
5项楣栏日期填写齐全准确规范刮粘涂等现象（4分）
20分
现场查阅
楣栏
1蓝黑钢笔填写姓名年龄性科床号住院号日期住院日数等项目（2分）
2填写 日期栏时页第1天应填写年月日（：2010—2—21）余6天填写日遇新年度月份开始应填写年月日（2011—1—1）月日（3—1）（3分）
3填写住院日数栏时患者入院天第1天开始填写直出院（2分）
4填写手术（分娩）日期栏时红笔填写手术（分娩）次日第1天次填写第14天14天进行第2次手术第1次手术日数作分母第2次手术日数作分子进行填写（3分）
10分
现场查阅
40～42℃横线间
1红钢笔40～42℃横线间相应时间格行填写入院转入手术分娩出院死亡时间等（3分）
2填写求：入院转入手术分娩出院死亡等项目划竖线中文书写时间入院十时二十分（字占两格）（3分）
3转入时间转入科室填写转入二十分三十分
10分
现场查阅
体温绘制
1体温符号：口温蓝点●表示腋温度蓝叉×表示直肠温度蓝圈○表示（3分）
2实际测量度数蓝笔绘制体温单35—42℃间相应时间格相邻温度蓝线相连（3分）
3物理药物降温30分钟应复测体温测量温度红○表示划物理降温前温度格红虚线降温前体温相连次体温蓝线降温前温度相连（3分）
4体温低35℃时体温升应35℃线相应时间总格蓝笔划蓝点●蓝点处划箭头↓长度超两格相邻温度相连（3分）
18分
现场查阅
5患者体温次温度差异较疾病符时应重新测量重测相符者原体温符合方蓝笔写写英文字母v（verified核实）（3分）
6患者应测外出进行诊疗活动请假等原未测量体温时体温单40～42℃横线间红钢笔相应时间格填写测外出请假等前两次体温断开相连（3分）
脉搏心率绘测
1脉搏心率符合：脉率红●表示心率红圈○表示（1分）
2实际测量脉率心率红笔绘制体温单 相应时间格相邻脉率心率红线相连相两次脉率心率间连线（2分）
3脉搏体温重叠时先划体温符合红笔外划红圈○系肛温先蓝圈表示体温红点标识脉搏（2分）
4脉搏短绌时相邻脉率心率红线相连脉率心率间红笔划线填满（2分）
7分
现场查阅
呼吸绘制
1呼吸符号：蓝点●表示红色笔阿拉伯数字表述分钟呼吸次数（1分）
2实际测量呼吸次数蓝线绘制体温单相应时间格相邻呼吸蓝线相连呼吸次数阿拉伯数字表示免写计量单位填写呼吸栏（1分）
3呼吸脉搏重叠时先划呼吸符号红笔外划圈○（2分）
4外呼吸机患者呼吸（R）表示体温单相应时间呼吸30次横线顶格黑笔划（R）（1分）
5分
现场查阅
底栏
1底栏容包括：血压（mmHg）体重（kg）身高（cm）尿量（ml）便（次）出入量等数阿拉伯数字记录免写计量单位蓝钢笔填写相应栏（4分）
2便次数：（4分）
（1）24时记录次记前1天便次数入院第2天开始填写天记录1次（2分）
（2）便符号：未解便0表示便失禁工肛门*表示灌肠E表示灌肠排便E作分母排便作分子表示例1E表示灌肠排便1次1～2E表示行排便1次灌肠排便2次42E表示灌肠2次排便4次（2分）
3尿量：（4分）
（1）记录前日24时尿液总量入院第2天开始填写天记录1次（2分）
（2）便符号：导尿C表示便失禁*表示例：1500C表示导尿患者排尿（2分）
4出入量：记录前日24时总入量总出量分记录相应日期出入量栏隔24时填写1次（4分）
5体重：kg单位填入般新入院患者应记录体重（病情重特殊原测量者体重栏卧床表示）住院患者周测量体重次记录病情危重卧床测量身
30分
现场查阅
高患者应体重栏注明卧床字（2分）
6身高：cm单位填入新入院患者日应测量身高记录体重栏填写 卧床 填写身高（1分）
7血压：（5分）
（1）mmHg单位填入新入院患者应记录血压住院患者周少应记录血压次日连续测量血压时午血压写前半格午血压写半格术前血压写前面术血压写面（2分）
（2）果医嘱开具血压监测≤3次天监测血压值记录体温单相应栏果血压监测 ≥4次天监测血压值记录护理记录单写清楚具体监测时间（具体分钟）（3分）
8栏作机动根病情需填写特殊药腹围药物敏试验等（3分）
9入院天应血压体重记录（3分）
标准分：100
分：
护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
年 月 日 科室 检查
项目
容求
分值
检查方法
检查情况
扣分
基原
1护理文书应卫生部颁发病历书写基规范求书写（3分）
2护理文书应医疗机构注册执业护士书写签名实进修期间试期护理员书写护理病历应医疗机构注册执业护士审阅签名 （4分）
3 病历书写应阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录（3分）
4楣栏般项目栏特殊项目栏底栏均蓝色蓝黑色黑色水笔书写（4分）
5护理记录容需客观准确时规范医学术语文字工整清晰表达准确标点符号正确（3分）
6项楣栏日期填写齐全准确规范刮粘涂等现象（4分）
20分
现场查阅
般记录求
1入院患者应建立护理记录单（5分）
2护理记录应包括：日期时间生命体征病情观察护理措施效果（5分）
3病情观察护理措施效果记录均应简扼重点突出护理措施体现时效性体性：（10分）
（1）首次护理记录责护士值班护士班次完成记录入科时间诉症状体征心理状态 予治疗护理措施专科护理指导健康宣教等（5分）
（2）病程记录应客观反映护理工作连续性记录患者住院期间治疗护理病情变化护理措施效果等（5分）
4根患者护理级病情变化特殊治疗护理措施等时完善护理记录：（5分）
（1）特级护理患者：相关求时少记录次（2分）
（2）级护理患者：写首次记录出院结外病情稳定者周少记录次患者病情发生变化需进行特殊检查治疗时时记录记录容原记录病情观察专科护理措施健康指导等（2分）
（3）二级护理三级护理患者：书写首次记录出院结患者病情发生变化需进行特殊检查治疗时时记录（1分）
5根医嘱记录出入量进行结总结总结量记录体温单相应栏（5分）
6夜班述项求外应记录患者夜间睡眠情况（5分）
7出院记录应记录患者出院时病情出院诊断出院指导等（5分）
40分
现场查阅
特殊记录求
1医嘱开具病重病危者均需护理计划护理措施落实位：（5分）
（1）护理计划采专科疾病表格式护理计划单责护士班护士结合患者病情表格□√选择护士长资深护士需根病情护理计划进行审核时修改补充签字（3分）
（2）班护士根护理计划严格落实项护理措施病情 发生变化时班护士应根病情进行修改补充护理计划（护理计划单档）（2分）
2医嘱开具病重病危者护士应严密观察患者病情变化治疗护理效果等根专科护理特点做相关记录体现时效性做什记什（班少记录次）病情发生变化时时记录（5分）
3抢救记录应抢救结束6时实补记（5分）
4转科患者转出记录转入记录（5分）
5死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间精确分钟医疗记录保持致（5分）
6手术患者护理记录：（12分）
（1）术前护理记录应记录手术名称术前准备情况术前健康教育术前药特殊病情变化等（2分）
（2）术护理记录 应重点记录麻醉方式手术名称患者返回时间麻醉清醒状态生命体征术体位伤口引流等情况：（10分）
①局麻术患者班护士根病情做相关记录病情发生变化时记录（2分）
②静脉复合臂丛等麻醉术患者应连续观察2班次病情变化做相关记录（白班夜班）病情发生变化时时记录（3分）
③硬腰联合全麻术患者需求书写：（5分）
a术前6时应时测量记录生命体征次6时改2时测量记录生命体征次直观察术24时患者生命体征稳方停止生命体征监测根医嘱监测生命体征（1分）
b患者引流导尿等应详细观察引流否通畅固定否良引流液性质
量等做相关记录（1分）
c观察伤口敷料阴道出血等做相关记录（1分）
d根医嘱记录出入量（1分）
e病情发生变化时时记录（1分）
注：bc患者病情稳定者班次少记录次
7产科护理记录：（3分）
（1）产前应记录胎位胎心宫缩等（1分）
40分
现场查阅
（2）产应记录分娩时间方式阴道出血排尿等情况婴性窒息畸形等情况监测12时记录 病情发生变化时时记录（2分）
标准分：100
分：
注：考核标准中涉项目护理病历中存考核者视情况占分值递加项目中
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年 月 日 科室 检查
项目
容求
分值
检查方法
检查情况
扣分
基原
1卫生部颁发病历书写基规范求书写（5分）
2护理文书应医疗机构注册执业护士书写签名实进修期间试期护理员书写护理病历应医疗机构注册执业护士审阅签名 （5分）
3护理文书包括：体温单医嘱单手术清点记录单病重（病危）患者护理记录单（15分）
（1）表单均采表格式记录（5分）
（2）体温单：楣栏填写齐全漏项页面整洁刮粘涂等现象（5分）
（3）医嘱单：时准确执行做谁执行谁签字字迹清晰辨（5分）
4病历书写应阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录（5分）
30分
现场查阅
医嘱单
1医嘱处理执行时准确（6分）
2护士签写执行时间皮试结果签名等准确字迹清晰辨（6分）
3皮试结果阳性时明显标识（红色笔标注）（6分）
4医嘱转抄符合规范（6分）
5长期医嘱执行准确时长期医嘱执行记录单签写时规范（6分）
30分
现场查阅
健康教育
1健康教育资料齐全体现专科特点（10分）
2健康教育容符合患者病情体需（10分）
20分
现场查阅
手术清点记录单
1项信息填写齐全记录准确（10分）
2手术结束时完成记录手术医师器械护士巡回护士审核签名（10分）
20分
现场查阅
标准分：100
分：
护理文书书写规范质量理考核标准（体温单）
年 月 日 科室 检查
项目
容求
分值
检查方法
检查情况
扣分
基原
1护理文书应卫生部颁发病历书写基规范求书写（4分）
2护理文书应医疗机构注册执业护士书写签名实进修期间试期护理员书写护理病历应医疗机构注册执业护士审阅签名 （4分）
3 病历书写应阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录（4分）
4楣栏般项目栏特殊项目栏均蓝色蓝黑色黑色水笔书写（4分）
5项楣栏日期填写齐全准确规范刮粘涂等现象（4分）
20分
现场查阅
楣栏
1蓝黑钢笔填写姓名年龄性科床号住院号日期住院日数等项目（2分）
2填写 日期栏时页第1天应填写年月日（：2010—2—21）余6天填写日遇新年度月份开始应填写年月日（2011—1—1）月日（3—1）（3分）
3填写住院日数栏时患者入院天第1天开始填写直出院（2分）
4填写手术（分娩）日期栏时红笔填写手术（分娩）次日第1天次填写第14天14天进行第2次手术第1次手术日数作分母第2次手术日数作分子进行填写（3分）
10分
现场查阅
40～42℃横线间
1红钢笔40～42℃横线间相应时间格行填写入院转入手术分娩出院死亡时间等（3分）
2填写求：入院转入手术分娩出院死亡等项目划竖线中文书写时间入院十时二十分（字占两格）（3分）
3转入时间转入科室填写转入二十分三十分
10分
现场查阅
体温绘制
1体温符号：口温蓝点●表示腋温度蓝叉×表示直肠温度蓝圈○表示（3分）
2实际测量度数蓝笔绘制体温单35—42℃间相应时间格相邻温度蓝线相连（3分）
3物理药物降温30分钟应复测体温测量温度红○表示划物理降温前温度格红虚线降温前体温相连次体温蓝线降温前温度相连（3分）
4体温低35℃时体温升应35℃线相应时间总格蓝笔划蓝点●蓝点处划箭头↓长度超两格相邻温度相连（3分）
18分
现场查阅
5患者体温次温度差异较疾病符时应重新测量重测相符者原体温符合方蓝笔写写英文字母v（verified核实）（3分）
6患者应测外出进行诊疗活动请假等原未测量体温时体温单40～42℃横线间红钢笔相应时间格填写测外出请假等前两次体温断开相连（3分）
脉搏心率绘测
1脉搏心率符合：脉率红●表示心率红圈○表示（1分）
2实际测量脉率心率红笔绘制体温单 相应时间格相邻脉率心率红线相连相两次脉率心率间连线（2分）
3脉搏体温重叠时先划体温符合红笔外划红圈○系肛温先蓝圈表示体温红点标识脉搏（2分）
4脉搏短绌时相邻脉率心率红线相连脉率心率间红笔划线填满（2分）
7分
现场查阅
呼吸绘制
1呼吸符号：蓝点●表示红色笔阿拉伯数字表述分钟呼吸次数（1分）
2实际测量呼吸次数蓝线绘制体温单相应时间格相邻呼吸蓝线相连呼吸次数阿拉伯数字表示免写计量单位填写呼吸栏（1分）
3呼吸脉搏重叠时先划呼吸符号红笔外划圈○（2分）
4外呼吸机患者呼吸（R）表示体温单相应时间呼吸30次横线顶格黑笔划（R）（1分）
5分
现场查阅
底栏
1底栏容包括：血压（mmHg）体重（kg）身高（cm）尿量（ml）便（次）出入量等数阿拉伯数字记录免写计量单位蓝钢笔填写相应栏（4分）
2便次数：（4分）
（1）24时记录次记前1天便次数入院第2天开始填写天记录1次（2分）
（2）便符号：未解便0表示便失禁工肛门*表示灌肠E表示灌肠排便E作分母排便作分子表示例1E表示灌肠排便1次1～2E表示行排便1次灌肠排便2次42E表示灌肠2次排便4次（2分）
3尿量：（4分）
（1）记录前日24时尿液总量入院第2天开始填写天记录1次（2分）
（2）便符号：导尿C表示便失禁*表示例：1500C表示导尿患者排尿（2分）
4出入量：记录前日24时总入量总出量分记录相应日期出入量栏隔24时填写1次（4分）
5体重：kg单位填入般新入院患者应记录体重（病情重特殊原测量者体重栏卧床表示）住院患者周测量体重次记录病情危重卧床测量身
30分
现场查阅
高患者应体重栏注明卧床字（2分）
6身高：cm单位填入新入院患者日应测量身高记录体重栏填写 卧床 填写身高（1分）
7血压：（5分）
（1）mmHg单位填入新入院患者应记录血压住院患者周少应记录血压次日连续测量血压时午血压写前半格午血压写半格术前血压写前面术血压写面（2分）
（2）果医嘱开具血压监测≤3次天监测血压值记录体温单相应栏果血压监测 ≥4次天监测血压值记录护理记录单写清楚具体监测时间（具体分钟）（3分）
8栏作机动根病情需填写特殊药腹围药物敏试验等（3分）
9入院天应血压体重记录（3分）
标准分：100
分：
护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
年 月 日 科室 检查
项目
容求
分值
检查方法
检查情况
扣分
基原
1护理文书应卫生部颁发病历书写基规范求书写（3分）
2护理文书应医疗机构注册执业护士书写签名实进修期间试期护理员书写护理病历应医疗机构注册执业护士审阅签名 （4分）
3 病历书写应阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录（3分）
4楣栏般项目栏特殊项目栏底栏均蓝色蓝黑色黑色水笔书写（4分）
5护理记录容需客观准确时规范医学术语文字工整清晰表达准确标点符号正确（3分）
6项楣栏日期填写齐全准确规范刮粘涂等现象（4分）
20分
现场查阅
般记录求
1入院患者应建立护理记录单（5分）
2护理记录应包括：日期时间生命体征病情观察护理措施效果（5分）
3病情观察护理措施效果记录均应简扼重点突出护理措施体现时效性体性：（10分）
（1）首次护理记录责护士值班护士班次完成记录入科时间诉症状体征心理状态 予治疗护理措施专科护理指导健康宣教等（5分）
（2）病程记录应客观反映护理工作连续性记录患者住院期间治疗护理病情变化护理措施效果等（5分）
4根患者护理级病情变化特殊治疗护理措施等时完善护理记录：（5分）
（1）特级护理患者：相关求时少记录次（2分）
（2）级护理患者：写首次记录出院结外病情稳定者周少记录次患者病情发生变化需进行特殊检查治疗时时记录记录容原记录病情观察专科护理措施健康指导等（2分）
（3）二级护理三级护理患者：书写首次记录出院结患者病情发生变化需进行特殊检查治疗时时记录（1分）
5根医嘱记录出入量进行结总结总结量记录体温单相应栏（5分）
6夜班述项求外应记录患者夜间睡眠情况（5分）
7出院记录应记录患者出院时病情出院诊断出院指导等（5分）
40分
现场查阅
特殊记录求
1医嘱开具病重病危者均需护理计划护理措施落实位：（5分）
（1）护理计划采专科疾病表格式护理计划单责护士班护士结合患者病情表格□√选择护士长资深护士需根病情护理计划进行审核时修改补充签字（3分）
（2）班护士根护理计划严格落实项护理措施病情 发生变化时班护士应根病情进行修改补充护理计划（护理计划单档）（2分）
2医嘱开具病重病危者护士应严密观察患者病情变化治疗护理效果等根专科护理特点做相关记录体现时效性做什记什（班少记录次）病情发生变化时时记录（5分）
3抢救记录应抢救结束6时实补记（5分）
4转科患者转出记录转入记录（5分）
5死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间精确分钟医疗记录保持致（5分）
6手术患者护理记录：（12分）
（1）术前护理记录应记录手术名称术前准备情况术前健康教育术前药特殊病情变化等（2分）
（2）术护理记录 应重点记录麻醉方式手术名称患者返回时间麻醉清醒状态生命体征术体位伤口引流等情况：（10分）
①局麻术患者班护士根病情做相关记录病情发生变化时记录（2分）
②静脉复合臂丛等麻醉术患者应连续观察2班次病情变化做相关记录（白班夜班）病情发生变化时时记录（3分）
③硬腰联合全麻术患者需求书写：（5分）
a术前6时应时测量记录生命体征次6时改2时测量记录生命体征次直观察术24时患者生命体征稳方停止生命体征监测根医嘱监测生命体征（1分）
b患者引流导尿等应详细观察引流否通畅固定否良引流液性质
量等做相关记录（1分）
c观察伤口敷料阴道出血等做相关记录（1分）
d根医嘱记录出入量（1分）
e病情发生变化时时记录（1分）
注：bc患者病情稳定者班次少记录次
7产科护理记录：（3分）
（1）产前应记录胎位胎心宫缩等（1分）
40分
现场查阅
（2）产应记录分娩时间方式阴道出血排尿等情况婴性窒息畸形等情况监测12时记录 病情发生变化时时记录（2分）
标准分：100
分：
注：考核标准中涉项目护理病历中存考核者视情况占分值递加项目中
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