住院病历 般项目 姓名 王× 职业 司机 性 男 住址 **市营54号 年龄 32岁 病史供述者 患者 婚姻 已婚 程度 民族 汉 入院日期 2003年7月1日15：30 籍贯 江苏省**市 记录日期 2003年7月1日17：10 诉 反复腹痛三年加重伴黑便天 现病史 患者3年秋冬季节反复发作腹剑突饥饿样隐痛适空腹发作 餐 2～3h半夜发生进食减轻时反酸嗳气间断服雷尼丁腹痛控制症状反复发作年均类似发作直未医院检查规范治疗昨天午4时发剑突腹痛呈持续性烧灼样疼痛程度较重服6542缓解午6时便意解柏油样稀糊状黑便4次总量约1000ml便腹痛缓解患者觉乏力头昏心悸口干病程中患者恶心呕吐呕血解鲜血便黄疸发热食欲减退进行性消瘦吞咽困难全身皮肤粘膜瘀点瘀斑日院急诊进步诊治收住院患者现精神差睡眠欠佳8h尿量约400ml已4h未解便 史 患者素体健肝炎结核等传染病史青霉素药物敏手术外伤史预防接种计划进行 系统回顾 呼吸系统 慢性咳嗽咳痰喘息咯血史呼吸困难发绀史肺结核接触史 循环系统 心悸胸闷胸痛史浮肿晕厥史 消化系统 长期恶心呕吐反酸嗳气慢性腹痛腹泻皮肤黄染史 泌尿生殖系统 尿频尿急尿痛史血尿浮肿史造血系统 头昏乏力史皮肤粘膜瘀点瘀斑皮出血鼻衄史肝脾淋巴结肿史 分泌系统代谢 烦渴饮食尿史食欲异常史 神精神系统 头痛晕厥瘫痪史抽搐痉挛史幻觉定力障碍情绪异常史 肌肉骨骼系统 关节肿痛史肌肉萎缩肢体麻木史骨折脱臼史 史 出生长期外居留史血吸虫病流行区疫水接触史事出租车司机职业时饮食规律喜食辛辣抽烟6年天10支酗酒性病冶游史 婚育史 结婚5年爱年28岁身体健康夫妻关系睦育子现年3岁体健 家族史 父亲兄健母亲车祸3年前世家族中类似患者高血压糖尿病遗传性家族性疾病患者 体格检查 体温378℃ 脉搏110次分 呼吸20次分 血压8050mmHg 般状况 发育正常营养良贫血貌神志清楚检查合作推车送入病房 皮肤粘膜 全身皮肤湿冷黄染未见皮疹出血点未查见肝掌蜘蛛痣 淋巴结 颏颌颈部锁骨腋窝腹股沟未扪肿淋巴结 头部五官 头 畸形头发浓密分布均匀 眼 倒睫脱眉眼睑水肿睑结膜苍白巩膜黄染眼球突出运动瞳孔等等圆光反射灵敏 耳 耳廓畸形粗测听力正常外耳道分泌物耳廓乳突压痛 鼻 通畅鼻中隔偏曲鼻翼扇动鼻窦区压痛流涕出血 口腔 唇色略白发绀龋齿义齿缺齿牙龈红肿舌苔薄白咽部充血扁桃体肿颈部 两侧称颈强直颈静脉怒张气居中甲状腺肿 胸部 胸廓畸形乳房两侧称胸式呼吸呼吸节律规整 肺脏 视：呼吸运动两侧相等 触：两侧呼吸动度均等语颤增强减弱胸膜摩擦感 叩：呈清音肺缘位右锁骨中线第五肋间肩胛线第九肋间左侧肩胛线第十肋间移动度3cm 听：两肺呼吸音清晰病理性呼吸音未闻胸膜摩擦音 心脏 视：心前区隆起心尖搏动位左侧第五肋间左锁骨中线05cm搏动范围直径约15cm 触：心尖搏动位置心尖部震颤摩擦感抬举样搏动 叩：心界心脏相浊音界： 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 25 Ⅱ 3 25 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8 锁骨中线距前正中线9cm 听：心率110次分心律齐第心音增强瓣膜区未闻杂音心包摩擦音 桡动脉：搏动力节律整齐奇脉脉搏短绌水脉血弹性正常脉率110次分 周围血征：毛细血搏动枪击音 腹部 视：腹膨隆未见腹壁静脉曲张蠕动波 触：腹软肌紧张剑突深压痛反跳痛肝脾肋未触液波震颤未触包块 叩：轻度鼓音移动性浊音(－)肝浊音界存双肾区叩击痛 听：肠鸣音6次分钟血杂音 肛门生殖器 肛裂痔疮直肠指检括约肌紧张度正常未发现肿物狭窄压痛阴毛分布正常外阴发育正常 四肢脊柱 畸形活动关节红肿肢凹性水肿 神系统 皮肤划纹征(－)肱二头肌肱三头肌膝腱反射存称babinski征Hoffmann征等病理反射未引出Kernig征Brudzinski征阴性 实验室辅助检查 血常规(200371 1400) 血红蛋白90gL红细胞30×1012L白细胞75×109L中性079淋巴02l血板230×109L 粪常规 黑糊状隐血(+++) 血生化 ALT 40IUL AST 35IUL ALP 120IUL ALB 40gL TP 70gL AG 13 病历摘 王×男32岁司机反复腹疼痛三年黑便天患者3年秋冬季节反复发作腹剑突饥饿样隐痛适空腹发作餐2～3h半夜发生进食减轻时反酸嗳气昨天午腹痛次发作解柏油糊状便4次量约1000ml便头昏心悸查体：血压8050 mmHg心率110次分肝掌蜘蛛痣腹剑突深压痛反跳痛肝脾肋未触肠鸣音6次分钟实验室检查：血常规Hb70gL RBC 30×1012L PLT 230×109L肝功 ALT 40IUL粪隐血(+++) 初步诊断：1消化性溃疡 2消化道出血 3中度贫血 4失血性休克 毛慧娟／李利(实医师)
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住院病历 般项目 姓名 王× 职业 司机 性 男 住址 **市营54号 年龄 32岁 病史供述者 患者 婚姻 已婚 程度 民族 汉 入院日期 2003年7月1日15：30 籍贯 江苏省**市 记录日期 2003年7月1日17：10 诉 反复腹痛三年加重伴黑便天 现病史 患者3年秋冬季节反复发作腹剑突饥饿样隐痛适空腹发作 餐 2～3h半夜发生进食减轻时反酸嗳气间断服雷尼丁腹痛控制症状反复发作年均类似发作直未医院检查规范治疗昨天午4时发剑突腹痛呈持续性烧灼样疼痛程度较重服6542缓解午6时便意解柏油样稀糊状黑便4次总量约1000ml便腹痛缓解患者觉乏力头昏心悸口干病程中患者恶心呕吐呕血解鲜血便黄疸发热食欲减退进行性消瘦吞咽困难全身皮肤粘膜瘀点瘀斑日院急诊进步诊治收住院患者现精神差睡眠欠佳8h尿量约400ml已4h未解便 史 患者素体健肝炎结核等传染病史青霉素药物敏手术外伤史预防接种计划进行 系统回顾 呼吸系统 慢性咳嗽咳痰喘息咯血史呼吸困难发绀史肺结核接触史 循环系统 心悸胸闷胸痛史浮肿晕厥史 消化系统 长期恶心呕吐反酸嗳气慢性腹痛腹泻皮肤黄染史 泌尿生殖系统 尿频尿急尿痛史血尿浮肿史造血系统 头昏乏力史皮肤粘膜瘀点瘀斑皮出血鼻衄史肝脾淋巴结肿史 分泌系统代谢 烦渴饮食尿史食欲异常史 神精神系统 头痛晕厥瘫痪史抽搐痉挛史幻觉定力障碍情绪异常史 肌肉骨骼系统 关节肿痛史肌肉萎缩肢体麻木史骨折脱臼史 史 出生长期外居留史血吸虫病流行区疫水接触史事出租车司机职业时饮食规律喜食辛辣抽烟6年天10支酗酒性病冶游史 婚育史 结婚5年爱年28岁身体健康夫妻关系睦育子现年3岁体健 家族史 父亲兄健母亲车祸3年前世家族中类似患者高血压糖尿病遗传性家族性疾病患者 体格检查 体温378℃ 脉搏110次分 呼吸20次分 血压8050mmHg 般状况 发育正常营养良贫血貌神志清楚检查合作推车送入病房 皮肤粘膜 全身皮肤湿冷黄染未见皮疹出血点未查见肝掌蜘蛛痣 淋巴结 颏颌颈部锁骨腋窝腹股沟未扪肿淋巴结 头部五官 头 畸形头发浓密分布均匀 眼 倒睫脱眉眼睑水肿睑结膜苍白巩膜黄染眼球突出运动瞳孔等等圆光反射灵敏 耳 耳廓畸形粗测听力正常外耳道分泌物耳廓乳突压痛 鼻 通畅鼻中隔偏曲鼻翼扇动鼻窦区压痛流涕出血 口腔 唇色略白发绀龋齿义齿缺齿牙龈红肿舌苔薄白咽部充血扁桃体肿颈部 两侧称颈强直颈静脉怒张气居中甲状腺肿 胸部 胸廓畸形乳房两侧称胸式呼吸呼吸节律规整 肺脏 视：呼吸运动两侧相等 触：两侧呼吸动度均等语颤增强减弱胸膜摩擦感 叩：呈清音肺缘位右锁骨中线第五肋间肩胛线第九肋间左侧肩胛线第十肋间移动度3cm 听：两肺呼吸音清晰病理性呼吸音未闻胸膜摩擦音 心脏 视：心前区隆起心尖搏动位左侧第五肋间左锁骨中线05cm搏动范围直径约15cm 触：心尖搏动位置心尖部震颤摩擦感抬举样搏动 叩：心界心脏相浊音界： 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 25 Ⅱ 3 25 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8 锁骨中线距前正中线9cm 听：心率110次分心律齐第心音增强瓣膜区未闻杂音心包摩擦音 桡动脉：搏动力节律整齐奇脉脉搏短绌水脉血弹性正常脉率110次分 周围血征：毛细血搏动枪击音 腹部 视：腹膨隆未见腹壁静脉曲张蠕动波 触：腹软肌紧张剑突深压痛反跳痛肝脾肋未触液波震颤未触包块 叩：轻度鼓音移动性浊音(－)肝浊音界存双肾区叩击痛 听：肠鸣音6次分钟血杂音 肛门生殖器 肛裂痔疮直肠指检括约肌紧张度正常未发现肿物狭窄压痛阴毛分布正常外阴发育正常 四肢脊柱 畸形活动关节红肿肢凹性水肿 神系统 皮肤划纹征(－)肱二头肌肱三头肌膝腱反射存称babinski征Hoffmann征等病理反射未引出Kernig征Brudzinski征阴性 实验室辅助检查 血常规(200371 1400) 血红蛋白90gL红细胞30×1012L白细胞75×109L中性079淋巴02l血板230×109L 粪常规 黑糊状隐血(+++) 血生化 ALT 40IUL AST 35IUL ALP 120IUL ALB 40gL TP 70gL AG 13 病历摘 王×男32岁司机反复腹疼痛三年黑便天患者3年秋冬季节反复发作腹剑突饥饿样隐痛适空腹发作餐2～3h半夜发生进食减轻时反酸嗳气昨天午腹痛次发作解柏油糊状便4次量约1000ml便头昏心悸查体：血压8050 mmHg心率110次分肝掌蜘蛛痣腹剑突深压痛反跳痛肝脾肋未触肠鸣音6次分钟实验室检查：血常规Hb70gL RBC 30×1012L PLT 230×109L肝功 ALT 40IUL粪隐血(+++) 初步诊断：1消化性溃疡 2消化道出血 3中度贫血 4失血性休克 毛慧娟／李利(实医师)
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