卫生院病例书写规范和管理制度

卫生院病历书写基规范理制度

病历记录应该钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁删改倒填剪切刮擦涂改医师应签全名
二病历律中文书写正式译文病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写
三门诊病历书写求：
1接诊医师应写明诊时间（具体分钟）病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住病历容包括诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断初步诊断治疗处理意见等均需记载签字
2间隔时间久前次病种复诊病员般应初诊病员样格式书写
3请求科会诊应科初步诊治意见请求会诊目病历填写清楚
5邀请会诊医师应病历认真记录检查见诊断处理意见签字
6门诊病员需住院诊治时医师填写住院证病历写明初步诊断
7门诊医师转诊病员应负责填写转诊病历摘
四住院病历书写求：
1新入院病员接诊医师应严格病历书写规范求认真书写入院记录首次病程记录入院记录容包括姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史家族史史女病月婚育史男病婚姻史体格检查化验检查特殊检查结初步诊断等首次病程记录容包括姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉病史检查辅助检查初步诊断鉴诊断诊疗计划医师值班医师等签字
2住院病历书写力求容真实准确详求入院24时完成急危病求立刻完成
3病历具执业医师资格医师值班医师负责书写签字未取执业医师资格医师执业医师指导完成病历书写执业医师审查修改签字
4次入院者应写次入院记录
5病程记录包括：病情变化分析检查见提示意义诊断鉴诊断诊疗措施处理病情变化施行特殊处理时认真记录施行方法时间处理时处理病般情况病程记录重危病员骤然恶化病员应时记录Ⅰ级护理患者应天记录次Ⅱ级护理患者周记录两次Ⅲ级护理患者周记录次病程记录治医师负责记载级医师审查修改级医师病历记录容确保记录质量责义务审查修改签字
6科全院性会诊疑难病症讨应医师做详细记录科间会诊邀医师书写会诊记录签字
7手术病员术前准备术前讨手术记录麻醉记录术总结均应详细记入病程记录附手术记录
8移交病员均需交班医师做出交班结填入病程记录阶段结治医师负责填入病程记录
10决定转科转院病员治医师必须书写较详细转科转院记录级医师审查签字转院记录科审查签字
11种检查报告单应序粘贴种病情介绍诊断证明书应附病历
12出院结死亡记录应日完成出院结容包括病历摘项检查点住院期间治疗程病情转变效果出院时情况出院注意事项诊计划治医师书写治医师审查签字死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写级医师审查签字做病理解剖死亡病员应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
13中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断治疗容





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