XXXX医院产科医患沟通谈话记录告知容
姓名： 性： 年龄： 岁 床号： 住院号：
目前诊断： 相关治疗方案：
医师推荐治疗方案：根孕妇具体情况推荐第 种方案： 谈话医师签名：
日期： 年 月 日 时 分
谈话告知容：
第项：胎生长受限产分娩程中出现情况：1胎遗传性疾病先天发育异常代谢功紊乱宫感染2胎盘发育良胎盘功异常脐带素致胎宫缺血缺氧3产程中时发生胎宫窘迫胎死宫4分娩程中出现死产新生窒息死亡等5新生脑神发育障碍智力障碍
第二项：胎膜早破产分娩程中出现情况：
1未足月易诱发早产早产器官发育成熟出现呼吸窘迫综合症坏死性肠炎高胆红素血症颅出血视网膜病变脑瘫等分娩孕周越出生体重越低围生预越差出生需转科治疗2增加宫感染产褥感染机会严重时导致败血症3脐带脱垂发生机会增加脐带脱垂发生死胎死产新生死亡4发生羊水少导致胎窘迫甚胎死宫必时需转新生科进步治疗
第三项：妊娠合糖尿病产分娩程中出现情况：
1易发妊娠期高血压疾病子痫胎膜早破脑血意外2易发生泌尿道生殖道感染甚发展败血症3糖尿病易致羊水胎膜早破早产发生率高4糖尿病患者常胎发育较导致胎难产软产道损伤巨某胎紧急情况手术产率高5导致宫缩乏力产程延长产出血6出现酮症酸中毒电解质紊乱昏迷等7易发生胎畸形8易导致新生呼吸窘迫综合征
第四项：妊娠合轻度重度子痫前期产分娩程中产出现情况：
1孕产妇发生子痫脑水肿脑出血肺水肿急性肾功衰竭HELLP综合征（溶血肝酶升高血板减少）凝血功障碍胎盘早剥视网膜剥离产出血产循环衰竭等发症必时输血甚切子宫严重者导致
孕产妇死亡2子宫血痉挛导致胎盘供血足胎盘功减退导致胎窘迫胎生长受限死胎死产新生死亡3 必须终止妊娠未足月新生系早产存活率极低早产器官发育成熟出现呼吸窘迫综合征坏死性肠炎高胆红素血症颅出血视网膜病变脑瘫等分娩孕周越出生体重越低围生预越差出生需转科治疗
第五项：妊娠合心脏病产分娩程中产出现情况：
1加重心脏负担导致心功恶化妊娠期分娩前产褥期均易发生心力衰竭危母婴生命2部分先天性心脏病遗传素关胎先天性心脏病畸形机率增加3某治疗心脏病药物胎潜毒性反应4心功良者易造成流产早产死胎死产胎生长受限5心功良者易造成胎窘迫新生窒息6心功恶化时必须终止妊娠未足月新生系早产存活率极低早产器官发育成熟出现呼吸窘迫综合征坏死性肠炎高胆红素血症颅出血视网膜病变脑瘫等分娩孕周越出生体重越低围生预越差出生需转科治疗
第六项：脐带绕颈产分娩程中易出现胎先露降受阻引起产程延长停滞甚增加剖宫产胎窘迫机率出现胎窘迫胎死宫新生窒息新生死亡等情况必时新生需转科治疗
第七项：考虑胎窘迫继续等阴道分娩产分娩程中出现胎窘迫进步加重甚胎死宫新生窒息颅出血缺血缺氧性脑病脑瘫等必时新生需转科治疗
第八项：期妊娠胎窘迫胎粪吸入综合征熟综合征胎生长受限新生窒息围生死亡巨难产等良结局发生率增高妊娠期延长增加部分期妊娠胎较易导致头盆称胎位异常胎窘迫头盆称产程延长颅骨钙化易变形巨等均手术产率母体产伤明显增加
第九项：现先兆早产治疗程中出现：1腹痛消失阴道流血停止保胎成功继续妊娠2腹痛加剧阴道流血进步增出现难免早产早产存活率高生存力低新生窒息缺血缺氧性脑病甚死亡等3新生系早产早产器官发育成熟出现呼吸窘迫综合症坏死性肠炎高胆红素血症颅出血视网膜病变脑瘫等分娩孕周越出生体重越低围生预越差出生需转科治疗
第十项：胎偏阴道分娩程中容易出现相头盆称头位难产肩难产新生锁骨骨折臂丛神损伤胎窘迫颅出血缺血缺氧性脑病胎死宫新生窒息甚新生死亡等必时新生需转科治疗
第十项：孕妇疤痕子宫阴道分娩出现先兆子宫破裂子宫破裂导致出血胎死宫胎窘迫新生窒息新生死亡等必时需紧急剖宫产术
甚子宫切术严重者导致孕产妇死亡
第十二项：孕妇双胎妊娠：
1胎娩出容易出现宫缩乏力导致产出血休克等发症发生2阴道分娩容易增加胎盘早剥发生率危母体胎生命严重者危母婴生命
第十三项：孕妇身材矮产阴道分娩程中容易出现相头盆称头位难产肩难产新生锁骨骨折臂丛神损伤胎窘迫颅出血缺血缺氧性脑病胎死宫新生窒息甚新生死亡等必时新生需转科治疗
前置胎盘：1阴道反复出血导致患者严重贫血甚危生命时需适时终止妊娠
2阴道量反复出血复查B超出血明显增必时需急诊剖宫取胎终止妊娠发生胎盘植入胎盘卒中量出血危患者生命时甚需切子宫
谈话告知容：
1治疗程中阴道出血减少甚消失腹胀腹痛继续妊娠
2阴道反复量出血时危患者胎生命安全胎成熟否需剖宫取胎终止妊娠胎孕龄存活
3前置胎盘合胎盘植入胎盘卒中积极止血症处理效时挽救患者生命甚需切子宫
先兆流产住院保胎治疗程中出现列情况：
1腹痛阴道流血B超显示胎继续发育保胎成功继续妊娠
2腹痛加剧阴道流血增出现难免流产保胎失败必时需行紧急清宫术
妊娠合妊娠剧吐：治疗程中病情转频繁呕吐进食困难体温持续超38℃心率超120次分持续黄疸蛋白尿出现发性神炎神性体征发WernickeKorsakoff综合征继续妊娠会危患者生命应考虑终止妊娠
B超提示羊水少宫胎危险重信号常胎盘功良慢性胎缺血缺氧致容易出现胎窘迫新生缺血缺氧性脑病新生颅出血等产产时果发生脐带受压甚发生胎死宫新生窒息新生死亡等必时需转科进步治疗羊水少见胎泌尿系统畸形孕期B超检查完全排胎畸形羊水少产阵痛剧烈宫缩协调宫口扩张缓慢产程延长影响产程进展分娩程中增加胎窘迫剖宫产率
第十四项：
谈话容第 项 条医师已充分讲述清楚已充分理解述谈话容风险决定选择第 种案 愿意承担相应风险果
（签署意见）
患者签名：
患者亲属签名（患者关系） （ ）
日期： 年 月 日 时 分
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姓名： 性： 年龄： 岁 床号： 住院号：
目前诊断： 相关治疗方案：
医师推荐治疗方案：根孕妇具体情况推荐第 种方案： 谈话医师签名：
日期： 年 月 日 时 分
谈话告知容：
第项：胎生长受限产分娩程中出现情况：1胎遗传性疾病先天发育异常代谢功紊乱宫感染2胎盘发育良胎盘功异常脐带素致胎宫缺血缺氧3产程中时发生胎宫窘迫胎死宫4分娩程中出现死产新生窒息死亡等5新生脑神发育障碍智力障碍
第二项：胎膜早破产分娩程中出现情况：
1未足月易诱发早产早产器官发育成熟出现呼吸窘迫综合症坏死性肠炎高胆红素血症颅出血视网膜病变脑瘫等分娩孕周越出生体重越低围生预越差出生需转科治疗2增加宫感染产褥感染机会严重时导致败血症3脐带脱垂发生机会增加脐带脱垂发生死胎死产新生死亡4发生羊水少导致胎窘迫甚胎死宫必时需转新生科进步治疗
第三项：妊娠合糖尿病产分娩程中出现情况：
1易发妊娠期高血压疾病子痫胎膜早破脑血意外2易发生泌尿道生殖道感染甚发展败血症3糖尿病易致羊水胎膜早破早产发生率高4糖尿病患者常胎发育较导致胎难产软产道损伤巨某胎紧急情况手术产率高5导致宫缩乏力产程延长产出血6出现酮症酸中毒电解质紊乱昏迷等7易发生胎畸形8易导致新生呼吸窘迫综合征
第四项：妊娠合轻度重度子痫前期产分娩程中产出现情况：
1孕产妇发生子痫脑水肿脑出血肺水肿急性肾功衰竭HELLP综合征（溶血肝酶升高血板减少）凝血功障碍胎盘早剥视网膜剥离产出血产循环衰竭等发症必时输血甚切子宫严重者导致
孕产妇死亡2子宫血痉挛导致胎盘供血足胎盘功减退导致胎窘迫胎生长受限死胎死产新生死亡3 必须终止妊娠未足月新生系早产存活率极低早产器官发育成熟出现呼吸窘迫综合征坏死性肠炎高胆红素血症颅出血视网膜病变脑瘫等分娩孕周越出生体重越低围生预越差出生需转科治疗
第五项：妊娠合心脏病产分娩程中产出现情况：
1加重心脏负担导致心功恶化妊娠期分娩前产褥期均易发生心力衰竭危母婴生命2部分先天性心脏病遗传素关胎先天性心脏病畸形机率增加3某治疗心脏病药物胎潜毒性反应4心功良者易造成流产早产死胎死产胎生长受限5心功良者易造成胎窘迫新生窒息6心功恶化时必须终止妊娠未足月新生系早产存活率极低早产器官发育成熟出现呼吸窘迫综合征坏死性肠炎高胆红素血症颅出血视网膜病变脑瘫等分娩孕周越出生体重越低围生预越差出生需转科治疗
第六项：脐带绕颈产分娩程中易出现胎先露降受阻引起产程延长停滞甚增加剖宫产胎窘迫机率出现胎窘迫胎死宫新生窒息新生死亡等情况必时新生需转科治疗
第七项：考虑胎窘迫继续等阴道分娩产分娩程中出现胎窘迫进步加重甚胎死宫新生窒息颅出血缺血缺氧性脑病脑瘫等必时新生需转科治疗
第八项：期妊娠胎窘迫胎粪吸入综合征熟综合征胎生长受限新生窒息围生死亡巨难产等良结局发生率增高妊娠期延长增加部分期妊娠胎较易导致头盆称胎位异常胎窘迫头盆称产程延长颅骨钙化易变形巨等均手术产率母体产伤明显增加
第九项：现先兆早产治疗程中出现：1腹痛消失阴道流血停止保胎成功继续妊娠2腹痛加剧阴道流血进步增出现难免早产早产存活率高生存力低新生窒息缺血缺氧性脑病甚死亡等3新生系早产早产器官发育成熟出现呼吸窘迫综合症坏死性肠炎高胆红素血症颅出血视网膜病变脑瘫等分娩孕周越出生体重越低围生预越差出生需转科治疗
第十项：胎偏阴道分娩程中容易出现相头盆称头位难产肩难产新生锁骨骨折臂丛神损伤胎窘迫颅出血缺血缺氧性脑病胎死宫新生窒息甚新生死亡等必时新生需转科治疗
第十项：孕妇疤痕子宫阴道分娩出现先兆子宫破裂子宫破裂导致出血胎死宫胎窘迫新生窒息新生死亡等必时需紧急剖宫产术
甚子宫切术严重者导致孕产妇死亡
第十二项：孕妇双胎妊娠：
1胎娩出容易出现宫缩乏力导致产出血休克等发症发生2阴道分娩容易增加胎盘早剥发生率危母体胎生命严重者危母婴生命
第十三项：孕妇身材矮产阴道分娩程中容易出现相头盆称头位难产肩难产新生锁骨骨折臂丛神损伤胎窘迫颅出血缺血缺氧性脑病胎死宫新生窒息甚新生死亡等必时新生需转科治疗
前置胎盘：1阴道反复出血导致患者严重贫血甚危生命时需适时终止妊娠
2阴道量反复出血复查B超出血明显增必时需急诊剖宫取胎终止妊娠发生胎盘植入胎盘卒中量出血危患者生命时甚需切子宫
谈话告知容：
1治疗程中阴道出血减少甚消失腹胀腹痛继续妊娠
2阴道反复量出血时危患者胎生命安全胎成熟否需剖宫取胎终止妊娠胎孕龄存活
3前置胎盘合胎盘植入胎盘卒中积极止血症处理效时挽救患者生命甚需切子宫
先兆流产住院保胎治疗程中出现列情况：
1腹痛阴道流血B超显示胎继续发育保胎成功继续妊娠
2腹痛加剧阴道流血增出现难免流产保胎失败必时需行紧急清宫术
妊娠合妊娠剧吐：治疗程中病情转频繁呕吐进食困难体温持续超38℃心率超120次分持续黄疸蛋白尿出现发性神炎神性体征发WernickeKorsakoff综合征继续妊娠会危患者生命应考虑终止妊娠
B超提示羊水少宫胎危险重信号常胎盘功良慢性胎缺血缺氧致容易出现胎窘迫新生缺血缺氧性脑病新生颅出血等产产时果发生脐带受压甚发生胎死宫新生窒息新生死亡等必时需转科进步治疗羊水少见胎泌尿系统畸形孕期B超检查完全排胎畸形羊水少产阵痛剧烈宫缩协调宫口扩张缓慢产程延长影响产程进展分娩程中增加胎窘迫剖宫产率
第十四项：
谈话容第 项 条医师已充分讲述清楚已充分理解述谈话容风险决定选择第 种案 愿意承担相应风险果
（签署意见）
患者签名：
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