凉州医院院科两级医疗质量理制度
进步提高医院医疗质量持续改进医院诊疗工作落实院科两级质量理质量控制确保医院质量安全特制定制度
建立健全院科两级质量理体系
（）医院成立医院质量安全理委员会
1员组成：院领导相关职科室床医技科室负责组成
2职责：
（1）院长领导全院医院质量安全理进行监督检查指导
（2）委员会关法律法规标准结合院实际修订完善医院质量标准全院医院质量安全进行全面监督检查评价促进医院质量安全持续提高
（3）检查指导科医院质量安全理组制定切实行质量理方案落实医院质量安全理目标计划效果评价奖惩措施
（4）开展医务员质量意识教育新职工进修实员进行岗前培训进行质量理教育
（5）定期医院质量安全问题进行分析研讨时院领导相关职科室反馈提出提高医院质量安全具体措施建议提出修订完善理规定意见
（6）定期召开质量理委员会全体会议遇特殊情况时召开研究质量安全问题总结工作
（7）医院质量安全理委员会执行部门质量理科负责执行医院质量安全理委员会议定事项承办委员会日常事务工作
（二）科室成立质量安全理组
1员组成：科副护士长高年资医师护师组成
2职责：
（1）医院质量安全理委员会指导科室质量安全进行常性检查
（2）检查科室质量薄弱环节安全素诊疗常规操作规范医院规章制度级类员岗位职责落实情况
（3）检查情况提出奖惩意见目标理绩效考核挂钩
（4）定期医院质量理委员会报告科室质量安全理工作情况加强医院质量安全理控制工作意见建议
（5）月少召开次科室质控组会议分析探讨科质量安全状况存问题改进措施做会议记录
二诊疗质量监督理方式
（）科级监控：定点监控月进行次科室进行检查监控发现问题时改进
（二）院级监控：
1月监控：月次质量理科医务科感染理科护理部等科室进行监控监控目标病案质量种统计指标医院感染传染病报告等科级监控情况进行汇总评价时住院病历进行抽查单病种质量医疗缺陷进行监控定期重点问题进行督查
2季监控：季度进行次院长全院医院质量安全进行考核综合评价提出处理意见科级监控情况进行评价时医院病案室已出院病案进行检查
3环节监控：项医疗活动中质量安全进行动态监控
4终末监控：病诊疗活动完毕医疗质量安全总评监控
三诊疗质量监督理具体措施
（）针医院制定项制度进行医院质量安全理科级监控院级监控持续落实检查考核评价反馈监督改进
1落实检查首诊负责制三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨制度会诊制度危重病抢救制度术前讨制度死亡病例讨制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度技术准入制度转诊转院制度手术分级制度医疗失行医疗事责追究制度床血申请审核理制度等
2病历进行环节监控终末监控落实检查关病案项制度病历书写基规范住院出院病历质量评定标准病历理规定等
3合理药情况：抗生素床应指导原抗菌药物分级制度关抗菌药物床应整治项相关指标落实情况等
4落实检查单病种质量控制方案考核制度
5落实检查医患沟通制度病情告知制度执行情况
6效防范控制医疗风险时发现医院质量安全安全隐患落实医疗纠纷防范预案医疗纠纷应急处理预案等
7加强院感指标达标理落实检查突发医院感染事件应急预案医院感染监测制度医院感染报告制度等
8加强传染病时报告落实检查传染病疫情报告制度
四建立完善诊疗质量评价反馈机制
（）现场反馈处理：时院科两级监控中时发现诊疗缺陷错误进行指出纠正
（二）院办公会通报：绩效考核检查中发现重点普遍存诊疗质量问题院办公会进行通报通医院理通报反馈科室求科室时改进
（三）季度医院质量安全理委员会综合绩效考核总结评价：医院质量安全理委员会季度质量考核进行汇总评价根汇总结果方面院办公会公布方面科绩效考核挂钩
（四）季度质量考核结果汇总年度评先评优年度考核职称聘相结合
（五）建立医院质量安全档案技术档案相结合医院质量安全理中项考核结果纳入质量理档案进行永久保存
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进步提高医院医疗质量持续改进医院诊疗工作落实院科两级质量理质量控制确保医院质量安全特制定制度
建立健全院科两级质量理体系
（）医院成立医院质量安全理委员会
1员组成：院领导相关职科室床医技科室负责组成
2职责：
（1）院长领导全院医院质量安全理进行监督检查指导
（2）委员会关法律法规标准结合院实际修订完善医院质量标准全院医院质量安全进行全面监督检查评价促进医院质量安全持续提高
（3）检查指导科医院质量安全理组制定切实行质量理方案落实医院质量安全理目标计划效果评价奖惩措施
（4）开展医务员质量意识教育新职工进修实员进行岗前培训进行质量理教育
（5）定期医院质量安全问题进行分析研讨时院领导相关职科室反馈提出提高医院质量安全具体措施建议提出修订完善理规定意见
（6）定期召开质量理委员会全体会议遇特殊情况时召开研究质量安全问题总结工作
（7）医院质量安全理委员会执行部门质量理科负责执行医院质量安全理委员会议定事项承办委员会日常事务工作
（二）科室成立质量安全理组
1员组成：科副护士长高年资医师护师组成
2职责：
（1）医院质量安全理委员会指导科室质量安全进行常性检查
（2）检查科室质量薄弱环节安全素诊疗常规操作规范医院规章制度级类员岗位职责落实情况
（3）检查情况提出奖惩意见目标理绩效考核挂钩
（4）定期医院质量理委员会报告科室质量安全理工作情况加强医院质量安全理控制工作意见建议
（5）月少召开次科室质控组会议分析探讨科质量安全状况存问题改进措施做会议记录
二诊疗质量监督理方式
（）科级监控：定点监控月进行次科室进行检查监控发现问题时改进
（二）院级监控：
1月监控：月次质量理科医务科感染理科护理部等科室进行监控监控目标病案质量种统计指标医院感染传染病报告等科级监控情况进行汇总评价时住院病历进行抽查单病种质量医疗缺陷进行监控定期重点问题进行督查
2季监控：季度进行次院长全院医院质量安全进行考核综合评价提出处理意见科级监控情况进行评价时医院病案室已出院病案进行检查
3环节监控：项医疗活动中质量安全进行动态监控
4终末监控：病诊疗活动完毕医疗质量安全总评监控
三诊疗质量监督理具体措施
（）针医院制定项制度进行医院质量安全理科级监控院级监控持续落实检查考核评价反馈监督改进
1落实检查首诊负责制三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨制度会诊制度危重病抢救制度术前讨制度死亡病例讨制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度技术准入制度转诊转院制度手术分级制度医疗失行医疗事责追究制度床血申请审核理制度等
2病历进行环节监控终末监控落实检查关病案项制度病历书写基规范住院出院病历质量评定标准病历理规定等
3合理药情况：抗生素床应指导原抗菌药物分级制度关抗菌药物床应整治项相关指标落实情况等
4落实检查单病种质量控制方案考核制度
5落实检查医患沟通制度病情告知制度执行情况
6效防范控制医疗风险时发现医院质量安全安全隐患落实医疗纠纷防范预案医疗纠纷应急处理预案等
7加强院感指标达标理落实检查突发医院感染事件应急预案医院感染监测制度医院感染报告制度等
8加强传染病时报告落实检查传染病疫情报告制度
四建立完善诊疗质量评价反馈机制
（）现场反馈处理：时院科两级监控中时发现诊疗缺陷错误进行指出纠正
（二）院办公会通报：绩效考核检查中发现重点普遍存诊疗质量问题院办公会进行通报通医院理通报反馈科室求科室时改进
（三）季度医院质量安全理委员会综合绩效考核总结评价：医院质量安全理委员会季度质量考核进行汇总评价根汇总结果方面院办公会公布方面科绩效考核挂钩
（四）季度质量考核结果汇总年度评先评优年度考核职称聘相结合
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