持治解决专业疑难问题
病案分析报告技术工作报告
单位：***省长征医院（***省监狱局中心医院）
申报：** 申报职务：副医师 科室：妇产科
解决疑难病案分析报告解决专业问题技术工作报告实例
病例特点：
1***女58岁已婚犯汉族***南昌县***省女子监狱服刑外阴肿物脱出4年加重2年2017年9月27日入院
22013年起明显诱觉外阴肿物脱出休息时肿物行回纳咳嗽时偶尿液漏出守尚未判刑未予处理2年前开始病情加重肿物明显增难回纳休息时缓解漏尿情况缓解日院医门诊测血压14080mmHg患者起病睡眠食欲般便正常体重未减
患者2012年发现慢性胆囊炎未予处理日少进油腻食物2013年发现高血压服药数月血压稳直服药监测血压具体药详2014年车祸右肢粉粹性骨折左侧头部外伤外院予手术具体情况详
3体格检查：体温：364℃脉搏：75次分呼吸：20次分血压：13979mmHg发育正常营养中等神志清楚检查合作全身浅表淋巴结未触肿头颅五官畸形五官端正心肺听诊明显异常腹部软未见肠形蠕动波压痛反跳痛肝脾肋缘未触Murphy征阴性麦氏点压痛反跳痛肝肾区叩痛移动性浊音阴性肠鸣音减弱肛门直肠末检专科检查：外阴：已婚已产式阴道：前壁全部膨出异味红肿宫颈：13糜烂直径约30cm脱出阴道外口约7cm出血抬举痛（）宫体：约45×35×3cm3质中压痛（）全部脱出阴道外口双侧附件未明显异常
4辅助检查：2017927阴道分泌物检查：白细胞：+清洁度：Ⅱ°
二诊断讨：
（）入院诊断：
1子宫阴道脱垂（Ⅲ度）
2高血压病
3慢性胆囊炎？
（二）诊断：
1外阴肿物脱出4年加重2年
2外阴：已婚已产式阴道：前壁全部膨出异味红肿宫颈：13糜烂直径约30cm脱出阴道外口约7cm出血抬举痛（）宫体：约45×35×3cm3质中压痛（）全部脱出阴道外口双侧附件未明显异常
3患者2013年发现高血压服药数月血压稳停药直未正规监测血压治疗2014年4月功失调性子宫出血院住院治疗
（三）鉴诊断：
1外阴癌：患者外阴肿物约45×35×3cm3接触性出血妇检明确相关组织位置变化排外外阴癌
2前庭腺囊肿：外阴肿物红肿痛该肿物源阴道妇检发现肿物子宫体宫颈组织
2子宫黏膜肌瘤分娩：肿物较表面尚光滑妇检阴道前壁均明显膨出加患者4年病史排外
（四）诊疗计划：
1完善血常规APTT+PT生化心电图等相关检查
2高锰酸钾 01g 已1：5000例兑水坐浴1次日预防感染
3监测血压请科会诊协助治疗高血压病血压控制稳考虑手术方式
4症处理交代病情进行医患沟通
三结果
患者入院完善相关检查：血常规凝血二项基正常生化(生化全套）：尿素415mmolL肌酐530umolL尿酸360umolL超声检查提示：1双肾结石伴双肾轻度积水2肝发性囊肿3胆囊息肉CT提示：颅脑CT扫未见明确异常子宫体置低残余尿量200ml行尿培养细菌生长患者入院监测血压予(基)盐酸贝普利片(洛汀新)10mg口服QD苯磺酸氨氯片（安真)5mg口服QD降压血压稳前高锰酸钾洁尔阴洗液稀释外11月7日出现咳嗽流涕血常规未见明显异常11月20日行痰培养+药敏：肺炎克雷伯菌22日胸部正位片未见明显异常予(基)强力枇杷露甘草片等止咳症处理效果欠佳12月5日考虑(基)盐酸贝普利片(洛汀新)药物良反应改改代文80mg口服QD咳嗽逐渐转2017年12月19日腰硬联合麻醉阴道子宫切术+阴道前壁修补术+骶韧带悬吊术+阴道闭合术术病理(艾迪康病理号2017045225）：1子宫膜呈萎缩性改变2慢性宫颈炎伴鳞状皮化生纳氏囊肿3（阴道前壁）慢性炎结合床符合子宫脱垂改变手术利术予(基)注射头孢唑啉钠(先锋5号)2g静脉点滴BID×2天加甲硝唑氯化钠注射液05g静脉接注BID×2天预防感染注射低分子量肝素钠2500iu皮注射QD目前患者阴道少许分泌物现年终医保扎帐日办理出入院
患者2017年12月25日出院诊断：
1 III度子宫脱垂2阴道前壁脱垂III度3高血压病 4双肾轻度积水伴双肾结石5胆囊息肉6发性肝囊肿
出院时情况
患者诉会阴切口处疼痛异常阴道分泌物偶咽部适便已解留置导尿引流通畅尿色清亮体格检查：体温：365℃脉搏：79次分呼吸：18次分血压：14275mmHg发育正常营养中等神志清楚检查合作全身浅表淋巴结未触肿心肺听诊明显异常腹部软未见肠型蠕动波腹压痛反跳痛右侧阴唇肿外阴切口缝合处稍肿红渗血压痛见三线头未见阴道异常分泌物
出院医嘱：2017年12月25日
签名：
年 月 日
科室审查意见
业务部门盖章
单位公示情况
科签名
年 月 日
业务部门盖章
负责签名
年 月 日
单位盖章
负责签名
年 月 日
注：页填写1例容准确具体详实申报员填写3页（3例）填写表延伸附页病案须附病案首页入院记录出院结
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
病案分析报告技术工作报告
单位：***省长征医院（***省监狱局中心医院）
申报：** 申报职务：副医师 科室：妇产科
解决疑难病案分析报告解决专业问题技术工作报告实例
病例特点：
1***女58岁已婚犯汉族***南昌县***省女子监狱服刑外阴肿物脱出4年加重2年2017年9月27日入院
22013年起明显诱觉外阴肿物脱出休息时肿物行回纳咳嗽时偶尿液漏出守尚未判刑未予处理2年前开始病情加重肿物明显增难回纳休息时缓解漏尿情况缓解日院医门诊测血压14080mmHg患者起病睡眠食欲般便正常体重未减
患者2012年发现慢性胆囊炎未予处理日少进油腻食物2013年发现高血压服药数月血压稳直服药监测血压具体药详2014年车祸右肢粉粹性骨折左侧头部外伤外院予手术具体情况详
3体格检查：体温：364℃脉搏：75次分呼吸：20次分血压：13979mmHg发育正常营养中等神志清楚检查合作全身浅表淋巴结未触肿头颅五官畸形五官端正心肺听诊明显异常腹部软未见肠形蠕动波压痛反跳痛肝脾肋缘未触Murphy征阴性麦氏点压痛反跳痛肝肾区叩痛移动性浊音阴性肠鸣音减弱肛门直肠末检专科检查：外阴：已婚已产式阴道：前壁全部膨出异味红肿宫颈：13糜烂直径约30cm脱出阴道外口约7cm出血抬举痛（）宫体：约45×35×3cm3质中压痛（）全部脱出阴道外口双侧附件未明显异常
4辅助检查：2017927阴道分泌物检查：白细胞：+清洁度：Ⅱ°
二诊断讨：
（）入院诊断：
1子宫阴道脱垂（Ⅲ度）
2高血压病
3慢性胆囊炎？
（二）诊断：
1外阴肿物脱出4年加重2年
2外阴：已婚已产式阴道：前壁全部膨出异味红肿宫颈：13糜烂直径约30cm脱出阴道外口约7cm出血抬举痛（）宫体：约45×35×3cm3质中压痛（）全部脱出阴道外口双侧附件未明显异常
3患者2013年发现高血压服药数月血压稳停药直未正规监测血压治疗2014年4月功失调性子宫出血院住院治疗
（三）鉴诊断：
1外阴癌：患者外阴肿物约45×35×3cm3接触性出血妇检明确相关组织位置变化排外外阴癌
2前庭腺囊肿：外阴肿物红肿痛该肿物源阴道妇检发现肿物子宫体宫颈组织
2子宫黏膜肌瘤分娩：肿物较表面尚光滑妇检阴道前壁均明显膨出加患者4年病史排外
（四）诊疗计划：
1完善血常规APTT+PT生化心电图等相关检查
2高锰酸钾 01g 已1：5000例兑水坐浴1次日预防感染
3监测血压请科会诊协助治疗高血压病血压控制稳考虑手术方式
4症处理交代病情进行医患沟通
三结果
患者入院完善相关检查：血常规凝血二项基正常生化(生化全套）：尿素415mmolL肌酐530umolL尿酸360umolL超声检查提示：1双肾结石伴双肾轻度积水2肝发性囊肿3胆囊息肉CT提示：颅脑CT扫未见明确异常子宫体置低残余尿量200ml行尿培养细菌生长患者入院监测血压予(基)盐酸贝普利片(洛汀新)10mg口服QD苯磺酸氨氯片（安真)5mg口服QD降压血压稳前高锰酸钾洁尔阴洗液稀释外11月7日出现咳嗽流涕血常规未见明显异常11月20日行痰培养+药敏：肺炎克雷伯菌22日胸部正位片未见明显异常予(基)强力枇杷露甘草片等止咳症处理效果欠佳12月5日考虑(基)盐酸贝普利片(洛汀新)药物良反应改改代文80mg口服QD咳嗽逐渐转2017年12月19日腰硬联合麻醉阴道子宫切术+阴道前壁修补术+骶韧带悬吊术+阴道闭合术术病理(艾迪康病理号2017045225）：1子宫膜呈萎缩性改变2慢性宫颈炎伴鳞状皮化生纳氏囊肿3（阴道前壁）慢性炎结合床符合子宫脱垂改变手术利术予(基)注射头孢唑啉钠(先锋5号)2g静脉点滴BID×2天加甲硝唑氯化钠注射液05g静脉接注BID×2天预防感染注射低分子量肝素钠2500iu皮注射QD目前患者阴道少许分泌物现年终医保扎帐日办理出入院
患者2017年12月25日出院诊断：
1 III度子宫脱垂2阴道前壁脱垂III度3高血压病 4双肾轻度积水伴双肾结石5胆囊息肉6发性肝囊肿
出院时情况
患者诉会阴切口处疼痛异常阴道分泌物偶咽部适便已解留置导尿引流通畅尿色清亮体格检查：体温：365℃脉搏：79次分呼吸：18次分血压：14275mmHg发育正常营养中等神志清楚检查合作全身浅表淋巴结未触肿心肺听诊明显异常腹部软未见肠型蠕动波腹压痛反跳痛右侧阴唇肿外阴切口缝合处稍肿红渗血压痛见三线头未见阴道异常分泌物
出院医嘱：2017年12月25日
签名：
年 月 日
科室审查意见
业务部门盖章
单位公示情况
科签名
年 月 日
业务部门盖章
负责签名
年 月 日
单位盖章
负责签名
年 月 日
注：页填写1例容准确具体详实申报员填写3页（3例）填写表延伸附页病案须附病案首页入院记录出院结
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档