医疗质量理持续改进方案
指导思想
医疗质量理门诊理核心容永恒题断完善持续改进程严格执行规章制度技术操作规范常规标准加强基础质量环节质量终末质量理建立完善追溯制度监督评价持续改进机制提高医疗服务力患者提供优质安全医疗服务提高医院核心竞争力特制定医疗质量理持续改进方案
二组织领导
门诊医疗质量理组负责医院医疗质量理制定医院质量理方案医院门诊医疗质量理做出评估制定改进措施院（馆）长医疗质量理第责
职部门行医疗质量理指导检查考核监督职馆质量理组提出评价改进措施
科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科科室质量理第责
医院实行医疗质量理全员参全程监控制度位职工医疗质量理执行者医疗质量理监督者
医院实行医疗质量理责追究制
三医疗质量理容
（）强化医疗业务理提高医疗服务质量效率控制医药费
1认真执行医疗质量医疗安全核心制度首诊医师负责制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度医患沟通制度等效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患
2加强医疗质量关键环节重点部门重岗位理
3规范床检查诊断治疗药物行优先基药物适宜技术
4优化服务流程改善服务环境加强医患沟通提高病满意度
5进步细化医务员医德考评医师定期考核标准措施认真落实医德考评医师定期考核制度规范医疗服务行提高医务员职业道德素质医疗服务水
6规范医疗质量安全评价控制体系强化医疗服务质量理进步完善医疗质量持续改进机制
7加强应急理定期开展应急演练
8．加强全员培训医务员
三基必须达标
9．加强全员质量安全教育提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
（四）着力落实医院感染理项措施
贯彻落实医院感染理办法相关技术规范加强重点部门重点环节医院感染控制工作效预防控制医院感染开展科医院感染治理相关活动
（五）贯彻实施医疗技术床应理办法重点认真做医疗技术床应理促进床合理药等项工作
1认真贯彻医疗技术床应理办法实施医疗技术准入制度促进医疗技术床合理应持续提高医疗质量保障医疗安全
2认真贯彻实施处方理办法抗菌药物床应指导原关加强全国合理药监测工作通知卫生部办公厅关抗菌药物床应理关问题通知积极推进床合理药
（1）床药学室认真落实处方点评制度处方实施动态监测超常预警合理药时予干预
（2）抗菌药物床应指导原 抗菌药物分级理制度严格级医师抗菌药物权限切实采取措施推进合理药工作
（六）加强床检验质量控制
1贯彻落实医疗机构床实验室理办法等关规定开展检验项目符合卫生行政部门公布目录
2严格执行床检验项目标准操作规程检验仪器标准操作维护规程效保证检测系统完整性效性
3提供急诊检验服务床检验项目时间满足床需
4开展床检验项目进行室质量控制室间质量控制
（七）贯彻落实病历书写基规范医疗机构病历理规定强化病历书写质量病历理时进行病历质量评活动
（八）优化服务环境流程提高服务效率
1门诊诊咨询便民服务服务环境设施清洁温馨服务标识规范醒目挂号划价收费取药采血等服务窗口布局合理积极推行复诊病预约诊疗服务缩短患者等候时间
2门诊诊断治疗转院等服务流程合理便捷连贯
3采取效措施提高医技科室工作效率缩短出具检验检查报告时间
（九）继续深入开展病中心医疗安全专项活动落实患者安全目标
严格医疗安全理相关法律法规求着重抓医疗安全教育安全防范完善制度明确责采取效措施确保医疗安全工作项措施落实处实现病安全项目标
（十）广泛开展层次形式宣传教育强化医务员群众医疗质量医疗安全意识
四医疗质量理措施方法
（）医疗技术理
医院（门诊）实行新业务新技术准入制度开展医疗技术必须执业诊疗科目成熟医疗技术符合国家关规定具相应专业技术员支持系统确保技术应安全效年年初科室拟开展技术项目报馆长门诊馆长门诊审定批准方实施办公室项目应建立医疗技术档案备查
科室应未批准安全性效性未床实践证明技术
（二）基础医疗质量理
1．医疗护理药房等部门实行定期定期医疗质量考核月次基础医疗质量检查季度组织次馆领导科室参加全面医疗质量检查
2．科室质量理组应制定科室医疗质量持续改进方案定期科室医疗质量进行检查作记录科室考核
3．
国医馆领导医疗质量中存问题进行考核进行全馆通报针现象实行反馈制度普遍现象较严重问题实行整体督办制度限期整改
五医疗质量评价改进
监测评价持续医疗质量改进增强实施效果重途径通监测评价时发现解决实施持续医疗质量改进程中存问题持续医疗质量改进科学性合理性效性进行验证
相关职部门应医疗质量理中存问题进行分析评价医院质量理组季度召开次医疗质量理会议根医疗质量中存问题提出具体改进措施
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指导思想
医疗质量理门诊理核心容永恒题断完善持续改进程严格执行规章制度技术操作规范常规标准加强基础质量环节质量终末质量理建立完善追溯制度监督评价持续改进机制提高医疗服务力患者提供优质安全医疗服务提高医院核心竞争力特制定医疗质量理持续改进方案
二组织领导
门诊医疗质量理组负责医院医疗质量理制定医院质量理方案医院门诊医疗质量理做出评估制定改进措施院（馆）长医疗质量理第责
职部门行医疗质量理指导检查考核监督职馆质量理组提出评价改进措施
科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科科室质量理第责
医院实行医疗质量理全员参全程监控制度位职工医疗质量理执行者医疗质量理监督者
医院实行医疗质量理责追究制
三医疗质量理容
（）强化医疗业务理提高医疗服务质量效率控制医药费
1认真执行医疗质量医疗安全核心制度首诊医师负责制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度医患沟通制度等效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患
2加强医疗质量关键环节重点部门重岗位理
3规范床检查诊断治疗药物行优先基药物适宜技术
4优化服务流程改善服务环境加强医患沟通提高病满意度
5进步细化医务员医德考评医师定期考核标准措施认真落实医德考评医师定期考核制度规范医疗服务行提高医务员职业道德素质医疗服务水
6规范医疗质量安全评价控制体系强化医疗服务质量理进步完善医疗质量持续改进机制
7加强应急理定期开展应急演练
8．加强全员培训医务员
三基必须达标
9．加强全员质量安全教育提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
（四）着力落实医院感染理项措施
贯彻落实医院感染理办法相关技术规范加强重点部门重点环节医院感染控制工作效预防控制医院感染开展科医院感染治理相关活动
（五）贯彻实施医疗技术床应理办法重点认真做医疗技术床应理促进床合理药等项工作
1认真贯彻医疗技术床应理办法实施医疗技术准入制度促进医疗技术床合理应持续提高医疗质量保障医疗安全
2认真贯彻实施处方理办法抗菌药物床应指导原关加强全国合理药监测工作通知卫生部办公厅关抗菌药物床应理关问题通知积极推进床合理药
（1）床药学室认真落实处方点评制度处方实施动态监测超常预警合理药时予干预
（2）抗菌药物床应指导原 抗菌药物分级理制度严格级医师抗菌药物权限切实采取措施推进合理药工作
（六）加强床检验质量控制
1贯彻落实医疗机构床实验室理办法等关规定开展检验项目符合卫生行政部门公布目录
2严格执行床检验项目标准操作规程检验仪器标准操作维护规程效保证检测系统完整性效性
3提供急诊检验服务床检验项目时间满足床需
4开展床检验项目进行室质量控制室间质量控制
（七）贯彻落实病历书写基规范医疗机构病历理规定强化病历书写质量病历理时进行病历质量评活动
（八）优化服务环境流程提高服务效率
1门诊诊咨询便民服务服务环境设施清洁温馨服务标识规范醒目挂号划价收费取药采血等服务窗口布局合理积极推行复诊病预约诊疗服务缩短患者等候时间
2门诊诊断治疗转院等服务流程合理便捷连贯
3采取效措施提高医技科室工作效率缩短出具检验检查报告时间
（九）继续深入开展病中心医疗安全专项活动落实患者安全目标
严格医疗安全理相关法律法规求着重抓医疗安全教育安全防范完善制度明确责采取效措施确保医疗安全工作项措施落实处实现病安全项目标
（十）广泛开展层次形式宣传教育强化医务员群众医疗质量医疗安全意识
四医疗质量理措施方法
（）医疗技术理
医院（门诊）实行新业务新技术准入制度开展医疗技术必须执业诊疗科目成熟医疗技术符合国家关规定具相应专业技术员支持系统确保技术应安全效年年初科室拟开展技术项目报馆长门诊馆长门诊审定批准方实施办公室项目应建立医疗技术档案备查
科室应未批准安全性效性未床实践证明技术
（二）基础医疗质量理
1．医疗护理药房等部门实行定期定期医疗质量考核月次基础医疗质量检查季度组织次馆领导科室参加全面医疗质量检查
2．科室质量理组应制定科室医疗质量持续改进方案定期科室医疗质量进行检查作记录科室考核
3．
国医馆领导医疗质量中存问题进行考核进行全馆通报针现象实行反馈制度普遍现象较严重问题实行整体督办制度限期整改
五医疗质量评价改进
监测评价持续医疗质量改进增强实施效果重途径通监测评价时发现解决实施持续医疗质量改进程中存问题持续医疗质量改进科学性合理性效性进行验证
相关职部门应医疗质量理中存问题进行分析评价医院质量理组季度召开次医疗质量理会议根医疗质量中存问题提出具体改进措施
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