赣州市第三民医院关印发
医疗质量持续改进方案（修订版）通知
科室：
院2008制订赣州市第三民医院医疗质量持续改进方案力促进医疗服务质量建设取明显成效规范诊疗制度执行等方面进步加强现根级文件精神结合院实际特医疗质量持续改进方案进行修订完善现印发请遵执行
附：赣州市第三民医院医疗质量持续改进方案（修订版）
二〇〇九年五月六日
题词：医疗质量 改进方案
赣州市第三民医院办公室 2009年5月6日印发
附
赣州市第三民医院
医疗质量持续改进方案（修订版）
全面实施卫生部医疗质量万里行继续深化病中心提高医疗服务质量题医院理年等活动进步强化医疗服务监制度建设断提高医疗质量保障医疗安全促进医患谐根江西省医疗质量理方案结合院实际特修订完善医疗质量持续改进方案
成立组织机构
1．医疗质量持续改进计划领导组
组 长：张晓云
副组长：聂宇波杨瑞浪刘少华蔡连秀谢秀东
成 员：申璎谢建芳钟华刘庆华廖捷兰滨姚素华刘仁崔竹生车廖梅蓉汪兴周梅晓泉
设办公室申办公室
2．成立医疗质量理组
组 长：业务院长
副组长：医务科 护理部
成 员：医务科护理部院感科药剂科病案室关员科（护士长）2（机抽取）
二需改进容
均三级甲等医院求执行
（）医疗制度医疗技术
责科室：医务科护理部责：科室负责
1重点抓医疗核心制度落实：首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度MECT术前讨制度分级护理制度死亡病例讨制度交接班制度病历书写基规范理制度查制度抗菌药物分级理制度手术安全核制度知情意谈话制度等
2．加强医疗质量关键环节重点部门重岗位理
3．加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
4．加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
5完善技术准入制度做动态脑电图监测技术导睡眠检测技术审核准备申请工作
（二）病历书写
责：科科
1病历书写规范学领会江西省医院住院病历质量检查评分表（2008版）讲解学
2病历书写中时性完整性字迹清楚性
3体检全面性准确性
4级医生查房时性记录容规范性
5日常病程记录时性完整性（包括级医生医疗指示疑难危重病讨记录危重抢救病抢救记录重化验特殊检查病理结果记录分析会诊记录死亡记录死亡讨记录等）
6治疗知情意记录规范性（包括住院病72时知情意谈话记录特殊检查治疗知情意谈话记录MECT治疗前知情意书谈话容麻醉知情意谈话记录医保患者费＜特殊＞药品器械知情意谈话记录等）
7治疗合理性（特抗精神病药抗生素更改停记录药物良反应报告记录MECT治疗期间抗精神病药物否合理处方〈包括精神麻醉处方〉合格率等）
8医保病治疗审批否医院关规定执行转院手续否关规定程序执行
9档病历否时交项目否完整
10医技科室病检查时效报告准确性访情况
条均专项规定检查
（三）护理防感理
责科室：护理部院感科责：科室护士长
1．班职责落实情况
2．基础护理符合率发症发生率
3．专科护理位情况
4．病房理情况：否安静整洁舒适安全
5．护理文书书写规范性
6．急救药品器械理
7．医院感染突发事件应急处理力
8．医院感染散发病历报告落实情况
9．清洁消毒灭菌执行情况
10．手卫生身防护落实
11．抗菌药物合理
12．次性菌物品否规范
13．重耐药菌预防控制
14．医疗废物理
15．加强医院感染预防控制项工作：定期定期开展重症精神病房等重点部门检查
三改进措施
1．严格遵守医疗卫生理法律法规规章诊疗操作规范常规加强床医技科室质量理检查评价监督
2．医院实施全程质量理重视基础质量加强环节质量保证终末质量树立全员质量安全意识加强医疗质量关键环节重点部门重点岗位理监督关键环节包括疑难危重抢救病理MECT治疗病理严重药物良反应理病历书写中时性完整性理治疗知情意记录规范性理医院感染理治疗合理性等重点部门〈岗位〉包括急诊科病房监护抢救室重病室MECTI治疗室等
3．认真执行医疗质量医疗安全核心制度建立病历环节质量监控评价反馈周医务科护理部组织科室进行抽查月医疗质量监督检查组进行次全面检查检查处理情况时进行通报
4．医务科护理部定期组织关员进行三基考试定期组织技操作考核
5．科室加强病历书写规范医疗事处理条例学领会严格规定时准确完整书写医疗文书科科室医疗质量第责确定12名病历质控员负责科室病历档前住院病历进行质量检查作出科室病历质量查评价月10号前前月查结果汇总交医务科
6．提高科室业务学质量保证全院业务学数量质量（具体力部作统安排）季次医务科护理部组织科室提供病例医务科选择病例进行全院性病例讨指定员作专题发言形成种学氛围提高病例讨质量
7．调解重医疗投诉纠纷程中求事科室科护士长事参加
四检查奖罚
1．根国家卫生部省医疗规范医院关规定周二次医务科护理部组织关员科室进行检查检查结果月医院质量理组进行次全面评价分析汇总报院长季护理部组织全院护士长全院护理质量季查次科室住院医师年交病历（抽2份）进行评前三名医院进行奖励病历分95分进行全院通报批评
2．月档抽查病历医院科室病历质控员进行交叉评分医务科科档病历进行定期抽查复核MECT治疗病住院30天病历必查
3．月业务院长持召开质量控制医疗安全等容会议医院医疗质量理组听取基层医务员医疗质量检查意见建议
4．建立院科沟通机制：工作中存问题处罚意见医务科护理部相关科室科护士长责沟通交流重问题业务院长院长直接沟通交流
5．关奖罚赣州市第三民医院干部职工奖惩细赣州市第三民医院病历质量考核办法执行年累计扣罚分15分医院发提醒书扣罚分30分组织培训培训期间享受岗遇严重者换岗暂停执业活动直取消执业资格
6．方案医务科护理部负责解释
— END —
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医疗质量持续改进方案（修订版）通知
科室：
院2008制订赣州市第三民医院医疗质量持续改进方案力促进医疗服务质量建设取明显成效规范诊疗制度执行等方面进步加强现根级文件精神结合院实际特医疗质量持续改进方案进行修订完善现印发请遵执行
附：赣州市第三民医院医疗质量持续改进方案（修订版）
二〇〇九年五月六日
题词：医疗质量 改进方案
赣州市第三民医院办公室 2009年5月6日印发
附
赣州市第三民医院
医疗质量持续改进方案（修订版）
全面实施卫生部医疗质量万里行继续深化病中心提高医疗服务质量题医院理年等活动进步强化医疗服务监制度建设断提高医疗质量保障医疗安全促进医患谐根江西省医疗质量理方案结合院实际特修订完善医疗质量持续改进方案
成立组织机构
1．医疗质量持续改进计划领导组
组 长：张晓云
副组长：聂宇波杨瑞浪刘少华蔡连秀谢秀东
成 员：申璎谢建芳钟华刘庆华廖捷兰滨姚素华刘仁崔竹生车廖梅蓉汪兴周梅晓泉
设办公室申办公室
2．成立医疗质量理组
组 长：业务院长
副组长：医务科 护理部
成 员：医务科护理部院感科药剂科病案室关员科（护士长）2（机抽取）
二需改进容
均三级甲等医院求执行
（）医疗制度医疗技术
责科室：医务科护理部责：科室负责
1重点抓医疗核心制度落实：首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度MECT术前讨制度分级护理制度死亡病例讨制度交接班制度病历书写基规范理制度查制度抗菌药物分级理制度手术安全核制度知情意谈话制度等
2．加强医疗质量关键环节重点部门重岗位理
3．加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
4．加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
5完善技术准入制度做动态脑电图监测技术导睡眠检测技术审核准备申请工作
（二）病历书写
责：科科
1病历书写规范学领会江西省医院住院病历质量检查评分表（2008版）讲解学
2病历书写中时性完整性字迹清楚性
3体检全面性准确性
4级医生查房时性记录容规范性
5日常病程记录时性完整性（包括级医生医疗指示疑难危重病讨记录危重抢救病抢救记录重化验特殊检查病理结果记录分析会诊记录死亡记录死亡讨记录等）
6治疗知情意记录规范性（包括住院病72时知情意谈话记录特殊检查治疗知情意谈话记录MECT治疗前知情意书谈话容麻醉知情意谈话记录医保患者费＜特殊＞药品器械知情意谈话记录等）
7治疗合理性（特抗精神病药抗生素更改停记录药物良反应报告记录MECT治疗期间抗精神病药物否合理处方〈包括精神麻醉处方〉合格率等）
8医保病治疗审批否医院关规定执行转院手续否关规定程序执行
9档病历否时交项目否完整
10医技科室病检查时效报告准确性访情况
条均专项规定检查
（三）护理防感理
责科室：护理部院感科责：科室护士长
1．班职责落实情况
2．基础护理符合率发症发生率
3．专科护理位情况
4．病房理情况：否安静整洁舒适安全
5．护理文书书写规范性
6．急救药品器械理
7．医院感染突发事件应急处理力
8．医院感染散发病历报告落实情况
9．清洁消毒灭菌执行情况
10．手卫生身防护落实
11．抗菌药物合理
12．次性菌物品否规范
13．重耐药菌预防控制
14．医疗废物理
15．加强医院感染预防控制项工作：定期定期开展重症精神病房等重点部门检查
三改进措施
1．严格遵守医疗卫生理法律法规规章诊疗操作规范常规加强床医技科室质量理检查评价监督
2．医院实施全程质量理重视基础质量加强环节质量保证终末质量树立全员质量安全意识加强医疗质量关键环节重点部门重点岗位理监督关键环节包括疑难危重抢救病理MECT治疗病理严重药物良反应理病历书写中时性完整性理治疗知情意记录规范性理医院感染理治疗合理性等重点部门〈岗位〉包括急诊科病房监护抢救室重病室MECTI治疗室等
3．认真执行医疗质量医疗安全核心制度建立病历环节质量监控评价反馈周医务科护理部组织科室进行抽查月医疗质量监督检查组进行次全面检查检查处理情况时进行通报
4．医务科护理部定期组织关员进行三基考试定期组织技操作考核
5．科室加强病历书写规范医疗事处理条例学领会严格规定时准确完整书写医疗文书科科室医疗质量第责确定12名病历质控员负责科室病历档前住院病历进行质量检查作出科室病历质量查评价月10号前前月查结果汇总交医务科
6．提高科室业务学质量保证全院业务学数量质量（具体力部作统安排）季次医务科护理部组织科室提供病例医务科选择病例进行全院性病例讨指定员作专题发言形成种学氛围提高病例讨质量
7．调解重医疗投诉纠纷程中求事科室科护士长事参加
四检查奖罚
1．根国家卫生部省医疗规范医院关规定周二次医务科护理部组织关员科室进行检查检查结果月医院质量理组进行次全面评价分析汇总报院长季护理部组织全院护士长全院护理质量季查次科室住院医师年交病历（抽2份）进行评前三名医院进行奖励病历分95分进行全院通报批评
2．月档抽查病历医院科室病历质控员进行交叉评分医务科科档病历进行定期抽查复核MECT治疗病住院30天病历必查
3．月业务院长持召开质量控制医疗安全等容会议医院医疗质量理组听取基层医务员医疗质量检查意见建议
4．建立院科沟通机制：工作中存问题处罚意见医务科护理部相关科室科护士长责沟通交流重问题业务院长院长直接沟通交流
5．关奖罚赣州市第三民医院干部职工奖惩细赣州市第三民医院病历质量考核办法执行年累计扣罚分15分医院发提醒书扣罚分30分组织培训培训期间享受岗遇严重者换岗暂停执业活动直取消执业资格
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— END —
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