安阳市基医疗保险中专学生异医申请表
姓 名
性
社会
保障号
联系
电话
开户行
名 称
银 行
卡 号
粘贴参保员身份证复印件
银行卡复印件
参保员住院申请情况
异医情况
异住院类
寒暑假期间□ 病休学期间□
实期间□ 回原籍住院□
医 院名 称
申请承诺：报医疗费确系发生费虚假愿承担法律责
申请签名：
年 月 日
医 院级
省 级
市 级
县 级
核查确系参保员生病申请住院
办：
（学校盖章）
年 月 日
核查确系参保员住院
办：
（医院盖章）
年 月 日
注：出院六月手续医保办机构审核报销：出院证住院收费专票住院费明细汇总清单病例复印件（首页出入院记录医嘱手术麻醉特殊治疗记录单必检查化验单手术器材条形码）材料须加盖医院公章
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性
社会
保障号
联系
电话
开户行
名 称
银 行
卡 号
粘贴参保员身份证复印件
银行卡复印件
参保员住院申请情况
异医情况
异住院类
寒暑假期间□ 病休学期间□
实期间□ 回原籍住院□
医 院名 称
申请承诺：报医疗费确系发生费虚假愿承担法律责
申请签名：
年 月 日
医 院级
省 级
市 级
县 级
核查确系参保员生病申请住院
办：
（学校盖章）
年 月 日
核查确系参保员住院
办：
（医院盖章）
年 月 日
注：出院六月手续医保办机构审核报销：出院证住院收费专票住院费明细汇总清单病例复印件（首页出入院记录医嘱手术麻醉特殊治疗记录单必检查化验单手术器材条形码）材料须加盖医院公章
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