医疗规章制度
请示报告制度
遇列情况必须时逐级关部门领导请示报告：
1意外灾害急救接收批创伤中毒传染病必须动员全院力量抢救危重伤病员等
2伤病员施行重手术首次开展重新业务新技术等
3门诊部病房发现国家规定理传染病
4发生医疗事医疗纠纷严重医疗护理差错贵重医疗器材损坏盗贵重剧毒麻药品丢失成批药品变质失效等
5收治公安部门正审查病员
6收治杀倾伤病员
7社会发生突时
8需重济开支时
二医师值班交接班制度
1值班员必须坚守岗位履行职责保证诊疗工作间断进行
2日班前值班医师接受级医师交班医疗工作交接班时应巡视病室解危重病员情况做床前交接班
3科室医师班前应危重病员病情处理事项记入交班簿交班值班医生危重病员采取检查治疗措施应做病程记录扼记入交班
4值班医师负责项时性医疗工作病员病情变化时时处理急诊入院患者时进行检查填写病历予必医疗处置
5值班医生遇疑难问题应逐级请示级医师处理
6值班医师擅离岗护理员求诊视病时必须立前
7值班医生晨会报告病员情况危重病员须床旁交班
三院总值班制度
1院总值班院领导职科室相关员参加负责处理非办公时间医疗行政时事宜时传达级指示处理紧急事宜
2负责检杳科室值班员位情况重部门科室场检查解情况做心中数
3值班员遇解决重问题应时院领导请示报告根领导意见负责组织处理
4总值班员时认真做交接班工作坚守岗位职责认真做值班记录
5值班员根需权组织员集中力量解决时发生问题权调动医院机动车辆
6值班时间：天正常班时间外时间均总值班负责
7天交班前清扫值班室卫生认真做室物品交接
四消毒隔离制度
1医护员工作员必须高度重视消毒隔离制度严格执行菌操作规程防止院交叉感染
2科室均严格消毒隔离制度应遵执行科护士长做检查监督工作
3门诊普通病房发现法定传染病疑病应立报采取积极效措施妥善处理
4传染病敷料器械均应规定处理排泄物呕吐物必须净化消毒传染病衣物服应消毒清洗医院污水须消毒处理排放
5医务员进行种操作诊疗处置前均应流水洗手部门必时备0284消毒液浸泡手天护士负责更换消毒液
6全院科室污物废物容器袋装分类进行统处理准乱堆乱放
7全院医务员班时应必须穿戴工作衣帽着装整洁菌操作时应戴口罩严格遵守菌操作规程
8院感染专职员应定期组织检查消毒隔离工作深入科室进行监控监测做检查记录
五处方制度
()处方权限
1职级医师处方权需科提出医务科资格确认登记备案通知药剂科进行处方权医师签字留样
2处方必须医师书写严禁先签空白处方时填写药名数量等摹仿医师处方签字
3麻醉药品处方治医师批准授麻醉药品处方权医师签署方效急救时值班医师病情需麻醉药品注射剂具麻醉药品处方权医师补签处方
4药剂师权监督医师合理药合格处方乱开方滥药者药房权拒绝发药药剂师擅修改处方容
(二)处方书写
1处方原中文求字迹清楚项书写完整药名剂型剂量单位法书写正确涂改修改时医师应处方修改处签字处方年龄项应实足岁月填写
2药品名称剂量单位中华民国药典准医疗需剂量超药典规定时医师须剂量旁重加签字方调配
3药品法应写明服含化口服皮肌肉静脉注射次剂量日药次数外药品应写明法药部位
4张处方仅限1严禁甲病名字乙病开方取药
5西药处方药品须起行麻醉药品精神药品医疗毒性药品普通药品服药外药开张处方
(三)处方限量
1急症3日量限般疾病7日量限某慢性特殊疾病15日限
2医疗毒性药品次处方总量超1日极量第类精神药品次处方超3日常量第二类精神药品处方次超7日常量麻醉药品次处方注射剂超2日常量片剂酊剂糖浆等超3日常量连续超7天次少须间隔10天
(四)处方保
1日处方普通药品麻醉药品精神药品医疗毒性药品分装订加封面集中分类保存
2普通药处方保存期1年精神药品处方医疗毒性药品处方保存2年麻醉药品处方保存期3年期药剂科报分院领导批准销毁
六查制度
()床科室
1医生开处方医嘱进行诊疗时必须仔细查病员姓名性年龄床号住院号(门诊号)
2执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查床号姓名药名剂量浓度时间法观察病情变化处置反应
3清点药品时药品前必须检查质量标签失效期批号符合求
4药前注意询问敏史毒麻限剧药品精神药品反复核静脉药检查变质瓶口松动裂缝配伍禁忌
5输血前须两查误方输入输血时须注意观察保证安全输血完毕瓶余血保留24时方处理
6值班护士查医嘱时准聊天准电话整理医嘱时必须认真核做准确误
7紧急情况外口头医嘱执行口头医嘱时必须仔细复述核执行必须时补写医嘱
(二)手术室制度
l接病员时查科床号姓名性诊断手术名称术前药
2手术前必须查姓名诊断手术部位麻醉方法麻醉药
3进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数手术结束时清点复核1次
(三)药房制度
1配方时查处方容药品剂量配注禁忌
2发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签(药袋)处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
(四)血库制度
1血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时应做正反定型
2发血时取血查科病案号床号姓名血型交叉配血试验结果血袋号采血日期血液质量双方签字方取走
(五)检验科制度
1采取标时查科床号姓名性检验目
2收集标时查科姓名性联号标数量质量
3检验时查试剂检验项目
4检验查目结果
5发报告时查科姓名检查项目结果
(六)放射科制度
1检查时查科病案号姓名性年龄片号部位目
2诊疗时查科病床姓名部位时间角度剂量
3发报告时查科病案号姓名检查项目床诊断
(七)理疗针灸室制度
1种治疗时查科姓名部位种类剂量时间皮肤
2低频治疗时查极性电流量次数
3高频治疗时检查体表体金属异物
4针炙治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针
(八)供应室制度
l准备器械包时查品名数量质量清洁度
2发器械包时查名称消毒日期
3收器械包时查数量质量清洁处理情况
(九) 心脑电超声检查室制度
1检查时查科床号姓名性检查目部位
2诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3发报告时查科病房
医疗器械监督理条例（2017修订）
十三项医疗核心制度
新医疗核心制度
医院医疗品设备制度
教职工重疾病医疗互助暂行办法
医院医疗设备制度
医疗信息工作制度
卫生部医疗核心制度
社会急救医疗理制度
医疗保健金（银）卡会员门诊章程
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请示报告制度
遇列情况必须时逐级关部门领导请示报告：
1意外灾害急救接收批创伤中毒传染病必须动员全院力量抢救危重伤病员等
2伤病员施行重手术首次开展重新业务新技术等
3门诊部病房发现国家规定理传染病
4发生医疗事医疗纠纷严重医疗护理差错贵重医疗器材损坏盗贵重剧毒麻药品丢失成批药品变质失效等
5收治公安部门正审查病员
6收治杀倾伤病员
7社会发生突时
8需重济开支时
二医师值班交接班制度
1值班员必须坚守岗位履行职责保证诊疗工作间断进行
2日班前值班医师接受级医师交班医疗工作交接班时应巡视病室解危重病员情况做床前交接班
3科室医师班前应危重病员病情处理事项记入交班簿交班值班医生危重病员采取检查治疗措施应做病程记录扼记入交班
4值班医师负责项时性医疗工作病员病情变化时时处理急诊入院患者时进行检查填写病历予必医疗处置
5值班医生遇疑难问题应逐级请示级医师处理
6值班医师擅离岗护理员求诊视病时必须立前
7值班医生晨会报告病员情况危重病员须床旁交班
三院总值班制度
1院总值班院领导职科室相关员参加负责处理非办公时间医疗行政时事宜时传达级指示处理紧急事宜
2负责检杳科室值班员位情况重部门科室场检查解情况做心中数
3值班员遇解决重问题应时院领导请示报告根领导意见负责组织处理
4总值班员时认真做交接班工作坚守岗位职责认真做值班记录
5值班员根需权组织员集中力量解决时发生问题权调动医院机动车辆
6值班时间：天正常班时间外时间均总值班负责
7天交班前清扫值班室卫生认真做室物品交接
四消毒隔离制度
1医护员工作员必须高度重视消毒隔离制度严格执行菌操作规程防止院交叉感染
2科室均严格消毒隔离制度应遵执行科护士长做检查监督工作
3门诊普通病房发现法定传染病疑病应立报采取积极效措施妥善处理
4传染病敷料器械均应规定处理排泄物呕吐物必须净化消毒传染病衣物服应消毒清洗医院污水须消毒处理排放
5医务员进行种操作诊疗处置前均应流水洗手部门必时备0284消毒液浸泡手天护士负责更换消毒液
6全院科室污物废物容器袋装分类进行统处理准乱堆乱放
7全院医务员班时应必须穿戴工作衣帽着装整洁菌操作时应戴口罩严格遵守菌操作规程
8院感染专职员应定期组织检查消毒隔离工作深入科室进行监控监测做检查记录
五处方制度
()处方权限
1职级医师处方权需科提出医务科资格确认登记备案通知药剂科进行处方权医师签字留样
2处方必须医师书写严禁先签空白处方时填写药名数量等摹仿医师处方签字
3麻醉药品处方治医师批准授麻醉药品处方权医师签署方效急救时值班医师病情需麻醉药品注射剂具麻醉药品处方权医师补签处方
4药剂师权监督医师合理药合格处方乱开方滥药者药房权拒绝发药药剂师擅修改处方容
(二)处方书写
1处方原中文求字迹清楚项书写完整药名剂型剂量单位法书写正确涂改修改时医师应处方修改处签字处方年龄项应实足岁月填写
2药品名称剂量单位中华民国药典准医疗需剂量超药典规定时医师须剂量旁重加签字方调配
3药品法应写明服含化口服皮肌肉静脉注射次剂量日药次数外药品应写明法药部位
4张处方仅限1严禁甲病名字乙病开方取药
5西药处方药品须起行麻醉药品精神药品医疗毒性药品普通药品服药外药开张处方
(三)处方限量
1急症3日量限般疾病7日量限某慢性特殊疾病15日限
2医疗毒性药品次处方总量超1日极量第类精神药品次处方超3日常量第二类精神药品处方次超7日常量麻醉药品次处方注射剂超2日常量片剂酊剂糖浆等超3日常量连续超7天次少须间隔10天
(四)处方保
1日处方普通药品麻醉药品精神药品医疗毒性药品分装订加封面集中分类保存
2普通药处方保存期1年精神药品处方医疗毒性药品处方保存2年麻醉药品处方保存期3年期药剂科报分院领导批准销毁
六查制度
()床科室
1医生开处方医嘱进行诊疗时必须仔细查病员姓名性年龄床号住院号(门诊号)
2执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查床号姓名药名剂量浓度时间法观察病情变化处置反应
3清点药品时药品前必须检查质量标签失效期批号符合求
4药前注意询问敏史毒麻限剧药品精神药品反复核静脉药检查变质瓶口松动裂缝配伍禁忌
5输血前须两查误方输入输血时须注意观察保证安全输血完毕瓶余血保留24时方处理
6值班护士查医嘱时准聊天准电话整理医嘱时必须认真核做准确误
7紧急情况外口头医嘱执行口头医嘱时必须仔细复述核执行必须时补写医嘱
(二)手术室制度
l接病员时查科床号姓名性诊断手术名称术前药
2手术前必须查姓名诊断手术部位麻醉方法麻醉药
3进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数手术结束时清点复核1次
(三)药房制度
1配方时查处方容药品剂量配注禁忌
2发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签(药袋)处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
(四)血库制度
1血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时应做正反定型
2发血时取血查科病案号床号姓名血型交叉配血试验结果血袋号采血日期血液质量双方签字方取走
(五)检验科制度
1采取标时查科床号姓名性检验目
2收集标时查科姓名性联号标数量质量
3检验时查试剂检验项目
4检验查目结果
5发报告时查科姓名检查项目结果
(六)放射科制度
1检查时查科病案号姓名性年龄片号部位目
2诊疗时查科病床姓名部位时间角度剂量
3发报告时查科病案号姓名检查项目床诊断
(七)理疗针灸室制度
1种治疗时查科姓名部位种类剂量时间皮肤
2低频治疗时查极性电流量次数
3高频治疗时检查体表体金属异物
4针炙治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针
(八)供应室制度
l准备器械包时查品名数量质量清洁度
2发器械包时查名称消毒日期
3收器械包时查数量质量清洁处理情况
(九) 心脑电超声检查室制度
1检查时查科床号姓名性检查目部位
2诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3发报告时查科病房
医疗器械监督理条例（2017修订）
十三项医疗核心制度
新医疗核心制度
医院医疗品设备制度
教职工重疾病医疗互助暂行办法
医院医疗设备制度
医疗信息工作制度
卫生部医疗核心制度
社会急救医疗理制度
医疗保健金（银）卡会员门诊章程
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