第二篇 医疗质量理篇
第章 床医疗理
医教科工作制度
院长领导组织全院医疗科研教学工作
二拟定关业务开展规划制定质量理标准常解科室医疗工作情况协调科室间关系检查分析科室医疗质量情况
三处理医疗纠纷医疗事负责审批重手术特殊检查新技术新疗法
四组织实施院外会诊组织重抢救特殊医疗务
五协助事科做卫技员培养晋升考核工作安排院外进修
六负责医疗工作外联系办理医疗日常事务
首诊负责制度
首诊负责指第位接诊医师〔首诊医师〕接诊患者特急危重患者检查诊断治疗转科转院等工作负责底
二首诊医师患者应高度责心病员挂科否正确必须坚决执行首诊负责制果确属首诊科室诊治患者首诊医师患者详细询问病史体检作出初步诊断写病历请科会诊治疗绝允许科室间推诿患者
三首诊医师求进行病史询问体格检查辅助检查进行详细记录外诊断已明确患者应积极治疗收住入院诊断尚未明确患者应边症治疗边请级医师会诊邀请关科室医师会诊病情根明确转入关科室继续治疗
四须住院治疗急危重患者应严密观察病情变化做项记录通知关科室做接诊准备患者稳转入专科病房
五确院医疗条件技术设备限力抢救急危重病员生命体征稳定病情允许情况应负责联系转院时做应急处理医教科门诊办公室院长办公室〔夜间总值班〕汇报征方医院意安排120救护车护送转院〔危重患者应安排专科医师亲护送〕
六急危重症病员准费缺乏等原拒诊延误治疗抢救
七般情况门急诊首诊医师须完成已挂号诊患者诊疗工作留班医师特殊情况须患者解释征意接工作医师进行认真交班前方离开
三级查房制度
科医师查房
带着级医师查房周少二次〔含副〕查房时治医师住院医师实医师进修医师护士长参加告病危患者三天必须天查房重点解决疑难病例重危病例诊断治疗积极参重危患者抢救工作审查新入院患者诊断治疗方案方案决定重手术特殊检查治疗科难解决病例决定院外会诊抽查病历医疗文件书写质量介绍国外先进医学理新进展进行床旁教学考核时纠正医疗缺陷
二治医师查房
带着住院医师日查房次住院医师实医师进修医师参加患者分组进行系统查房尤新入院手术前诊断未明重危治疗效果佳病员进行重点检查讨制订具体诊疗方案听取指导住院医师进修医师诊断治疗分析方案时解患者治疗效果决定复杂检查手术患者出院转科会诊等事宜检查医嘱执行情况方案检查住院医师病历书写质量医嘱纠正中错误准确记录参加危重患者抢救工作时掌握病情变化采取效治疗措施必时应报医师〔含副医师〕诊治结合查房帮助级医师提高医学理技术操作水查房前应认真准备级医师病情汇报做必补充尤疑难重危患者应时提出诊疗建议完成医师项指示
三住院医师查房
天进行二次查房全面巡视病员重复巡视危重疑难诊断新入院手术病员作初步诊断处理检查医嘱执行情况检查化验报告分析检查结果解病员饮食情况动征求病员医疗护理生活等方面意见制订进步诊治方案做病程记录认真记录级医师查房意见记录疑难重危病历讨死亡病历讨会诊意见重危抢救患者时观察病情变化时处理做病程记录报级医师指导处理
四查房时限求
〔〕住院医师必须新患者入院2时进行级查房
〔二〕治医师正常工作日必须新患者入院24时完成二级查房
〔三〕般病例：医师〔含副医师〕必须新患者入院72时进行三级查房三级查房床诊断明确治疗方案确定治疗效果良病情反复住院期间维持二级查房〔统计时三级查房统计〕
〔四〕危重病例：危重患者发出病危通知日应副医师医师〔含副医师〕查房连续查房三天住院医师〔包括进修医师实医师〕应时观察病情变化必时时请治医师医师〔含副医师〕时查房请医师拒绝
〔五〕疑难病例〔指入院时诊断明确住院期间辅助检查需发现导致诊断治疗更改者治疗效果病例〕周必须进行三级查房入院二周诊断未明确必须科讨必时申请院外会诊讨
〔六〕出院转院病例：般病例出院转院前夕应进行二级查房〔统计时作三级查房病例数〕危重疑难病例出院转院前夕进行三级查房
〔七〕急诊留观病例：班医师必须急诊留观病员入观半时进行查房治医师住院总医师必须急诊留观病员入观6时进行查房医师〔含副医师〕必须留观病员入观48时进行查房
〔八〕急诊危重留观病例应时观察病情变化时处理必时应请级医师时查房
五三级查房容
〔〕住院医师〔包括进修医师实医师〕新入院患者首次查房应详细询问病员现病史〔起病时间病症病情演变程伴病症病鉴意义阴性病症诊治发病精神食欲体重睡眠便异常情况〕病史〔包括传染病史预防接种史手术外伤史敏史重药物应史〕系统性疾病回忆史月史婚育史家族史进行全面体格检查分析实验室特殊检查结果资料进行纳做出诊断治疗方案续查房应包括病员病症体征变化床处理疗效评价实验室检查结果诊断治疗意义分析疾病诊断治疗方案变更伙食生活等容危重病例应时观察病情演变救治效果
〔二〕治医师首次查房应包括疾病诊断〔诊断鉴诊断必实验室检查〕进行核查审核治疗方案指出治疗程中应注意问题续查房应根病情演变诊疗着重疗效评价实验室检查结果诊断治疗意义分析危重疑难病例查房应抓住病员目前矛盾解决矛盾措施方法
〔三〕医师〔含副医师〕首次查房应包括疾病诊断〔诊断鉴诊断必实验室检查〕治疗方案意见治疗程中应该注意问题续查房应着重诊断变更治疗方案修订疗效评估诊治程中考前须知危重疑难病例查房应着重解决矛盾措施方法
六午交班查房
〔〕病区位治医师医师〔含治医师〕带着级医师查房
〔二〕查房时间：4：00pm—4：30pm
〔三〕重点检查危重患者天期手术患者特殊患者等作相应处理时应般患者做次巡视查房
〔四〕检查天种辅助检查报告尚未完成诊疗工作时值班医师交班
〔五〕危重病员须天值班总值班医师床边交班填写病程记录交班记录总值班医师应负责记录总值班中
〔六〕午交班查房需填写日交班记录
七晚间值班查房
〔〕天值班医师负责带着级医师进行
〔二〕查房时间：7：00pm始
〔三〕般患者进行巡视查房重点检查午交班涉重危患者天期手术患者等密切观察病情变化做相应处理处理困难应请示级医师
〔四〕检查天种辅助检查报告时予相应处理〔：血PH电解质EKG等异常应急处理〕
〔五〕时病程录交接班记录病情诊疗情况
〔六〕病员家属提出问题耐心做解释工作
八晨间巡视查房
〔〕值班医师负责带着实医师进行
〔二〕巡视时间交班前
〔三〕重点巡视重危班值班程中病情变化患者记录交接班中
医嘱制度
医嘱般班二时开出求层次清楚容清楚转抄整理必须准确般涂改须更改撤销时应红笔填作废〞取消〞字样签名时医嘱应护士交代清楚医嘱时执行开具执行取消医嘱必须签名注明时间
二医师写出医嘱复查遍护士疑医嘱必须查清前方执行抢救手术中达口头医嘱达口头医嘱护士需重复遍医师确认执行医师时补记口头医嘱项医嘱般包含容严禁患者开医嘱
三护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查次转抄整理医嘱需查方执行
四需班执行时医嘱交代清楚护士值班记录中注明
五医师医嘱时护士般病员作症处理遇患者病情突然变化急需救治紧急情况医师场前护士针病情时予必处理应做记录时治医师报告
查制度
严格执行三查七
三查：摆药时查药注射处置前查注射处置查
七：床号姓名药名剂量浓度时间法
二医师开具医嘱处方种检查单时应认真核患者姓名性年龄床号住院号〔门诊号〕字迹端正填写完整
三医嘱护士查放执行护士执行医嘱定签名医嘱明问清〔口头医嘱医嘱全未签名未注明时间剂量法〕否予执行
四抢救口头医嘱护士重复—遍前方执行急救药毒麻药时须二核
五清点药物时药品前检查质量标签失效时间安瓿裂缝瓶口松动
六药前注意询问敏史种药物时注意配伍禁忌
七菌技术操作时护士须查物灭菌时间物品质量
八输血前须二核患者血型原始报告单住院号血袋标签献血员姓名血型交叉配合结果采血时间血液质量误前方输入血袋定保存患者输血反响方处理
医嘱查：
转抄医嘱应做班班查
二转抄医嘱者查者均须签全名
三记录时医嘱执行时间签全名疑问时必须问清执行
四抢救患者时执行医生口头医嘱必须复诵—遍医生认误执行保存空安瓿两核弃时医生补写已执行口头医嘱
五整理医嘱单须两查
六护士长需周总查医嘱二次
饮食查：
日查医嘱饮食单核床前饮食床号姓名饮食种类
二发饮食前查饮食种类否饮食单相符
三开饭前患者床前查次
输血查：
护士接输血医嘱时应二认真核医师已填写输血申请单正副联填写正确完整输血申请单副联标签粘贴配血
二护士抽取患者血标行交叉配血试验时应二起患者床边进行核〔包括：姓名床号等〕做化验单〞试〞患者〞三者误前方抽血抽血二分签全名二患者需时配血时应认真做配血次单
三护士收患者血型鉴定单时应二病历封面认真核〔患者姓名床号住院号〕正确误患者血型通知患者家属血型鉴定单粘贴检查报告粘贴纸右角二分血型鉴定单右角签全名中夜班护士术前准备中检查核血型单手术室护士常规核外术前必须清醒患者核血型
四输血时护士应携带病历先两正确执行三查十核制度执输血病情需调节滴速输血程应先快慢操作者核者均输血记录单反面左角签全名输血时做次份
三查：查血液效期查输血装置否完整查血液质量
十：受血者姓名性年龄床号住院号血型交配试验结果供血者姓名编号核采血日期效期
五输血完毕护士应时收回输血袋登记专记录回收血袋应集中放置指定点工勤员签收送回血库集中处理
手术室查：
接患者时工勤员病房护士查科病房床号姓名性年龄诊断手术名称术前药病历X线片等
二患者入手术室手术室护士查患者床号姓名性年龄诊断手术名称术前药病历X线片手术部位〔患侧〕禁食敏史血型备皮情况等
三进行体腔手术深部组织手术术前缝合前缝合二清点器械纱布缝针等数登记签名
四手术应—切菌物品须查灭菌效果指示剂证明已达菌效果方
五病理标标理制度操作
六术查带回X线片剩余药物等
供室查：
准备器械包时查物品名称数量质量清洁度
二发器械包时查名称数量灭菌日期
三收器械包时查名称数量质量破损清洁处理情况
四灭菌时查温度压力时间灭菌查灭菌效果指示剂湿包情况达求前方发出
抢救车查：
抢救车作急救必备设施须保证100完
二抢救车配置示意图统规定放置
三抢救车药品物品须班班查记录〔特殊科室频率查例外〕
四抢救车应时补充完整进行查设护士长专门护士定期查核查抢救车整洁日常清点工作物品完等情况
五抢救车理严格执行五定制度：定时核定保〔数量质量〕定点放置定量供定期消毒
六护士应熟悉抢救车具体配置容熟练掌握相关操作
药房查：
门急诊药房病区配发药均四查十〞操作查处方科姓名年龄查药品药名规格数量标签查配伍禁忌药品性状法量查药合理性床诊断
二查药品变质否超效期
检验科查：
采取标时查科床号姓名检验目
二收集标时查科姓名性联号标数量质量
三检验时查试剂工程化验单标否相符
四检验查目结果
五发报告时查科病房
六血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签〞工作时重做次
七发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶号采血日期血液质量
病理科查：
收集标时查单位姓名性联号标固定液
二制片时查编号标种类切片数量质量
三诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
四发报告时查单位
影科查：
检查时查科病房姓名年龄片号部位目
二治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
三发报告时查科病房姓名年龄目
康复医学科查：
种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
二低频治疗时查极性电流量次数
三高频治疗时检查体表体金属异物
四针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针
特殊检查室查：
〔心电图脑电图超声波胃镜肠镜肺功纤支镜介入操作等〕
检查时查科床号姓名性检查目
二诊断时查姓名编号床诊断检查结果
三发报告时查科病房姓名
科室应根述求精神制定科室工作查制度
会诊制度
急危重难患者诊断治疗困难时涉专业问题时应时组织会诊解决患者诊治
般科间会诊
象住院患者超出科范围需专科协助诊治者住院医师提出会诊单写明病情会诊目求副医师医师意签名送应邀科室应邀科室24时派医师前会诊申请会诊科室应治医师接提供关资料便讨会诊医师应会诊意见〔包含会诊时病情诊断处理意见签全名〕记录会诊单会诊属应邀科疾病需转科转科制度执行
二急会诊
住院患者需作急诊会诊者会诊单写明病情会诊目求会诊单注明急〞字治级医师意急送应邀科室紧急情况直接 口头告知应邀科室应时书写会诊单应邀科室应立派班医师〔住院总级医师〕前应邀医师应10分钟达会诊点会诊医师应会诊意见〔包含会诊时病情诊断处理意见签全名〕记录会诊单尚未处理完毕重危患者应负责诊交班疑难危重抢救患者会诊医师难诊治时应立请示级医师科指导诊治
三全院会诊
象诊治特困难疑难病例特殊病例科提出医教科申请意确定会诊时间通知关员参加申请科室填写会诊单写明病情会诊目求会诊单写明全院会诊应邀科室应邀科室应副高年资治医师参加会诊申请科室科持指定专记录医教科派参加会诊结束时持应进行总结认真组织实施
四院外会诊
〔〕根执业医师法医疗机构理条例医师外出会诊理暂行规定关容制定规定
〔二〕院法解决疑难危重患者时科提出住院治医师填写会诊单容应包括拟会诊患者病历摘拟邀请医师者邀请医师专业技术职务职资格会诊目理时间等情况签字送医教科
〔三〕医教科审核加盖公章联系邀单位医教科总值班发送会诊单 便方备案
〔四〕般院外会诊申请科室治医师接院外会诊时科持指定专记录必时请院领导医教科参加院外急会诊科提出申请医教科行政值班联系填写会诊申请单写明病情会诊目便邀单位医教科总值班联系会诊时科持指定专记录必时医教科行政值班参加
〔五〕患者家属提出院外会诊科意需述程序审批前方执行〔科意院外会诊患者家属行联系院医师陪会诊会诊费患者行解决否执行会诊意见科决定〕
〔六〕会诊中涉会诊费公利医院邀请外院专家特需效劳理方法〔试行〕关规定执行车费实际发生额结算重复收费属院诊疗需邀请车费邀请科室承属患者动求邀请车费患者承邀请单位应患者提供正式收费票
五外院申请会诊
〔〕根执业医师法医疗机构理条例医师外出会诊理暂行规定关容制定规定
〔二〕医师外出会诊指医师院医教科批准医疗机构特定患者开展执业范围诊疗活动医师未院批准擅外出会诊
〔三〕医教科加强医师外出会诊监督理建立医师外出会诊理记录
〔四〕院接邀请会诊医疗机构〔称邀请医疗机构〕 书面会诊邀请函〔容应包括拟会诊患者病历摘拟邀请医师者邀请医师专业技术职务职资格会诊目理时间费等情况加盖邀请医疗机构公章〕影响正常业务工作医疗安前提医教科应时安排医师外出会诊会诊影响单位正常业务工作存特殊需情况应业务院长批准
〔五〕情形院派出医师外出会诊：
1 会诊邀请超出单位诊疗科目者单位具备相应资质
2 会诊邀请超出邀请医师执业范围
3 邀请医疗机构具备相应医疗救治条件
4 海市卫生行政部门规定情形
〔六〕院派出会诊医师时应时告知邀请医疗机构
〔七〕医师接受会诊务应详细解患者病情亲诊查患者完成相应会诊工作规定书写医疗文书
〔八〕医师会诊程中应严格执行关卫生理法律法规规章诊疗标准常规
〔九〕医师会诊程中发现难胜会诊工作应时实告知邀请医疗机构终止会诊
医师会诊程中发现邀请医疗机构技术力量设备设施条件适宜收治该患者者难保障会诊质量安应建议该患者转具备收治条件医疗机构诊治
〔十〕会诊结束邀请医疗机构应会诊情况通报院医师应返回单位2工作日外出会诊关情况报告科室负责医教科
〔十〕医师外出会诊程中发生医疗事争议邀请医疗机构医疗事处理条例规定进行处理必时院应协助处理
〔十二〕会诊中涉会诊费邀请医疗机构规定执行车费实际发生额结算重复收费属医疗机构根诊疗需邀请车费医疗机构承属患者动求邀请车费患者承收费方应患者提供正式收费票
邀请医疗机构支付会诊费应统支付院支付会诊医师会诊产生收入院纳入单位财务部门统核算
〔十三〕医师外出会诊时违反规定接受邀请医疗机构报酬收受者索患者家属钱物牟取正利益
〔十四〕医师违反第二条第四条规定擅外出会诊者会诊中违反第十三条规定医疗机构记入医师考核档案教育改正法予行政处分者纪律处分
医师外出会诊违反执业医师法关规定执业医师法第三十七条处理
〔十五〕规定2005年7月1日起施行
医师值班制度
种非办公时间节假日均须设医师值班根科室床位少单独联合值班科设二三线医师值班原应住院医师承线值班治医师总住院医师承二线值班副医师担三线值班假设科室安排二线值班值班医师必须具独立处置科种急诊应急处理科患者力水
二值班医师应时岗接受级医师交班医疗工作值班期间必需坚守工作岗位履行职责认真负责做项医疗工作病员时情况处理遇疑难问题时应请示级医师处理
三值班医师常巡视患者患者病情重点解密切观察危重手术产产特殊情况等患者病情时予处理写病程记录做值班时间急诊入院患者处理完成入院录二线值班医师接班应巡视检查病区危重患者病区线值班医师应二线值班医师汇报相关情况遇重抢救意外事件发生应时医教科行政总值班请示汇报
四值班医师假设急会诊等工作确需短暂离开者应告知值班护士记事板注明护士请时立前诊视夜间休息时遇护士患者家属呼应立起诊视患者进行处理严禁诊视患者开口头医嘱值班医师禁止外出杜绝离岗现象
五日晨会值班医师应患者病情处理情况重点治医师医师报告危重患者情况尚需处理工作治医师交班扼记入值班交接班
六值班医师班前必须规定查房时间〔节假日外〕负责诊治患者进行查房必处理写交接班记录办交接班手续前方班
医师交接班制度
认真做交接班工作接班者未时交班者离岗
二天集体交接班二次全体班医护员必须参加〔分医师护士两组分进行集体交接班〕先交班者交班簿病史记录进行口头书面交班报告病流动情况新入院危重产手术前特殊检查等病病情变化危重病特殊情况病必须进行床边交班〔包括天补液情况〕接班者疑问应立提出交接清楚免贻误治疗发生失接班发生切问题原接班者负责病区组长护士长会病区工作进行布置安排
三规定交班毒麻限制药品医疗器械贵重仪器等面查验交清
四集体交班时间外交接班中般情况外危重病天手术病产病应做床头交班危重病做书面记录交接班交接双方均应签名示负责第值班接班巡视病区病尤应详细观察危重病值班时间应常深入病区巡视危重病密切义病情变化时做出相应处理
五科第二值班医师接班应巡视检查病区危重病病区第值班医师应第二值班汇报情况
附：交班交班求：
报告病区病流动情况：病区病总数出院病数新入院病数危重病数产数手术病数特殊检查治疗病数等
〔〕新入院病日必须交班
〔二〕重危病告病危起连续三天交班记录危重病特殊情况病必须进行床边交班〔包括天补液情况〕
〔三〕手术病天交班重点交手术病病情变化重手术病连续三天交班
〔四〕创特殊检查治疗病需作日交班重点交检查治疗病病情变化
〔五〕需交班病
二需交班病必须填全工程：病姓名床号住院号诊断存问题处理目前情况
三交班必须日夜交班注明交班时间交班者须签名交班者应院注册执业医师果尚未注册轮转医师进修医师实医师值班级带教医师应审阅交班记录签名示负责
处方制度
注册床级医师退休返聘医师聘请外院专家参谋〔须正规协议书〕局部职科室参床医疗工作医师处方权医教科审查批准需签章签字留样存医教科药剂科作鉴医技科室原处方权医师开放处方权需填写申请书科签字医教科审批签章签字留样存医教科药剂科作鉴
二医师退休离职责令暂停执业责令离岗培训期间注销撤消执业证书处方权取消
三处方权医师直系亲属开具处方开超量方情方原开跨科方张处方超五种药中成药超三种中药处方超十五味药方
四门诊处方般三日量宜七日量限慢性疾病超二周慢性长期服药患者放宽月急诊处方般日量宜三日量限
五处方药品剂型数量法等门急诊病历记录相符
六门急诊处方中抗菌素参公利医院抗菌素分级理方法执行
七门急诊处方中麻醉精神药品量须严格处方限量规定执行
八麻醉药品处方应麻醉处方权医师签署方效急救时值班医师需麻醉药品注射剂具麻醉药品处方权医师补签处方
九麻醉药品张处方量注射剂超日量片剂酊剂糖浆剂等超三日量连续超七日常量〔配方核员均应签名〕晚期癌症患者麻醉药品专卡开药应专卡关规定执行
十药剂师权审核处方监督医师科学药合理药违反规定乱开处方滥药品情况药剂科权拒绝调配时告知处方医师擅更改配发代药品
十门诊办公室药剂科月处方进行审核发现问题列入科室考核中情节严重者报告业务院长查处
处方审核容包括：规定必须做皮试药物处方医师否注明敏试验结果判定处方药床诊断相符性剂量法剂型药途径否重复药现象否潜床意义药物相互作配伍禁忌
十二处方药剂科妥善保存普通处方急诊处方科处方保存年医疗毒性药品精神药品处方保存二年麻醉药品处方保存三年处方保存期满业务院长批准登记备案方销毁
手工处方：
手工处方中麻醉药品处方急诊处方科处方普通处方印刷纸应分淡红色淡黄色淡绿色白色处方右角文字注明
二手工处方工程应填写完全包括姓名性年龄门诊〔住院〕号科处方费医保号床号床诊断处方日期医师签字盖章麻醉处方应写明住址住院号病区床号手工处方应钢笔书写字迹清晰涂改修改应处方医师修改处盖章
三老幼处方应写明实足年龄月麻醉处方应写明实足年龄
四手工处方般钢笔书写字迹清楚药品制剂名称译音名称应中国药典卫生部〔省市区卫生厅局〕颁发药品标准准书写化学符号创符号标准简写处方药品剂量律阿拉伯数字书写药品量单位克〔g〕毫克〔mg〕毫升〔ml〕国际单位〔iu〕计算片剂丸剂胶囊剂片丸单位注射剂支瓶单位注明含量
五开具处方空白处应划斜线示处方完毕
六实医师进修医师应带教医师指导开手工处方手工处方应带教医师签字盖章前方生效
七手工处方遇缺药医师处方错误等特殊情况需修改处方退回医师修改签字注明修改日期收费发药收费药剂员擅修改处方遇手工处方收费输入错误收费处门诊办公室进行修改签字注明修改日期
八处方必须医师亲填写禁止先签空白处方时填写药品数量模仿医师签字院工作员属急诊者般开急诊处方
九手工处方三日效原期处方未付费作废处理
电子处方：
实医师进修医师应带教医师指导开具电子处方需输入带教医师工号密码方输入带教医师进行确认
二电子处方限日效原期处方未付费作废处理
三电子处方出现处方错误等特殊情况需修改处方需退回诊间医师进行修改特殊情况门诊办公室负责修改
入院出院制度
入院制度
〔〕住院处急诊收费处护理部医生医院总值班通力合作保证住院指征患者天24时均时入院诊疗
〔二〕住院处负责全院床位统安排〔周—周日7：5017：00〕住院部急诊收费处负责节假日夜间患者床位协调困难时总值班联系
〔三〕住院处急诊收费处根患者治疗需安排患者适宜病区住院首先考虑专科病区专科病床已满情况根疾病性质安排相关科外科诊区〔目前限外科病区享〕
〔四〕患者入院前须交纳预交款病情稳定急需抢救患者必须先抢救患者
〔五〕医院应首先保证急诊手术预约患者入院普通患者采取预约制先原安排床位
二出院制度
〔〕患者入院治疗医师评估患者健康情况治疗情况符合科出院条件时决定患者出院原午开出出院医嘱
〔二〕病情尚允许出院家坚决求出院劝阻效医师必须病历中记录患者家属签名开具出院医嘱
〔三〕患者出院前医师责护士应根患者出院治疗需提供适合患者需出院指导目前治疗方案访时间次数等容应包括出院结中交患者
〔四〕患者出院通知单预交款收医保卡社保卡出入院处进行结算住院费出院前必须交清费
〔五〕出院结账办理时间：周周六〔7：50—11：3013：30—17：00〕
转院转科制度
转院制度
〔〕院医疗条件技术设备限诊治患者需转外院诊治者科提出医教科门诊办公室〔夜间行政总值班〕汇报审批〔必时报院长业务院长〕医教科门诊办公室〔夜间行政总值班〕转入方医院联系意安排120救护车护送转院
〔二〕转院必须严格掌握指征估计转院途中加重病情死亡者应留院抢救病情稳定行转院危重患者应安排专科医师护士亲护送
〔三〕决定转院转出科医师应患者家属单位说明转院原征求患者委托意见交考前须知护送风险问题
〔四〕患者转院前应治医师填写详细病历摘必时填写转院单办妥出院手续未科意医教科门诊办公室〔夜间行政总值班〕批准患者委托求转院动出院处理
二转科制度
〔〕住院急诊留观患者病情需转科者须转入科会诊意会诊单签署意见联系床位方专科
〔二〕决定转科转出科医师应先告知患者委托
〔三〕转出科治医师应写转科记录通知护士办理相应转科事项派陪送转入科危重患者转科时转出科应做相应应急抢救准备医师护士送转入科病房班医护员面交病情
〔四〕转入科班医师接受患者应时询问病史检查患者作出诊断治疗方案书写转入科记录开医嘱
〔五〕病情需二科应患者科科应动访负责患者进行诊治
环节医疗质量理制度
质量医院生命必须医疗质量放医院工作首位环节质量理纳医院项工作中
二环节质量理容包括：质量理目标指标方案措施效果评价信息反响等环节质量理工作应文字记录．级质量理组织形成报告定期逐级报
三医院加强全体员进行环节质量理教育组织参加环节质量理活动
四建立健全质量保证体系建立院科二级质量理组织根级关求身医疗工作实际制定切实行环节质量理方案
五床医技科室成立质量控制组负责科室质量理工作科应负责组织科室质控组成员科医疗工作〔包括三级查房病案质量种病例讨重危病例抢救会诊情况业务学医疗安情况工作指标完成情况等〕进行查发现问题时纠正
六科室月次时完成级考核．填表报医教科
七医教科月定期考核定期检查相结合科室级考核情况进行样复核检查复核结果通现场书面形式时通报反响科室敦促科室存质量问题进行整改
八环节质量检查评优奖惩相结合质量检查中出现问题进行认真研究制定相应解决措施策
九环节质量具体容见附件
附录：
病例讨记录
病例讨应科〔副〕医师持科室员关员参加规定时间进行认真讨亲签
〔〕疑难病例记录
入院1014天尚未明确诊断诊断明确治疗效果佳患者应进行疑难病例讨早明确诊断确定新诊疗措施重点记录诊断步需做检查治疗建议等总结意见应突出诊断检查治疗方案
参加讨员讨容均保密责讨记录治医师整理写病程记录中疑难病例记录容病程记录中容完全致
疑难病例突出鉴诊断明确诊治方法措施
危重病例突出前矛盾解决矛盾方法途径措施
〔二〕死亡病例讨记录
死亡病例应72时完成死亡病例讨讨死亡原死亡诊断验教训时完成死亡病例登记表报医教科
二业务学记录
科室结合专业情况定期进行业务学记录适应医疗水开展需更新知识提高理水促进学气氛理联系实际提高医疗质量求月12次结合科室床病例组织针性业务学
三医疗缺陷登记
科室旦发生医疗纠纷失事必须时报医疗事处理办公室时进行登记：登记年月发生日期事姓名专业技术职称性质〔缺陷失事〕处理意见备注〔注明科室质量监控会议讨日期〕
属医疗质量缺陷均应科室质控组组织讨分析失事产生原责处理意见做出防范措施讨容详细记录质控会亲签名
四重危病抢救登记
重危病抢救登记中登记重危病必须相应病历病程录交班记录中作关抢救记录
记录容：日期住院号床号姓名年龄性抢救类型〔中〕抢救结果〔治愈转死亡〕病危通知班抢救医师〔专业技术职称〕
抢救：病情需成立整套抢救班子进行抢救病须医师专离场严密观察病情时二档护士三班特护理档护士三班特护理抢救疾病涉二科须进行院外会诊
中抢救：病情需组织专门抢救组进行抢救病需医师时密切观察病情组织院会诊时组护士三班特护理
抢救：时间较短应急抢救
五交接班
〔〕保证病间断进行诊疗科必须建立健全值班制度值班医师负责全科病观察治疗重点重危病手术病观察治疗新入院病检查处置
〔二〕值〔〕班时间医疗工作仅记入病程记录认真负责做交班记录必时进行床边交班
〔三〕接班医师认真听取阅交班报告记录交接班中清楚问题应交接清楚必时记录病程记录中明确责
〔四〕天手术交班记录应术者填写容包括麻醉方式施行手术术中见术诊断放置引流术应注意情况
〔五〕危重病新入院病应交班记录前注明危〞新〞
〔六〕认真填写交班记录般工程漏填字迹清楚涂擦
〔七〕日班蓝笔记录夜班红笔记录
六质量监控
提高医疗质量确保医疗安监控根底质量环节质量终末质量防范医疗事发生规定科月少次科持召开科室医疗质量监控会议建立质量监控会议记录
包括：科室质控组名单质控组职责质量控制统计工程质控会议记录容：
〔〕般工程会议日期质量监控工作提参加员〔专业技术职称〕持记录者签名〔参加员均需亲签名〕
〔二〕医疗质量监控关工作容〔：五种质控方法〕医疗缺陷〔失事〕病例分析讨等等
〔三〕参加员发言讨意见
〔四〕学国外先进质控方法
〔五〕科总结发言
七交接班登记〔见医师值班制度交接班制度〕
八术前结术前讨〔见手术理制度〕
九术前术麻醉访视〔见术前术麻醉访视制度〕
十术前谈话〔见病员家属〔单位〕谈话签字制度〕
十输血告知〔见病情告知制度〕
十二病情告知委托书〔见病情告知制度〕
十三午班前查房制度〔见三级查房制度〕
〔〕天午班前医师必须查房认真做相关记录
〔二〕病需解病情医护员应认真接
十四三级查房〔见三级查房制度〕
病情告知手术创伤性检查签字制度
医务员实施诊疗程中应患者委托监护进行充分沟通时解答咨询关问题影响治疗前提实告知病情医疗措施作相应记录实施告知时应注意防止病情产生良果涉隐私方面问题应尊重患者意愿
二患者入院须先征求患者意见否需委托履行医院期间关手续果需应患者签署授权委托书应告知患者住院期间考前须知
三患者病情危重时需时发送病危通知书〞告知患者委托监护患者目前病情严重程度出现意外情况作相应记录通知书式三份患者委托监护签字份发送患者委托监护份入病历份报送医教科委托监护应量联系亲属实行告知
四床科室患者施行类手术介入诊断治疗风险检查特殊治疗前〔心包穿刺锁骨静脉穿刺肝穿刺等〕危重病员进行特殊治疗操作前〔静脉切开气切开等〕必须患者委托监护说明必性出现意外情况发症患者委托监护签字前方实施委托监护委托监护现场时通知假设患者神志清楚具民事行力患者签字报医教科医院行政总值班备案告知谈话医师必须刀助操作持者告知书签字
五手术中出现术前未估计情况须扩手术范围增加手术容时需委托监护说明征意签字实施患者意识清委托监护场时应医教科医院行政总值班汇报根病情需继续进行手术时做相应记录事患者委托监护说明补办签字手续
六患者病情危重家属拒绝抢救治疗医师解释家属执意动出院者需委托监护签字
七病情手术需实施输血时必须患者委托监护告知输血目输血反响输血感染疾病性签署输血意书
八肿瘤患者需进行化疗时应详细告知患者委托监护化疗反响发症签署治疗意书
九费贵重药物体植入物进口材料特殊昂贵材料须患者委托监护说明目意义征患者委托监护意签字认实施病案中详细记录指征
十诊断明出现纠纷死亡病例求作尸检尸检谈话征求家属委托监护意见愿意否均需家属委托监护签字
十已履行告知义务求患者委托监护签字遭拒绝时义务员应时医教科医院行政总值班汇报做详细记录存档
十二指亲属系指亲属〔夫妻父母子女兄弟姐妹〕亲属时愿意承责具民事行力三代旁系亲属〔祖父母外祖父母孙子女叔伯姑标兄弟姐妹堂兄弟姐妹〕签字
十三遇重特殊情况科应时医教科院领导汇报必时请院领导参患者委托监护亲属谈话
十四谈话容
〔〕疾病诊断
〔二〕拟施操作手术名称
〔三〕手术操作必性
〔四〕麻醉方式方法发症发生情况
〔五〕手术操作危险性术中术发生情况
〔六〕手术操作发症遗症手术预防
〔七〕患者委托监护意见：意手术〞意手术〞
〔八〕患者委托监护签名时需注明病员关系日期必时注明单位领导否参加
〔九〕接谈医师签名日期
〔十〕患者委托监护签写谈话记录附病历中
病例讨制度
床病例〔床病理〕讨
〔〕医院应选择适院已出院〔死亡〕病例举行定期定期床病例〔床病理〕讨会
〔二〕床病例〔床病理〕讨会科举行科联合举行条件科室病理科联合举行时称床病理讨会〞
〔三〕次召开床病例〔床病理〕讨会前必须事先做准备负责持科应关材料〔病史种化验单检查单X光片病理报告等〕加整理作出书面摘事先发参加讨员预作发言准备
〔四〕开会时持科治医师持住院医师报告病史治医师负责介绍解答关病情诊断治疗等方面问题提出分析意见参加讨员积极发表患者病情诊断治疗意见会议结束时持作总结综合讨意见公布讨结果
〔五〕床病例〔床病理〕讨会应记录全部摘记录病历
二出院病例讨制度
〔〕条件科室应定期〔月12次〕举行出院病例讨会作出院病历档审查
〔二〕出院病例讨会分科举行〔持〕分病室〔组〕举行〔治医师持〕住院医师实医师参加
〔三〕出院病例讨会该期间出院病历次进行审查
1．记录容遗漏
2．否规定序排列
3．确定出院诊断治疗结果
4．否存问题取验教训
〔四〕般死亡病例出院病例起讨意外死亡病例医疗缺陷均应单独讨
三疑难病例讨制度
〔〕科遇疑难病例入院二周未明确诊断治疗效果佳病情严重院感染者均需讨
〔二〕讨前治医师实医师收集整理关材料〔病史种化验单检查单X光片病例报告等〕提出讨目求初步诊断治疗意见
〔三〕讨会科治医师医师〔含治医师〕持科邀请科关员参加住院医师报告病史介绍病情诊疗程存问题治医师应详细分析病情提出讨目参加讨医师应结合国外资料综合分析认真进行讨抒见早明确诊断修订治疗方案措施
〔四〕持进行讨总结讨应专详细记录整理全部摘记录病历中
四术前病例讨制度〔详见手术理制度〕
五死亡病例讨制度
〔〕死亡病例讨目进步明确死亡原性质检查医疗护理工作中存问题总结验教训提高医疗质量业务水
〔二〕死亡病例般应死72时完成特殊病例应时讨尸检病例病理报告进行迟二周
〔三〕讨科持医护关员参加必时请相关科室医师医教科参加讨情况整理摘记入病历
附注：患者家属单位领导般参加病例讨会假设患者家属单位领导求解讨结果时应科室指定专予解答解答时间接员姓名解答关容记录病历中员私解答
创检查治疗工程资格准入制度
保障院医疗质量医疗安限度维护患者身心健康现制订创检查治疗工程资格准入理制度
床创检查治疗资格准入工程专指床医技科室常规条件开展创检查治疗〔院床常创检查治疗工程目录处略〕紧急情况防止患者死亡严重发症出现院执业医师均实施利患者创操作
二创检查治疗工程包括仅局限创检查治疗目录中列容定期更新院创检查治疗工程分般工程特殊工程两种者包括操作难度高专业性强局部工程医院数般工程列入住院医师标准化培养容少数般工程特殊工程建立院培训专家库便指导科室进行专项培训考核
三方法适通医师执业资格考试获中华民国医师执业证书执业点公利医院住院医师治医师进修医师脱离床工作2年重返床医师
四执业医师单独进行创检查治疗操作前需级医师该项操作验医师指导成功完成5－10例〔具体例数专科科酌情设定〕指导医师签字认定前方提出独立操作项创检查治疗工程资格准入申请
五申请创检查治疗独立操作应专科科签字意提前月提出书面申请报医教科医教科组织准入委员会委员进行审查批准医教科备案
六执业医师单独进行创检查治疗操作时必须遵方法规定执行
七常规情况未获创检查治疗单独操作资格医师单独事该项检查治疗操作否果负
八制度学术委员会拟定院长办公会讨发床科室参方法确定科室类手术资格准入医师名单二00五年十二月起执行
手术资格准入制度
保障院医疗质量医疗安限度维护患者身心健康现制订手术资格准入理制度
手术资格准入工程专指床手术科室常规条件开展手术治疗紧急情况防止患者死亡严重发症出现院执业医师均实施利患者手术操作
二手术工程包括仅局限手术目录中列容定期更新
三方法适通医师执业资格考试获中华民国医师执业证书执业点公利医院手术科室住院医师治医师进修医师脱离床工作2年重返床医师
四科室执业医师担刀手术级原专业职称相应：型手术医师担行政科副医师担较手术副医师担中型手术治医师担手术高年资住院医师住院总医师担科室时参考专病病组进行手术资格理
五执业医师单独进行手术操作前需级医师该项手术验医师指导成功完成5－10例〔具体例数专科科酌情设定〕相应医师签字认定前方提出担项手术刀资格准入申请
六申请手术操作应专科行政科签字意提前月提出书面申请报医教科医教科组织准入委员会委员进行审查批准医教科备案
七执业医师单独进行手术操作时必须遵方法规定执行
八常规情况未获手术刀操作资格医师单独事该项手术操作否果负
九制度学术委员会拟定院长办公会讨发手术科室参方法确定科室类手术资格准入医师名单二00五年十二月起执行
术前术麻醉访视制度
麻醉前访视：
〔〕手术者应术前天11时前手术申请输入电脑麻醉科安排医师进行麻醉前访视特殊病历应填送麻醉会诊单麻醉科安排会诊
〔二〕麻醉科接申请单科住院总医师应根手术种类患者状况麻醉技术水妥善安排麻醉实施者
〔三〕负责麻醉医师术前天须科室熟悉手术患者般情况包括病史项检查结果患者思想状况便确定麻醉方式必时亲检查患者补充询问病史解特殊药物应术前准备情况患者麻醉求
〔四〕根患者病情手术风险手术部位麻醉条件等确定麻醉方式开麻醉药医嘱患者委托交麻醉程中发生意外情况履行麻醉告知签字手续紧急手术需挽救患者生命时找委托征求家属单位意时报科医教科院行政总值班批准执行
〔五〕遇麻醉前准备完善应检查尚未进行前次检查必复查时应时手术医师提出协商解决
〔六〕征求患者意见否术镇痛泵治疗患者需镇痛泵治疗需签署协议书时家属说明相关发症方法时间告知床位医师
〔七〕麻醉者术前访视患者疑难病例单独处理时应时报告级医师较择期手术应术前三天提出术前讨充分估计手术麻醉中出现问题提出相应处理措施
二麻醉访视：
〔〕术24时负责麻醉医师应访患者神呼吸循环消化泌尿系统进行逐项检查填访记录全麻术未拔全麻患者加强访术中发现硬膜外出血患者时访
〔二〕发现麻醉发症应时采取处理措施协处理追踪观察预记录关资料直病情稳定痊愈严重发症时报医教科解决
〔三〕术镇痛治疗者定时访记录效果
〔四〕新开展麻醉工程新药谨慎组织施行必时报备案否果负
〔五〕术时清理麻醉器械定时检查消毒时补充药品
〔六〕时参加病区呼吸心跳骤停等危重患者抢救工作
手术理制度〔术前讨制度手术审批制度〕
术前理
〔〕术前检查：术前时全面完成项必检查明确诊断做术前结
〔二〕术前讨：
1般择期手术限期手术患者手术方案须科组织科医师进行术前讨
2重疑难致残性手术病例必须进行科讨情况特殊时科决定邀请院外专家相关科室讨讨情况书面记录附家属签字手术申请报告医教科审批前方进行手术
3科首次开展新手术床前必须进行证手术前必须组织全科医护员相关科室讨必时邀请院外专家讨制定出手术方案充分估计手术中发生情况拟定出具体抢救措施科意报医教科审批备案
4急诊患者需手术治疗者般手术须治医师医师〔含治医师〕患者前方决定否手术手术组医师进行术前讨决定手术方案遇疑难危重等情况应时请示科医教科行政总值班汇报
5术前讨科治医师医师〔含治医师〕持手术医师护士长护士关员参加讨容：
〔1〕进步明确疾病诊断手术适应症手术方式步骤决定麻醉方式
〔2〕确定手术者助手
〔3〕讨术中术发生问题策
讨情况摘记入病例中
〔三〕手术审批：
1科医师手术范围手术分级进行分级手术：
手术等级根手术复杂程度分：
级手术：普通常见根手术
二级手术：中级手术
三级手术：普通手术
四级手术：疑难重症手术特手术致残性手术
2医师根技术水施行级手术原二级手术治医师持住院医师参加三级手术副医师级医师〔含副医师〕持治医师住院医师参加四级手术必须科讨决定手术持员医教科分院长审批批准禁止低级医师做高级手术禁止进修医师单独施行手术
3手术科室参中华民国卫生部关施行手术规根科室具体情况制订手术审批权限
〔1〕般手术治医师科批准急诊手术班高级医师批准急诊危重患者手术必须时报医教科行政总值班〔夜间〕
〔2〕重手术须科批准报医教科备案
〔3〕四级手术术前24时必须刀医师委托第助手填写申请表交科审核报医教科审核局部手术须分院长审批
〔4〕超手术分级范围需科批准
〔5〕新开展手术必须诊疗技术新工程申报审批方法〞程序实施
〔四〕术前必须履行家属谈话签字制度紧急手术征求家属意时应科意报医教科新政总值班〔节假日夜间〕备案执行
〔五〕术前准备
1术前时完成治疗工作利手术脱水休克贫血等症应先予治疗纠正
2积极做患者家属心理准备工作消必思想顾虑保持良心理状态谈话工作应第助手刀医师进行
3护理准备：类手术需做术前护理准备严格执行手术核制度
4术者准备：术前必须详细研究手术方案手术者第助手应术前日开手术医嘱手术通知单住院总科室审批权限原定术者原定手术方式麻醉方式等核准签名术前日11时手术申请输入电脑特殊手术器械术前天手术医师亲挑选准备交手术室消毒急需手术抢救重危患者早 通知手术室作术前准备抢救医师护送患者手术室作病情交接
5择期手术患者术前准备未完成前麻醉科权暂停手术
6重疑难诊断明患者手术安排住院总权亲检查准备情况发现术前准备妥手术指征明确应时科汇报停止安排手术
二术中理：
〔〕参加手术员参观手术员应严格遵守手术室工作制度菌理制度
〔二〕手术医师应严格遵守手术施行时间时进行手术遇特殊情况应时通知手术室
〔三〕手术必须术前讨方案进行术中时更改手术方案应科汇报时家属说明征家属意签字
〔四〕手术操作时损伤少损伤手术毗邻器官组织做稳准轻快
〔五〕严格术中会诊制度术前诊断符合术中发症手术误伤操作困难术者技术难完成必须时申请术中会诊会诊员包括科室级医师必时请相关科室甚院外会诊院外会诊必须医教科批准
〔六〕术中出现特殊严重情况危患者生命安时应时科医教科院长汇报便时抢救
〔七〕手术结束时认真检查清点敷料器械防止遗留体腔切口
三术理：
〔〕术者第助手应离开手术室前填写病理检验申请单
〔二〕术者第助手应患者回病区立开术医嘱
〔三〕术者第助手应时书写手术记录术记录
〔四〕术者第助手值班医师应常时巡视术患者时处理病情变化时做记录择期急诊术患者排医师理术者应医师作口头书面交班交班前完成项病历记录
〔五〕班前病区组治医师应重疑难危重术患者动作口头书面交班
四门诊手术室施行局麻型体表手术禁止施行全麻硬外麻腰麻手术
五特殊感染炭疽气性坏疽等患者需手术时进入手术室施行应安排手术开放性感染性手术原应特定手术时间施行术严格消毒
六科手术程中出现医疗事严重失应时科汇报24时报医教科
床血理制度
床血申请审批
〔〕科室血严格掌握输血指征科学输种成分血全血严防滥血源
〔二〕输血治疗前治医师必须患者委托谈话告知床输血关事项告知容包括：患者需输血治疗理目输血发生良反响存血液传播疾病性签订输血治疗知情意书前方实施输血输血治疗知情意书必须病历时存档
〔三〕病程记录中说明输血指征输血输血反响分析处理情况
〔四〕输入异体血前抽取患者血样备作肝炎标记物梅毒艾滋病抗体等化验〔紧急输血患者抽取配血时备化验血〕
〔五〕做血审证工作急诊外床科室应少提前天输血申请单连区献血办公室核准血证明患者血样时送交血库
〔六〕贯彻执行献血条例关床血规定血库直接审证发血三种情况例外：
1五年义务献血享受献血量五倍〔直系亲属享受次〕
2年满60岁公民
3外国公民华侨港澳台居民
二血库工作制度
〔〕血库应血理委员会指导科领导开展床输血相关工作负责全院床血方案申报储藏血液床血制度执行情况检查认真做出入库登记血液存放
〔二〕血库定专业知识责心强工作认真细致专职工作员建立严格规章制度防止失事发生确保工作质量
〔三〕血库专室专冰箱显微镜离心机水浴箱等关设备
〔四〕血库血站领血应备专保温瓶领血时做轻轻放免造成溶血保证血液质量入库血液必须登记核误分血型采血时间前存入冰箱冰箱严禁放置物品
〔五〕血库工作员应日冰箱存血液质量进行检查天记录冰箱温度少三次 〔保持4－6℃〕发现血袋漏血血液凝块异常冰箱障等情况时报告妥善处理做交班工作填交班记录
〔六〕血型鉴定交叉配血发血：严格遵守查复核制度做血型鉴定交叉配血试验应第二者核重复作两次确认误前方报告时做登记工作配血标应保存星期血袋余血应输血保存1时备查
〔七〕预约血方法：患者输血时应预先填写血型申请单测定血型需输血时应床医师逐项认真填写输血单值班护士医嘱行三〞患者采交叉血试应贴标签注明科姓名床号住院号输血前天送血库〔急症例外〕急诊输血应时血型申请单输血申请单送血库
〔八〕血库工作员收申请单标应逐项进行认真核申请单容血样贴标签申请单容符应立退回重送核实误标收备血
〔九〕血库应严格操作标准操作遇难判断结果应科室负责关级医师报告认真复查直结果准确误方发血确保安
〔十〕发现血站发血液血型标记误标签容模糊清应做记录然通知血站退回复核立科室负责报告
〔十〕血液领出原退回特殊原出库时间未超半时血液保存完血库检查合格前方酌情退血
〔十二〕血库工作员必须保证入库出库血量库存血量帐目清楚认真保非院领导财务处批准私销毁
三血液入库出库理
〔〕入库
1血库必须市卫生局指定采供血机构购进血液血站〔库〕名称许证号标记血液
2血库根床科室预约血量应时血站联系备型血液保证床血
3指定医务员负责血液收取认真核查血袋包装核查容：
〔1〕血站名称许证号
〔2〕献血者姓名〔条形码〕血型
〔3〕血液品种
〔4〕采血日期时间
〔5〕效日期时间
〔6〕血袋编码〔条形码〕
〔7〕储存条件
血液包装符合国家规定卫生标准求应拒领拒收
4验收合格血液应认真做入库登记输入电脑存档品种血型规格采血日期〔效期〕分存放专冷藏设施标志应明显
5储血设施应保证完全血红细胞代血浆冷藏温度应控制260c血板应控制20240c〔6时输注〕做血液冷藏温度24时监测记录储血环境应符合卫生学标准冰箱存放物品
〔二〕出库
1血库工作员应严格血液交叉试验操作规程进行交叉试验必时复查血型观察全血应脂血溶血血袋应密封绝误方发出
2取血放血双方必须查受血者病区床号姓名性年龄住院号门急诊号血型品种规格血液效期配血试验结果保存血外观等误前方血液出血库发血前应认真核血型品种规格血袋编号需数量血袋包装损坏袋异常
血袋情形律发出：
〔1〕标签破损字迹清
〔2〕血袋破损漏血
〔3〕血液中明显凝块
〔4〕血浆呈乳糜状暗灰色
〔5〕血浆中明显气泡絮状物粗颗粒
〔6〕未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血
〔7〕红细胞层呈紫红色
〔8〕期须查证情况
3做详细登记统计情况
四床输血监护
〔〕严格查：输血前两名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液凝块血液颜色否正常准确误前方输血
〔二〕确认受血者：两名医护员带病历患者床边核确认配血报告相符
〔三〕符合国家标准次性输血器
〔四〕严格执行输血中菌操作程序
〔五〕生理盐水外输血前输血程中血液加药品
〔六〕严格控制般输血速度
〔七〕输血全程中应时观察受血者情况注意输血反响假设出现疑输血反响时医护员必须立报告医师血库迅速采取措施缓输停输血液做出治疗处理
〔八〕果发生输血良反响时应床医师血库说明情况填写输血反响卡提交留剩余血液血袋血站起查明原
〔九〕输血血袋送血库血库保存24时
五急诊血规定
保证床患者治疗血急诊抢救时血时供血库拟订规定事项：
〔〕血库日血〔RBC悬液〕储存量：
A〞型10001400ml B〞型10001400ml O〞型10001400ml
AB〞型400ml 型血浆量20003000ml
〔二〕天治疗血血申请回单求护士抽患者血标连输血检验报告单起送血库检验单工程填写清楚漏项
〔三〕选择性手术患者血提前天通知血库患者血标血通知回单时送血库备输血量备血量填写清楚
〔四〕床科室特殊情况停止手术应时通知血库免造成血液浪费
〔五〕急诊血应时通知血库情况复杂 联系血库更配合抢救
〔六〕急诊抢救先血补办血手续〞班医生应做交班工作
〔七〕血库原接受退回血液制品离开血库血液已解冻血浆律予回收
〔八〕血库应血情况时反响床科室科配合血库工作充分利珍贵血资源
附：急救血启动程序
急性失血性休克〔突发事件车祸复合伤消化道出血等〕预计出血量>1000ml者连续血总量>1500ml者启动程序：
首诊医师〔五分钟完成输血手续〕——>血库——>动储藏血〔ABO量1400mlAB型400ml〕——>专科医师〔会诊判断连续血>1000ml〕——>医教科〔日间〕总值班〔夜间〕——>驾驶班〔单双取血〕——>满足抢救血
疾病证明书制度
疾病诊断证明书诊断证明等诊断疾病应量明确具体病情拟复杂时确诊需科会诊者般应诊断明确诊断工作告段落填写
二疾病诊断证明书中处理意见记录门诊病历中备考察
三病休证明必须该科医师审签门诊病休须门诊医师开具病假单病假盖章处审核加盖病假证明专章方效盖章时须持门诊病历出院结假期效期予盖章般补开跨开倒开病休证明
四科医师必须根院规定病假标准合理假限开科病假跨科
五严格掌握病休天数急诊根病情般假13天慢性病般超月具体参科常见病病休标准病假单写明诊断休息天数应写说明起止日期涂改应加盖图章方效
四属交通事考虑酌情假欧致伤者验伤单提出病休意见予劳动力证明建议
五未取处方权进修住院医师暂单独开具病假实医师单独开具病假
六门诊患者需疾病诊断证明书须持门诊病历院治医师专科医师〔含治医师〕开具盖医师签章门诊办公室审核加盖公章方效
七住院患者〔住院期间〕需开具病情诊断证明书应治医师填写治医师审核签字患者办理出院手续出入院处加盖公章方效
八医师开具病假须严格遵守假原开证明谋取私利开情证明假证明审核盖章者需严格核关违章规定处分
九门诊疾病证明单理门诊办公室负责病区疾病证明单理医教科负责
重危患者抢救制度
实行报告制度
病区发生危重抢救患者时床位医师报告科时科高级医师科时科高级医师组织力量做抢救工作时填写病危通知单式三份分交患者委托医教科粘贴病历
二复合伤夹杂种疾病抢救患者坚持先危重先重轻原严格执行首诊负责制
三全院性抢救分院长持医教科组织相关科治医师护士长负责组织实施
四参抢救工作医务员必须全力赴坚守岗位实施抢救科室〔包括麻醉药剂检验影等医技科室勤保障科〕技术力物力予充分支持保证参加抢救员服领导听指挥坚守岗位严肃认真分工协作做迅速准确积极抢救患者抢救工作中遇诊断治疗技术操作等问题时应时请示邀请关科室会诊予解决
五时家属单位病情抢救情况告知
六医教科时解危重抢救患者情况时配合协调指导床医护员组织会诊处置
七重抢救启动EMSS体系
八科室病区急诊科必须常备种抢救药品器械指定专保保持固定位置定期检查时更新确保抢救物品齐备完
九时加强医务员抢救根技训练科均须科抢救技术常规医护员熟悉
十纠纷斗殴交通生产事杀杀等原致伤患者形迹疑伤患者应积极抢救外时应医教科保卫科〔夜间报总值班〕汇报必时报公安部门
医疗意外突发性〔重〕事件报告制度
医疗意外报告
〔〕发生医疗意外引起医疗事医疗失行医疗事争议时关医务员必须立科室负责报告
〔二〕科室负责医疗纠纷处理办公室医疗质量监控部门报告时必须采取积极效措施时防止损害果继续扩
〔三〕医疗纠纷处理办公室应立启动医疗事处理预案事件进行调查核实关情况实院领导报告医疗纠纷处理办公室必须报告容进行调查核实详细书面记录
〔四〕发生重医疗失行医疗事处理纠纷办公室应12时卫生部医疗事重医疗失行报告暂行规定求区县卫生行政部门部门做出书面报告容：
1 导致患者死亡者二级医疗事
2 导致3身损害果
3 导致聚众闹事群体访殴医务员等严重影响社会治安
4 突发性群访事件
二突发重事件报告
〔〕遇突发性事件〔重车祸意外事件灾害性事集体中毒烈性传染病等〕重士院医时接级部门关方面通知白天应立医教科报告节假日夜间应立医院总值班报告时通知急诊分诊台关科室作抢救诊前准备工作相关科室应班高级值班医生亲现场负责抢救指挥负责诊治
〔二〕遇批伤病员突然院时首诊科室医师必须作伤病员分诊班高级医生负责组织关专科医生进行抢救工作时报告医教科医院总值班医教科总值班根需组织医疗抢救力量病情稳定伤病员应时作分流疏散
〔三〕医教科医院总值班接报告立达抢救现场负责抢救现场项协调工作时作伤病员数统计伤病情评估治疗情况记录分院长汇报情况
〔四〕通知相关科室协抢救前首诊科室医师必须简说明病情概况请求支援医师级相关科室接抢救通知必须立派出相应级医师5分钟达抢救点分诊台护士做通知时间医师位时间记录延误抢救时查清原追究相应责
〔五〕首诊科室严格遵循首诊负责制正确判断伤病情复合伤患者敢承风险根轻重缓急伤病情重属科室伤病员进行治相关科室相互配合协救治
〔六〕辅助科室必须积极协配合开辟绿色通道快速度完成项检查时报告检查结果
〔七〕危重患者转院程中必须应安措施确保患者转院程中安
〔八〕急性中毒患者需作毒物鉴定时统报请海市疾病预防控制中心受理
〔九〕受理部门：检验〔咨询〕理科联系 ：62758710转
〔十〕址：中山西路1380号 200336白天〔8：30－17：00〕底层收样室生物样品窗口收样夜间〔17：00次日8：30〕
总值班负责受理收样联系 ：62758711
三毒物检测样品送验考前须知
鉴现设备技术力量海市疾病预防控制中心检验中毒药物类暂定：类安眠药镇静药机类农药亚硝酸盐生物碱硫化氢等检测象：市级医院送验误服毒物者样品毒物检测实行24时效劳便准确判断检测结果特制定送验须知：
〔〕 送验样品材料疑药品〔患者未服完药品原药瓶〕胃液〔洗胃液〕呕吐物尿液血液等疑药品外送验样品原应采取双份行样尿液必须服毒第次第二次排出液〔估计中毒4时〕份样品少100毫升胃液应送洗胃前胃液份样品少50毫升全血量份少5－10毫升呕吐物份少20毫升
〔二〕送检疑药品药瓶关物品时应原包装送验述样品均应固定封存
送检单位〔部门〕盖章医师签名
〔三〕 送验样品应盛干净食品塑料制品玻璃瓶中铜铁铝等金属盛器
送验样品中放入防腐剂收集样品应时送验
〔四〕送验毒检样品时必须填写毒物检验申请单〞请栏目逐项详细填写送验者签署全名附联系
〔五〕送验样品时应时缴付检验费检验结果般先 通知隔日发检验报告特殊情况时联系检验报告仅供床医师参考作
送中毒患者样品时院应患者采取积极治疗措施切勿等候检验报告坐失抢救时机
重点科室工程预警理制度
医疗工作重点预警理象
〔〕重点预警理科室
区级医学重点学科：耳鼻喉科泌尿外科心科〔包括CCU〕
院级医学重点学科：骨科妇产科综合科
急诊科〔包括ICU〕
〔二〕重点预警理工程
1三年申报海市医疗新技术床应准入三新〞技术
2院准入委员会审批通医疗常规技术
3风险高创操作手术介入治疗
4院出现医疗事严重失创操作手术等
〔三〕重点预警理员
1效劳象
〔1〕疑难病例
〔2〕危重病例
〔3〕死亡病例
〔4〕风险较高介入手术诊断未明确探查手术重脏器切手术前天术三天患者极高危产妇围产期
2医务员：
〔1〕新参加工作员
〔2〕晋升专业技术职称受聘第年医务员
〔3〕急诊科〔包括ICU〕医务员
〔4〕年出现医疗事严重失医务员
二医疗工作重点预警理方法
〔〕重点预警理科室
1院级医学重点学科定期专业学科建设梯队培养等方面进行评估考核考核达标科室提出整改建议必时取消资格
2急诊科〔包括ICU〕心科CCU等风险高责重科室：
〔1〕加强科室部理建设专业质控中心求制定标准工作规章制度工作流程严格诊疗常规进行医疗工作
〔2〕加强科室员梯队建设技术培训长效理
〔3〕工作中发生失意外事件制定防范处理预案
〔4〕医教科类科室加强巡视质控理易出现失工作环节催促科室提高警惕
〔5〕医务员发现失异常现象做患者应急处理告知时应时科医教科汇报必时报业务院长事科时组织讨分析
〔二〕重点预警理工程
1新通审批三新〞技术常规技术：
〔1〕申请科室应加强医疗技术床应质量控制制定规章制度操作标准建立技术档案
〔2〕试程中发生情况科室应立暂停床报医教科必时通报业务院长意报市卫生局：
①发生重意外事件
②引起严重良果
③技术支撑条件发生变化者消失
〔3〕允许床医技科室违反技术准入规定擅开展新医疗技术诊疗工程否责负
2风险高创操作手术介入手术
〔1〕科室严格诊疗常规标准医疗行
〔2〕风险高创操作介入治疗诊断未明确探查手术重脏器切手术前天术三天患者极高危产妇围产期须科批准科治医师持进行术前讨制订出手术方案术观察事项护理求等讨情况记入病历操作手术治医师医师担操作手术者必时报医教科备案
〔3〕疑难诊断明患者手术安排医师发现术前准备妥手术指征明确应时科汇报必时报医教科备案
〔4〕术科室医务员加强患者巡视交接班
〔5〕科定期组织专项学总结工作验标准操作流程
〔6〕医教科加强重手术审批制度实施情况督查
3院出现医疗事严重失创操作手术
〔1〕科室严格诊疗常规标准医疗行
〔2〕操作手术须科批准科治医师持进行术前讨订出手术方案术观察事项护理求等讨情况记入病历操作手术治医师医师担操作手术者必时报医教科备案
〔3〕术科室医务员加强患者巡视交接班
〔4〕科定期组织专项学总结工作验标准操作流程
〔5〕医教科加强质量控制督查
〔三〕重点预警理员
1疑难危重死亡病例：
〔1〕科室时组织病例讨遇需医教科组织协调时组织院讨院外会诊院医疗条件技术设备限诊治患者需转外院诊治者医教科〔夜间总值班〕联系转院
〔2〕班前患者床位医师应疑难危重患者动作口头床边书面交班科室治医师应重视科疑难危重病例治疗方案转
〔3〕医教科时解疑难危重患者情况时配合协调指导床医护员组织会诊处置
2新参加工作医务员：
新参加工作医务员进行岗前培训加强卫生行政法规医院规章制度诊疗常规等专业知识学
3急诊科：
〔1〕参加急诊医疗工作床医师必须注册院执业证书发放处方权床医师
〔2〕急诊外科年组织两次业务培训重点加强心肺复苏包括气插术颤仪呼吸机应时进行考核年终考核挂钩
〔3〕全科外科医师定期进行胸片心电图学
〔4〕新急诊外科轮转医师首先进行期三天岗前培训〔医疗工作规章制度急救技心肺复苏包括气插颤等沟通技巧等容〕通考核前方参加急诊工作
〔5〕妇产科耳鼻喉科科泌尿科骨科眼科等参急诊工作科室应制定突发意外医疗事件处理预案加强医师专业培训妥善安排医师排班
〔6〕医教科加强巡视质量控制理
4晋升职称受聘年医务员
〔1〕科室类医务员加强岗位职责学培训
〔2〕科室指定级医师进行带教专业指导
〔3〕科室制定专项考核制度
〔4〕医教科护理部联合事科加强监督评聘理
5年出现医疗事严重失医务员
〔1〕科室类医务员加强岗位职责专业理操作学培训
〔2〕科室指定级医师进行带教专业指导
〔3〕科室制定专项考核制度
〔4〕医教科护理部加强监督理反复出现失工作员组织科室进行讨建议调整工作岗位
医保患者住院操作规定
市医保局关政策根院计算机定程序关科室请规定操作问题请门诊办公室〔医保办〕联系 ：58858730*52355151社保卡挂失 ：962222医保卡挂失 ：62533197咨询 ：50811719
住院患者
〔〕出入院处
1出入院处根患者出示入院卡社保卡身份证办理入院手续信息确认医保住院患者应病史封面首页加盖医保〞字样章提示病区医生
2保镇保新疆返沪员住院应3天收取医保专证
3预交款标准：出入院处根患者医保性质分城保镇保保疾病中分类职退休医保年度首次住院屡次住院情况规定收取预交款
4患者出院时仔细核医疗费列入医保费医保规定结算应费付负费规定现金收取
〔二〕治医师
1收治入院患者应明确住院指征住院患者病情稳定转治愈应时通知出院需转科治疗患者应积极患者联系转科治疗
2杜绝分解住院行重复入院特殊原病情突发变化存医疗隐患者医保单病种付费外次住院时间满6月办理出院结算
3合理检查合理治疗检查应医嘱报告重检查病程录中应反映做患者次住院疾病诊断鉴诊断治疗关类检查做床意义重复检查
4治疗应医嘱病程录中应反映掌握ICU收治标准护理级标准禁止进行病情关实际治疗效果治疗
5严格控制住院期间外院检查病情需检查科室应先提出申请科签字医教科审核前方进行必须医保定点医疗机构进行医疗费患者先现金支付出院结帐时收申请单出入院符合医保支付费关规定予住院标准结算住院期间医保允许外院进行治疗确需治疗应建议患者外院治疗住院
6出院外带检查治疗住院期间未做检查应时关部门协调办理退费手续
7合理药严格执行〔关根医疗保险处方药假设干规定〕
〔1〕医保支付范围限点药品：重点掌握该类药带出院
〔2〕医保支付范围限专业科室药品：重点掌握非专业科室该类药品必须请相关专业科室会诊提出治疗方案方
〔3〕医保支付范围限适应症药品：重点掌握适应症范围时医保支付适应症外床需须告知患者家属需费签字认前方医嘱注明费〞
〔4〕医保支付范围外药品医保患者应量选择医保支付范围药品果患者家属求时病情需须告知患者家属类药费签字认前方医嘱注明费〞
8出院带药：限制急诊留院住院中药品带出院
〔1〕适应症限制药品相关适应症带出院
〔2〕超品种般5品种患种疾病恶性肿瘤患者超6品种
〔3〕超量患者出院带药般限2周量离休干部肿瘤化疗疾病带1月药量
〔4〕出院带药品名称法量应完整记录出院结时医嘱中
9合理收费：
〔1〕收费应海市级医疗卫生机构收费标准执行
〔2〕新增工程必须申报市卫生局批准前方收费意参收费
〔3〕项收费必须明细工程收费床医生收费单写明收费代码名称数量收费员必须输入明细工程收取相应费相关员均采包〞收费
10严格控制医保单病种付费病种费
海市医保局实行病种付费病种费
病种 二级医院标准〔元〕
〔1〕产 187800
〔2〕剖腹产 328900
〔3〕子宫肌瘤+子宫全切 567900
〔4〕白障+工晶体植入术 590000
〔5〕甲狀腺良性肿瘤+甲状腺切术 495900
〔6〕阑尾炎+阑尾切术 332100
〔7〕胆囊结石伴胆囊炎+腹胆囊切术 781300
〔8〕胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切术 769300
〔9〕乳房良性肿瘤+乳房病損切术 274300
〔10〕腰椎增生椎间盘突出+椎间盘切手术 811500
〔11〕隐静脉曲张+静脉曲张手术 361700
〔12〕腹股沟疝+腹股沟疝手术 405500
〔13〕前列腺增生+前列腺手术 852800
〔14〕卵巢良性肿物+腹卵巢手术 539200
〔15〕卵巢良性肿物+腹腔镜卵巢手术 639800
二生育保险
具海市城镇户口参加海市城镇社会医疗保险属方案生育妇女产前检查生育产访视流产发生医疗保健费生产休息期间生活费进行补贴种保险床医生需海市生育保险范围方法执行掌握生育发生医疗费疾病发生医疗费支付规定相关制约措施解相关支付政策操作规程做宣传告知确保供需保三方利益
三方案生育
参加城镇职工根医疗保险职退休员门急诊保领取养老金员住院门急诊保职员限住院实行方案生育费规定医疗保险支付〔镇保员户口街道报销〕相关科室治医生必须严格市口计生委关印发实行方案生育育龄夫妇免费提供根工程方案生育技术效劳范围通知文件执行掌握方案生育象技术效劳范围医保理求考前须知标准操作误失职行责负
四少住院互助基金〔保〕
〔〕性质
少住院互助基全称海市中学生婴幼住院互助基金0—18岁愿参加年度交纳定费组成支付交费病住院等发生局部医疗费基金理委员会市红十字会市教委市卫生局组成
〔二〕范围
1住院期间发生费〔含留观费〕
2白血病血友病障恶性肿瘤专科门诊治疗费
3尿毒症透析肾移植抗排异费
〔三〕定点医疗
保医疗证学校街道开具保证实行划区定点医疗〔院浦东新区保定点医院〕户口居住学校外区域进行治疗时必须户口居住学校保定点医院出具转诊单否保予支付关费
〔四〕考前须知
1掌握收治指征合理入院
2需转院治疗患者急诊已医院住院需开转诊单患者相关科室应帮助开具转诊单〔门办〕
3具备住院治疗指征患者必须予住院治疗病床者家长意转医院收治急诊留观室治疗家长告知享受保遇家长病卡签字认方收治留观
4出院带药超周严格关部门规定操作超范围品种数量特带*号药品带出院出院带药品需详细记录出院结时医嘱中
5保合理检查合理药合理治疗合理收费求更严审核中查问题该患者费全部支付造成损失规定科室负担
6保支付微创手术费全麻费定限制工程予支付床医生患者进行相关治疗前需家长告知费支付疑义签字前方进行
7保患者出院结需两份份交患家长份交出入院结帐作基金会结算费出院结容填写必须齐全遗漏省略
五医保办公室工作
〔〕严格执行医保项规定结合院运行特点制定适合医院医保操作点保障医保政策医院实施
〔二〕根医保支付方式制定调整院政策具体操作措施
〔三〕前瞻性分析医保支付方式医院应措施方案分析积累相关数供领导决策
〔四〕做医院级员医保政策知识操作标准宣传培训
〔五〕监医院环节医保政策实施影响医院执行医保问题加强监
〔六〕定期分析反响医院科室医保执行情况问题加强监督
〔七〕负责医保理部门联系沟通
〔八〕认真审核办理门诊病申请相关手续做异员医保定点工作
〔九〕时完成日帐改帐催促相关科室做明细代码
〔十〕医保求做定期定期种类查查分析汇报
〔十〕催促月医保报表时完成保证数正确性做审核工作
〔十二〕接处理：患者医保咨询投诉宣传做解释工作缓解消类矛盾
抗生素分级理方法
根中华民国卫生部制定抗菌药物床应指导原现制定公利医院抗生素分级理方法具体规定：
分级原
〔〕非限制：床长期应证明安效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
〔二〕限制〔★〕：非限制抗菌药物相拟类药物疗效安性细菌耐药性影响药品价格等方面存局限性宜作非限制
〔三〕特殊〔★★〕：良反响明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物新市抗菌药物疗效安性方面床资料较少优现药物者药品价格昂贵
二分级理方法
〔〕般轻度局部感染患者应首先选非限制抗菌药物进行治疗严重感染免疫功低者合感染病原菌限制抗菌药物敏感时选限制抗菌药物治疗特殊抗菌药物选应严控制
〔二〕床医师根诊断患者病情开具非限制抗菌药物处方〔门急诊〕签署意书〔留观住院病区〕急诊住院患者需应限制抗菌药物治疗时应具副医师专业技术职务职资格医师意输入计算机时门诊开具手工处方签名药剂科收副医师专业技术职务职资格医师签名处方发药急诊留观住院患者病情需应特殊抗菌药物应掌握严格床药指征病历中应作详细记录附具副医师专业技术职务职资格医师签署意书药剂科发药医教科负责定期督查
〔三〕紧急情况留观住院病区床医师越级高权限抗菌药物仅限天量时必须开具手工处方药剂科收手工处方发药
附表1：抗生素限制特殊
限制〔★〕：
注射阿莫西林钠克拉维酸钾阿莫西林钠克拉维酸钾片注射氨苄西林钠舒巴坦钠注射美洛西林钠阿洛西林钠[信立欣]注射头孢呋辛钠[西力欣]注射头孢呋辛钠注射头孢哌酮钠注射头孢哌酮钠舒巴坦钠注射头孢三嗪注射头孢啶头孢美唑钠[奈康]硫酸奈米星注射液[奥广素]硫酸奈米星注射液硫酸米星氯化钠妥布霉素注射液[希舒美]阿奇霉素片注射盐酸甲万古霉素[悉复欢]环丙沙星氯化钠注射液[洛妥]左旋氧氟沙星片
特殊〔★★〕：
[罗氏芬]注射头孢三嗪[凯复定]注射头孢啶[泰]注射亚胺培南西司丁钠[马斯]注射盐酸头孢吡肟[稳信]注射盐酸万古霉素
附表2：
药物限副医师专业技术职务职资格医师：
★注射阿莫西林钠克拉维酸钾 ★阿莫西林钠克拉维酸钾片
★注射氨苄西林钠舒巴坦钠 ★注射美洛西林钠
★阿洛西林钠 ★[信立欣]注射头孢呋辛钠
★[西力欣]注射头孢呋辛钠 ★注射头孢哌酮钠
★注射头孢哌酮钠舒巴坦钠 ★注射头孢三嗪
★注射头孢啶 ★头孢美唑钠
★[奈康]硫酸奈米星注射液 ★[奥广素]硫酸奈米星注射液
★硫酸米星氯化钠注射液 ★妥布霉素注射液
★[希舒美]阿奇霉素片 ★注射盐酸甲万古霉素
★[悉复欢]环丙沙星氯化钠注射液 ★[洛妥]左旋氧氟沙星片
药物限具医师专业技术职务职资格医师：
★★[罗氏芬]注射头孢三嗪 ★★[凯复定]注射头孢啶
★★[马斯]注射盐酸头孢吡肟 ★★[稳信]注射盐酸万古霉素
★★[泰]注射亚胺培南西司丁钠
新技术新工程申报审批制度
床医疗技术分新技术现技术中现技术包括专项技术常规技术根海市医疗技术床应准入理方法〔沪府办200271号文件〕容院特制定新技术新工程新业务申报审批制度规定：
医疗新技术床应准入
〔〕新技术新工程新业务〔三新〞〕指市范围首次应床诊断治疗技术须特殊申报技术工程包括：
1新试剂诊断工程
2二三类医疗器械诊断治疗工程
3创伤性诊断治疗工程
4生物基诊断治疗工程
5产生高射线设备诊断治疗工程
6组织器官移植技术工程
7须卫生行政部门核准前方床应技术工程〔包含现技术工程〕
8体健康产生重影响新技术工程业务
〔二〕科室开展三新〞技术必须提前医教科申报医教科协助科室准备申请材料伦理委员会讨通报院长审批报市卫生监督署申请包括材料：
1海市医疗新技术床试准入申请书
2医疗机构执业许证副复印件
3行性研究报告包括开展该项技术相关设备设施情况学科员资质条件支撑条件技术需求状况钱效益分析等容
4国外关该项技术研究情况检索报告技术资料中涉医疗器械药品提供相应批准文件
〔三〕办理时限
市卫生监督署应收申请材料日起10日申请材料报市卫生局
市卫生局应收申请材料日起45工作日委托市医学会组织专家评审收专家书面评审意见起20工作日做出决定
〔四〕审批结果
予准入市卫生局应书面通知申请市卫生监督署办理执业许证变更登记手续予准入书面告知申请说明原
〔五〕质量控制
申请科室应加强医疗技术床应质量控制制定规章制度操作标准建立技术档案医教科项技术列入重点工程预警理范围
新技术床试起3年科室应年2月底前年度该项技术床应评估报告报市卫生局
试程中发生情况科室应立暂停床应报医教科必时通报业务院长意报市卫生局：
1发生重意外事件
2引起严重良果
3技术支撑条件发生变化者消失
〔六〕床医技科室违反技术准入规定擅开展新医疗技术诊疗工程发生切良果关法律法规规定处理责负
二医疗常规技术床应准入
〔〕医疗常规技术市范围局部二级医院已进行床应属申请海市医疗技术床应准入工程列院属初次开展医疗常规技术必需医院准入委员会伦理委员会审批
〔二〕科室开展三新〞技术必须提前医教科申报申请包括材料：
1新技术准入申请表
2必时提供行性研究报告包括开展该项技术相关设备设施情况员支撑条件技术需求状况等容
〔三〕收科室申请日起30日首先伦理委员会组织委员会委员进行讨通请准入委员会组织委员会委员进行技术工程准入评审涉准入委员会委员科室技术工程准入该委员应回避申请工程准入委员会作相关陈述说明该申请技术未通伦理委员会意实施项技术通准入需准入委员会评审
〔四〕涉专业技术性问题准入委员会邀请关专家〔院外〕时参加评审做相关记录
〔五〕准入委员会评审应容作出评估：
1技术出寿命周期现行类技术代开展前景等根情况
2技术安性效性济性社会实性
3科室学科员等制条件支撑条件
4该项技术床推广实性
〔六〕审批原
1遵循科学安先进合法符合社会伦理标准院开展实际原
2遵循公公正公开尊重事意见原
〔七〕审批结果
予准入医教科代章予科室出具书面准入通知书提出该项技术开展合理性建议
予准入说明理提出相关建议
〔八〕质量控制
申请科室应加强医疗技术床应质量控制制定规章制度操作标准建立技术档案医教科项技术列入重点工程预警理范围
床应程中发生情况科室应立暂停床应报医教科必时通报业务院长：
1发生重意外事件
2引起严重良果
3技术支撑条件发生变化者消失
准入委员会应关情况进行调查组织讨作出恢复者停止该技术床应决定
〔九〕床医技科室违反技术准入规定擅开展技术诊疗工程发生切良果关法律法规规定处理责负
申请外籍医师院行医理制度
提高医疗水促进外医学交流开展时保障医患双方合法权益根卫生部关外院医师华短期行医暂定理方法文件求结合院实际情况制定制度
科室邀请外国医师院行医手术必须合法手续提前申请批准医院发邀请函未批准邀请
二聘请外国医师院行医手术必须国外取合法行医权外籍医师医院聘请外籍医师必须中国医疗机构注册取外国医师短期行医许证外国医师委托医院代海市卫生局办理关注册手续
三外国医师院短期行医注册效期超年注册期满需延期重新办理注册
四关规定医院应聘外籍医师签订协议书聘请外籍医师根协议书中规定权力义务认真履行觉执行外国医师华短期行医协议书必须包含容：
〔〕目
〔二〕具体工程
〔三〕点
〔四〕时间
〔五〕责承
五申请外国医师华短期行医注册必须提交文件：
〔〕申请书
〔二〕外国医师学位证书
〔三〕外国行医执行医权证明
〔四〕外国医师健康证明
〔五〕邀请聘单位证协议书承关民事责声明书
〔六〕前款〔二〕〔三〕项容必须公证
六外国医师院短期行医必须遵守中国法律法规院院纪院规尊重中国风俗惯
七香港澳门台湾医师医疗团体参方法执行
聘请外院医学技术参谋理制度
全面提升院床医技科医教研水加强学术交流进步标准医疗行更广阔病员提供高层次样化优质效劳院科聘参谋暂定理方法：
聘参谋条件
〔〕海市专业学会常委职员退休员
〔二〕海市三甲医院专业学科特殊技正医师教授博士生导师等
〔三〕年龄原70岁身体健康
〔四〕科室聘请参谋原聘名
二参谋职责
〔〕周持次查房疑难病例讨指导亲进行次手术
〔二〕年定期持科室专题型学术活动指导科研选题两年成功立项项
三聘参谋程序
参谋科室推荐医教科初审报分院长院长审批
参谋必须填写参谋登记表提交毕业证职称证执业医师证注册证书等
四遇
手术科室：1000－2000元非手术科室：1000－1500元科室考核发放
附：公利医院邀请外院专家特需效劳理方法〔试行〕
特需效劳范围：
1急危重难病
2床医技病情需者
3点名效劳
二特需效劳手续：
1类疑难重症复杂型手术必须会诊手术二天前交会诊申请医教科业务院长必时院长审批方执行
2类急症先会诊补办登记手续
3点名效劳〔均需履行愿点名效劳意签字告知书〕原会诊操作手术费均患者承
4手续者报销会诊费
三特需效劳费：
1单纯会诊：300—500元次
2操作：介入镜麻醉800—2000元次
3手术： 特手术：2000—3000元次
型手术：1500—2000元次
中型手术：1000—1500元次
型手术：800 —1000元次
康复医学科工作制度
遵守医院制定种规章制度需理疗者医师填写治疗申请单理疗医师检诊确定治疗种类疗程
二严格执行查制度技术操作规程治疗前交代考前须知治疗中细心观察发现异常时处理治疗认真记录
三理疗工作员应常深入病房解病情观察疗效介绍理疗方法更发挥物理治疗作搬动住院患者床边会诊治疗
四疗程结束应时作出结存入病历供床科室参考需继续治疗时理疗室研究确定中断理疗时通知理疗室
五进行高频治疗时应患者身切金属物注意面患者隔离操作者进行治疗时切勿砖墙水潮湿板接触高频机器应防止面接触超高频治疗器材电疗前必须检查导线接触否完善板极裂纹破损否治疗中患者触摸机器型超短波禁单极法班时理疗机器律切断电源切断总电源闸刀
六保护理疗仪器前检查擦拭定期检查维修防止震动损坏电子紫外线灯理疗机器次治疗应数分钟休息
七体疗患者体疗师技术员根病情决定体疗种类患者介绍治疗作考前须知
医院收治转出弃婴〞工作流程
贯彻发扬革命道义精神公利医院辖范围工作员发现婴幼发现刻通知医教科保卫科〔夜间通知总值班〕医教科保卫科〔总值班〕调查确认婴幼认领视弃婴〞作处理：
婴幼送科检查科医师检查填写弃婴〞体检表医教科加盖公章
二通知院属洋泾警署洋泾街道民政科开具相关弃婴证明〞加盖公章
三婴幼患疾病医教科取民政部门意联系转院〔海童医学中心新华医院科医院等〕进步治疗婴幼身体尚健康明显疾患直接民政部门联合洋泾警署婴送相关福利院
第二章 医技理
第节 医学检验理
检验标理制度
总
〔〕检验标包括门急诊住院患者体检员等处采集标标采集送检实验室包括检验科中心实验室院外检验机构
〔二〕某标稀少暂时法常规开展检验工程检验科专负责外送指定 院外检验机构
〔三〕检验申请单包括信息：
1患者姓名性出生年月住院号病床号
2申请医生
3采集标日期时间
4标源
5否需优先处理
〔四〕患者存情况申请者必须申请单注明：
1正接受抗凝剂治疗
2确诊疑心患者蛋白异常血症
3正做血液透析
〔五〕优先处理检验标：
1紧急：急诊室手术室ICU床患者需急诊处理标实验室快完成项检验
2急需：急需做胃镜患者急需报告患者遇应快完成检验
3门诊：须天复诊患者
4处理时间长短标结果影响工程血气血氨等
二标采集送检
〔〕标资格员采集：
1注册护士
2执业医生
3检验技术员
〔二〕病区标采集送捡程序：
1医生医嘱单开具检验工程
2医嘱输入电脑：
〔1〕护理组长责护士输入急诊标医嘱印急诊检验申请单：
〔2〕护理组长责护士输入常规标医嘱印常规检验申请单：
〔3〕申请单信息包括患者姓名病历号床号检验工程标类型等
3采集者标采集前仔细核患者姓名床号病历号检验工程标类型特殊求采集完毕申请单标签贴标容器填写采集者代码采集日期时间
4护士外送部员面清点标数量检验标送检登记签名者标送检验科签收
〔1〕急诊标：采集标直接 通知发送调配部送标
〔2〕常规化验室标：发送调配部日6：30AM开始病区收集标7：30AM前送达化验室
5门急诊标采集送检程序：
〔1〕医生门急诊病历中开写检验医嘱开写检验申请单
〔2〕患者家属持检验申请单付费
〔3〕患者付费申请单门急诊检验室进行标留样
〔4〕根检验工程分操作：
①工作员尿常规便常规盒交患者告知标留取考前须知患者留标标盒放门急诊检验室指定点门急诊检验室工作员根申请单容患者进行核确定患者身份误标签联贴标盒试工作员告知出报告时间取报告点
②血标采血员根申请单容患者进行核确定患者身份误标签联贴试相应操作程序进行采集根送检组室进行分类
〔5〕检验科工作员核标定时标送相应组室
三检验科标接收工作员：
〔〕核送检标误标签收签字符合求标处理见制度第三款第2条规定
〔二〕标送科相应检验区域
四类标采集求：
〔〕静脉血采集求：
1采取患者手臂部位静脉血
2般工程标收集普通试特殊工程应求存放试 〔血沉酶原应放入枸橼酸钠抗凝〕
3标应日处理完毕血沉酶原工程标抽取两时做完报告
4某非日检验标应放入冰箱保存
5遇血量够血沉酶原等工程血量未达标准应重新采样保证检验质量
〔二〕末梢采血求：
1采取患者手指名指中指血
2标次性微量吸吸取放入试剂保存充分混匀送检
3标血量假设缺乏血量量应重新采取
4血片推制应符合求做头尾分布均匀
〔三〕粪便尿液标采集求：
1患者留取粪便应置专盒尿液应留次性杯子
2标量必须保证需量否重新留取保证检验质量
3标必须新鲜否重新留取
4送检标必须马进行相应处理
五符合求标
〔〕定义：某原患者标检验时出现稳定结果标称符合求标具体包括：
1试标签恰标签标签错误
2标量缺乏
3试容器符合相应检验工程求
4试溶血
5绝求空腹抽血情况未做空腹
6运送时间耽误做动脉血气分析血液送实验室时已超10分钟〔采血时间开始算〕
7抗凝恰
常见原：
〔1〕未充分血抗凝剂混合
〔2〕正确适宜抗凝剂
〔3〕血抗凝剂例〔血〕
〔二〕实验室符合求标处理方法：
1联系相应病房护士
2退回标检验申请单求更正
3标容器外标签标采集者更正错误未纠正前次送检
4检验科记录符合求标定期存问题进行分析协商改良
六标保存
〔〕组室应存放标4℃冰箱显著位置标明标日期种类
〔二〕检室血液室标日保存班前丢弃
〔三〕生化室免疫室标保存周
〔四〕细菌室接种标保存报揭发出2天
〔五〕特殊工程求储存标
七特殊标处理
暂检测工程超规定时间样实行首接〞负责制第接收标员负责时登记交接免漏检遗失延误检验
应设立特殊检验工程样专保存点负责特殊检验工程员应定期处理样漏检延误检验
八检验工程应标采集试
般原：
分 类
试数
盖子颜色
说 明
生
化
常规生化电解质电泳
1支〔5ml〕
红色
抗凝集剂
动脉血气
针筒抽取
肝素抗凝
血
液
学
血常规
1支〔2ml〕
紫色
EDTAK3抗凝
ESR
1支〔2ml〕
紫色
EDTAK3抗凝
凝血酶谱
血流变
1支〔18ml〕
1支〔5ml〕
蓝色
绿色
枸橼酸钠抗凝
肝素锂
血
库
ABO&RhCoombs〔血型〕
1支〔2ml〕
紫色
EDTAK3抗凝
交叉配血〔2支〕
1支〔5ml〕
1支〔2ml〕
红色
紫色
加抗凝剂
EDTAK3抗凝
免
疫
常规免疫
1支〔5ml〕
红色
加抗凝剂
特殊工程
检验科工作员联系
检验报揭发放制度
检验结果报告方式
〔〕检验操作必须标准操作检验结束认真核编号原始记录质量求检验结果均完全符合填写报告单应字迹清楚涂改检验者须签全名盖章复核者须签全名盖章〔门急诊外〕做双双签名双核院外报告须专册登记
〔二〕检验报告复核者校审核发放工务员发放门诊效劳台病房
二检验结果报告时间
〔〕总
1检验组室必须医院规定时间范围病床医生提供种检查报告病时诊治
2某原设备障需进行疑难病例讨等规定时间出报告检验组室必须动联系医生告知时出报告原出报告时间病做解释工作
3检验报告原式两份：份发送门诊病房份检查组室进行电脑数备份留底果病需提供复印件直接电脑中印
〔二〕相关组室检查结果报告时间
1床检验：根医院住院病高周转率需求床检验标结果报告时间遵循规定
〔1〕报告时间起止计算原：
门诊标：标采集时起报告审核发送止
住院急诊室标：接收标时起报告审核发送止
〔2〕急诊范围标准：
般急诊范围：血型血常规尿常规便常规+隐血PTAPTTTTD二聚体3PFIB心梗三〞TNT胆碱酯酶脑脊液常规+生化电解质总胆红素血糖ALT尿素氮肌酐淀粉酶心肌酶谱血气血交叉等
拓宽急诊范围：HBsAg尿HCG等满足床效劳病检验科逐步拓宽急诊检验工程范围根实现24时开放特殊工程法单测试外
〔3〕报告时间：
门诊常规标：般1时完成
住院常规标：常规标原日报告早9点前收标争取午3点前出报告许情况中午12点前送标报告约午4点左右发出
门诊住院急诊标：急诊病检验控制1时出报告：指般急诊范围工程拓宽急诊范围非急诊工程检验科规定出报告细菌检验通常少需48时出结果手术病果求输血少需预期前天通知血库急诊例外外送工程外院求规定时间出具报告
〔4〕种生化检验报揭发放时间：
报告
类
报告时间
备 注
常规
工程
门诊患者
午采血
天午4时
遇血糖血钾高低标需重复测定住院患者需床联系
住院患者
天午4时
特殊
工程
血清铁检查
3天
遇节假日时间延
蛋白电泳
3天
急诊
标
急查工程
12时
遇特殊标〔抢救〕量早报告
非急查工程
天
生化常规工程：肝功肾功血脂载脂蛋白血糖糖化血红蛋白果糖胺电解质总蛋白白蛋白CRP心肌酶谱血流变等
实验室安制度生物安制度
实验室安制度
〔〕乙醚等遇光会产生易燃易爆氧化物应避光储存
〔二〕含易燃溶剂样品电热烘箱烘干
〔三〕乙醇甲醇高锰酸钾等氧化剂易燃物混合
〔四〕烘箱等恒温设备常检查时维修确保安
〔五〕工作操作室准吸烟
〔六〕消防设备周围准堆放东西指定专负责
〔七〕电炉煤气专
〔八〕严禁赌博准吵架严禁酒班
〔九〕准私贵重物品钱放入科室班前做三清三关〞
二实验室生物安制度
〔〕感染性实验室〔微生物PCR等〕工作时时候必须穿着连体衣隔离服
〔二〕进行直接意外接触血液样品感染性物质感染性动物操作时应戴适宜手套然必须次洗手
〔三〕处理完感染性实验材料动物离开实验室工作区域前必须洗手
〔四〕防止眼睛面部受泼溅物碰撞物工紫外线辐射伤害必须戴安眼镜面罩〔面具〕防护设备
〔五〕严禁穿着实验室防护服离开实验室餐室咖啡厅办公室图书馆员工休息室卫生间
〔六〕应实验室穿露脚趾鞋子
〔七〕禁止实验室工作区域进食饮水化装清洗隐形眼镜
〔八〕禁止实验室工作区域贮存食品饮料
〔九〕实验室防护服应日常服装放柜子
检验科传染病报告制度
属防疫部门医院规定划入传染病报告理病种根市传染病理实施方法订立传染病报告制度
二科室组专负责建立专册登记定时核做正确时漏
三组发现送验标出现传染病阳性〞结果时应填写传报联系单式二份份防保健科签收处理份存科〔组〕备查发现烈性重传染病例阳性〞结果时应迅速 关部门传报〞书面报告〔标送防疫站复检〕
四发现阳性〞结果疑似传染病员检验单未注明址时应协助查询补填
五传报〞联系单填报求认真填写签传报〞者姓名
六恶性肿瘤职业病等病种报告理参制度规定关科室联系
七全体工作员应遵级规定患者保守医密泄露患者秘密
第二节 放射安防护理
放免室防护放射性物质理制度
放射性物质理
〔〕放射性物质专负责状况登记保工作定期检查放射性物质消耗留存情况
〔二〕放射性废物〔固体液体〕应专门贮藏间暂时贮藏10半衰期〔约200天〕前方般废物处理
1试验塑料放置专门房间箱子标明放置日期放置十半衰期交海市辐射环境监理处置
2放免清液置专容器放置10半衰期处理
二放免室工作场防护
〔〕室仅事放射免疫分析室放射性物质剂量〔<10毫居〕体周围环境明显影响室铅砖铅墙等特殊防护设施
〔二〕进入工作场前须先更衣室换工作服生活品带入
〔三〕放射工作场严禁吸烟进食存放食物
〔四〕严格佩戴剂量计时监测放射剂量
〔五〕年参加放射性工作员体检
〔六〕工作员皮肤暴露部位伤口时应时包扎处理防止放射性污染手部伤口工作员应暂停事污染放射工作
〔七〕操作时清洗具设备场严禁污染区物品带出
放射性试剂药盒采购登记核保注销制度
放射性试剂药盒采购必须国家相关规定求
二放射性试剂药盒必须专负责登记验收药盒必须放指定方意动
三次前先登记量途余试剂药盒登记入库
四天班前核放射性试剂量库存量保员负责记录核意注销放射性物质误差时汇报
放射性物质配制质控记录制度
室行配制放射性药品试剂
二配质控实验工程实验操作时应时完成质控记录专表格超出正常范围质控结果应认真分析原必时重新进行实验
三认真完成市检中心发放质控标规定时间报结果检中心反响信息应认真总结信息留档
放射性污染应急处理报告制度
操作放射性药物时旦发生体表沾污应立温水肥皂反复清洗直测量放射性降低允许水
二放射性沾污台面面先抹布污染外围里抹然肥皂水样方法处理清水擦直测量放射性降低允许水
三工作区严禁电炉禁止吸烟进食发生火警时立报警时利现灭火设备扑灭明火
四造成环境污染意外事件应时环保部门报告报告市疾控中心放射卫生科发现放射性位素重物品失窃应保护现场立报告医院保卫科通报新区公安局
放免室卫生防护废物处理制度
放射工作员业前必须进行体格检查专业知识培训合格者方事放射工作
二放射工作员工作时必须佩戴剂量监测计定期交检测机构测定
三放射工作员必须定期接受体检假设发现宜事放射工作者关方面反映酌情予减少射线接触短期疗养脱离放射工作
四认真做放射工作员保健规定予假期津贴
五工作日期间天早晨做实验室通风清扫桌面保持光滑整洁
六放射性药物必须班员专操作员擅动进行r射线操作时必须密闭通风橱进行铅玻璃操作
七放射性废物指实验试操作员手套切接触放射性固体r液体废物
八天操作位素产生放射性废物意丢弃必须放入指定放射性废物桶班前必须放射性废物存放时放射性废物库配明显标签说明废物库门口必须标准明显警示标志
九放射性废物必须联系关环保部门定期统回收处理放射性废物库实行双双锁理
放免室工作员培训制度
目
出具高质量检验报告实验室必须具备足够数量称职工作员严格劳动理制度特制订制度
二容
放免室员配置培训考核理
三职责
程序实验室负责中心监督配合负责实施
四员求
〔〕工作员应取岗培训合格证书
〔二〕岗未取培训合格证书者应先作专业培训条件许时快获岗培训合格证书床检验程检验报告须具培训合格证书技术员监督完成
五员培训
〔〕实验室负责年必须参加级理部门组织关放免容会议
〔二〕认真执行实验室工作员培训方案未取培训合格证书者先完成岗培训
〔三〕建立工作员技术档案包括关资格证书培训技历规定技术档案更新周期
六开展步骤
〔〕卫生部市检中心举办岗培训班工作员求选择员
参加卫生部市检中心训班取岗证
〔二〕派参加关继续教育培训班
位素仪器环境监测制度
实验室仪器专负责操作前仪器状况进行记录次完毕签名记录仪器状况
二定期实验室环境面辐射剂量进行测量
三做测量仪器设备维修保养保持仪器处良工作状态
四定期周围环境进行剂量监测时提出改良意见确保工作员符合防护场中工作
第三节 医学影理
放射科工作制度
项检查须床医师填写申请单急诊患者检种特殊检查应事先预约量缩短预约时间
二重摄片医师技术员确定投技术特殊摄片重摄片观察片合格前方嘱患者离开
三危重做特殊造影患者必时应医师携带急救药品陪检查宜搬动患者应床边检查
四X线诊断密切结合床进修实医生写诊断报告应级医师签名
五X线片医院工作原始记录医院教学科研重作全部X线片应放射科登记档统保保存时间般10年限阅片填写片单保证时
六放射科员天集体阅片常研究诊断投技术解决疑难问题断提高工作质量
七严格遵守操作规程做防护工作工作员定期进行健康检查妥善安排休假
八注意电安严防失事X线机应指定专保养定期检修
九X线医师应常深入床科室病理科手术室追查验证诊断报告结果访资料聚集保存利提高诊断水
放射科理制度
工作员准时岗位仪表端庄出示岗工号牌
二接申请单时仔细核姓名性年龄X线号码
三摄片时仔细清申请单填写部位解摄片目求时患者介绍关考前须知
四急诊重危患者摄片迅速准确积极配合床医生做出诊断
五门急诊患者交取报告时间点方法考前须知
六现役军70岁老婴幼行动便残疾顾优先拍片透视特殊检查量优先安排
七工作时间：
〔〕门诊时间：
1 X线透视：周周五8：00—17：00
2 普通X线检查：周周日8：00—20：00
3 CT扫检查：周周日8：00—20：00
4 CT增强检查特殊求检查工程：
周周五午：8：00—11：30午：1：00—5：00
假设患者较科催促安排加班量减少患者等候时间
〔二〕急诊时间：二十四时开放普通X线急诊检查CT急诊检查
八取报告时间
〔〕 X线透视：场取
〔二〕普通X线急诊报告胸腹部门诊：半时
〔三〕普通X线门诊报告：二时
〔四〕消化道泌尿系等特殊检查：次日午
〔五〕CT头颅急诊报告：半时
普通片报告制度
设立导诊登记台抽调林伟娟志进行导诊工作负责疏导患者患者时准确满意检查
二加强患者放射科拍片环节联系
三缩短患者拍片出报告时间专门抽调名验技师负责X线片加急片时洗核片送交诊断医师发报告
四专门设立X线片快速诊断室天名治医师名住院医师负责书写门诊普通片加急片报告书写
五规定X线普通片必须2时发出报告：午10时30分前摄片2时发出报告午10时30分拍摄片午3时30分前必须出报告午5时00分前拍摄片2时发出报告午5时拍摄片第二天午8时30分前必须出报告
六分清责日班急诊片报告书写律书写加急普通片报告医师负责值班时急症片值班医师负责书写急诊片必须投半时发出
七果遇见疑难病例需进步检查必须征求患者家属意作出适解释
八派专规定时间送报告申请科室
放射科片制度
片工作登记室工作员全面负责
二病房医生片时需持放射科发放片卡条办理片条需写明患者姓名病区床号X光号片张数片医生签名患者出院前需片
三门诊医生片手续求天片天
四科室教学科研需片者需书面放射科申请意写条注明片X光号张数日期等方登记室办理片完期
五外院医疗单位片须医务科意写条金方片
六登记室工作员检查原严格理希放射科床科室工作员积极配合
第四节 药事理
药库工作制度
科领导负责全院药品采购保供危重患者抢救药应时供延误
二采购药品必须医院根药目录根底根全院药实际情况市场供行情制订合理进货方案报科审核意前方采购库存资金占率应≤40
三严格进行验证索证
四新增药品院药事理委员会审批意进行采购供床严格执行医院药品供规定
五严格执行药品验收登记制度查验药品源品名规格数量注册商标生产批号效期生产厂家批准文号外观质量效发票进口药品必须查验进口注册证口岸药检报告
六药品储存必须分类序注意通风枯燥避光20℃凉阴处规定进行温控相湿度应4575药品保完率应100麻醉药品精神药品医疗毒性药品贵重药品必须关规定严格理
七药品出库严格执行双核制度做先产先出易变先出期先出防止药品保造成损失月药品库存清点盘存次帐物符合率100
八调拨药品应手续齐全科签字意
九国家药品价格信息时准确误做药品价风格整工作时报告调价盈亏结果
十药品入库发票编号验收数量入帐入帐须验收效发票合法税号效帐号输入计算机印药品收入报告单科审核报财务处复审汇款药品出库药品请领单出帐出库印单须核交领部门
十药库重非药库员意出入药库严禁吸烟明火班必须关闭电源水关门窗做防火防盗安工作
十二药品质量相关仪器勤保障科定期保养
药品采购制度
药库采购药品医院药事理委员会确认医院根药品目录范围药品采购
二药品采购严格执行蒙古治区药品集中招标采购目录招标价
三药品采购必须资质中标企业中选择供商执行药品集中招标竞价政策
四新药采购新药申请程序进行收批准文采购
五特殊药品采购特殊药品理条例应采购备案方式具麻醉药品精神药品供资格营单位采购
六床抢救急需药品院药目录中建立药品采购绿色通道
流程：床科申请→药剂科意→医务科审核批准→药库备案→药库次性采购
七药品采购活动中关员必须保持清正廉洁收受回扣种处药品均优惠价形式进入财务帐
八药剂科负责药品采购员收受药品生产企业药品营企业者代理予财物者利益院纪院规处分
九药品采购员两年轮换次
报损药品操作规程
药库班组质量理员药品养护检查调配工作中发现需报损药品应立实物转药品合格区
二报损部门填写报损药品登记表容包括日期品名规格批号生产企业数量报损原金额质量理员签字报损药品报损单移送质量理组审批
三质量理组收报损药品应报损单容核收药品签字查明报损原科批准报损部门电脑中报损药品科目出库
四报损药品药品质量理负责根医疗废物规定组织销毁做销毁记录容包括日期品名规格报损理处理方法处理处理签名报损金额科意见
五特殊药品销毁关食品药品监督理部门批准关部门参销毁做销毁记录报级部门备案
药品效期理制度
确保药品安效加强效期药品理特制定制度
二药品效期〞指药品定储存条件保持质量稳定性期限
三药剂科部门级员必须根中华民国药品理法第四十九条规定严格执行已效期药品准出库规定
四部门应常查询效期药品库存情况做预警工作调剂工作班组长药品效期月进行检查保证效期表〔年期药品〕标识药品效期实物致
五班组长必须月查询3月效期药品时3月效期药品数量逐月报科室进行调剂处理
六药品发放时应严格掌握易变先出期先出〞原严禁期失效药品出库
七认真做期失效药品报损手续销毁工作
门急诊调剂工作制度
工作员遵守院部科室项规章制度树立全心全意民效劳正确思想做工作认真负责患者耐心解释努力做礼貌文明效劳提高调配质量效劳质量
二配方应处方制度予审查符合求合理处方应医师联系时处理超剂量处方必须医师重复签名盖章麻醉药品应麻醉药理制度调配
三处方调配必须做称量准确包装妥善允许估量取药遇剂量折算应处方说明
四加强药品理方发药做配核双签字〔核药名剂量法〕假设时做单双签字发出药品应注明患者姓名法量交代考前须知
五定期检查药品效期期变质药品应妥善处理类药品做先产先出原包装损坏药品保存集中处理报损
六常保持室外整洁类器具须洗净物原处贮药瓶贮药盒须标签清楚标签药物应相符合
七药品性质剂量药理作分排放位置急救药品相集中贮存便时供
八补充装置瓶药品时应认真查规格厂商形状〔颜色〕效期药品混放
九毒麻精神药品关规定理
十严守劳动纪律做准时开窗迟早退擅离开工作岗位工作场会客
十室严禁吸烟离开室者必须关闭煤气电灯水等开关关门窗
门急诊西药调配处方审核操作规程
调剂员认真负责态度根院医师正式处方〔电子处方〕调配发药非院处方予调配私挪意外严禁证药
二配药员岗开机输入工号密码收电脑配药单负责处方审查调剂责配伍禁忌者超剂量处方应拒绝调配必时处方医师更正者重新签字方调配
三配方员应细心准确快速进行调剂配药品放复核工作台
四复核员岗开机输入工号密码收方审处方标准化二审处方配伍禁忌特殊生理情况合理药三审收费明细否处方致发现妥处应医师收费组联系修改签字确认急诊处方优先调配
五复核员根处方核明细误贴法呼患者姓名交代法量考前须知药发出
中药房调配处方审核操作规程
配方员根院正式已收费处方调配非院处方予调配
二窗口调剂员收方先审方：审处方标准化二审处方相反〞相畏〞配伍禁忌特殊生理情况合理药三审处方饮片供否缺发现妥处缺药全部配发时应医师联系修改签字确认行调配急诊处方优先调配
三中成药西药调配理制度调配中药饮片应处方应付统标准调配秤准分匀张处方帖样品盘序堆放便校
特求：
〔〕需先煎烊化服包煎吞服药材应单包包注明特殊煎服方法
〔二〕直接口服药调配时擦清戥盘戥盘垫干净垫纸
〔三〕调配处方细心认真张处方未结束调配前中途离开
〔四〕必须强检强检合格标识器具秤量药品
四处方配完行核遍盖章交复核
五复核根处方核样品盘核品名否完全相符确定配少配错配分包否明显误差饮片否霉蛀变质
六复核误前方进行包药作特说明煎服果外必须包装纸〔袋〕注明外告知患者
七发药时应认真核病员姓名牌号药帖数药发出处方盖章
住院药房摆药操作规程
摆药员认真负责态度根院医师电脑医嘱单调配发药非院医嘱单予调配私挪意外药品严禁证药
二摆药员岗开机输入工号密码收电脑配药单容疑问应病区护士医师联系确认前方调配
三配药单进行单剂量摆药次性药杯中核电脑配药单签字交相关病区护士签收
住院药房调配处方审核操作规程
调剂员认真负责态度根院电脑医嘱单调配发药非院医嘱单予调配私挪意外药品严禁证药
二配药员岗开机输入工号密码做机器日常保养
三收电脑配药单容疑问应病区护士医师联系确认前方调配出院带药医嘱必须审核配伍禁忌妥处时处方医师联系签字确认前方调配
四严格配药单出院带药处方进行配药配药品放相应位置配方复核均需签字
五配药品相关病区护士签字复核配发
部门备药品理制度
部门备药必须规定确实立时治疗面较宽副作较药品部门负责提出书面申请药剂科床科护理部讨决定
二部门备药品清单〔包括药品名称规格数量〕式两份份药剂科保存份部门负责保存
三药剂科指定专月定期部门检查备药：
〔〕检查容：药品储存条件否符合求必时予指导备药否期变质标签脱落模糊清数量否清单列相符
〔二〕查效期期变质标签脱落模糊清没正确储存原造成继续药品药品召回制度药品报损制度执行
〔三〕药剂科权收回清单外余药品
〔四〕长期备药部门负责协商决定否取消取消药剂科收回药品
〔五〕检查记录应检查员检查部门签字药剂科部门负责汇报检查结果
四部门应指定专理查备药
五部门备药应定点存放效期先时更换新效期时补充保持规定数量
六部门麻醉药品理麻醉药品理制度执行
退药理制度
加强医院药品理遵医疗机构药事理暂行规定第二十七条规定：保证患者药安药品发出退换〞实际工作中患者求退药情况须规定酌情办理
药品作种特殊商品属情况律退
〔〕费报销原
〔二〕点名开药
〔三〕原始
〔四〕药品特殊保存求低温冷藏密封等
〔五〕已开外包装未恢复原状已损坏外包装已涂写字样
〔六〕厂家药品说明书介绍良反响〔副作〕拒绝药
二情况予退药：
〔〕出现变态反响〔敏反响〕
1输液未开装针剂独立包装
2口服药处方疾病禁忌
〔二〕医师处方量合理超处方治疗量重复药
三原药品配发部门负责相关确认退药操作规程执行
退药操作规程
符合医院退药理制度中情况药品医师填写退药单注明退药品药名规格数量退药原时间等容床处方医师确认签字方原配药部门进行退药
二原药品配发部门负责需时确认退药条件：①药品包装完②退药品批号库药品致③医师退药单④发票符合收药品发票签字
三患者签字发票医院退款手续处理退药品金额
贵重药品麻醉药毒药精神药理制度
根市卫生局转发卫生部关贯彻执行毒精麻药品理方法〞关医疗机构麻醉药品第类精神药品理规定通知结合院情况制订制度
床医生必须根病情需正确合理贵重药品麻醉药毒药精神类药品
二麻醉药品医务员必须院规定具麻醉处方资格医师麻醉药品专处方书写完整清晰写明患者姓名性年龄身份证号病历号疾病名称规格数量法量医师签名医师开具麻醉精神药品处方时应病历中记录毒精类药品必须单独处方医生应严格掌握毒精麻药品处方量
三处方调配核应仔细核麻醉药品处方进行登记符合规定麻醉药品处方应拒绝发药处方少保存3年
四癌症疼痛患者应遵循世界卫生组织提出癌症三阶梯镇痛治疗原
五执行麻醉精神药品采购运输验收储存保发放调配报残损销毁丧失盗案件报告值班巡查等规定
精神药品理制度
加强精神药品理国务院关特殊药品理方法中精神药品理方法特制定制度
二精神药品指直接作中枢神系统兴奋抑制连续产生赖性药品根精神药品体产生赖性危害体健康程度精神药品分类精神药品二类精神药品必须精神药品理方法严格执行
三院现精神药品品种规格：
〔〕 第类
[强痛定] 布桂嗪注射液 100mg
盐酸氯胺酮注射液 100mg
麻黄碱注射液 30mg
〔二〕第二类：
盐酸咪达唑伦注射液 5mg
安定片 25mg
安定注射液 10mg
鲁米片 30mg
鲁米针 100mg
佳静安定片 04mg
舒乐安定片 1mg
四精神药品院医疗教学科研需
五医生应根医疗需合理精神药品严禁滥
六精神药品处方量：第类精神药品注射剂张处方次常量控缓释制剂张处方超7日常量剂型张处方超3日常量哌醋甲酯治疗童动症时张处方超15日常量第二类精神药品般张处方超7日常量慢性病某特殊情况患者处方量适延长医师应注明理
七精神药品处方保存2年备查
八类精神药品专负责专柜保存专帐册专册登记做类精神药品日清登记工作二类精神药品专负责专柜保存专帐册月盘点做帐物相符发现问题时报告级
九发现变质破损精神药品部门报类精神药品应卫生行政部门药品监督理部门监督进行销毁销毁情况进行登记
麻醉药品理制度
贯彻药品理法进步做麻醉药品理工作麻醉药品理方法特制定制度
二麻醉药品指连续易产生身体赖性成瘾药品
三院现麻醉药品品种规格：
〔〕针剂：
[杜冷丁]哌啶注射液 50mg100mg
盐酸啡注射液 10mg
枸橼酸芬太尼注射液 01mg05mg
枸橼酸舒芬太尼注射液01mg05mg
〔二〕片剂：
[美菲康]盐酸啡控释片 10mg30mg
磷酸片 30mg
四麻醉药品院医疗教学科研需
五医院根具体情况确定具备麻醉药品处方权医师资格
六医师必须掌握医疗药原根病情需正确合理麻醉药品严防患者成瘾
七麻醉药品必须麻醉药品专处方加盖医师处方章方调配发现违反规定滥麻醉药品者药剂员权拒绝调配应时级报告
八麻醉药品处方量：注射剂张处方次常量控缓释制剂张处方超7日常量剂型张处方超3日常量癌症疼痛患者中重度慢性疼痛患者开具麻醉药品第类精神药品注射剂张处方超3日常量控缓释制剂张处方超15日常量剂型张处方超7日常量住院患者开具麻醉药品第类精神药品应逐日开具张处方1日常量需特加强制麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方次常量仅限二级医院盐酸哌啶处方次常量仅限医疗机构
九麻醉药品应严加理专负责专帐册专柜加锁专处方专册登记处方保存三年
十变质破损麻醉药品年部门报事签字药监局审核批准监督销毁
十麻醉药品应专负责做麻醉药品日清登记工作保者调开工作认真做交接班工作
氯化钾理规定
口服鼻胃予氯化钾认首选药途径
二静脉补钾浓度速度日总量：
〔〕氯化钾静脉药浓度：2040mEqL〔10 1530mlL〕
〔二〕氯化钾静脉药速度：＜10mEqhour
〔三〕日静脉输入氯化钾总量：
1轻度低钾血症：40mEq
2中度低钾血症：4060mEq
三静脉输入氯化钾浓度＞60mEqL速度＞20mEqhour时应连续监测心电图2时测次血清钾
四注意观察低钾血症高钾血症床表现：
〔〕低钾血症：K+＜35mEqL
2中度低钾：K+2530mEqL恶心呕吐肌力易激怒嗜睡抑郁
3重度低钾：K+＜25mEqL力心率齐麻痹呼吸衰竭精神异常肠梗阻横纹肌溶解
〔二〕高钾血症：K+＞55mEqL四肢麻木力刺痛感房室阻滞QRS增宽超25
五监测点：
〔〕旦发生情况立停止输入含钾液体报告医生
1患者血钾＞55mEqL
2患者出现高钾血症床表现
〔二〕隔2时检查外周静脉穿刺点液体渗出
〔三〕氯化钾静脉滴注常发生血栓性静脉炎尤输注速率快浓度高情况更易发生旦疑心发生血栓性静脉炎应停止滴注局部热敷
〔四〕果患者诉注射部位疼痛严重应告诉医生减慢滴速降低浓度
六病房必须氯化钾注射液单独贮存固定方贮存处醒目标签纸标志
化学危险品理制度
化学危险品指易爆易燃强氧化剂强复原剂腐蚀品等
二化学危险品仓库应符合危险品储存求通风良危险品性质分区分层存放严禁火种入
三易燃药品挥发性药品分存放
四腐蚀药品分存放
五爆炸药品分存放
六剧毒药品保卫科加锁保
七危险药品定期检查作记录高温期间应采取效降温措施
八部门应根实际需填写药品请领单式二联写明品名规格数量负责签名
九种化学危险品标签应确保字迹清晰字迹模糊清者律发出
十危险品仓库应双双锁严格执行出入库制度双核双发记录
药品良反响监测理制度
药品良反响系指合格药品正常法量出现药目关意外害反响药品良反响病例报告资料作医疗纠纷医疗诉讼报告容应保密
二关药品良反响报告范围：药品引起疑良反响
三医院实行药品良反响报告制度药品部门应床药品实行良反响监控
四院设立药品良反响监测理委员会〔药品良反响监测领导组〕工作组监督员三级网络药剂科负责药品良反响监测工作组日常工作
五医生护士床药师等旦发现疑药品良反响应立报告医生相关部门指定专〔医生护士〕填写药品良反响报告表时24时 6927通知药品良反响监测工作组前相关病区调查记录分析原
六药品良反响监测工作组负责药品床安性合理性方面信息搜集整理医院床药事理工作提供决策信息
七药品良反响监测工作组负责发生药品良反响传国家药品良反响监测网发现药品说明书中未载明疑严重良反响病例必须快速效方式报告药监局药品良反响监测中心国家药品良反响监测中心迟超72时中死亡病例必须12时报告时报告国家药品监督理局卫生部
药品召回制度
情况施行药品召回：
〔〕响应食品药品监督理局召回药品指示
〔二〕响应药品供商召回药品指示
〔三〕效期原装破损疑质量问题药品
〔四〕药品分发错误
二食品药品监督理局供商召回药品程序：药库接通知立通知药剂科部门部门药品收集退回药库发送退药单药库药库退回药品规定封存退回供商
三效期原装破损疑质量问题药品部门动退回药库药库通知部门退回药库退回供商
四分发错误药品应紧急召回
药学信息宣教制度
门诊患者药效劳指南
〔〕门诊药房具专业技术职称定期专业培训考核药剂员审核处方调剂药品
〔二〕药剂员调配处方前详细审核配伍禁忌时通知医生更改
〔三〕门诊药房调配处方药剂员均应口头书面法告知患者
〔四〕特殊法药品激素类造影类药品嘱咐患者特殊时间药消化系统药降糖药等嘱咐患者餐前餐中餐药需分段服详细告知服药序方法
〔五〕需避光冷藏等特殊求保存药品明确告知患者保存方法
〔六〕门诊药房设立药物咨询台提供药物咨询效劳
二床药效劳指南
〔〕根医院宗旨患者需求医院提供效劳药剂科负责医院电脑系统中药目录编制维护根药事理委员会决定时增减药目录中药物品种
〔二〕药剂科根药品说明书医院药品理规定编写新药信息通知单时发送床科室
〔三〕药剂科3月提供期药讯
〔四〕药剂科专月床科室动征求意见做工作改良
紧急医疗事件药品供预案
确保紧急医疗事件发生时抢救药品正常供切实采取效措施应突发事件做防患未然特制定系列应急反响程序明确应急机制中相关部门成员具体职责工作措施相互间协调紧急预案针情况时启动
责
〔〕药品调剂：药剂科部门药房天值班工作员〔部门组长场负责〕
〔二〕药品采购供：刘迎华王晶赵辉
〔三〕药品运送：李润刚周伟
〔四〕工作协调：刘迎华高菊英邹兰清
二工作职责
〔〕天值班药品调剂员负保证抢救药品供请调联系药品供单位级汇报责
〔二〕药品采购供员负联系药品供单位实施紧急采购供药品行动级汇报责
〔三〕药品运送员负实施药品输送责
〔四〕工作协调员负领导指挥协调医疗抢救时药品供员紧急调动等责
部门岗位员司职时互相协调互相配合承完成突发医疗抢救工作
三工作措施
〔〕储藏必需急救药品月1次检查抢救药品储藏情况详细记录
〔二〕天值班药品调剂员24时岗药品采购供员工作协调员24时通讯联系畅通
四应急方案程序
五通讯联系
〔〕哈药集团药品分公司0451188304217
呼伦贝尔市致药业3995935
呼伦贝尔市圣力医药3991503
满里市南区医院药剂科6212439
扎赉诺尔矿务局总医院药剂科6562723
〔二〕刘迎华〔6292886〕
王晶〔〕
赵辉〔〕
高菊英〔66006〕
周伟〔〕
邹兰清〔62354496295867〕
〔三〕医院急诊药房 69276266927
第五节 专业理
病理科工作制度
海市卫生局中华医学会海分会病理常规求结合科具体情况诊断病理防范措施：
诊断疾病需床科切切取钳取粗针穿刺排出组织等投入洁净污染4中性甲醛器皿中固定连送检标正楷详细填写病理申请单〔包括床病史影检查实验室检查床诊断取材部位手术见手术名称妇科标应填写月史等患者做病理检查应填写病理检查单位名称病理号诊断〕送病理科
二保证固定液质量缓中性甲醛液须院药剂科配置提供
三病理科医生应送检标病理检查申请单认真进行6核〔：核送检标名称患者姓名性住院号床位号〕签收
四病理标巨体检查检查前应首先核病理申请单标容器编号姓名性住院〔门诊〕号床号否致标巨检观察时应认真细致准确取材详细记录全部取材块数应巨检记录栏注明常见恶性肿瘤卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治标准执行穿刺镜钳取等标应先染伊红液防标丧失科研教学价值标应时摄制成教学标取材结束时应签署取材医生姓名日期
五常规石蜡包埋切片组织块应巨检标记录取材数相致切片完整刀痕污染皱褶HE染色清晰显示组织形态结构切片标签号应病理检查申请单病理号相致
六冰冻切片目前常见快速制片法应手术中病理诊断具较高难度风险手术中需做冰冻切片须冰冻切片通知单病理检查申请单手术前天送病理科病理科医师接单应进行冰冻切片前病理查房冰冻制片病理诊断发出报告应30分钟完成〔15分钟出片〕病例标件数2件者类推
七病理诊断根送检标巨体检查光镜细胞组织结构变化进行诊断结合床诊断影实验室检查〔病变典型缺乏特异性处交界性病变等均导致确诊困难〕数标明确诊断外少数仅做参考性描述性诊断
病理检查报告般收标〔日午430分钟前〕三五工作日完成诊断明病例应发延迟报告注明报告贴入病史时组织科疑难病例讨参加市区读片会送市疑难病理诊断会诊中心讨记录会诊意见书病理检查报揭发床科室时床医生护士应核签收
八活检病理报告格式：报告容送检标类型病变性质程度等肿瘤根治标标准执行做特殊染色免疫祖化DNA检测电镜观察等应分报告报告中逐项写出检查结果病理诊断报告应诊断医师复核医师亲笔签名盖章
九细胞病理诊断：刮片体液标应时离心沉淀均匀涂片肿块细针穿刺涂片镜直视涂片乳头溢液涂片等均应枯燥前时投入等量乙醚乙醇液体中固定10中性甲醛液中固定HE巴氏染色报告格式病理科常规五级分类法WHO细胞学报告形式细胞病理诊断报告般收标〔日午430分钟前〕二工作日完成
十资料理：病理资料重医学档案必须专负责保
〔〕送检病例统登记编号种申请单时清点类整理装订成册长期保存蜡块切片时档
〔二〕登记簿申请单外需者医院意科医师场复印
〔三〕切片外必须院床医生医院门诊部医务科签署条出示身份证代身份证等效证件填写病理学检查资料申请单该病例切片取出复查原诊断误时出收取定押金切片时退回押金切片破损酌情赔偿
〔四〕蜡块外请外院会诊原提供白片海市病理收费标准收费会诊单位认确需蜡块深切特殊工程检查做出诊断者病理科双方协商解决出具会诊单位门诊医生签名盖会诊单位医教科章条该例蜡块取出复查该病例申请单编号致出收取定押金时退回押金蜡块丧失会诊单位应酌情赔偿担日引起医疗事全部责病例切片蜡块海区710天外省市1月45天
肺功室工作制度
肺功室工作时间周周五午130－500
二认真执行院部项规章制度严格标准操作
三病序排队等候检查急诊高龄行动便者优先
四检查前仔细核病姓名性年龄住院号
五严格执行消毒隔离制度做消毒
六耐心指导病配合检查争取达正确效果
七门诊病检查结束30分钟出报告住院病检查日午5点前出报告然交医院外送中心送病科室
八检查报告原式两份份放入病历中份检查科室留底〔进行数备份〕
九报告时准确客观实反映病肺功情况
十检查完成电脑确认记账
十天班前做三清〞三关〞
支气镜室工作制度
支气镜检查室诊疗场非病区工作员入
二预约患者规定时间进行检查年老体弱病情重者优先
三操作时副医师职称验医师场
四配备常急救药品
五标准操作防止设备损坏
六检查前仔细核患者姓名性年龄住院号
七纤维支气镜检查医生检查程中发现情况需立通知患者医生根求填写报告单：
〔〕支气异物
〔二〕急性气支气活动性出血
〔三〕术中出现预料威胁生命情况需立终止操作实施抢救等情况
八医生根患者疾病需做检查报告时间告知患者访时间病历中记录
九检查结束60分钟予报告
十检查报告原式两份份放入病历中份检查科室留底〔进行数备份〕
十检查结束镜清洗消毒标准求严格清洗消毒气镜毛刷活检钳等物品
十二保持室整齐清洁次术时消毒面空气
十三显电脑系统定期清洁灰保持设备清洁
十四工作结束仔细观察设备电源确认关闭离开
窥镜室工作制度
科指导医护员严格操作标准正确完成窥镜检查治疗准时岗心责患者效劳
二镜室环境保持整洁时完成检查治疗镜附件清洗消毒保制定设备仪器维修制度时保证日常工作正常进行
三医师患者检查前首先询问病史做相应体检阅读种检查报告患者做相应告知
四检查术前准备否完整术前药否适宜需器材否完
五检查术中密切观察患者面色脉搏血压
六操作结束时书写检查报告观察病反响解释术考前须知必时予术处理教育性指导
〔〕窥镜医师检查程中发现情况需立通知患者医师根求填写报告单：
1胃肠腔异物
2急性活动性出血
3术中出现穿孔等发症
4术前患者生命体征稳SaO2<90％
〔二〕胃镜肠镜检查30分钟予检查报告取组织做病理检查者病理报告检查报告核
〔三〕加强床科室联系预防发现出现发症时予相应处理
血透室工作制度
需血液净化治疗患者需科室床位医师提出申请专科医师会诊前方进行
二患者接受血透治疗前专科医师应患者进行全面检查决定治疗方案
三慢性透析治疗患者次治疗前医师应询问次治疗情况
四危重患者治疗时床位医师血透室医师应场观察病情变化作记录治疗值班医师交班血透记录应准确完整
五门诊透析患者必须加强理指导饮食药建立完整门诊病历保证治疗完整性
六级医务员严格履行岗位职责遵守项规章制度患者应高度责心情心治疗中应严密观察患者病情变化做项记录时处理治疗中出现种异常反响
七严格执行种设备仪器正规操作常规做消毒隔离灭菌工作严防院感染违反操作常规造成良反响伤害
八类抢救物品器材应准备充足保持完状态专负责定期补充维修
九严格执行查房制度〞交接班制度〞查制度〞防止医疗失事发生
十保持血透室整洁定期消毒清扫环境卫生外员许进入血透室参观学者需科意方进入工作员进入血透室应规定更换服装血透室污染区半污染区工作冰箱放置私物品
血液透析治疗记录病案保制度
院血透室进行血液透析治疗患者需建立门诊病历卡〞公利医院血液透析病案〞次治疗需填写份公利医院血液透析治疗记录单〞
二门诊病历卡〞卡血液透析治疗室医师开医嘱治疗填写 透析治疗结〞交患者行保次治疗时身携带住院患者治疗应住院病案病程记录中填写透析治疗结〞
三公利医院血液透析病案〞专职医师负责撰写撰写求参考海市病案撰写规中：病程录 1月次病史阶段结 半年次关实验室检查 23月复查次
病案级医师审阅签署姓名日期〔红笔〕
四公利医院血液透析治疗记录单〞次张日期序夹入专病卡中治疗记录单中关工程首次专职医师填写时班护士填写〔重危患者时填写〕治疗结束时签全名
五资料院血透室专职医师负责书写整理保意销毁丢弃假设发生情况情节程度海市卫生局病案保条例关章节进行处理
六门诊病历卡〞公利医院血液透析病案〞公利医院血液透析治疗记录单〞患者医疗证时具法律医护员高度责心确保资料真实性性完整性
七门诊病历卡〞患者行保公利医院血液透析治疗记录单〞年序装订成册暂存放室资料橱资料未专职医师意翻阅阅时应登记带出医师办公室假设需复印摘录关容必须院医教科批准意
听功面神功检查室工作制度
科领导进行工作服科室统调配遵守医院项规章制度坚守工作岗位做职工作
二检查室必须保持清洁安静严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
三关心体贴患者态度蔼热情接患者耐心解答问题重患者老年患者优先检查推诿患者
四门诊规定时间准时开诊测试前做准备工作先解病情患者作关说明配合检查认真做检查工作
五操作时严格遵守操作规程做检查治疗工作确保医疗质量防机器损坏
六保护公物做仪器设备保保养工作果仪器设备出现障应时出示告示牌告知患者通知勤保障部门维修时做解释工作
七测试程中遇床符疑难病例时应时关医师取联系必时重复检查
八检查完毕做登记工作时关机整理机器附件
九班前应仔细检查机房电源水等确保财产安定期清洁保养
营养室工作规章制度
食品卫生制度
〔〕食品采购先质量腐败变质毒害掺假食品采购
〔二〕采购食品时应部门提出质量求索取关检验证明合格证书
〔三〕入库食品类品种架放置做先进先出
〔四〕食品容器盛器台秤等常擦做积灰油垢清洁卫生
〔五〕蔬菜加工做：捡二洗三切四〔烂叶泥沙杂质昆虫〕
〔六〕荤菜食物专池清洗做七〔血迹毛污病灶伤斑甲状腺肾腺淋巴结〕
〔七〕应做熟食留样定期采样记录
二治疗饮食制度
〔〕应严格遵守项规章制度严格关环节操作
〔二〕营养室餐治疗膳食普食数量质量关
〔三〕搞厨房食品卫生做发现失时纠正作记录
三卫生制度
〔〕炊饮员年定期进行体检身体适宜食堂工作员时调离
〔二〕新进食堂员必须体格检查合格工作
〔三〕工作员必须执行三白四勤〞卫生制度工作时间应做二白开饭熟食间操作应做三白
〔四〕厨房严禁吸烟确保食品卫生常剪指甲便洗手
四食品留样制度
〔〕天〔全年〕专负责进行食品留样
〔二〕日供种菜肴〔包括含陷面制品〕应分专冰箱留样48时
〔三〕种菜肴留样量100－200克
〔四〕留样容器必须天更换消毒
〔五〕天详细留样记录
〔六〕假设食品问题应时留样食品送区防疫站检查
高压氧舱工作制度
班穿工作服佩戴工号卡严禁火种
二准时开诊迟早退坚守工作岗位急诊治疗
三需治疗者实行申请单高压氧舱医师访视制度床医师填写检查申请单床医师应写明简病史体征三日药情况高压氧舱医生收申请单般患者收申请单二天患者进行访视决定否进行氧舱治疗急危重患者氧舱治疗适应症禁忌症者时治疗
四治疗前认真仔细耐心作进舱前宣教工作教患者捏鼻鼓气严禁火种电器等进舱出舱时应仔细询问患者良反响：耳鼻适胸闷病症病症明显请相关专科医生诊治
五严格操作常规进行治疗认真作操舱记录严密观察患者舱反响病情变化时准备采取相应紧急措施
六遇停电火警患者出现意外等紧急情况制定相应预案处置级相关部门汇报
七操作中注意电安班时切断电源
八保养保护仪器设备天进行保洁维护
九种治疗资料均应登记保存外须批准办登记手续催促时遗失
十保持窗明净环境整洁
十严格执行消毒隔离制度治疗完毕应进行紫外线空气消毒杜绝交叉感染
十二尊重患者合法权益隐私推委患者严禁收受索红包回扣
超声室工作制度
严格遵守医院规章制度坚守岗位做职工作
二项检查必须床医师详细填写申请单包括病史体征关检查资料说明检查目求部位预约登记办妥缴费记帐手续前方予检查
三预约登记时应病员家属详细交关考前须知
四急诊病员应床医师申请单注明急〞字查免延误病情重危病员应时诊断检查时应床医师陪携带关急救品
五病员检查时必须严肃认真检查前详细解病情检查部位目求遇疑难问题疑病变难确诊时应立级医师请示必时床医师讨短期作访复查
六诊断报告应时发出急诊病例检查结束10分钟出报告常规病例检查结束30分钟出报告书写报告求医学术语标准字迹清楚表达详细提出诊断意见供床参考检查程中发现情况需立通知病医生根求填写报告单：
〔〕心包填塞
〔二〕动脉夹层动脉瘤
〔三〕急性二尖瓣腱索断裂
〔四〕急性心肌梗死
〔五〕心脏工瓣膜急性机械障严重瓣周漏
〔六〕胸腔出血
〔七〕急性腹腔出血〔外伤肿瘤破裂宫外孕黄体破裂〕
〔八〕睾丸扭转
〔九〕血栓塞〔动静脉栓塞〕
〔十〕胎盘早剥
〔十〕胎心跳停止
七超声诊断报告必须具医师执业证书医生签署带帽签署前方发出CDFI岗证持率应达操作员三分二三分二
八检查呈阳性病例应附超声图片选图应选具超声诊断意义留底存档必时访登记漏诊误诊病例进行分析讨吸取教训断提高诊断符合率
九严格遵守操作规程注意安保护仪器时切断电源擦拭探头操作台面定期保养维修工作室保持整洁
心功室工作制度
准时岗时开诊心责患者效劳
二保持良工作环境适宜室温度湿度防止冷热潮湿引起患者适肌肉震颤影响心电图描记
三检查诊察床外表需衬橡胶布患者金属物绝缘
四应配备急救药品氧气注射品等抢救物品应急需
五检查前需患者安静休息数分钟做解释告知工作消患者紧张情绪患者配合检查
六认真核申请单患者姓名性年龄检查工程防止失发生
七正确放置心电电极准确完整记录十二导联心电图根病情需加做导联检查程中应时观察患者情况旦发生病情变化应立通知医生时进行时抢救
八做项检查资料登记保工作
九做消毒隔离仪器维修保养工作
十做实生进修生带教工作
十时准确报告检查结果遇特殊情况心电图动态心电图检查出现急性心肌堵塞室性心动速心室扑动心室颤抖房颤伴预激严重房室传导阻滞心室停搏严重电解质紊乱表现等运动板试验出现心绞痛急性心肌堵塞晕厥血压明显降室性心动速心室扑动心室颤抖房颤伴预激严重房室传导阻滞心室停搏等阿托品试验出现明显头晕心悸胸闷等需立通知医生时采取相应急救措施
十二门诊患者检查时告知患者取报告常规心电图功心电图阿托品试验心安试验检查30分钟出报告运动板试验检查1时出报告动态心电图动态血压检查结束次日取报告住院患者报告单外送中心时送病房
电生理室工作制度
班穿工作服佩戴工号卡
二准时开诊迟早退坚守工作岗位
三需检查者实行申请单制度床医师填写检查申请单床医生应写明简病史体征三日药情况住院病员收申请单早安排检查急危重病员病情特殊者优先检查
四检查时应操作常规认真仔细觉察伪迹时纠正出现疑问反复检查诊断床符时应时医生联系
五检查完毕时正确出报告协助床进行治疗进步检查
六操作中注意电安检查完毕班时切断电源
七时保养保护仪器天仪器进行次灰尘
八种检查资料均应登记保存外须批准办登记手续催促时遗失
九保持窗明净环境整洁
十严格执行消毒隔离制度遇传染病检查完毕应消毒空气接触物杜绝交叉感染
十求正确做统计工作
第三章 门急诊理
医保患者门急诊医操作规定
根市医保局关政策计算机设定程序关科室请规定操作问题请门诊办公室〔医保办〕联系 ：58858730*52355151
医保门急诊患者
〔〕门诊挂号收费处
1挂号时根患者出示医保医记录册社保卡〔含医保卡〕确定患者类根系统提示核验姓名卡号医册效序号加盖医院名称诊日期
2医保患者急诊未带社保卡记录册者应医保专附页参保员先现金支付社保卡记录册附页收附区县医保事务中心办理网报销手续
3传染性病毒肝炎肠道肺结核门诊医记录册医院专病历卡
4收费时仔细核卡证符合医保支付费明细工程输入结算
5发生网络障时窗口工作员严格医院信息系统应急预案操作
6社保卡挂失：962222医保卡挂失：62533197咨询：962218
〔二〕门诊医师
1医记录册加盖诊科室章查阅记录病历书写规定记录医容
2合理检查合理药合理治疗合理收费
3根医疗保险处方药规定
〔1〕药范围
①严格执行关根医疗保险处方药假设干规定
②药名称规格剂型限制范围适应症规定执行
③开出病情诊断检查结果关药品
④严格执行关医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药关规定通知
〔2〕门急诊处方药品种
①张西药处方限1－5品种
②张中成药处方限1－3品种
③恶性肿瘤患者限1－6品种
④次门诊床科室开具相药品
〔3〕处方数量
①科室医开具1张处方
②病情需中西药开两张处方药品总量限5品种〔恶性肿瘤限6品种〕中中成药超3品种
〔4〕处方药量
①急诊处方限1－3天量〔包括西药中成药中药汤剂〕
②门诊西药中成药处方量限1－5天量中药汤剂处方量限1－7天量
③门诊慢性病西药中成药中药汤剂限2周量
④局部慢性病〔高血压糖尿病心脏病等〕诊断明确病情稳定治疗需长期连续服类药物酌情限月量
⑤门诊处方尚3天药余量慢性病尚1周药余量重复开具相品种药品
〔5〕处方效期
急诊处方日效门诊处方开具日起3日效
〔6〕事项
①代配药仅限诊断明确病情稳定治疗方案确定慢性病代配药连续三次医生必须病历处方分注明代配药〞字样代配药须门诊预检处进行登记盖章前方付费配药
②属次诊断屡次治疗工程门诊换药理疗针灸推血透等疗程〔5次治疗〕收取次挂号费
二急诊留院观察
〔〕急诊留院观察医保住院标准支付费
〔二〕急诊留院观察医保患者必须时办理留院观察手续
〔三〕患者家属愿办理入院留观手续者请记录册签字防止日发生费支付报销纠纷
三门诊病医保
〔〕床诊断明确辅助诊断〔组织学细胞学影学诊断〕恶性肿瘤患者需院进行化疗介入治疗中医药抗肿瘤治疗诊治医生患者病历写明病治疗工程治疗时间嘱门诊办公室填写病申请单
〔二〕床诊断急性肾功衰竭慢性肾功衰竭床出现少尿尿肺水肿心包积液等病症实验室检查：血尿素氮>286mmolL血肌酐>7072mmolL肌酐率<510ml分血钾>65mmolL患者需肾科治医师〔含治医师〕医师决定病卡提出病申请填写病申请单
〔三〕享受门诊病期限肿瘤首次确诊复发日起十八月病情需继续进行化疗期限延长24月
〔四〕恶性肿瘤保镇保患者门诊病工程化疗放疗中医药抗肿瘤治疗范围离休干部二等乙级残疾军需申请病医疗
〔五〕挂号员应根患者提供门诊病回执回执治疗工程予挂相应治疗科诊日期章旁边加盖门诊病章
〔六〕门诊医生挂号时盖门诊病章患者诊治时规定疾病进行必诊治包括肿瘤化疗化疗期间必需支持疗法化疗局部全身反响症处理化疗中检查治医生应严格掌握适应症禁忌症严格执行关报销规定开处病诊治关药检查治疗
四医保办公室工作
〔〕严格执行医保项规定结合院运行特点制定适合医院医保操作点保障医保政策医院实施
〔二〕根医保支付方式制定调整院政策具体操作措施
〔三〕前瞻性分析医保支付方式医院应措施方案分析积累相关数供领导决策
〔四〕做医院级员医保政策知识操作标准宣传培训
〔五〕监医院环节医保政策实施出现问题时做协调
〔六〕定期分析反响医院科室医保执行情况问题加强监督
〔七〕负责医保理部门联系沟通
〔八〕认真审核办理门诊病申请相关手续做异员医保定点工作
〔九〕时完成日帐改帐催促相关科室做明细代码
〔十〕医保求做定期定期种类查查分析汇报
〔十〕催促月医保报表时完成保证数正确性做审核工作
〔十二〕接处理患者医保咨询投诉做宣传解释工作缓解消类矛盾
门急诊医疗安防范制度
制定完善项规章规定：包括关科急诊病收住病房治疗假设干规定首诊负责制度关急诊绿色通道救治病假设干规定等制度标准行
二科月门急诊工作专〔副〕负责
三结合新医疗事处理条例进步细化门急诊医疗考核标准
四制订急诊常见病处理常规流程
五加强门急诊医生〔包括进修医生〕岗前培训：培训容门急诊工作相关制度医疗效劳标准
六急诊医师资格认定：求毕业2年住院医师治副医师应诊低年住院医师进修医师独立班
七加强门急诊行政理力度：加门急诊医疗工作巡视抽查考核力度旦发现违规行予反响警告批评教育限期整改视情节严重程度予处分院公示
八实行门急诊重抢救病医源性失病医源性病发症病纠纷倾病特殊病突发事件〞汇报制度
副医师参加门急诊工作规定
60岁副医师
〔〕年必须完成104半天普通门诊〔包括专科门诊〕
〔二〕周开设1次专家门诊
〔三〕科开设普通门诊〔包括专科门诊〕时间里必须安排少位副医师〔高年治医师〕门诊医疗质量进行关
〔四〕科普外科副医师年必须参加月急诊工作
二69岁职医师
应根专长开设专家门诊专科门诊
科应高度重视门急诊工作组织落实项工作月25日前月参加普通门诊〔包括专科门诊副医师名单交门诊办公室年度工作量未完成者职称晋升工作晋升时相应延迟位完成情况科年终考挂钩事科门诊办公室必须做副医师参加门急诊工作抽查考核记录工作
第节 门诊理
门诊工作制度
日常理
〔〕医院名副院长负责领导门诊工作科副应加强科门诊业务技术领导
〔二〕科室应确定位高年治医师协助科领导科门诊工作
〔三〕科室参加门诊工作医务员门诊部统领导进行工作
〔四〕遇门急诊紧急情况突发事件发生时必须听门诊部统安排
二员安排
〔〕参加门诊工作员科室统安排应派定验治医师员担报门诊部备案
〔二〕门急诊医师中治医师应占75
〔三〕专病专科门诊医师应治级医师担
〔四〕门诊医师应相稳定轮换宜勤轮换时间门诊少三月
〔五〕床科应门诊配足医师方便患者诊根诊数升情况时增加员
〔七〕门诊新轮换医师必须参加门诊部组织岗前培训做考核记录
三医疗质量
〔〕严格执行首诊负责制推诿患者
〔二〕认真遵循类医疗卫生理法律行政法规医院规章诊疗常规做诊疗工作
〔三〕门诊病史历书写标准处方制度认真做病史缮写工作合理检查合理药
〔四〕严格疾病证明书制度合理假开具虚假证明
〔五〕月少次进行疑难病例讨做纪录
〔六〕门急诊部门具体求：
1科门诊必须准时开诊推迟提早结束
2努力做门诊患者诊三次明确诊断提高三次确诊率第三次未作出诊断时应请示级医师协助诊治
3根卫生局求相关科室做相应传报工作
〔七〕门诊检验放射等科检查结果必须做准确时门急诊手术应根条件规定定范围医师加强换药室治疗室检查指导必时亲操作
〔八〕门诊科住院处病区应加强联系便方案收治病员住院治疗
〔九〕加强预检做分诊工作严格执行消毒隔离制度防止交叉感染设立传染病诊室做疫情报告
四标准效劳
〔〕工作员准时开诊岗签
〔二〕工作员应规定着装仪表整洁佩戴胸卡效劳窗口律挂牌效劳
〔三〕工作员热情接患者做言语文明礼貌患者发生突
〔四〕便民措施必须墙应便民措施承诺患者提供效劳
门诊预检制度
目：时院诊患者提供诊指导患者恰医疗效劳
二门诊预检员资格：
〔〕护理专业毕业
〔二〕熟悉医院工作流程
〔三〕熟悉相关医院提供患者效劳
〔四〕具顾客效劳知识
三预检员根患者根情况〔脸色呼吸否急促疼痛疼痛剧烈成等〕决定患者：
院患者提供效劳：
〔〕需急诊处理患者——进入急诊程序
〔二〕门诊处理患者——进入门诊程序
门诊病历书写标准
门诊病历必须蓝黑墨水书写圆珠笔字迹清楚更改方需加盖医师印章
二书写工程齐全包括：现病史体检实验室检查诊断印象处理医师签全名盖章
三初诊病历书写：
〔〕门诊病历求容完整精重点突出文字清晰易辨
〔二〕病史：突出诉发病程相关阳性病症鉴诊断价值阴性病症般性阴性病症列举次疾病关史特出院诊断重药物治疗史正确记录
〔三〕体检：重点突出重疏漏阳性体征外疾病关重阴性体征应记录
〔四〕实验室检查：详细摘录期实验室检查特殊检查结果
〔五〕诊断：应次排列力求完整全面严格区分确定确定尚证实诊断
〔六〕处理意见：包括容数项
1提出进步检查工程〔理〕
2治疗药
3〔立〕会诊约定会诊申请建议
4医疗性嘱咐
5病休医嘱
〔七〕医师签全名盖章
四复诊病历书写：
〔〕次处理患者病症体征病情变化情况疗效
〔二〕初诊时种实验室特殊检查结果反响〔转录〕
〔三〕记载新出现病症体征〔包括治疗良反响〕
〔四〕情况提出进步诊疗步骤处理意见
〔五〕补充诊断修正诊断维持原诊断
〔六〕医师签名盖章
五简易门诊病历书写：诊断已十清楚确治疗方案明确药已相固定病情已根稳定慢性病患者撰写简化门诊复诊病历连续超3次〔含3次〕根容应包括：
〔〕已明确诊断
〔二〕次诊床情况〔病症体征治疗良反响等〕简述重实验室检查结果记录
〔三〕处方记录医师签名盖章
六考前须知：
〔〕疾病三次门诊确诊者须请示级医师邀请会诊组织科进行疑难病例讨
〔二〕复诊病历诉体检诊断写前〞〞
〔三〕卡方必须相符
类检查申请单填写标准
诊患者需做床检查均具处方权医师申请床检查相关检查容应病卡记载认真填写种申请单化验单
二类申请检查单填写严格规定工程填写详细描述病史体征体检律钢笔填写求书写齐全字迹清楚
三诊断明确应填写清楚诊断尚明确者应填写初步印象填
四书写报告时应详细阅读申请单解检查部位明确检查目
五报告填写做工程齐全层次清楚字迹清晰工整
六医技科室应做申请单整理保工作种床检查报告单应做详细登记备查找追踪
性病专科门诊理制度
贯彻实施海市性病防止理方法实施细进步加强性病专科门诊理标准院诊治疫情报告现作关规定：
皮肤科性病门诊院唯收治性病患者专科门诊
性病患者疑似性病患者均皮肤科性病专科门诊进行首诊
科室发现性病患者疑似性病患者请时病转皮肤科性病专科门诊接受性病初诊病
二医院检验科负责关性病全套化验检测化验结果律皮肤科性病门诊领取
三节假日夜间急诊性病患者先急诊科做相关处理然请患者第二天皮肤科性病专科门诊诊做相关化验检测
四性病传报登记性病专科门诊负责防保科书面汇总
专家门诊质量理制度
申请条件
〔〕晋升付高职称二年业务确专长受聘付医师医师两年周少参加半天普通门诊〔包括专科专病门诊〕者均申请开设专家门诊
〔二〕医院引进：副医师医院认需院事床工作半年周少参加半天普通门诊方申请开设医师医院认需院事床工作3月周少参加半天普通门诊方申请开设
二审批手续
提出书面申请〔门办领取申请表格〕科意专家门诊理组审批通门诊部备案
三门诊时间次数
原专家门诊安排周周六位专家周开设半天专家门诊患者较提出申请科意门诊部批准适增加次数
四挂号限定
参卫生部1978年发布综合医院组织编制原试行草案中名名门诊医生时时诊疗4〞关精神结合院目前门诊患者较实际情况做解决患者诊确保院专家门诊质量规定专家门诊挂号半天限额20名特殊情况加号控制10名总数超30名
五具体求考前须知
〔〕级专家必须身作严格求带头觉执行院切规章制度
〔二〕专家门诊原接纳急诊患者诊防意外矛盾
〔三〕确保专家门诊医疗质量应严格遵守首诊负责制提高三次确诊率
三次专家门诊未确诊兵例接诊专家应动提交门办申请组织科会诊院会诊会诊时接诊专家必须出席做会诊纪录
〔四〕专家门诊应诊时间午7：3012：00〔院〕8：3012：00〔外院〕午13：3017：00〔院〕13：3015：30〔外院〕特殊情况迟早退中途离开
〔五〕专家应诊时应提前天通知门诊办公室填写停诊申请单交门办擅缺诊更改门诊时间增减门诊次数
〔六〕准未意医师代专家名顶专家诊治患者
〔七〕专家门诊应做四合理〞合理检查合理治疗合理药合理假患者做诊断药检查三交
〔八〕专家门诊病历书写处方求普通门诊
〔九〕准专家门诊患者介绍院外诊检查治疗取药必须院外诊治检查应报门诊部审批擅患者转外院手术治疗检查者予停诊处理类患者发生医疗纠纷切果负
〔十〕专家门诊实行统挂牌效劳诊室须普通门诊分开做标记明显普通门诊解决患者准便转专家门诊防止造成患者合理分流
〔十〕专家门诊次〔半天〕应诊次少5专家门诊明显特色专家门诊理组〞核准建议终止专家门诊违反院纪院规医疗效劳质量差患者投诉较甚造成医疗事专家核实报专家门诊理组〞予批评教育停诊处理
〔十二〕职专家退休专家停止专家门诊月〔含月〕作动中止专家门诊处理原接受重新申请出国停诊超三月需重新申报方恢复开设专家门诊
〔十三〕专家退休75周岁健康状况较医师继续院开设专家门诊须重新门办提出申请科医疗院长批准方开设限期年期满月必须重新申请否作动中止处理超65岁副医师健康等原75岁医师原接受申请
〔十四〕科专家门诊质量纳入科室考核中退休专家门诊质量考核医院关规定执行
六专家门诊质量监督机构
医院专家门诊理组〞专家门诊质量监督机构
员组成：医疗副院长〔〕：门诊部副科外科妇产科1名门办1名〔秘书〕
〔〕审批新申请开设专家门诊专家名单原专家门诊进行审核〔年半年1次〕
〔二〕专家门诊医疗效劳质量进行监督考评符合专家门诊开设条件作出处理意见〔予停诊〕
〔三〕专家门诊理提出意见建议
七关特需专家门诊申报流程：
〔〕推荐外院〔原三级医院〕专家院工作需填写专家推荐表医教科业务院长审批意发特聘专家登记表
〔二〕登记表容：姓名性出生年月家庭址〔原〕单位联系 推荐专业职称晋升年月毕业院校毕业时间简历专业擅长介绍意求
〔三〕医教科初审
医教科收特聘专家登记表5工作日进行初审初审时需材料
1交验医学院校毕业证书
2交验高级职称医师资格证书
3交验执业医师资格证书
4交验执业医师注册证书
〔四〕业务院长审核
业务院长5工作日完成审批
〔五〕业务院长审批医教科信息输入电脑备案发胸卡图章时通知药剂科事科宣传科门诊办公室
门诊换药室工作制度
执行消毒隔离制度认真做换药室消毒隔离工作
二认真执行外科菌操作原换药前做洗手戴口罩换药具套
三仔细检查患者伤口情况根类型伤口性质予正确合理换药治疗
四特殊重伤口病史卡注明换药方法进行交班
五引流条换药伤口引流患者病卡换药单注明×根引流条注明材料性质
六耐心做结实工作交代考前须知取患者配合
七药碗钳子浸入2000mgL效氯30分钟作预处理送供室消毒处理敷料送燃烧炉焚毁
八绿脓杆菌等特殊细菌感染伤口换药换药纱布具单独分开放置送燃烧炉焚毁
门诊安排留守员规定
门诊医师诊治患者〔包括专家门诊〕超5：00pm法结束时
具体操作方法：
门诊医师5：00pm前结束诊治时诊室护士通知门办〔4：45pm左右〕门办通知门诊收费处药房安保派留守
二医师诊治结束时诊室护士通知收费处药房保卫结束留守
第二节 急诊理
急诊工作制度
日常理
〔〕科副应加强科急诊业务技术领导
〔二〕科室应确定位治医师高年资住院医师协助科领导科急诊工作
〔三〕科室参加门诊工作医务员急诊科统领导进行工作
〔四〕遇急诊紧急情况突发事件发生时必须听急诊科统安排
二员安排
〔〕参加急诊工作员科室统安排应派定验治医师员担报急诊科备案
〔二〕外科急诊班必须配备治医师
〔三〕急诊医师中治医师应占75
〔四〕急诊医师应参加床工作满两年医师担实医师进修医师单独班
〔五〕急诊医师应相稳定轮换宜勤轮换时间少半年
〔六〕床科应门诊配足医师方便患者诊根诊数升情况时增加员
〔七〕急诊新轮换医师必须参加急诊科组织岗前培训做考核记录
三医疗质量
〔〕严格执行首诊负责制推诿患者
〔二〕认真遵循类医疗卫生理法律行政法规医院规章诊疗常规做诊疗工作
〔三〕急诊病历书写标准处方制度认真做病史缮写工作合理检查合理药
〔四〕严格疾病证明书制度合理假开具虚假证明
〔五〕月少次进行疑难病例讨做纪录
〔六〕急诊检验放射等科检查结果必须做准确时门急诊手术应根条件规定定范围医师加强换药室治疗室检查指导必时亲操作
〔七〕急诊科住院处病区应加强联系便方案收治病员住院治疗
〔八〕加强预检做分诊工作严格执行消毒隔离制度防止交叉感染设立传染病诊室做疫情报告
〔九〕急诊部门具体求：
1急诊：
〔1〕急诊科医务员应高度责心急重危患者突出快〞字做处理快观察细做项记录绿色通道〞送患者应急诊绿色通道救治患者假设干规定认真执行
〔2〕涉二科疾病患者复合外伤患者救治工作应严格门急诊首诊负责制度规定执行
〔3〕急诊科值班医师接急诊呼必须10分钟达抢救现场〔麻醉科必须3分钟达现场〕
〔4〕遇突发事件重抢救时立通知科门诊部院领导〔晚节假日通知总值班〕院领导指挥组织抢救工作条件听安排调遣
〔5〕急诊值班医师旦进入工作状态必须坚守岗位做交接班项记录工作严格执行急诊值班医师交接班制度认真填写急诊医师交班
〔6〕住院部收治患者方面应先满足急诊患者收住
〔7〕病情确需转院急诊患者该科医师关医院联系落实方转院转院途中落实相关安措施
2急诊观察室：
〔1〕急诊室医务员应严密观察患者病情变化做时处理时记录
〔2〕值班医师重危患者必须做床边交班般患者条件许情况量做床边交班详细记录交接班情况
〔3〕观察室病史书写天完成班医师特殊情况班查房次查房记录治医师天查房次查房记录副医师重危患者应天查房
四标准效劳
〔〕工作员准时开诊岗签
〔二〕工作员应规定着装仪表整洁佩戴胸卡效劳窗口律挂牌效劳
〔三〕工作员热情接患者做言语文明礼貌患者发生突
〔四〕便民措施必须墙应便民措施承诺患者提供效劳
急诊病历书写标准
病历必须蓝黑墨水书写圆珠笔字迹清楚整洁更改方需加盖医师印章
二书写工程根工程外抢救患者必须记录抢救时间〔分计算〕病情演变抢救危重患者必须谈话记录病危告知
三急诊病史根书写：
〔〕急诊病史求容完整精练重点突出
〔二〕病史突出诉发病简描述病相关史
〔三〕检记录重阳性体征必时记录疾病关阴性体征尤注意疾病关生命体征〔体温心率呼吸血压等〕遗漏
〔四〕次疾病关期实验室检查特殊检查结果必须记录
〔五〕记录诊断尚证实诊断
〔六〕处理记录容包括：
1必急诊检查工程
2急诊处理意见抢救措施
3疾病涉科室患者病历记录中应会诊意见时处理〔抢救〕记录严格首诊负责制关规定执行
4医疗性嘱咐
5留观住院医嘱记录
6病休意见
7假设出现……意外情况请时医〞
〔七〕医师签名盖章
四关家属签字遇情况必须求家属签字：
〔〕危重患者告病危家属谈话
〔二〕开检查单拒绝做检查
〔三〕开处方治疗单拒绝付费药做治疗
〔四〕患者死亡发动家属做尸体解剖告知相关事宜
五关抢救患者记录：
重危患者抢救应时做相关记录果时情况危急法时记录应抢救结束六时补记写明补记时间
急救患者启动绿色通道规定
保障急危重伤患者抢救工作利进行现制定公利医院急诊绿色通道〞关规定具体容：
遇心肺脑复苏严重中毒发伤休克心衰呼衰电击伤溺水等生命体征稳定抢救患者应直接进入急诊绿色通道〞先行抢救影响抢救前提补办挂号收费等手续
二急诊绿色通道应设醒目标示制作专标牌进入急诊绿色通道伤患者取药检查收费时应予优先顾
三进入急诊绿色通道患者送检查时应专陪
四般抢救关科室急诊医师班护士负责
五涉科重抢救急诊科医师急诊护士长组织协调相关科室参加抢救
六遇批量伤患者严重发伤复合伤等情况时应急诊绿色通道〞工作求开展抢救立通知关职部门
七急诊抢救室护士应保持警惕进入急诊绿色通道〞伤患者应快做抢救准备工作立通知护士长班护士时立通知值班医师时予必处理吸氧吸痰测体温血压脉搏呼吸开放静脉通道等
八急诊医生应立进入急诊绿色通道〞伤患者接诊抢救工作中遇诊断治疗技术操作等方面困难时时请示级医师级医师应时赶迅速参加抢救工作
九班医生抢救患者诊察室接诊医生时续急诊患者预检护士应酌情报告关部门快行安排医生接诊
十做记录规定时准确清楚扼完整必须注明执行时间签名
十口头医嘱准确清楚尤药名剂量药途径时间等护士复述遍防止误时补记病历补开处方
十二种急救药物安瓿输液空瓶输血空袋等完应暂行保存便抢救结束统计查防止医疗失
十三抢救室切急救品实行四固定〞制度〔定数量定点定理定期检查维修〕类仪器保证性良抢救室抢救物品原外值班护士班班交接作记录放原处清理补充
十四伤患者抢救病情稳定需转入病房手术室治疗者急诊室应派护送病情允许搬动者需专护常巡视
急诊成批伤危重患者处理流程
接诊护士接诊急诊成批外伤危重患者应立报告急诊外科二班急诊科值班时根病情严重程度分诊标记〔红黄绿黑〕
二急诊外科二班医师决定否拉响全院抢救铃：病情轻病员少急诊科诊治病情重病员拉响全院急救铃时报告保卫科护理部总值班医教科院办分院长急诊外科急诊科值班现场指挥
三红色病员进入抢救室急诊外科二班专科治医师负责诊治实行首诊负责制完成病史抢救等记录直病员离开抢救室假设需专科会诊协助诊治请现场指挥协调1位位医师抢救1病员
四黄色病员进入急诊诊室急诊外科医师专科住院总治医师负责诊治1位医师负责12病员
五绿色病员进入急诊厅专科住院医师负责诊治1位医师负责13病员
六病员检查CTX线等均须负责诊治医师陪
七职部门帮助科室间联系协调保卫科帮助维持秩序
八诊断明病情较重病员现场指挥权指定专科收治
九病员处理完毕负责诊治医师病卡检查单治疗单等需收费工程交预检台
附：急救危重病预检分诊点
急诊诊病检查评估
1快速初步评估〔ABBCSS〕
A〔Airway〕：气道气道否通畅口腔异物量分泌物舌缀
B〔Breathing〕：呼吸呼吸动度频率胸壁伤口挤压痛
B〔Blood〕：出血体表出血部位
C〔circulation〕：循环脉搏否存频率节律强弱
S〔sensation〕：感知觉：患者问话反响状态疼痛刺激试验
S〔spine〕：脊髓患者受伤情况四肢运动
2全面检查评估〔CRSHPLAN方法〕
C〔cardiac〕心脏R〔respiratory〕呼吸S〔spine〕脊髓H〔head〕头部P〔pelvis〕肾脏L〔limb〕四肢A〔arteries〕动脉N〔nerves〕神
3检查评估
重新测定血压脉搏呼吸体温证实发现阳性体征周期性〔数分钟数时〕重复检查病情关阳性体征
定注意力仅放明显阳性体征伤势
成批伤优先分类紧急处理
限医疗作程度发挥危重急诊病优先救治方便抢救时转送清点病采颜色标记分类编号落实首诊负责制记录接诊抢救处理医师姓名病
红色——I类危重危生命肢体危重病时死亡需第优先处理
黄色——II类重症需快接受治疗短时间暂处理危生命第二优先处理
绿色——III类非重症病病需检查治疗关键素
黑色——IV类死亡病
急诊科患者入院流程
提高急诊患者诊治质量解决科急诊患者尤急重危诊断明患者收住病房问题改变科留观患者周转慢现状缓解科急诊压力科医教科院部讨决定：
急诊科患者收入病房系指病情危急复杂迫切需收入病房作进步诊断治疗患者
二科病区空床应优先收治急诊患者考虑收预约登记患者
三急诊科二班必须天巡视急诊遇留观3天患者根病情需应提出集体处理方法：
〔〕科值班协商收住院
〔二〕继续暂观
〔三〕收留观病区
〔四〕建议回家转段医院
四天午9：30—10：30科住院总应动急诊科协商收治需入院治疗急诊患者
五科住院总应掌握天病区空床情况权收治急诊患者科病区病区必须积极配合条件收治
六保证急诊患者时收入病房防止急诊患者门诊预约患者入院发生矛盾天午11：00前科病区空床入院处优先办理急诊入院科室应配合入院处做该项工作
七科住院总急诊科收治急诊患者分歧时门诊部〔白天〕行政总值班室〔双休日夜间〕协调解决终决定权
八收治急诊患者具体程中科住院总必须做急诊病区协调工作解决具体问题〔配合病房医生做患者家属思想工作知道协助做相关诊疗工作等〕防止医疗纠纷失事发生
九急诊患者收治病房科住院总应掌握入院指征承相应责
ICU工作制度
医师准入制度
〔〕ICU医师求身体健康根底知识扎实具良职业道德较强责感私奉献精神
〔二〕具高等院校科学历住院医师培训2年取医师资格者
〔三〕接受高级心肺复苏训练考核合格者
〔四〕治医师ICU专业培训结业证书者
〔五〕具资格医师ICU考核组面试合格者方担ICU医师独立理危重病工作
〔六〕轮转医师进修医师ICU科医生指导进行治疗工作
二岗位责制
ICU级工作员必须坚守工作岗位迟早退脱岗做工作外事情级医护员必须认真履行职责
〔〕ICU住院医师岗位职责
1科治医师指导负责ICU定数量病医疗工作
2病员进行检查诊断治疗开写医嘱检查执行情况
3书写病历新入院病病历应入院24时完成时检查修改实医师病程记录负责病员住院期间病程记录时完成出院结书写
4级医师时报告诊断治疗困难病情变化提出转科出院意见
5参加科查房常巡视病房时发现病员病情变化班前做床边交接班工作时书写书面交班
6严格执行项规章制度操作规程严防失事发生
7积极开展新技术新疗法参加科研工作时总结验
8承实生实带教务
〔二〕ICU治医师岗位职责
1科医师指导负责ICU定范围医疗教学科研预防工作
2时查房：具体参加指导住院医师进行诊断治疗特殊诊疗操作
3时掌握病员病情变化病员发生病危死亡医疗事重问题时应时处理科汇报
4参加值班会诊工作
5时检查修改级医师书写医疗文件
6严格执行项规章制度技术操作常规常检查组医疗护理质量严防失事协助护士长搞病房工作
7组织组医师学应国先进科学技术开展新技术新疗法进行科研工作做资料积累时总结验
8担床教学指导进修实医师工作
〔三〕ICU正〔副〕医师岗位职责
1科领导指导ICU医疗教学科研技术培养理工作
2承三班值班工作
3定期查房〔周少次查房〕指导治医师住院医师项医疗工作方案开展根功训练
4疑难危重病抢救时必须亲参加指导级医师工作解决问题
5承级医师进修生实生教学务季度少次教学讲座
6断开展新技术提高医疗质量
7定期参加门诊工作
8承全院疑难危重病讨会诊工作
9结合床开展科研工作
〔四〕早班医师职责
1负责早班期间〔７301530〕病开出医嘱化验单实施医疗操作记录病程录新病收治完成医嘱住院病史首次病程录级医师第次查房录转科病完成医嘱转出科录转入科录级医师查房记录注意提醒级医师完成病程录中签字
2早班医生11点吃饭半时回病房值班医师期间留守回病房早班医生负责中午病房工作
3危重病新病必须时完成病程记录〔午午次〕病情变化时记录值班医生协调工作
4收新病危重病必须书面交班必时床边交班
5巡视病房四次病情变化时做病程记录假设特殊交班前记次生命体征
6医院规定完成住院医师职责
〔五〕值班医师职责
1实行二十四时住院医师值班制完成住院病史首次病程录级医师第次查房完成医嘱转入转出科记录病抢救治疗时负责午3：30收治病病史完成
2全面解病情况午接家属〔１６３０１７：00〕级医师时报告诊断治疗困难病病情变化提出治疗意见危重病时观察抢救午分析化验报告日未见报告时关部门查询急诊报告时查询
3班前写交班危重病病程录
4值班医生中午病房休息3：30假设前病房中重病抢救需
5天巡视病房少6次做整病区危重病病程记录危重病连续三天〔副〕查房记录〔诊断鉴诊断前矛盾解决方法考前须知〕
6完成种子记录：出入院登记呼吸机深静脉穿刺种传报等
7保持值班室办公室整洁卫生星期更换服
〔六〕二班医师职责
1科医师指导负责监护病房医疗教学科研预防工作
2时查房具体参加指导住院医师进行诊断治疗特殊诊疗操作天少巡视2次
3掌握病员病情变化病员发生病危死亡医疗事重问题时处理级医师汇报
4持病房床病例讨会诊检查修改级医师书写病例决定病员出院审签出院病例班前做交班
5认真执行规制度技术操作常规常检查病房医疗护理质量严防失事帮助护士搞病房理
6住院医生起接家属交病情预
7班前查房新病重病
8医院规定完成床治医师职责
三交接班制度
〔〕天早晨全体医务员必须参加晨间交班会
〔二〕班医生必须床边进行交接班交接容包括病诊断处理存问题出现情况
〔三〕重点病必须书面交班报告
〔四〕术病进入ICU麻醉师手术医师必须术中情况手术方式处理情况考前须知交代清楚方离开
四查房制度
〔〕床医师天早晚查房次坚持节假日查房
〔二〕治医师天查房次指导住院医师诊断治疗
〔三〕天早晨查房外周查房次求全体医师参加全面检查周医疗质量提出问题制定出进步治疗方案
〔四〕危重病治医师时查房
五执行医嘱制度
ICU种治疗措施必须医生达医嘱然护士执行执行医嘱前必须三查〞七〞原执行口头医嘱假设抢救时达口头医嘱护士药名剂量途径复述遍医生核药物前方执行然时补写医嘱护士擅更改医嘱假设疑问必须询问医生
六病案书写制度
〔〕新收入ICU病值班医师必须书写首次入院录达医嘱处理病病历床医师24时完成
〔二〕术转入ICU病术者必须书写术记录术第次医嘱应手术医师达ICU医师达转入科医师必须完成转入前医疗文书书写
〔三〕重点病班少次病程记录容包括生命体征专科情况种辅助检查结果处理意见情况级医师级领导查房意见会诊讨结果假设病病情变化时记录病程
七会诊制度讨制度
〔〕疑难危重病病情复杂诊断明治疗效果组织全科医师讨制定处理措施
〔二〕假设ICU医师单独处理专科性强病应时请关专业专科医师会诊
〔三〕死亡病必须诊断死处理进行认真讨中吸收验教训
八病家属介绍病情制度探视制度
防止交叉感染制造安静环境允许家属16301700探视院线二线医师病家属简介绍病情耐心答复病家属提出问题接受病家属提供手纸毛巾等日品介绍病情时原讲情况细情节讲头话前医生介绍情况致病情恶化需抢救需特殊检查治疗时应时找家属谈话讲明病情必时请家属签字
九ICU合理抗生素制度
〔〕诊断细菌性感染者方指征应抗菌药物真菌结核分枝杆菌非结核分枝杆菌支原体衣原体螺旋体立克次体局部原虫等病原微生物致感染指征应抗菌药物．缺乏细菌述病原微生物感染证者均指征应抗菌药物
〔二〕早查明感染病原根病原种类细菌药物敏感试验结果选抗菌药物危重患者未获知病原菌药物敏感试验结果前根患者发病情况发病场原发病灶根底疾病等推断病原菌结合细菌耐药状况先予抗菌药物验治疗获知细菌培养药敏结果疗效佳患者调整药方案
〔三〕药物抗菌作特点体程特点选择药
〔四〕抗菌药物治疗方案综合患者病情病原菌种类抗菌药物特点制订：
1根病原菌种类药敏结果选抗菌药物
2种抗菌药物治疗剂量范围药治疗重症感染抗菌药易达部位感染抗菌药物剂量宜较〔治疗剂量范围高限〕
3药途径：轻症感染接受口服药者应选口服吸收完全抗菌药物重症感染全身性感染患者初始应予静脉药确保疗效病情转口服时应早转口服药抗菌药物局部应宜量防止
4保证药物体发挥药效杀灭感染灶病原菌应根药代动力学药效学相结合原药青霉素类头孢菌素类β酰胺类红霉素克林霉素等消半衰期短者应日屡次药氟喹诺酮类氨基糖苷类等日药次〔重症感染外〕
5疗程：抗菌药物疗程感染异般宜体温正常病症消退72－96时败血症感染性心膜炎化脓性脑膜炎伤寒布鲁菌病骨髓炎溶血性链球菌咽炎扁桃体炎深部真菌病结核病等需较长疗程方彻底治愈防止复发
6抗菌药物联合应明确指征仅情况指征联合药：
〔1〕病原菌尚未查明严重感染包括免疫缺陷者严重感染
〔2〕单抗菌药物控制需氧菌厌氧菌混合感染2种2种病原菌感染
〔3〕单抗菌药物效控制感染性心膜炎败血症等重症感染
〔4〕病原菌易某抗菌药物产生耐药性感染结核病深部真菌病
〔5〕联合药时宜选具协相加抗菌作药物联合3种3种药物联合仅适情况
〔五〕普通感麻疹水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒心力衰竭肿瘤应肾腺皮质激素等患者通常宜常规预防性应抗菌药物
〔六〕外科根手术野否污染污染决定否预防抗菌药物
〔七〕肾功减退者根感染严重程度病原菌种类药敏试验结果等选肾毒性肾毒性低抗菌药物量防止肾毒性抗菌药物确应指征时根患者肾功减退程度抗菌药物体排出途径调整药剂量方法
〔八〕肝功减退者应防止肝脏相量肝脏代谢导致毒性反响发生药物氯霉素利福霉素红霉素酯化物等
〔九〕老年患者尤高龄患者接受肾排出抗菌药物时应轻度肾功减退情况减量药正常剂量12－13老年患者宜选毒性低具杀菌作抗菌药物毒性氨基糖苷类万古霉素甲万古霉素等药物应防止应明确指征时严密观察慎时进行药物浓度监测调整剂量药方案体化达药安效目
十ICU呼吸机制度
〔〕ICU呼吸机必须呼吸机训练医护员操作进行登记
〔二〕医生根病病情决定否应呼吸机指征禁忌症
〔三〕病机械通气指征时存纠正禁忌症机械通气前必须进行相应处理
〔四〕医生决定病应机械通气应开具相应医嘱护士作相应准备工作〔包括连接电源气源连接呼吸机路湿化器等〕
〔五〕创通气应立建立工气道〔气插气切开〕
〔六〕医生根病情选择通气模式调节通气参数〔包括呼吸频率潮气量吸呼吸入氧浓度呼吸末正压支持压力等参数报警限等〕应模拟肺检查呼吸机运行否正常
〔七〕正常连接病进行机械通气密切观察病生命体征情况
〔八〕根血气分析结果调节呼吸机参数根病情监测血气分析机械通气程注意气道护理营养支持
〔九〕病原发病控制环境稳定生命体征稳定符合脱机标准考虑脱机
〔十〕医生根病情选择脱机模式脱机时间脱机期密切监测生命体征血气变化
〔十〕脱机半时复查血气血气正常考虑拔果气切开堵观察24时行拔
1脱机原白天进行晚10点钟考虑脱机
2脱机呼吸机进行消毒处理备
十仪器保制度
〔〕ICU种精密仪器必须指定专保
〔二〕种抢救仪器必须保持备状态颤器时充电等
〔三〕定期检查保养问题时通知设备科维修
〔四〕种消耗品必须备足便种类型抢救
〔五〕种仪器必须训练医护员操作进修员实生必须指导老师指导操作防止损坏仪器影响病治疗
〔六〕仪器时干擦布擦净罩罩住防止应湿布腐蚀性溶剂擦洗
〔七〕ICU种仪器律外
十二消毒隔离制度
〔〕ICU病区划分清洁区半清洁区工作员进入病区应更换制服鞋子戴口罩帽子严禁非工作员进入
〔二〕室空气层流净化
〔三〕床单收新病前必须进行消毒处理
〔四〕日应1000ppm效氯液体湿式拖2～4次
〔五〕墙体天花板应保持干净清洁半月应500ppm效氯液体擦洗1次门窗柜床桌台日应500ppm效氯液体擦洗室类擦布分开分类放置
〔六〕严格执行菌操作规程
〔七〕具强传染性重耐药株感染者应严格隔离
〔八〕ICU室温度应25℃湿度60
十三ICU医院感染控制方案
ICU医院感染控制关键制定严格执行消毒隔离制度菌操作规程定期环节进行监测监督分析监测结果制定出相应控制措施
〔〕环境污染控制消毒
1ICU病区划分清洁区半清洁区工作员进入病区应更换制服鞋子戴口罩帽子严禁非工作员进入
2监护室应外界隔离室空气层流净化
3床单收治新病前必须进行消毒处理
4日应1000ppm效氯液体湿式拖2～4次
5墙体天花板应保持干净清洁半月应500ppm效氯液体擦洗1次门窗柜床桌台日应500ppm效氯液体擦洗室类擦布分开分类放置
6设足够非手触式洗手设备速干型手消毒剂设备
〔二〕导感染预防
1放置种导时应严格执行菌操作规程
2导皮肤出口处日应75碘酊涂擦更换消毒纱布疑心感染应立做细菌培养药敏试验立拔导
3病情允许应早拔导假设需长期留置应时更换静脉输液求72时更换静脉营养输液求24时更换周围静脉导2－3天更换周围动脉导4天更换肺动脉导5天更换洗装置96时更换次胸导隔引流宜超周气切开套定时更换消毒
4导尿应接菌密封引流袋低膀胱位置保持道畅通假设堵塞禁止洗
〔三〕交叉感染控制
1医护员接触病前应液体肥皂洗手
2采次性医疗品丢弃
3危重病尤感染病应专护理
4接触病血液体液分泌物时应戴手套事丢弃手套时洗手
5化脓性感染肝炎呼吸道感染医护员暂离工作岗位
〔四〕医源性肺炎防治
1接触病呼吸治疗器械前应洗手
2气吸痰时应带口罩手套应次性吸痰丢弃
3病情允许宜早拔气插气切开套鼻胃
4应菌液体进行雾化湿化气道
5头抬高30°－50°定时翻身拍背助咳
6病情允许宜早撤离呼吸机
7呼吸道48时更换次次性道
8呼吸球囊专毕消毒处理
9洗气道应菌生理盐水
10雾化吸入器贮液瓶道24时更换次
11具强传染性重耐药菌株呼吸道感染者应严格隔离
12疑心感染时做细菌培养药敏试验选择敏感抗生素治疗
〔五〕合理抗生素
1病毒感染病明发热细菌感染征象宜抗生素
2病情严重细菌感染排者针性选抗生素抗生素选择根药敏试验
3联合抗生素应严格适应性
4预防抗生素应严格掌握指征疗程宜长
十四ICU质量理改良制度
〔〕建立ICU护士长住院总业务骨干组成质控组
〔二〕定时检查医疗质量收集反映医疗质量项指标
〔三〕检查容：病区理分级护理消毒隔离抢救物品护理书写病史书写三级查房合理药合理检查疾病诊断鉴诊断治疗方案疗效转院感控制等
〔四〕质控组月召开次质控会议分析检查结果找出医疗缺陷原提出改良措施
〔五〕督查结果改良措施月第周晨会全体医护员公布组织实施
〔六〕执行轮医疗质量检查
十五ICU相关科室关系
〔〕危重病转入收入ICU必须符合ICU收治标准病情旦稳定必须转出ICU
〔二〕病收入转出应ICU医师根病情决定
〔三〕危重病转入ICUICU医生原病房医生保持联系协商处理意见
〔四〕病切处理原应ICU医师达医嘱执行假设处理意见原病房医师突应协商解决
〔五〕重手术术需转入ICU时必须事先ICU医师联系便作准备工作
十六ICU收住程序收住原收住标准转出指征非ICU收住指征ICU转出程序
详见ICU收住转出患者工作制度
十七ICU登记制度
〔〕进出ICU病律实行登记制度
〔二〕登记工作白班班护士夜班值班护士执行
〔三〕登记容包括入院日期床号姓名性年龄职业门诊号住院号入院时诊断出院时诊断住院天数治疗结果呼吸机时间收住医师病源情况病源科室转科室输血输液情况药物反响情况住址等
〔四〕登记求字迹清楚
ICU收住转出患者工作制度
ICU收住患者工作流程：
〔〕专科急诊科医师麻醉师通知ICU医师开具会诊单〔适前两者〕
〔二〕ICU治医师〔含住院总〕会诊认收住指征
〔三〕ICU医师通知ICU护士组长安排床位
〔四〕专科急诊科手术室护士ICU护士 联系通知需做准备工作
〔五〕准备完毕ICU护士通知相关科室转送患者
〔六〕专科医师麻醉师护士等护送患者ICU行交接班签名
二ICU收住患者原
〔〕收入ICU患者必须符合收治标准
〔二〕病情优先序：病情重者优先收入
级：病情危重生命体征稳定需加强监护治疗
二级：病情较重需密切观察治疗方案特殊
三级：住院时床情况尚稳定根底差伴根底疾病定条件转危重病康复性ICU监护中益处
四级：患者符合入住ICU标准院场提供需治疗护理
〔三〕联系时间序：先联系者优先
〔四〕患者场：病房优手术室手术室优急诊室
〔五〕情况突时请医教科协调解决
三ICU收住标准转出指征〔参海市ICU质控标准〕
〔〕ICU收治范围转出指征
患者急性脏器功全病症说明发生脏器功全危生命需应特殊医疗监护仪器施行系统监护需医护员提供间断医疗救治者收入ICU〔逆病变终末期患者属ICU收治范围〕
需收入转出ICU患者均需ICU治医师医师〔含治医师〕决定
ICU收治病种范围：
1心跳呼吸骤停
收入指征：明原急性素导致心跳呼吸骤停心肺复苏抢救成功均应收入ICU继续进行监护治疗〔包括病程晚期心脏停搏暂搬动者〕
转出指征：生命体征根稳需呼吸循环等项参数进行严密监测需进行机械通气治疗
2种类型休克
收入指征：
〔1〕休克根床表现收缩压低107kPa〔80mmHg〕较原收缩压降低4kPa〔30mmHg〕伴二项：a意识障碍b皮肤湿冷c尿量减少24h尿量<400ml<17mlhd代谢性酸中毒
〔2〕类休克〔低血容量性休克心源性休克感染性休克敏性休克等〕扩容初步病治疗生命体征稳者
转出指征：休克纠正继发性损伤存病情根控制
3急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征〔ALIARDS〕
收入指征：1存引起ALIARDS急性素2床明显呼吸困难紫绀急性发作3血气分析项异常者：pH值<730Pa02<8kPa〔60mmHg〕PaC02>666kPa〔50mmHg〕SP02<904慢性呼吸功失代偿需开放气道机械通气者
转出指征：呼吸困难紫绀血气分析均明显改善需机械通气治疗
4重症哮喘
转入指征：哮喘持续发作导致二氧化碳潴留低氧血症Pa02<60mmHgPaC02>50mmHg
转出指征：二氧化碳潴留低氧血症纠正稳定24时
5急性冠脉综合征〔包括稳定型心绞痛急性心肌堵塞〕
〔1〕急性冠脉综合征
收入指征：具情况者：1床诊断稳定型心绞痛2疑急性心肌堵塞〔心绞痛持续伴急性心梗早期心电图变化〕3确诊急性心肌堵塞
转出指征：1稳定型心绞痛病症缓解心电图稳定心肌酶正常2急性心肌堵塞病症明显改善心功全心律失常等发症需心脏血流动力学监测
〔2〕稳定型心绞痛急性心肌堵塞
收入指征：具情况者：1床诊断稳定型心绞痛2疑急性心肌堵塞〔心绞痛持续伴急性心梗早期心电图变化〕3确诊急性心肌堵塞
转出指征：1稳定型心绞痛病症缓解心电图稳定心肌酶正常2急性心肌堵塞病症明显改善心功全心律失常等发症需心脏血流动力学监测
6心功衰竭
收入指征：具情况者：1急性左心功全2急性左心功衰竭肺水肿3心源性休克〔泵衰竭〕4急性心包填塞〔心脏压塞〕
转出指征：左心功全心源性休克心包填塞等病症控制需进行心脏血流动力学监测
7心律失常
收入指征：床病症伴严重血流动力学改变快速心律失常慢性心律失常频发室性房性早搏否收入ICU应请示治医师医师〔含治医师〕决定
转出指征：心律失常根控制
8高血压危象
收入指征：收缩压>180mmHg舒张压>110mmHg剧烈头痛伴恶心呕吐
转出指征：血压控制正常收缩压<140mmHg舒张压<90mmHg病症消失
9肾功全肾衰
收入指征：明确急性肾功全病床表现者：124时尿量<400ml<17mlh尿2血清钾>60mmolL心电图出现T波高尖等高血钾表现3血肌酐尿素氮急剧增高
转出指征1尿量增血钾肌酐尿素氮等关实验指标逐日降趋正常高血钾致严重心律失常根控制2监护治疗病情开展需长期透析治疗
10重症胰腺炎
收入指征：
〔1〕暴饮暴食腹部外伤胆道系统疾病史〔2〕床诊断符合急性胰腺炎〔3〕伴条表现者：①剧烈弥漫腹痛休克表现②高热腹胀全身中毒病症明显③腹腔穿刺液血性液体酱油色液体穿刺液淀粉酶升高④升高血淀粉酶突然降血糖升高血清钙磷浓度降⑤B超提示胰周渗出胸腔积液腹腔积液肠腔积液积气⑥CT提示胰腺肿边界模糊胰腺实质密度均匀⑦急性器官功全衰竭
转出指征：胰腺炎症控制坏死感染组织吸收局限器官功恢复生命体征稳定
11出血
收入指征：〔1〕出血性疾病引起严重急性出血发症：消化道呼吸道泌尿道颅出血等〔2〕消化道出血：突发量呕血出现低血压〔收缩压<80mmHg〕面色苍白皮肤湿冷等休克表现者〔3〕咯血引起突发窒息呼吸困难紫绀等危重病症〔4〕产科出血合失血性休克抢救生命体征未稳定出血原未完全控制者〔5〕部位创伤引起失血性休克肝脾破裂肾挫裂伤血胸等
转出指征出血根控制观察24－72时生命体征稳定严重早期发症
12严重创伤发伤
收入指征严重创伤发伤伤24时出现情况者：〔1〕严重创伤合创伤性休克收缩压<10．7kPa〔80mmHg〕〔2〕窒息史呼吸异常需开放气道行机械通气治疗〔3〕心脏骤停者〔4〕格拉斯哥昏迷记分〔GCS〕<8瞳孔散表现意识障碍者〔5〕发伤伤情危重者
转出指征：生命体征稳定观察24－72时严重早期发症
13重高危手术〔包括器官移植〕
收入指征：手术科室重手术围手术期需进行系统监护治疗〔心脏血手术介入治疗肝肾胰移植手术颅手术等〕
转出指征：生命体征根稳定高热严重术早期发症需机械通气心血介入治疗观察24－48时特殊情况
14重症感染
收入指征：〔1〕具明显感染中毒病症发热心率增快血象改变等〔2〕伴征象者：①感染灶累某器官②血容量缺乏休克③血培养致病微生物阳性④出现器官功障碍MODSMOF
转出指征：感染控制全身中毒征象消失微生物培养阴性器官功恢复生命体征稳定
15严重水电解质紊乱酸碱衡失调
床科危重病出现严重电解质紊乱高血钾低钾高钠低钠等伴相应床表现者
〔1〕高钾血症
收入指征：血清钾>60mmolLEKG变化窦房窦室阻滞T波高尖QRS波增宽室性纤颤心搏骤停
转出指征：血清钾<55mmolLEKG述变化消失
〔2〕低钾血症
收入指征：血清钾<25mmolL〔周期性麻痹外〕时伴EKG变化T波增宽低倒置出现U涉Q—T间期延长伴室性心律失常
转出指征：血清钾恢复正常ECG变化转室性心律失常控制
〔3〕高钠血症
收入指征：血清钠>145mmolL伴烦躁谵妄昏迷
转出指征：血清钠接正常述病症改善消失
〔4〕低钠血症
收入指征：血清钠<130mmolL伴意识障碍冷淡嗜睡昏迷
转出指征：血清钠接正常意识障碍改善
〔5〕
低镁血症高镁血症低钙血症高钙血症均系肝肾分泌肿瘤胰腺疾病等局部征象出入ICU指征应根原发病决定
〔6〕酸碱失衡
收入指征：双重性三重性酸碱失衡时存需机械通气者
转出指征双重性三重性酸碱失衡治疗转单性酸碱失衡〔观察24－36时〕需机械通气
16糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷
收入指征：存糖尿病高血糖〔>15mmolL〕容量缺乏征象伴休克代谢性酸中毒尿酮体阳性意识改变高钠高氯血症
转出指征：血糖控制正常意识恢复水电酸碱失衡恢复正常生命体征稳定
17急性中毒
收入指征：毒物品接触史出现系统病症体征：〔1〕神系统：昏迷谵妄惊厥瘫痪〔2〕呼吸系统：呼吸肌麻痹瘫痪需机械通气者急性肺水肿急性呼吸衰竭〔3〕循环系统：种严重心律失常心跳骤停休克心肌损伤〔4〕泌尿系统：急性肾功衰竭：少尿甚尿〔5〕血液系统：严重溶血性贫血急性粒细胞缺乏严重出血
转出指征：病症体征明显转生命体征根稳定重脏器种严重发症根控制
18溺水中暑电击伤
〔1〕溺水
收入指征：具情况者：①出现意识障碍心跳呼吸骤停②需开放气道机械通气③循环衰竭严重心律失常④脑缺氧脑水肿出现抽搐
转出指征：意识恢复机械通气撤血压稳定严重心律失常消失观察24－48时
〔2〕中暑
收入指征：重度中暑伴意识障碍抽搐休克少尿DIC心衰项者
转出指征：体温降38℃床病症根控制
〔3〕电击〔含雷击伤〕
收入指征：具情况者：①电击伤出现心跳呼吸骤停②电击伤出现严重心律失常③需ICU观察防治种发症
转出指征意识恢复严重心律失常消失观察24－48时
19MODSMOF
收入指征：〔1〕存引起MODSMOF急性病理素生命体征稳定〔2〕病理素击24时出现2脏器急性功全衰竭〔3〕疾病终末期患者慢性逆性脏器功衰竭患者收入ICU
转出指征：病理素控制脏器功恢复生命体征稳定48时
20急性素引起生命体征稳定患者
〔二〕非ICU收住指征
1确认脑死亡者〔中国脑死亡法公布〕
2拒绝生命支持疗法患者
四ICU转出流程
〔〕ICU治医师确认转出
〔二〕ICU医师开具医嘱
〔三〕床边护士通知护理组长联系床位
〔四〕床位联系妥通知相关科室护士作接患者准备
〔五〕通知家属
〔六〕ICU护士转送患者相应病室行交接班签字
ICU收治患者流程
ICU床位应急调配流程
急危重病须进入ICU监护抢救遇ICU床位已满时医教科总值班相关科室协调ICU病情相较轻病转入相关科室继续治疗便出床位时转出家属做沟通工作
二假设转出病时急危重病医教科总值班协调收入相关科室重病室治疗收入急诊病房监护室治疗
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第章 床医疗理
医教科工作制度
院长领导组织全院医疗科研教学工作
二拟定关业务开展规划制定质量理标准常解科室医疗工作情况协调科室间关系检查分析科室医疗质量情况
三处理医疗纠纷医疗事负责审批重手术特殊检查新技术新疗法
四组织实施院外会诊组织重抢救特殊医疗务
五协助事科做卫技员培养晋升考核工作安排院外进修
六负责医疗工作外联系办理医疗日常事务
首诊负责制度
首诊负责指第位接诊医师〔首诊医师〕接诊患者特急危重患者检查诊断治疗转科转院等工作负责底
二首诊医师患者应高度责心病员挂科否正确必须坚决执行首诊负责制果确属首诊科室诊治患者首诊医师患者详细询问病史体检作出初步诊断写病历请科会诊治疗绝允许科室间推诿患者
三首诊医师求进行病史询问体格检查辅助检查进行详细记录外诊断已明确患者应积极治疗收住入院诊断尚未明确患者应边症治疗边请级医师会诊邀请关科室医师会诊病情根明确转入关科室继续治疗
四须住院治疗急危重患者应严密观察病情变化做项记录通知关科室做接诊准备患者稳转入专科病房
五确院医疗条件技术设备限力抢救急危重病员生命体征稳定病情允许情况应负责联系转院时做应急处理医教科门诊办公室院长办公室〔夜间总值班〕汇报征方医院意安排120救护车护送转院〔危重患者应安排专科医师亲护送〕
六急危重症病员准费缺乏等原拒诊延误治疗抢救
七般情况门急诊首诊医师须完成已挂号诊患者诊疗工作留班医师特殊情况须患者解释征意接工作医师进行认真交班前方离开
三级查房制度
科医师查房
带着级医师查房周少二次〔含副〕查房时治医师住院医师实医师进修医师护士长参加告病危患者三天必须天查房重点解决疑难病例重危病例诊断治疗积极参重危患者抢救工作审查新入院患者诊断治疗方案方案决定重手术特殊检查治疗科难解决病例决定院外会诊抽查病历医疗文件书写质量介绍国外先进医学理新进展进行床旁教学考核时纠正医疗缺陷
二治医师查房
带着住院医师日查房次住院医师实医师进修医师参加患者分组进行系统查房尤新入院手术前诊断未明重危治疗效果佳病员进行重点检查讨制订具体诊疗方案听取指导住院医师进修医师诊断治疗分析方案时解患者治疗效果决定复杂检查手术患者出院转科会诊等事宜检查医嘱执行情况方案检查住院医师病历书写质量医嘱纠正中错误准确记录参加危重患者抢救工作时掌握病情变化采取效治疗措施必时应报医师〔含副医师〕诊治结合查房帮助级医师提高医学理技术操作水查房前应认真准备级医师病情汇报做必补充尤疑难重危患者应时提出诊疗建议完成医师项指示
三住院医师查房
天进行二次查房全面巡视病员重复巡视危重疑难诊断新入院手术病员作初步诊断处理检查医嘱执行情况检查化验报告分析检查结果解病员饮食情况动征求病员医疗护理生活等方面意见制订进步诊治方案做病程记录认真记录级医师查房意见记录疑难重危病历讨死亡病历讨会诊意见重危抢救患者时观察病情变化时处理做病程记录报级医师指导处理
四查房时限求
〔〕住院医师必须新患者入院2时进行级查房
〔二〕治医师正常工作日必须新患者入院24时完成二级查房
〔三〕般病例：医师〔含副医师〕必须新患者入院72时进行三级查房三级查房床诊断明确治疗方案确定治疗效果良病情反复住院期间维持二级查房〔统计时三级查房统计〕
〔四〕危重病例：危重患者发出病危通知日应副医师医师〔含副医师〕查房连续查房三天住院医师〔包括进修医师实医师〕应时观察病情变化必时时请治医师医师〔含副医师〕时查房请医师拒绝
〔五〕疑难病例〔指入院时诊断明确住院期间辅助检查需发现导致诊断治疗更改者治疗效果病例〕周必须进行三级查房入院二周诊断未明确必须科讨必时申请院外会诊讨
〔六〕出院转院病例：般病例出院转院前夕应进行二级查房〔统计时作三级查房病例数〕危重疑难病例出院转院前夕进行三级查房
〔七〕急诊留观病例：班医师必须急诊留观病员入观半时进行查房治医师住院总医师必须急诊留观病员入观6时进行查房医师〔含副医师〕必须留观病员入观48时进行查房
〔八〕急诊危重留观病例应时观察病情变化时处理必时应请级医师时查房
五三级查房容
〔〕住院医师〔包括进修医师实医师〕新入院患者首次查房应详细询问病员现病史〔起病时间病症病情演变程伴病症病鉴意义阴性病症诊治发病精神食欲体重睡眠便异常情况〕病史〔包括传染病史预防接种史手术外伤史敏史重药物应史〕系统性疾病回忆史月史婚育史家族史进行全面体格检查分析实验室特殊检查结果资料进行纳做出诊断治疗方案续查房应包括病员病症体征变化床处理疗效评价实验室检查结果诊断治疗意义分析疾病诊断治疗方案变更伙食生活等容危重病例应时观察病情演变救治效果
〔二〕治医师首次查房应包括疾病诊断〔诊断鉴诊断必实验室检查〕进行核查审核治疗方案指出治疗程中应注意问题续查房应根病情演变诊疗着重疗效评价实验室检查结果诊断治疗意义分析危重疑难病例查房应抓住病员目前矛盾解决矛盾措施方法
〔三〕医师〔含副医师〕首次查房应包括疾病诊断〔诊断鉴诊断必实验室检查〕治疗方案意见治疗程中应该注意问题续查房应着重诊断变更治疗方案修订疗效评估诊治程中考前须知危重疑难病例查房应着重解决矛盾措施方法
六午交班查房
〔〕病区位治医师医师〔含治医师〕带着级医师查房
〔二〕查房时间：4：00pm—4：30pm
〔三〕重点检查危重患者天期手术患者特殊患者等作相应处理时应般患者做次巡视查房
〔四〕检查天种辅助检查报告尚未完成诊疗工作时值班医师交班
〔五〕危重病员须天值班总值班医师床边交班填写病程记录交班记录总值班医师应负责记录总值班中
〔六〕午交班查房需填写日交班记录
七晚间值班查房
〔〕天值班医师负责带着级医师进行
〔二〕查房时间：7：00pm始
〔三〕般患者进行巡视查房重点检查午交班涉重危患者天期手术患者等密切观察病情变化做相应处理处理困难应请示级医师
〔四〕检查天种辅助检查报告时予相应处理〔：血PH电解质EKG等异常应急处理〕
〔五〕时病程录交接班记录病情诊疗情况
〔六〕病员家属提出问题耐心做解释工作
八晨间巡视查房
〔〕值班医师负责带着实医师进行
〔二〕巡视时间交班前
〔三〕重点巡视重危班值班程中病情变化患者记录交接班中
医嘱制度
医嘱般班二时开出求层次清楚容清楚转抄整理必须准确般涂改须更改撤销时应红笔填作废〞取消〞字样签名时医嘱应护士交代清楚医嘱时执行开具执行取消医嘱必须签名注明时间
二医师写出医嘱复查遍护士疑医嘱必须查清前方执行抢救手术中达口头医嘱达口头医嘱护士需重复遍医师确认执行医师时补记口头医嘱项医嘱般包含容严禁患者开医嘱
三护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查次转抄整理医嘱需查方执行
四需班执行时医嘱交代清楚护士值班记录中注明
五医师医嘱时护士般病员作症处理遇患者病情突然变化急需救治紧急情况医师场前护士针病情时予必处理应做记录时治医师报告
查制度
严格执行三查七
三查：摆药时查药注射处置前查注射处置查
七：床号姓名药名剂量浓度时间法
二医师开具医嘱处方种检查单时应认真核患者姓名性年龄床号住院号〔门诊号〕字迹端正填写完整
三医嘱护士查放执行护士执行医嘱定签名医嘱明问清〔口头医嘱医嘱全未签名未注明时间剂量法〕否予执行
四抢救口头医嘱护士重复—遍前方执行急救药毒麻药时须二核
五清点药物时药品前检查质量标签失效时间安瓿裂缝瓶口松动
六药前注意询问敏史种药物时注意配伍禁忌
七菌技术操作时护士须查物灭菌时间物品质量
八输血前须二核患者血型原始报告单住院号血袋标签献血员姓名血型交叉配合结果采血时间血液质量误前方输入血袋定保存患者输血反响方处理
医嘱查：
转抄医嘱应做班班查
二转抄医嘱者查者均须签全名
三记录时医嘱执行时间签全名疑问时必须问清执行
四抢救患者时执行医生口头医嘱必须复诵—遍医生认误执行保存空安瓿两核弃时医生补写已执行口头医嘱
五整理医嘱单须两查
六护士长需周总查医嘱二次
饮食查：
日查医嘱饮食单核床前饮食床号姓名饮食种类
二发饮食前查饮食种类否饮食单相符
三开饭前患者床前查次
输血查：
护士接输血医嘱时应二认真核医师已填写输血申请单正副联填写正确完整输血申请单副联标签粘贴配血
二护士抽取患者血标行交叉配血试验时应二起患者床边进行核〔包括：姓名床号等〕做化验单〞试〞患者〞三者误前方抽血抽血二分签全名二患者需时配血时应认真做配血次单
三护士收患者血型鉴定单时应二病历封面认真核〔患者姓名床号住院号〕正确误患者血型通知患者家属血型鉴定单粘贴检查报告粘贴纸右角二分血型鉴定单右角签全名中夜班护士术前准备中检查核血型单手术室护士常规核外术前必须清醒患者核血型
四输血时护士应携带病历先两正确执行三查十核制度执输血病情需调节滴速输血程应先快慢操作者核者均输血记录单反面左角签全名输血时做次份
三查：查血液效期查输血装置否完整查血液质量
十：受血者姓名性年龄床号住院号血型交配试验结果供血者姓名编号核采血日期效期
五输血完毕护士应时收回输血袋登记专记录回收血袋应集中放置指定点工勤员签收送回血库集中处理
手术室查：
接患者时工勤员病房护士查科病房床号姓名性年龄诊断手术名称术前药病历X线片等
二患者入手术室手术室护士查患者床号姓名性年龄诊断手术名称术前药病历X线片手术部位〔患侧〕禁食敏史血型备皮情况等
三进行体腔手术深部组织手术术前缝合前缝合二清点器械纱布缝针等数登记签名
四手术应—切菌物品须查灭菌效果指示剂证明已达菌效果方
五病理标标理制度操作
六术查带回X线片剩余药物等
供室查：
准备器械包时查物品名称数量质量清洁度
二发器械包时查名称数量灭菌日期
三收器械包时查名称数量质量破损清洁处理情况
四灭菌时查温度压力时间灭菌查灭菌效果指示剂湿包情况达求前方发出
抢救车查：
抢救车作急救必备设施须保证100完
二抢救车配置示意图统规定放置
三抢救车药品物品须班班查记录〔特殊科室频率查例外〕
四抢救车应时补充完整进行查设护士长专门护士定期查核查抢救车整洁日常清点工作物品完等情况
五抢救车理严格执行五定制度：定时核定保〔数量质量〕定点放置定量供定期消毒
六护士应熟悉抢救车具体配置容熟练掌握相关操作
药房查：
门急诊药房病区配发药均四查十〞操作查处方科姓名年龄查药品药名规格数量标签查配伍禁忌药品性状法量查药合理性床诊断
二查药品变质否超效期
检验科查：
采取标时查科床号姓名检验目
二收集标时查科姓名性联号标数量质量
三检验时查试剂工程化验单标否相符
四检验查目结果
五发报告时查科病房
六血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签〞工作时重做次
七发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶号采血日期血液质量
病理科查：
收集标时查单位姓名性联号标固定液
二制片时查编号标种类切片数量质量
三诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
四发报告时查单位
影科查：
检查时查科病房姓名年龄片号部位目
二治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
三发报告时查科病房姓名年龄目
康复医学科查：
种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
二低频治疗时查极性电流量次数
三高频治疗时检查体表体金属异物
四针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针
特殊检查室查：
〔心电图脑电图超声波胃镜肠镜肺功纤支镜介入操作等〕
检查时查科床号姓名性检查目
二诊断时查姓名编号床诊断检查结果
三发报告时查科病房姓名
科室应根述求精神制定科室工作查制度
会诊制度
急危重难患者诊断治疗困难时涉专业问题时应时组织会诊解决患者诊治
般科间会诊
象住院患者超出科范围需专科协助诊治者住院医师提出会诊单写明病情会诊目求副医师医师意签名送应邀科室应邀科室24时派医师前会诊申请会诊科室应治医师接提供关资料便讨会诊医师应会诊意见〔包含会诊时病情诊断处理意见签全名〕记录会诊单会诊属应邀科疾病需转科转科制度执行
二急会诊
住院患者需作急诊会诊者会诊单写明病情会诊目求会诊单注明急〞字治级医师意急送应邀科室紧急情况直接 口头告知应邀科室应时书写会诊单应邀科室应立派班医师〔住院总级医师〕前应邀医师应10分钟达会诊点会诊医师应会诊意见〔包含会诊时病情诊断处理意见签全名〕记录会诊单尚未处理完毕重危患者应负责诊交班疑难危重抢救患者会诊医师难诊治时应立请示级医师科指导诊治
三全院会诊
象诊治特困难疑难病例特殊病例科提出医教科申请意确定会诊时间通知关员参加申请科室填写会诊单写明病情会诊目求会诊单写明全院会诊应邀科室应邀科室应副高年资治医师参加会诊申请科室科持指定专记录医教科派参加会诊结束时持应进行总结认真组织实施
四院外会诊
〔〕根执业医师法医疗机构理条例医师外出会诊理暂行规定关容制定规定
〔二〕院法解决疑难危重患者时科提出住院治医师填写会诊单容应包括拟会诊患者病历摘拟邀请医师者邀请医师专业技术职务职资格会诊目理时间等情况签字送医教科
〔三〕医教科审核加盖公章联系邀单位医教科总值班发送会诊单 便方备案
〔四〕般院外会诊申请科室治医师接院外会诊时科持指定专记录必时请院领导医教科参加院外急会诊科提出申请医教科行政值班联系填写会诊申请单写明病情会诊目便邀单位医教科总值班联系会诊时科持指定专记录必时医教科行政值班参加
〔五〕患者家属提出院外会诊科意需述程序审批前方执行〔科意院外会诊患者家属行联系院医师陪会诊会诊费患者行解决否执行会诊意见科决定〕
〔六〕会诊中涉会诊费公利医院邀请外院专家特需效劳理方法〔试行〕关规定执行车费实际发生额结算重复收费属院诊疗需邀请车费邀请科室承属患者动求邀请车费患者承邀请单位应患者提供正式收费票
五外院申请会诊
〔〕根执业医师法医疗机构理条例医师外出会诊理暂行规定关容制定规定
〔二〕医师外出会诊指医师院医教科批准医疗机构特定患者开展执业范围诊疗活动医师未院批准擅外出会诊
〔三〕医教科加强医师外出会诊监督理建立医师外出会诊理记录
〔四〕院接邀请会诊医疗机构〔称邀请医疗机构〕 书面会诊邀请函〔容应包括拟会诊患者病历摘拟邀请医师者邀请医师专业技术职务职资格会诊目理时间费等情况加盖邀请医疗机构公章〕影响正常业务工作医疗安前提医教科应时安排医师外出会诊会诊影响单位正常业务工作存特殊需情况应业务院长批准
〔五〕情形院派出医师外出会诊：
1 会诊邀请超出单位诊疗科目者单位具备相应资质
2 会诊邀请超出邀请医师执业范围
3 邀请医疗机构具备相应医疗救治条件
4 海市卫生行政部门规定情形
〔六〕院派出会诊医师时应时告知邀请医疗机构
〔七〕医师接受会诊务应详细解患者病情亲诊查患者完成相应会诊工作规定书写医疗文书
〔八〕医师会诊程中应严格执行关卫生理法律法规规章诊疗标准常规
〔九〕医师会诊程中发现难胜会诊工作应时实告知邀请医疗机构终止会诊
医师会诊程中发现邀请医疗机构技术力量设备设施条件适宜收治该患者者难保障会诊质量安应建议该患者转具备收治条件医疗机构诊治
〔十〕会诊结束邀请医疗机构应会诊情况通报院医师应返回单位2工作日外出会诊关情况报告科室负责医教科
〔十〕医师外出会诊程中发生医疗事争议邀请医疗机构医疗事处理条例规定进行处理必时院应协助处理
〔十二〕会诊中涉会诊费邀请医疗机构规定执行车费实际发生额结算重复收费属医疗机构根诊疗需邀请车费医疗机构承属患者动求邀请车费患者承收费方应患者提供正式收费票
邀请医疗机构支付会诊费应统支付院支付会诊医师会诊产生收入院纳入单位财务部门统核算
〔十三〕医师外出会诊时违反规定接受邀请医疗机构报酬收受者索患者家属钱物牟取正利益
〔十四〕医师违反第二条第四条规定擅外出会诊者会诊中违反第十三条规定医疗机构记入医师考核档案教育改正法予行政处分者纪律处分
医师外出会诊违反执业医师法关规定执业医师法第三十七条处理
〔十五〕规定2005年7月1日起施行
医师值班制度
种非办公时间节假日均须设医师值班根科室床位少单独联合值班科设二三线医师值班原应住院医师承线值班治医师总住院医师承二线值班副医师担三线值班假设科室安排二线值班值班医师必须具独立处置科种急诊应急处理科患者力水
二值班医师应时岗接受级医师交班医疗工作值班期间必需坚守工作岗位履行职责认真负责做项医疗工作病员时情况处理遇疑难问题时应请示级医师处理
三值班医师常巡视患者患者病情重点解密切观察危重手术产产特殊情况等患者病情时予处理写病程记录做值班时间急诊入院患者处理完成入院录二线值班医师接班应巡视检查病区危重患者病区线值班医师应二线值班医师汇报相关情况遇重抢救意外事件发生应时医教科行政总值班请示汇报
四值班医师假设急会诊等工作确需短暂离开者应告知值班护士记事板注明护士请时立前诊视夜间休息时遇护士患者家属呼应立起诊视患者进行处理严禁诊视患者开口头医嘱值班医师禁止外出杜绝离岗现象
五日晨会值班医师应患者病情处理情况重点治医师医师报告危重患者情况尚需处理工作治医师交班扼记入值班交接班
六值班医师班前必须规定查房时间〔节假日外〕负责诊治患者进行查房必处理写交接班记录办交接班手续前方班
医师交接班制度
认真做交接班工作接班者未时交班者离岗
二天集体交接班二次全体班医护员必须参加〔分医师护士两组分进行集体交接班〕先交班者交班簿病史记录进行口头书面交班报告病流动情况新入院危重产手术前特殊检查等病病情变化危重病特殊情况病必须进行床边交班〔包括天补液情况〕接班者疑问应立提出交接清楚免贻误治疗发生失接班发生切问题原接班者负责病区组长护士长会病区工作进行布置安排
三规定交班毒麻限制药品医疗器械贵重仪器等面查验交清
四集体交班时间外交接班中般情况外危重病天手术病产病应做床头交班危重病做书面记录交接班交接双方均应签名示负责第值班接班巡视病区病尤应详细观察危重病值班时间应常深入病区巡视危重病密切义病情变化时做出相应处理
五科第二值班医师接班应巡视检查病区危重病病区第值班医师应第二值班汇报情况
附：交班交班求：
报告病区病流动情况：病区病总数出院病数新入院病数危重病数产数手术病数特殊检查治疗病数等
〔〕新入院病日必须交班
〔二〕重危病告病危起连续三天交班记录危重病特殊情况病必须进行床边交班〔包括天补液情况〕
〔三〕手术病天交班重点交手术病病情变化重手术病连续三天交班
〔四〕创特殊检查治疗病需作日交班重点交检查治疗病病情变化
〔五〕需交班病
二需交班病必须填全工程：病姓名床号住院号诊断存问题处理目前情况
三交班必须日夜交班注明交班时间交班者须签名交班者应院注册执业医师果尚未注册轮转医师进修医师实医师值班级带教医师应审阅交班记录签名示负责
处方制度
注册床级医师退休返聘医师聘请外院专家参谋〔须正规协议书〕局部职科室参床医疗工作医师处方权医教科审查批准需签章签字留样存医教科药剂科作鉴医技科室原处方权医师开放处方权需填写申请书科签字医教科审批签章签字留样存医教科药剂科作鉴
二医师退休离职责令暂停执业责令离岗培训期间注销撤消执业证书处方权取消
三处方权医师直系亲属开具处方开超量方情方原开跨科方张处方超五种药中成药超三种中药处方超十五味药方
四门诊处方般三日量宜七日量限慢性疾病超二周慢性长期服药患者放宽月急诊处方般日量宜三日量限
五处方药品剂型数量法等门急诊病历记录相符
六门急诊处方中抗菌素参公利医院抗菌素分级理方法执行
七门急诊处方中麻醉精神药品量须严格处方限量规定执行
八麻醉药品处方应麻醉处方权医师签署方效急救时值班医师需麻醉药品注射剂具麻醉药品处方权医师补签处方
九麻醉药品张处方量注射剂超日量片剂酊剂糖浆剂等超三日量连续超七日常量〔配方核员均应签名〕晚期癌症患者麻醉药品专卡开药应专卡关规定执行
十药剂师权审核处方监督医师科学药合理药违反规定乱开处方滥药品情况药剂科权拒绝调配时告知处方医师擅更改配发代药品
十门诊办公室药剂科月处方进行审核发现问题列入科室考核中情节严重者报告业务院长查处
处方审核容包括：规定必须做皮试药物处方医师否注明敏试验结果判定处方药床诊断相符性剂量法剂型药途径否重复药现象否潜床意义药物相互作配伍禁忌
十二处方药剂科妥善保存普通处方急诊处方科处方保存年医疗毒性药品精神药品处方保存二年麻醉药品处方保存三年处方保存期满业务院长批准登记备案方销毁
手工处方：
手工处方中麻醉药品处方急诊处方科处方普通处方印刷纸应分淡红色淡黄色淡绿色白色处方右角文字注明
二手工处方工程应填写完全包括姓名性年龄门诊〔住院〕号科处方费医保号床号床诊断处方日期医师签字盖章麻醉处方应写明住址住院号病区床号手工处方应钢笔书写字迹清晰涂改修改应处方医师修改处盖章
三老幼处方应写明实足年龄月麻醉处方应写明实足年龄
四手工处方般钢笔书写字迹清楚药品制剂名称译音名称应中国药典卫生部〔省市区卫生厅局〕颁发药品标准准书写化学符号创符号标准简写处方药品剂量律阿拉伯数字书写药品量单位克〔g〕毫克〔mg〕毫升〔ml〕国际单位〔iu〕计算片剂丸剂胶囊剂片丸单位注射剂支瓶单位注明含量
五开具处方空白处应划斜线示处方完毕
六实医师进修医师应带教医师指导开手工处方手工处方应带教医师签字盖章前方生效
七手工处方遇缺药医师处方错误等特殊情况需修改处方退回医师修改签字注明修改日期收费发药收费药剂员擅修改处方遇手工处方收费输入错误收费处门诊办公室进行修改签字注明修改日期
八处方必须医师亲填写禁止先签空白处方时填写药品数量模仿医师签字院工作员属急诊者般开急诊处方
九手工处方三日效原期处方未付费作废处理
电子处方：
实医师进修医师应带教医师指导开具电子处方需输入带教医师工号密码方输入带教医师进行确认
二电子处方限日效原期处方未付费作废处理
三电子处方出现处方错误等特殊情况需修改处方需退回诊间医师进行修改特殊情况门诊办公室负责修改
入院出院制度
入院制度
〔〕住院处急诊收费处护理部医生医院总值班通力合作保证住院指征患者天24时均时入院诊疗
〔二〕住院处负责全院床位统安排〔周—周日7：5017：00〕住院部急诊收费处负责节假日夜间患者床位协调困难时总值班联系
〔三〕住院处急诊收费处根患者治疗需安排患者适宜病区住院首先考虑专科病区专科病床已满情况根疾病性质安排相关科外科诊区〔目前限外科病区享〕
〔四〕患者入院前须交纳预交款病情稳定急需抢救患者必须先抢救患者
〔五〕医院应首先保证急诊手术预约患者入院普通患者采取预约制先原安排床位
二出院制度
〔〕患者入院治疗医师评估患者健康情况治疗情况符合科出院条件时决定患者出院原午开出出院医嘱
〔二〕病情尚允许出院家坚决求出院劝阻效医师必须病历中记录患者家属签名开具出院医嘱
〔三〕患者出院前医师责护士应根患者出院治疗需提供适合患者需出院指导目前治疗方案访时间次数等容应包括出院结中交患者
〔四〕患者出院通知单预交款收医保卡社保卡出入院处进行结算住院费出院前必须交清费
〔五〕出院结账办理时间：周周六〔7：50—11：3013：30—17：00〕
转院转科制度
转院制度
〔〕院医疗条件技术设备限诊治患者需转外院诊治者科提出医教科门诊办公室〔夜间行政总值班〕汇报审批〔必时报院长业务院长〕医教科门诊办公室〔夜间行政总值班〕转入方医院联系意安排120救护车护送转院
〔二〕转院必须严格掌握指征估计转院途中加重病情死亡者应留院抢救病情稳定行转院危重患者应安排专科医师护士亲护送
〔三〕决定转院转出科医师应患者家属单位说明转院原征求患者委托意见交考前须知护送风险问题
〔四〕患者转院前应治医师填写详细病历摘必时填写转院单办妥出院手续未科意医教科门诊办公室〔夜间行政总值班〕批准患者委托求转院动出院处理
二转科制度
〔〕住院急诊留观患者病情需转科者须转入科会诊意会诊单签署意见联系床位方专科
〔二〕决定转科转出科医师应先告知患者委托
〔三〕转出科治医师应写转科记录通知护士办理相应转科事项派陪送转入科危重患者转科时转出科应做相应应急抢救准备医师护士送转入科病房班医护员面交病情
〔四〕转入科班医师接受患者应时询问病史检查患者作出诊断治疗方案书写转入科记录开医嘱
〔五〕病情需二科应患者科科应动访负责患者进行诊治
环节医疗质量理制度
质量医院生命必须医疗质量放医院工作首位环节质量理纳医院项工作中
二环节质量理容包括：质量理目标指标方案措施效果评价信息反响等环节质量理工作应文字记录．级质量理组织形成报告定期逐级报
三医院加强全体员进行环节质量理教育组织参加环节质量理活动
四建立健全质量保证体系建立院科二级质量理组织根级关求身医疗工作实际制定切实行环节质量理方案
五床医技科室成立质量控制组负责科室质量理工作科应负责组织科室质控组成员科医疗工作〔包括三级查房病案质量种病例讨重危病例抢救会诊情况业务学医疗安情况工作指标完成情况等〕进行查发现问题时纠正
六科室月次时完成级考核．填表报医教科
七医教科月定期考核定期检查相结合科室级考核情况进行样复核检查复核结果通现场书面形式时通报反响科室敦促科室存质量问题进行整改
八环节质量检查评优奖惩相结合质量检查中出现问题进行认真研究制定相应解决措施策
九环节质量具体容见附件
附录：
病例讨记录
病例讨应科〔副〕医师持科室员关员参加规定时间进行认真讨亲签
〔〕疑难病例记录
入院1014天尚未明确诊断诊断明确治疗效果佳患者应进行疑难病例讨早明确诊断确定新诊疗措施重点记录诊断步需做检查治疗建议等总结意见应突出诊断检查治疗方案
参加讨员讨容均保密责讨记录治医师整理写病程记录中疑难病例记录容病程记录中容完全致
疑难病例突出鉴诊断明确诊治方法措施
危重病例突出前矛盾解决矛盾方法途径措施
〔二〕死亡病例讨记录
死亡病例应72时完成死亡病例讨讨死亡原死亡诊断验教训时完成死亡病例登记表报医教科
二业务学记录
科室结合专业情况定期进行业务学记录适应医疗水开展需更新知识提高理水促进学气氛理联系实际提高医疗质量求月12次结合科室床病例组织针性业务学
三医疗缺陷登记
科室旦发生医疗纠纷失事必须时报医疗事处理办公室时进行登记：登记年月发生日期事姓名专业技术职称性质〔缺陷失事〕处理意见备注〔注明科室质量监控会议讨日期〕
属医疗质量缺陷均应科室质控组组织讨分析失事产生原责处理意见做出防范措施讨容详细记录质控会亲签名
四重危病抢救登记
重危病抢救登记中登记重危病必须相应病历病程录交班记录中作关抢救记录
记录容：日期住院号床号姓名年龄性抢救类型〔中〕抢救结果〔治愈转死亡〕病危通知班抢救医师〔专业技术职称〕
抢救：病情需成立整套抢救班子进行抢救病须医师专离场严密观察病情时二档护士三班特护理档护士三班特护理抢救疾病涉二科须进行院外会诊
中抢救：病情需组织专门抢救组进行抢救病需医师时密切观察病情组织院会诊时组护士三班特护理
抢救：时间较短应急抢救
五交接班
〔〕保证病间断进行诊疗科必须建立健全值班制度值班医师负责全科病观察治疗重点重危病手术病观察治疗新入院病检查处置
〔二〕值〔〕班时间医疗工作仅记入病程记录认真负责做交班记录必时进行床边交班
〔三〕接班医师认真听取阅交班报告记录交接班中清楚问题应交接清楚必时记录病程记录中明确责
〔四〕天手术交班记录应术者填写容包括麻醉方式施行手术术中见术诊断放置引流术应注意情况
〔五〕危重病新入院病应交班记录前注明危〞新〞
〔六〕认真填写交班记录般工程漏填字迹清楚涂擦
〔七〕日班蓝笔记录夜班红笔记录
六质量监控
提高医疗质量确保医疗安监控根底质量环节质量终末质量防范医疗事发生规定科月少次科持召开科室医疗质量监控会议建立质量监控会议记录
包括：科室质控组名单质控组职责质量控制统计工程质控会议记录容：
〔〕般工程会议日期质量监控工作提参加员〔专业技术职称〕持记录者签名〔参加员均需亲签名〕
〔二〕医疗质量监控关工作容〔：五种质控方法〕医疗缺陷〔失事〕病例分析讨等等
〔三〕参加员发言讨意见
〔四〕学国外先进质控方法
〔五〕科总结发言
七交接班登记〔见医师值班制度交接班制度〕
八术前结术前讨〔见手术理制度〕
九术前术麻醉访视〔见术前术麻醉访视制度〕
十术前谈话〔见病员家属〔单位〕谈话签字制度〕
十输血告知〔见病情告知制度〕
十二病情告知委托书〔见病情告知制度〕
十三午班前查房制度〔见三级查房制度〕
〔〕天午班前医师必须查房认真做相关记录
〔二〕病需解病情医护员应认真接
十四三级查房〔见三级查房制度〕
病情告知手术创伤性检查签字制度
医务员实施诊疗程中应患者委托监护进行充分沟通时解答咨询关问题影响治疗前提实告知病情医疗措施作相应记录实施告知时应注意防止病情产生良果涉隐私方面问题应尊重患者意愿
二患者入院须先征求患者意见否需委托履行医院期间关手续果需应患者签署授权委托书应告知患者住院期间考前须知
三患者病情危重时需时发送病危通知书〞告知患者委托监护患者目前病情严重程度出现意外情况作相应记录通知书式三份患者委托监护签字份发送患者委托监护份入病历份报送医教科委托监护应量联系亲属实行告知
四床科室患者施行类手术介入诊断治疗风险检查特殊治疗前〔心包穿刺锁骨静脉穿刺肝穿刺等〕危重病员进行特殊治疗操作前〔静脉切开气切开等〕必须患者委托监护说明必性出现意外情况发症患者委托监护签字前方实施委托监护委托监护现场时通知假设患者神志清楚具民事行力患者签字报医教科医院行政总值班备案告知谈话医师必须刀助操作持者告知书签字
五手术中出现术前未估计情况须扩手术范围增加手术容时需委托监护说明征意签字实施患者意识清委托监护场时应医教科医院行政总值班汇报根病情需继续进行手术时做相应记录事患者委托监护说明补办签字手续
六患者病情危重家属拒绝抢救治疗医师解释家属执意动出院者需委托监护签字
七病情手术需实施输血时必须患者委托监护告知输血目输血反响输血感染疾病性签署输血意书
八肿瘤患者需进行化疗时应详细告知患者委托监护化疗反响发症签署治疗意书
九费贵重药物体植入物进口材料特殊昂贵材料须患者委托监护说明目意义征患者委托监护意签字认实施病案中详细记录指征
十诊断明出现纠纷死亡病例求作尸检尸检谈话征求家属委托监护意见愿意否均需家属委托监护签字
十已履行告知义务求患者委托监护签字遭拒绝时义务员应时医教科医院行政总值班汇报做详细记录存档
十二指亲属系指亲属〔夫妻父母子女兄弟姐妹〕亲属时愿意承责具民事行力三代旁系亲属〔祖父母外祖父母孙子女叔伯姑标兄弟姐妹堂兄弟姐妹〕签字
十三遇重特殊情况科应时医教科院领导汇报必时请院领导参患者委托监护亲属谈话
十四谈话容
〔〕疾病诊断
〔二〕拟施操作手术名称
〔三〕手术操作必性
〔四〕麻醉方式方法发症发生情况
〔五〕手术操作危险性术中术发生情况
〔六〕手术操作发症遗症手术预防
〔七〕患者委托监护意见：意手术〞意手术〞
〔八〕患者委托监护签名时需注明病员关系日期必时注明单位领导否参加
〔九〕接谈医师签名日期
〔十〕患者委托监护签写谈话记录附病历中
病例讨制度
床病例〔床病理〕讨
〔〕医院应选择适院已出院〔死亡〕病例举行定期定期床病例〔床病理〕讨会
〔二〕床病例〔床病理〕讨会科举行科联合举行条件科室病理科联合举行时称床病理讨会〞
〔三〕次召开床病例〔床病理〕讨会前必须事先做准备负责持科应关材料〔病史种化验单检查单X光片病理报告等〕加整理作出书面摘事先发参加讨员预作发言准备
〔四〕开会时持科治医师持住院医师报告病史治医师负责介绍解答关病情诊断治疗等方面问题提出分析意见参加讨员积极发表患者病情诊断治疗意见会议结束时持作总结综合讨意见公布讨结果
〔五〕床病例〔床病理〕讨会应记录全部摘记录病历
二出院病例讨制度
〔〕条件科室应定期〔月12次〕举行出院病例讨会作出院病历档审查
〔二〕出院病例讨会分科举行〔持〕分病室〔组〕举行〔治医师持〕住院医师实医师参加
〔三〕出院病例讨会该期间出院病历次进行审查
1．记录容遗漏
2．否规定序排列
3．确定出院诊断治疗结果
4．否存问题取验教训
〔四〕般死亡病例出院病例起讨意外死亡病例医疗缺陷均应单独讨
三疑难病例讨制度
〔〕科遇疑难病例入院二周未明确诊断治疗效果佳病情严重院感染者均需讨
〔二〕讨前治医师实医师收集整理关材料〔病史种化验单检查单X光片病例报告等〕提出讨目求初步诊断治疗意见
〔三〕讨会科治医师医师〔含治医师〕持科邀请科关员参加住院医师报告病史介绍病情诊疗程存问题治医师应详细分析病情提出讨目参加讨医师应结合国外资料综合分析认真进行讨抒见早明确诊断修订治疗方案措施
〔四〕持进行讨总结讨应专详细记录整理全部摘记录病历中
四术前病例讨制度〔详见手术理制度〕
五死亡病例讨制度
〔〕死亡病例讨目进步明确死亡原性质检查医疗护理工作中存问题总结验教训提高医疗质量业务水
〔二〕死亡病例般应死72时完成特殊病例应时讨尸检病例病理报告进行迟二周
〔三〕讨科持医护关员参加必时请相关科室医师医教科参加讨情况整理摘记入病历
附注：患者家属单位领导般参加病例讨会假设患者家属单位领导求解讨结果时应科室指定专予解答解答时间接员姓名解答关容记录病历中员私解答
创检查治疗工程资格准入制度
保障院医疗质量医疗安限度维护患者身心健康现制订创检查治疗工程资格准入理制度
床创检查治疗资格准入工程专指床医技科室常规条件开展创检查治疗〔院床常创检查治疗工程目录处略〕紧急情况防止患者死亡严重发症出现院执业医师均实施利患者创操作
二创检查治疗工程包括仅局限创检查治疗目录中列容定期更新院创检查治疗工程分般工程特殊工程两种者包括操作难度高专业性强局部工程医院数般工程列入住院医师标准化培养容少数般工程特殊工程建立院培训专家库便指导科室进行专项培训考核
三方法适通医师执业资格考试获中华民国医师执业证书执业点公利医院住院医师治医师进修医师脱离床工作2年重返床医师
四执业医师单独进行创检查治疗操作前需级医师该项操作验医师指导成功完成5－10例〔具体例数专科科酌情设定〕指导医师签字认定前方提出独立操作项创检查治疗工程资格准入申请
五申请创检查治疗独立操作应专科科签字意提前月提出书面申请报医教科医教科组织准入委员会委员进行审查批准医教科备案
六执业医师单独进行创检查治疗操作时必须遵方法规定执行
七常规情况未获创检查治疗单独操作资格医师单独事该项检查治疗操作否果负
八制度学术委员会拟定院长办公会讨发床科室参方法确定科室类手术资格准入医师名单二00五年十二月起执行
手术资格准入制度
保障院医疗质量医疗安限度维护患者身心健康现制订手术资格准入理制度
手术资格准入工程专指床手术科室常规条件开展手术治疗紧急情况防止患者死亡严重发症出现院执业医师均实施利患者手术操作
二手术工程包括仅局限手术目录中列容定期更新
三方法适通医师执业资格考试获中华民国医师执业证书执业点公利医院手术科室住院医师治医师进修医师脱离床工作2年重返床医师
四科室执业医师担刀手术级原专业职称相应：型手术医师担行政科副医师担较手术副医师担中型手术治医师担手术高年资住院医师住院总医师担科室时参考专病病组进行手术资格理
五执业医师单独进行手术操作前需级医师该项手术验医师指导成功完成5－10例〔具体例数专科科酌情设定〕相应医师签字认定前方提出担项手术刀资格准入申请
六申请手术操作应专科行政科签字意提前月提出书面申请报医教科医教科组织准入委员会委员进行审查批准医教科备案
七执业医师单独进行手术操作时必须遵方法规定执行
八常规情况未获手术刀操作资格医师单独事该项手术操作否果负
九制度学术委员会拟定院长办公会讨发手术科室参方法确定科室类手术资格准入医师名单二00五年十二月起执行
术前术麻醉访视制度
麻醉前访视：
〔〕手术者应术前天11时前手术申请输入电脑麻醉科安排医师进行麻醉前访视特殊病历应填送麻醉会诊单麻醉科安排会诊
〔二〕麻醉科接申请单科住院总医师应根手术种类患者状况麻醉技术水妥善安排麻醉实施者
〔三〕负责麻醉医师术前天须科室熟悉手术患者般情况包括病史项检查结果患者思想状况便确定麻醉方式必时亲检查患者补充询问病史解特殊药物应术前准备情况患者麻醉求
〔四〕根患者病情手术风险手术部位麻醉条件等确定麻醉方式开麻醉药医嘱患者委托交麻醉程中发生意外情况履行麻醉告知签字手续紧急手术需挽救患者生命时找委托征求家属单位意时报科医教科院行政总值班批准执行
〔五〕遇麻醉前准备完善应检查尚未进行前次检查必复查时应时手术医师提出协商解决
〔六〕征求患者意见否术镇痛泵治疗患者需镇痛泵治疗需签署协议书时家属说明相关发症方法时间告知床位医师
〔七〕麻醉者术前访视患者疑难病例单独处理时应时报告级医师较择期手术应术前三天提出术前讨充分估计手术麻醉中出现问题提出相应处理措施
二麻醉访视：
〔〕术24时负责麻醉医师应访患者神呼吸循环消化泌尿系统进行逐项检查填访记录全麻术未拔全麻患者加强访术中发现硬膜外出血患者时访
〔二〕发现麻醉发症应时采取处理措施协处理追踪观察预记录关资料直病情稳定痊愈严重发症时报医教科解决
〔三〕术镇痛治疗者定时访记录效果
〔四〕新开展麻醉工程新药谨慎组织施行必时报备案否果负
〔五〕术时清理麻醉器械定时检查消毒时补充药品
〔六〕时参加病区呼吸心跳骤停等危重患者抢救工作
手术理制度〔术前讨制度手术审批制度〕
术前理
〔〕术前检查：术前时全面完成项必检查明确诊断做术前结
〔二〕术前讨：
1般择期手术限期手术患者手术方案须科组织科医师进行术前讨
2重疑难致残性手术病例必须进行科讨情况特殊时科决定邀请院外专家相关科室讨讨情况书面记录附家属签字手术申请报告医教科审批前方进行手术
3科首次开展新手术床前必须进行证手术前必须组织全科医护员相关科室讨必时邀请院外专家讨制定出手术方案充分估计手术中发生情况拟定出具体抢救措施科意报医教科审批备案
4急诊患者需手术治疗者般手术须治医师医师〔含治医师〕患者前方决定否手术手术组医师进行术前讨决定手术方案遇疑难危重等情况应时请示科医教科行政总值班汇报
5术前讨科治医师医师〔含治医师〕持手术医师护士长护士关员参加讨容：
〔1〕进步明确疾病诊断手术适应症手术方式步骤决定麻醉方式
〔2〕确定手术者助手
〔3〕讨术中术发生问题策
讨情况摘记入病例中
〔三〕手术审批：
1科医师手术范围手术分级进行分级手术：
手术等级根手术复杂程度分：
级手术：普通常见根手术
二级手术：中级手术
三级手术：普通手术
四级手术：疑难重症手术特手术致残性手术
2医师根技术水施行级手术原二级手术治医师持住院医师参加三级手术副医师级医师〔含副医师〕持治医师住院医师参加四级手术必须科讨决定手术持员医教科分院长审批批准禁止低级医师做高级手术禁止进修医师单独施行手术
3手术科室参中华民国卫生部关施行手术规根科室具体情况制订手术审批权限
〔1〕般手术治医师科批准急诊手术班高级医师批准急诊危重患者手术必须时报医教科行政总值班〔夜间〕
〔2〕重手术须科批准报医教科备案
〔3〕四级手术术前24时必须刀医师委托第助手填写申请表交科审核报医教科审核局部手术须分院长审批
〔4〕超手术分级范围需科批准
〔5〕新开展手术必须诊疗技术新工程申报审批方法〞程序实施
〔四〕术前必须履行家属谈话签字制度紧急手术征求家属意时应科意报医教科新政总值班〔节假日夜间〕备案执行
〔五〕术前准备
1术前时完成治疗工作利手术脱水休克贫血等症应先予治疗纠正
2积极做患者家属心理准备工作消必思想顾虑保持良心理状态谈话工作应第助手刀医师进行
3护理准备：类手术需做术前护理准备严格执行手术核制度
4术者准备：术前必须详细研究手术方案手术者第助手应术前日开手术医嘱手术通知单住院总科室审批权限原定术者原定手术方式麻醉方式等核准签名术前日11时手术申请输入电脑特殊手术器械术前天手术医师亲挑选准备交手术室消毒急需手术抢救重危患者早 通知手术室作术前准备抢救医师护送患者手术室作病情交接
5择期手术患者术前准备未完成前麻醉科权暂停手术
6重疑难诊断明患者手术安排住院总权亲检查准备情况发现术前准备妥手术指征明确应时科汇报停止安排手术
二术中理：
〔〕参加手术员参观手术员应严格遵守手术室工作制度菌理制度
〔二〕手术医师应严格遵守手术施行时间时进行手术遇特殊情况应时通知手术室
〔三〕手术必须术前讨方案进行术中时更改手术方案应科汇报时家属说明征家属意签字
〔四〕手术操作时损伤少损伤手术毗邻器官组织做稳准轻快
〔五〕严格术中会诊制度术前诊断符合术中发症手术误伤操作困难术者技术难完成必须时申请术中会诊会诊员包括科室级医师必时请相关科室甚院外会诊院外会诊必须医教科批准
〔六〕术中出现特殊严重情况危患者生命安时应时科医教科院长汇报便时抢救
〔七〕手术结束时认真检查清点敷料器械防止遗留体腔切口
三术理：
〔〕术者第助手应离开手术室前填写病理检验申请单
〔二〕术者第助手应患者回病区立开术医嘱
〔三〕术者第助手应时书写手术记录术记录
〔四〕术者第助手值班医师应常时巡视术患者时处理病情变化时做记录择期急诊术患者排医师理术者应医师作口头书面交班交班前完成项病历记录
〔五〕班前病区组治医师应重疑难危重术患者动作口头书面交班
四门诊手术室施行局麻型体表手术禁止施行全麻硬外麻腰麻手术
五特殊感染炭疽气性坏疽等患者需手术时进入手术室施行应安排手术开放性感染性手术原应特定手术时间施行术严格消毒
六科手术程中出现医疗事严重失应时科汇报24时报医教科
床血理制度
床血申请审批
〔〕科室血严格掌握输血指征科学输种成分血全血严防滥血源
〔二〕输血治疗前治医师必须患者委托谈话告知床输血关事项告知容包括：患者需输血治疗理目输血发生良反响存血液传播疾病性签订输血治疗知情意书前方实施输血输血治疗知情意书必须病历时存档
〔三〕病程记录中说明输血指征输血输血反响分析处理情况
〔四〕输入异体血前抽取患者血样备作肝炎标记物梅毒艾滋病抗体等化验〔紧急输血患者抽取配血时备化验血〕
〔五〕做血审证工作急诊外床科室应少提前天输血申请单连区献血办公室核准血证明患者血样时送交血库
〔六〕贯彻执行献血条例关床血规定血库直接审证发血三种情况例外：
1五年义务献血享受献血量五倍〔直系亲属享受次〕
2年满60岁公民
3外国公民华侨港澳台居民
二血库工作制度
〔〕血库应血理委员会指导科领导开展床输血相关工作负责全院床血方案申报储藏血液床血制度执行情况检查认真做出入库登记血液存放
〔二〕血库定专业知识责心强工作认真细致专职工作员建立严格规章制度防止失事发生确保工作质量
〔三〕血库专室专冰箱显微镜离心机水浴箱等关设备
〔四〕血库血站领血应备专保温瓶领血时做轻轻放免造成溶血保证血液质量入库血液必须登记核误分血型采血时间前存入冰箱冰箱严禁放置物品
〔五〕血库工作员应日冰箱存血液质量进行检查天记录冰箱温度少三次 〔保持4－6℃〕发现血袋漏血血液凝块异常冰箱障等情况时报告妥善处理做交班工作填交班记录
〔六〕血型鉴定交叉配血发血：严格遵守查复核制度做血型鉴定交叉配血试验应第二者核重复作两次确认误前方报告时做登记工作配血标应保存星期血袋余血应输血保存1时备查
〔七〕预约血方法：患者输血时应预先填写血型申请单测定血型需输血时应床医师逐项认真填写输血单值班护士医嘱行三〞患者采交叉血试应贴标签注明科姓名床号住院号输血前天送血库〔急症例外〕急诊输血应时血型申请单输血申请单送血库
〔八〕血库工作员收申请单标应逐项进行认真核申请单容血样贴标签申请单容符应立退回重送核实误标收备血
〔九〕血库应严格操作标准操作遇难判断结果应科室负责关级医师报告认真复查直结果准确误方发血确保安
〔十〕发现血站发血液血型标记误标签容模糊清应做记录然通知血站退回复核立科室负责报告
〔十〕血液领出原退回特殊原出库时间未超半时血液保存完血库检查合格前方酌情退血
〔十二〕血库工作员必须保证入库出库血量库存血量帐目清楚认真保非院领导财务处批准私销毁
三血液入库出库理
〔〕入库
1血库必须市卫生局指定采供血机构购进血液血站〔库〕名称许证号标记血液
2血库根床科室预约血量应时血站联系备型血液保证床血
3指定医务员负责血液收取认真核查血袋包装核查容：
〔1〕血站名称许证号
〔2〕献血者姓名〔条形码〕血型
〔3〕血液品种
〔4〕采血日期时间
〔5〕效日期时间
〔6〕血袋编码〔条形码〕
〔7〕储存条件
血液包装符合国家规定卫生标准求应拒领拒收
4验收合格血液应认真做入库登记输入电脑存档品种血型规格采血日期〔效期〕分存放专冷藏设施标志应明显
5储血设施应保证完全血红细胞代血浆冷藏温度应控制260c血板应控制20240c〔6时输注〕做血液冷藏温度24时监测记录储血环境应符合卫生学标准冰箱存放物品
〔二〕出库
1血库工作员应严格血液交叉试验操作规程进行交叉试验必时复查血型观察全血应脂血溶血血袋应密封绝误方发出
2取血放血双方必须查受血者病区床号姓名性年龄住院号门急诊号血型品种规格血液效期配血试验结果保存血外观等误前方血液出血库发血前应认真核血型品种规格血袋编号需数量血袋包装损坏袋异常
血袋情形律发出：
〔1〕标签破损字迹清
〔2〕血袋破损漏血
〔3〕血液中明显凝块
〔4〕血浆呈乳糜状暗灰色
〔5〕血浆中明显气泡絮状物粗颗粒
〔6〕未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血
〔7〕红细胞层呈紫红色
〔8〕期须查证情况
3做详细登记统计情况
四床输血监护
〔〕严格查：输血前两名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液凝块血液颜色否正常准确误前方输血
〔二〕确认受血者：两名医护员带病历患者床边核确认配血报告相符
〔三〕符合国家标准次性输血器
〔四〕严格执行输血中菌操作程序
〔五〕生理盐水外输血前输血程中血液加药品
〔六〕严格控制般输血速度
〔七〕输血全程中应时观察受血者情况注意输血反响假设出现疑输血反响时医护员必须立报告医师血库迅速采取措施缓输停输血液做出治疗处理
〔八〕果发生输血良反响时应床医师血库说明情况填写输血反响卡提交留剩余血液血袋血站起查明原
〔九〕输血血袋送血库血库保存24时
五急诊血规定
保证床患者治疗血急诊抢救时血时供血库拟订规定事项：
〔〕血库日血〔RBC悬液〕储存量：
A〞型10001400ml B〞型10001400ml O〞型10001400ml
AB〞型400ml 型血浆量20003000ml
〔二〕天治疗血血申请回单求护士抽患者血标连输血检验报告单起送血库检验单工程填写清楚漏项
〔三〕选择性手术患者血提前天通知血库患者血标血通知回单时送血库备输血量备血量填写清楚
〔四〕床科室特殊情况停止手术应时通知血库免造成血液浪费
〔五〕急诊血应时通知血库情况复杂 联系血库更配合抢救
〔六〕急诊抢救先血补办血手续〞班医生应做交班工作
〔七〕血库原接受退回血液制品离开血库血液已解冻血浆律予回收
〔八〕血库应血情况时反响床科室科配合血库工作充分利珍贵血资源
附：急救血启动程序
急性失血性休克〔突发事件车祸复合伤消化道出血等〕预计出血量>1000ml者连续血总量>1500ml者启动程序：
首诊医师〔五分钟完成输血手续〕——>血库——>动储藏血〔ABO量1400mlAB型400ml〕——>专科医师〔会诊判断连续血>1000ml〕——>医教科〔日间〕总值班〔夜间〕——>驾驶班〔单双取血〕——>满足抢救血
疾病证明书制度
疾病诊断证明书诊断证明等诊断疾病应量明确具体病情拟复杂时确诊需科会诊者般应诊断明确诊断工作告段落填写
二疾病诊断证明书中处理意见记录门诊病历中备考察
三病休证明必须该科医师审签门诊病休须门诊医师开具病假单病假盖章处审核加盖病假证明专章方效盖章时须持门诊病历出院结假期效期予盖章般补开跨开倒开病休证明
四科医师必须根院规定病假标准合理假限开科病假跨科
五严格掌握病休天数急诊根病情般假13天慢性病般超月具体参科常见病病休标准病假单写明诊断休息天数应写说明起止日期涂改应加盖图章方效
四属交通事考虑酌情假欧致伤者验伤单提出病休意见予劳动力证明建议
五未取处方权进修住院医师暂单独开具病假实医师单独开具病假
六门诊患者需疾病诊断证明书须持门诊病历院治医师专科医师〔含治医师〕开具盖医师签章门诊办公室审核加盖公章方效
七住院患者〔住院期间〕需开具病情诊断证明书应治医师填写治医师审核签字患者办理出院手续出入院处加盖公章方效
八医师开具病假须严格遵守假原开证明谋取私利开情证明假证明审核盖章者需严格核关违章规定处分
九门诊疾病证明单理门诊办公室负责病区疾病证明单理医教科负责
重危患者抢救制度
实行报告制度
病区发生危重抢救患者时床位医师报告科时科高级医师科时科高级医师组织力量做抢救工作时填写病危通知单式三份分交患者委托医教科粘贴病历
二复合伤夹杂种疾病抢救患者坚持先危重先重轻原严格执行首诊负责制
三全院性抢救分院长持医教科组织相关科治医师护士长负责组织实施
四参抢救工作医务员必须全力赴坚守岗位实施抢救科室〔包括麻醉药剂检验影等医技科室勤保障科〕技术力物力予充分支持保证参加抢救员服领导听指挥坚守岗位严肃认真分工协作做迅速准确积极抢救患者抢救工作中遇诊断治疗技术操作等问题时应时请示邀请关科室会诊予解决
五时家属单位病情抢救情况告知
六医教科时解危重抢救患者情况时配合协调指导床医护员组织会诊处置
七重抢救启动EMSS体系
八科室病区急诊科必须常备种抢救药品器械指定专保保持固定位置定期检查时更新确保抢救物品齐备完
九时加强医务员抢救根技训练科均须科抢救技术常规医护员熟悉
十纠纷斗殴交通生产事杀杀等原致伤患者形迹疑伤患者应积极抢救外时应医教科保卫科〔夜间报总值班〕汇报必时报公安部门
医疗意外突发性〔重〕事件报告制度
医疗意外报告
〔〕发生医疗意外引起医疗事医疗失行医疗事争议时关医务员必须立科室负责报告
〔二〕科室负责医疗纠纷处理办公室医疗质量监控部门报告时必须采取积极效措施时防止损害果继续扩
〔三〕医疗纠纷处理办公室应立启动医疗事处理预案事件进行调查核实关情况实院领导报告医疗纠纷处理办公室必须报告容进行调查核实详细书面记录
〔四〕发生重医疗失行医疗事处理纠纷办公室应12时卫生部医疗事重医疗失行报告暂行规定求区县卫生行政部门部门做出书面报告容：
1 导致患者死亡者二级医疗事
2 导致3身损害果
3 导致聚众闹事群体访殴医务员等严重影响社会治安
4 突发性群访事件
二突发重事件报告
〔〕遇突发性事件〔重车祸意外事件灾害性事集体中毒烈性传染病等〕重士院医时接级部门关方面通知白天应立医教科报告节假日夜间应立医院总值班报告时通知急诊分诊台关科室作抢救诊前准备工作相关科室应班高级值班医生亲现场负责抢救指挥负责诊治
〔二〕遇批伤病员突然院时首诊科室医师必须作伤病员分诊班高级医生负责组织关专科医生进行抢救工作时报告医教科医院总值班医教科总值班根需组织医疗抢救力量病情稳定伤病员应时作分流疏散
〔三〕医教科医院总值班接报告立达抢救现场负责抢救现场项协调工作时作伤病员数统计伤病情评估治疗情况记录分院长汇报情况
〔四〕通知相关科室协抢救前首诊科室医师必须简说明病情概况请求支援医师级相关科室接抢救通知必须立派出相应级医师5分钟达抢救点分诊台护士做通知时间医师位时间记录延误抢救时查清原追究相应责
〔五〕首诊科室严格遵循首诊负责制正确判断伤病情复合伤患者敢承风险根轻重缓急伤病情重属科室伤病员进行治相关科室相互配合协救治
〔六〕辅助科室必须积极协配合开辟绿色通道快速度完成项检查时报告检查结果
〔七〕危重患者转院程中必须应安措施确保患者转院程中安
〔八〕急性中毒患者需作毒物鉴定时统报请海市疾病预防控制中心受理
〔九〕受理部门：检验〔咨询〕理科联系 ：62758710转
〔十〕址：中山西路1380号 200336白天〔8：30－17：00〕底层收样室生物样品窗口收样夜间〔17：00次日8：30〕
总值班负责受理收样联系 ：62758711
三毒物检测样品送验考前须知
鉴现设备技术力量海市疾病预防控制中心检验中毒药物类暂定：类安眠药镇静药机类农药亚硝酸盐生物碱硫化氢等检测象：市级医院送验误服毒物者样品毒物检测实行24时效劳便准确判断检测结果特制定送验须知：
〔〕 送验样品材料疑药品〔患者未服完药品原药瓶〕胃液〔洗胃液〕呕吐物尿液血液等疑药品外送验样品原应采取双份行样尿液必须服毒第次第二次排出液〔估计中毒4时〕份样品少100毫升胃液应送洗胃前胃液份样品少50毫升全血量份少5－10毫升呕吐物份少20毫升
〔二〕送检疑药品药瓶关物品时应原包装送验述样品均应固定封存
送检单位〔部门〕盖章医师签名
〔三〕 送验样品应盛干净食品塑料制品玻璃瓶中铜铁铝等金属盛器
送验样品中放入防腐剂收集样品应时送验
〔四〕送验毒检样品时必须填写毒物检验申请单〞请栏目逐项详细填写送验者签署全名附联系
〔五〕送验样品时应时缴付检验费检验结果般先 通知隔日发检验报告特殊情况时联系检验报告仅供床医师参考作
送中毒患者样品时院应患者采取积极治疗措施切勿等候检验报告坐失抢救时机
重点科室工程预警理制度
医疗工作重点预警理象
〔〕重点预警理科室
区级医学重点学科：耳鼻喉科泌尿外科心科〔包括CCU〕
院级医学重点学科：骨科妇产科综合科
急诊科〔包括ICU〕
〔二〕重点预警理工程
1三年申报海市医疗新技术床应准入三新〞技术
2院准入委员会审批通医疗常规技术
3风险高创操作手术介入治疗
4院出现医疗事严重失创操作手术等
〔三〕重点预警理员
1效劳象
〔1〕疑难病例
〔2〕危重病例
〔3〕死亡病例
〔4〕风险较高介入手术诊断未明确探查手术重脏器切手术前天术三天患者极高危产妇围产期
2医务员：
〔1〕新参加工作员
〔2〕晋升专业技术职称受聘第年医务员
〔3〕急诊科〔包括ICU〕医务员
〔4〕年出现医疗事严重失医务员
二医疗工作重点预警理方法
〔〕重点预警理科室
1院级医学重点学科定期专业学科建设梯队培养等方面进行评估考核考核达标科室提出整改建议必时取消资格
2急诊科〔包括ICU〕心科CCU等风险高责重科室：
〔1〕加强科室部理建设专业质控中心求制定标准工作规章制度工作流程严格诊疗常规进行医疗工作
〔2〕加强科室员梯队建设技术培训长效理
〔3〕工作中发生失意外事件制定防范处理预案
〔4〕医教科类科室加强巡视质控理易出现失工作环节催促科室提高警惕
〔5〕医务员发现失异常现象做患者应急处理告知时应时科医教科汇报必时报业务院长事科时组织讨分析
〔二〕重点预警理工程
1新通审批三新〞技术常规技术：
〔1〕申请科室应加强医疗技术床应质量控制制定规章制度操作标准建立技术档案
〔2〕试程中发生情况科室应立暂停床报医教科必时通报业务院长意报市卫生局：
①发生重意外事件
②引起严重良果
③技术支撑条件发生变化者消失
〔3〕允许床医技科室违反技术准入规定擅开展新医疗技术诊疗工程否责负
2风险高创操作手术介入手术
〔1〕科室严格诊疗常规标准医疗行
〔2〕风险高创操作介入治疗诊断未明确探查手术重脏器切手术前天术三天患者极高危产妇围产期须科批准科治医师持进行术前讨制订出手术方案术观察事项护理求等讨情况记入病历操作手术治医师医师担操作手术者必时报医教科备案
〔3〕疑难诊断明患者手术安排医师发现术前准备妥手术指征明确应时科汇报必时报医教科备案
〔4〕术科室医务员加强患者巡视交接班
〔5〕科定期组织专项学总结工作验标准操作流程
〔6〕医教科加强重手术审批制度实施情况督查
3院出现医疗事严重失创操作手术
〔1〕科室严格诊疗常规标准医疗行
〔2〕操作手术须科批准科治医师持进行术前讨订出手术方案术观察事项护理求等讨情况记入病历操作手术治医师医师担操作手术者必时报医教科备案
〔3〕术科室医务员加强患者巡视交接班
〔4〕科定期组织专项学总结工作验标准操作流程
〔5〕医教科加强质量控制督查
〔三〕重点预警理员
1疑难危重死亡病例：
〔1〕科室时组织病例讨遇需医教科组织协调时组织院讨院外会诊院医疗条件技术设备限诊治患者需转外院诊治者医教科〔夜间总值班〕联系转院
〔2〕班前患者床位医师应疑难危重患者动作口头床边书面交班科室治医师应重视科疑难危重病例治疗方案转
〔3〕医教科时解疑难危重患者情况时配合协调指导床医护员组织会诊处置
2新参加工作医务员：
新参加工作医务员进行岗前培训加强卫生行政法规医院规章制度诊疗常规等专业知识学
3急诊科：
〔1〕参加急诊医疗工作床医师必须注册院执业证书发放处方权床医师
〔2〕急诊外科年组织两次业务培训重点加强心肺复苏包括气插术颤仪呼吸机应时进行考核年终考核挂钩
〔3〕全科外科医师定期进行胸片心电图学
〔4〕新急诊外科轮转医师首先进行期三天岗前培训〔医疗工作规章制度急救技心肺复苏包括气插颤等沟通技巧等容〕通考核前方参加急诊工作
〔5〕妇产科耳鼻喉科科泌尿科骨科眼科等参急诊工作科室应制定突发意外医疗事件处理预案加强医师专业培训妥善安排医师排班
〔6〕医教科加强巡视质量控制理
4晋升职称受聘年医务员
〔1〕科室类医务员加强岗位职责学培训
〔2〕科室指定级医师进行带教专业指导
〔3〕科室制定专项考核制度
〔4〕医教科护理部联合事科加强监督评聘理
5年出现医疗事严重失医务员
〔1〕科室类医务员加强岗位职责专业理操作学培训
〔2〕科室指定级医师进行带教专业指导
〔3〕科室制定专项考核制度
〔4〕医教科护理部加强监督理反复出现失工作员组织科室进行讨建议调整工作岗位
医保患者住院操作规定
市医保局关政策根院计算机定程序关科室请规定操作问题请门诊办公室〔医保办〕联系 ：58858730*52355151社保卡挂失 ：962222医保卡挂失 ：62533197咨询 ：50811719
住院患者
〔〕出入院处
1出入院处根患者出示入院卡社保卡身份证办理入院手续信息确认医保住院患者应病史封面首页加盖医保〞字样章提示病区医生
2保镇保新疆返沪员住院应3天收取医保专证
3预交款标准：出入院处根患者医保性质分城保镇保保疾病中分类职退休医保年度首次住院屡次住院情况规定收取预交款
4患者出院时仔细核医疗费列入医保费医保规定结算应费付负费规定现金收取
〔二〕治医师
1收治入院患者应明确住院指征住院患者病情稳定转治愈应时通知出院需转科治疗患者应积极患者联系转科治疗
2杜绝分解住院行重复入院特殊原病情突发变化存医疗隐患者医保单病种付费外次住院时间满6月办理出院结算
3合理检查合理治疗检查应医嘱报告重检查病程录中应反映做患者次住院疾病诊断鉴诊断治疗关类检查做床意义重复检查
4治疗应医嘱病程录中应反映掌握ICU收治标准护理级标准禁止进行病情关实际治疗效果治疗
5严格控制住院期间外院检查病情需检查科室应先提出申请科签字医教科审核前方进行必须医保定点医疗机构进行医疗费患者先现金支付出院结帐时收申请单出入院符合医保支付费关规定予住院标准结算住院期间医保允许外院进行治疗确需治疗应建议患者外院治疗住院
6出院外带检查治疗住院期间未做检查应时关部门协调办理退费手续
7合理药严格执行〔关根医疗保险处方药假设干规定〕
〔1〕医保支付范围限点药品：重点掌握该类药带出院
〔2〕医保支付范围限专业科室药品：重点掌握非专业科室该类药品必须请相关专业科室会诊提出治疗方案方
〔3〕医保支付范围限适应症药品：重点掌握适应症范围时医保支付适应症外床需须告知患者家属需费签字认前方医嘱注明费〞
〔4〕医保支付范围外药品医保患者应量选择医保支付范围药品果患者家属求时病情需须告知患者家属类药费签字认前方医嘱注明费〞
8出院带药：限制急诊留院住院中药品带出院
〔1〕适应症限制药品相关适应症带出院
〔2〕超品种般5品种患种疾病恶性肿瘤患者超6品种
〔3〕超量患者出院带药般限2周量离休干部肿瘤化疗疾病带1月药量
〔4〕出院带药品名称法量应完整记录出院结时医嘱中
9合理收费：
〔1〕收费应海市级医疗卫生机构收费标准执行
〔2〕新增工程必须申报市卫生局批准前方收费意参收费
〔3〕项收费必须明细工程收费床医生收费单写明收费代码名称数量收费员必须输入明细工程收取相应费相关员均采包〞收费
10严格控制医保单病种付费病种费
海市医保局实行病种付费病种费
病种 二级医院标准〔元〕
〔1〕产 187800
〔2〕剖腹产 328900
〔3〕子宫肌瘤+子宫全切 567900
〔4〕白障+工晶体植入术 590000
〔5〕甲狀腺良性肿瘤+甲状腺切术 495900
〔6〕阑尾炎+阑尾切术 332100
〔7〕胆囊结石伴胆囊炎+腹胆囊切术 781300
〔8〕胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切术 769300
〔9〕乳房良性肿瘤+乳房病損切术 274300
〔10〕腰椎增生椎间盘突出+椎间盘切手术 811500
〔11〕隐静脉曲张+静脉曲张手术 361700
〔12〕腹股沟疝+腹股沟疝手术 405500
〔13〕前列腺增生+前列腺手术 852800
〔14〕卵巢良性肿物+腹卵巢手术 539200
〔15〕卵巢良性肿物+腹腔镜卵巢手术 639800
二生育保险
具海市城镇户口参加海市城镇社会医疗保险属方案生育妇女产前检查生育产访视流产发生医疗保健费生产休息期间生活费进行补贴种保险床医生需海市生育保险范围方法执行掌握生育发生医疗费疾病发生医疗费支付规定相关制约措施解相关支付政策操作规程做宣传告知确保供需保三方利益
三方案生育
参加城镇职工根医疗保险职退休员门急诊保领取养老金员住院门急诊保职员限住院实行方案生育费规定医疗保险支付〔镇保员户口街道报销〕相关科室治医生必须严格市口计生委关印发实行方案生育育龄夫妇免费提供根工程方案生育技术效劳范围通知文件执行掌握方案生育象技术效劳范围医保理求考前须知标准操作误失职行责负
四少住院互助基金〔保〕
〔〕性质
少住院互助基全称海市中学生婴幼住院互助基金0—18岁愿参加年度交纳定费组成支付交费病住院等发生局部医疗费基金理委员会市红十字会市教委市卫生局组成
〔二〕范围
1住院期间发生费〔含留观费〕
2白血病血友病障恶性肿瘤专科门诊治疗费
3尿毒症透析肾移植抗排异费
〔三〕定点医疗
保医疗证学校街道开具保证实行划区定点医疗〔院浦东新区保定点医院〕户口居住学校外区域进行治疗时必须户口居住学校保定点医院出具转诊单否保予支付关费
〔四〕考前须知
1掌握收治指征合理入院
2需转院治疗患者急诊已医院住院需开转诊单患者相关科室应帮助开具转诊单〔门办〕
3具备住院治疗指征患者必须予住院治疗病床者家长意转医院收治急诊留观室治疗家长告知享受保遇家长病卡签字认方收治留观
4出院带药超周严格关部门规定操作超范围品种数量特带*号药品带出院出院带药品需详细记录出院结时医嘱中
5保合理检查合理药合理治疗合理收费求更严审核中查问题该患者费全部支付造成损失规定科室负担
6保支付微创手术费全麻费定限制工程予支付床医生患者进行相关治疗前需家长告知费支付疑义签字前方进行
7保患者出院结需两份份交患家长份交出入院结帐作基金会结算费出院结容填写必须齐全遗漏省略
五医保办公室工作
〔〕严格执行医保项规定结合院运行特点制定适合医院医保操作点保障医保政策医院实施
〔二〕根医保支付方式制定调整院政策具体操作措施
〔三〕前瞻性分析医保支付方式医院应措施方案分析积累相关数供领导决策
〔四〕做医院级员医保政策知识操作标准宣传培训
〔五〕监医院环节医保政策实施影响医院执行医保问题加强监
〔六〕定期分析反响医院科室医保执行情况问题加强监督
〔七〕负责医保理部门联系沟通
〔八〕认真审核办理门诊病申请相关手续做异员医保定点工作
〔九〕时完成日帐改帐催促相关科室做明细代码
〔十〕医保求做定期定期种类查查分析汇报
〔十〕催促月医保报表时完成保证数正确性做审核工作
〔十二〕接处理：患者医保咨询投诉宣传做解释工作缓解消类矛盾
抗生素分级理方法
根中华民国卫生部制定抗菌药物床应指导原现制定公利医院抗生素分级理方法具体规定：
分级原
〔〕非限制：床长期应证明安效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
〔二〕限制〔★〕：非限制抗菌药物相拟类药物疗效安性细菌耐药性影响药品价格等方面存局限性宜作非限制
〔三〕特殊〔★★〕：良反响明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物新市抗菌药物疗效安性方面床资料较少优现药物者药品价格昂贵
二分级理方法
〔〕般轻度局部感染患者应首先选非限制抗菌药物进行治疗严重感染免疫功低者合感染病原菌限制抗菌药物敏感时选限制抗菌药物治疗特殊抗菌药物选应严控制
〔二〕床医师根诊断患者病情开具非限制抗菌药物处方〔门急诊〕签署意书〔留观住院病区〕急诊住院患者需应限制抗菌药物治疗时应具副医师专业技术职务职资格医师意输入计算机时门诊开具手工处方签名药剂科收副医师专业技术职务职资格医师签名处方发药急诊留观住院患者病情需应特殊抗菌药物应掌握严格床药指征病历中应作详细记录附具副医师专业技术职务职资格医师签署意书药剂科发药医教科负责定期督查
〔三〕紧急情况留观住院病区床医师越级高权限抗菌药物仅限天量时必须开具手工处方药剂科收手工处方发药
附表1：抗生素限制特殊
限制〔★〕：
注射阿莫西林钠克拉维酸钾阿莫西林钠克拉维酸钾片注射氨苄西林钠舒巴坦钠注射美洛西林钠阿洛西林钠[信立欣]注射头孢呋辛钠[西力欣]注射头孢呋辛钠注射头孢哌酮钠注射头孢哌酮钠舒巴坦钠注射头孢三嗪注射头孢啶头孢美唑钠[奈康]硫酸奈米星注射液[奥广素]硫酸奈米星注射液硫酸米星氯化钠妥布霉素注射液[希舒美]阿奇霉素片注射盐酸甲万古霉素[悉复欢]环丙沙星氯化钠注射液[洛妥]左旋氧氟沙星片
特殊〔★★〕：
[罗氏芬]注射头孢三嗪[凯复定]注射头孢啶[泰]注射亚胺培南西司丁钠[马斯]注射盐酸头孢吡肟[稳信]注射盐酸万古霉素
附表2：
药物限副医师专业技术职务职资格医师：
★注射阿莫西林钠克拉维酸钾 ★阿莫西林钠克拉维酸钾片
★注射氨苄西林钠舒巴坦钠 ★注射美洛西林钠
★阿洛西林钠 ★[信立欣]注射头孢呋辛钠
★[西力欣]注射头孢呋辛钠 ★注射头孢哌酮钠
★注射头孢哌酮钠舒巴坦钠 ★注射头孢三嗪
★注射头孢啶 ★头孢美唑钠
★[奈康]硫酸奈米星注射液 ★[奥广素]硫酸奈米星注射液
★硫酸米星氯化钠注射液 ★妥布霉素注射液
★[希舒美]阿奇霉素片 ★注射盐酸甲万古霉素
★[悉复欢]环丙沙星氯化钠注射液 ★[洛妥]左旋氧氟沙星片
药物限具医师专业技术职务职资格医师：
★★[罗氏芬]注射头孢三嗪 ★★[凯复定]注射头孢啶
★★[马斯]注射盐酸头孢吡肟 ★★[稳信]注射盐酸万古霉素
★★[泰]注射亚胺培南西司丁钠
新技术新工程申报审批制度
床医疗技术分新技术现技术中现技术包括专项技术常规技术根海市医疗技术床应准入理方法〔沪府办200271号文件〕容院特制定新技术新工程新业务申报审批制度规定：
医疗新技术床应准入
〔〕新技术新工程新业务〔三新〞〕指市范围首次应床诊断治疗技术须特殊申报技术工程包括：
1新试剂诊断工程
2二三类医疗器械诊断治疗工程
3创伤性诊断治疗工程
4生物基诊断治疗工程
5产生高射线设备诊断治疗工程
6组织器官移植技术工程
7须卫生行政部门核准前方床应技术工程〔包含现技术工程〕
8体健康产生重影响新技术工程业务
〔二〕科室开展三新〞技术必须提前医教科申报医教科协助科室准备申请材料伦理委员会讨通报院长审批报市卫生监督署申请包括材料：
1海市医疗新技术床试准入申请书
2医疗机构执业许证副复印件
3行性研究报告包括开展该项技术相关设备设施情况学科员资质条件支撑条件技术需求状况钱效益分析等容
4国外关该项技术研究情况检索报告技术资料中涉医疗器械药品提供相应批准文件
〔三〕办理时限
市卫生监督署应收申请材料日起10日申请材料报市卫生局
市卫生局应收申请材料日起45工作日委托市医学会组织专家评审收专家书面评审意见起20工作日做出决定
〔四〕审批结果
予准入市卫生局应书面通知申请市卫生监督署办理执业许证变更登记手续予准入书面告知申请说明原
〔五〕质量控制
申请科室应加强医疗技术床应质量控制制定规章制度操作标准建立技术档案医教科项技术列入重点工程预警理范围
新技术床试起3年科室应年2月底前年度该项技术床应评估报告报市卫生局
试程中发生情况科室应立暂停床应报医教科必时通报业务院长意报市卫生局：
1发生重意外事件
2引起严重良果
3技术支撑条件发生变化者消失
〔六〕床医技科室违反技术准入规定擅开展新医疗技术诊疗工程发生切良果关法律法规规定处理责负
二医疗常规技术床应准入
〔〕医疗常规技术市范围局部二级医院已进行床应属申请海市医疗技术床应准入工程列院属初次开展医疗常规技术必需医院准入委员会伦理委员会审批
〔二〕科室开展三新〞技术必须提前医教科申报申请包括材料：
1新技术准入申请表
2必时提供行性研究报告包括开展该项技术相关设备设施情况员支撑条件技术需求状况等容
〔三〕收科室申请日起30日首先伦理委员会组织委员会委员进行讨通请准入委员会组织委员会委员进行技术工程准入评审涉准入委员会委员科室技术工程准入该委员应回避申请工程准入委员会作相关陈述说明该申请技术未通伦理委员会意实施项技术通准入需准入委员会评审
〔四〕涉专业技术性问题准入委员会邀请关专家〔院外〕时参加评审做相关记录
〔五〕准入委员会评审应容作出评估：
1技术出寿命周期现行类技术代开展前景等根情况
2技术安性效性济性社会实性
3科室学科员等制条件支撑条件
4该项技术床推广实性
〔六〕审批原
1遵循科学安先进合法符合社会伦理标准院开展实际原
2遵循公公正公开尊重事意见原
〔七〕审批结果
予准入医教科代章予科室出具书面准入通知书提出该项技术开展合理性建议
予准入说明理提出相关建议
〔八〕质量控制
申请科室应加强医疗技术床应质量控制制定规章制度操作标准建立技术档案医教科项技术列入重点工程预警理范围
床应程中发生情况科室应立暂停床应报医教科必时通报业务院长：
1发生重意外事件
2引起严重良果
3技术支撑条件发生变化者消失
准入委员会应关情况进行调查组织讨作出恢复者停止该技术床应决定
〔九〕床医技科室违反技术准入规定擅开展技术诊疗工程发生切良果关法律法规规定处理责负
申请外籍医师院行医理制度
提高医疗水促进外医学交流开展时保障医患双方合法权益根卫生部关外院医师华短期行医暂定理方法文件求结合院实际情况制定制度
科室邀请外国医师院行医手术必须合法手续提前申请批准医院发邀请函未批准邀请
二聘请外国医师院行医手术必须国外取合法行医权外籍医师医院聘请外籍医师必须中国医疗机构注册取外国医师短期行医许证外国医师委托医院代海市卫生局办理关注册手续
三外国医师院短期行医注册效期超年注册期满需延期重新办理注册
四关规定医院应聘外籍医师签订协议书聘请外籍医师根协议书中规定权力义务认真履行觉执行外国医师华短期行医协议书必须包含容：
〔〕目
〔二〕具体工程
〔三〕点
〔四〕时间
〔五〕责承
五申请外国医师华短期行医注册必须提交文件：
〔〕申请书
〔二〕外国医师学位证书
〔三〕外国行医执行医权证明
〔四〕外国医师健康证明
〔五〕邀请聘单位证协议书承关民事责声明书
〔六〕前款〔二〕〔三〕项容必须公证
六外国医师院短期行医必须遵守中国法律法规院院纪院规尊重中国风俗惯
七香港澳门台湾医师医疗团体参方法执行
聘请外院医学技术参谋理制度
全面提升院床医技科医教研水加强学术交流进步标准医疗行更广阔病员提供高层次样化优质效劳院科聘参谋暂定理方法：
聘参谋条件
〔〕海市专业学会常委职员退休员
〔二〕海市三甲医院专业学科特殊技正医师教授博士生导师等
〔三〕年龄原70岁身体健康
〔四〕科室聘请参谋原聘名
二参谋职责
〔〕周持次查房疑难病例讨指导亲进行次手术
〔二〕年定期持科室专题型学术活动指导科研选题两年成功立项项
三聘参谋程序
参谋科室推荐医教科初审报分院长院长审批
参谋必须填写参谋登记表提交毕业证职称证执业医师证注册证书等
四遇
手术科室：1000－2000元非手术科室：1000－1500元科室考核发放
附：公利医院邀请外院专家特需效劳理方法〔试行〕
特需效劳范围：
1急危重难病
2床医技病情需者
3点名效劳
二特需效劳手续：
1类疑难重症复杂型手术必须会诊手术二天前交会诊申请医教科业务院长必时院长审批方执行
2类急症先会诊补办登记手续
3点名效劳〔均需履行愿点名效劳意签字告知书〕原会诊操作手术费均患者承
4手续者报销会诊费
三特需效劳费：
1单纯会诊：300—500元次
2操作：介入镜麻醉800—2000元次
3手术： 特手术：2000—3000元次
型手术：1500—2000元次
中型手术：1000—1500元次
型手术：800 —1000元次
康复医学科工作制度
遵守医院制定种规章制度需理疗者医师填写治疗申请单理疗医师检诊确定治疗种类疗程
二严格执行查制度技术操作规程治疗前交代考前须知治疗中细心观察发现异常时处理治疗认真记录
三理疗工作员应常深入病房解病情观察疗效介绍理疗方法更发挥物理治疗作搬动住院患者床边会诊治疗
四疗程结束应时作出结存入病历供床科室参考需继续治疗时理疗室研究确定中断理疗时通知理疗室
五进行高频治疗时应患者身切金属物注意面患者隔离操作者进行治疗时切勿砖墙水潮湿板接触高频机器应防止面接触超高频治疗器材电疗前必须检查导线接触否完善板极裂纹破损否治疗中患者触摸机器型超短波禁单极法班时理疗机器律切断电源切断总电源闸刀
六保护理疗仪器前检查擦拭定期检查维修防止震动损坏电子紫外线灯理疗机器次治疗应数分钟休息
七体疗患者体疗师技术员根病情决定体疗种类患者介绍治疗作考前须知
医院收治转出弃婴〞工作流程
贯彻发扬革命道义精神公利医院辖范围工作员发现婴幼发现刻通知医教科保卫科〔夜间通知总值班〕医教科保卫科〔总值班〕调查确认婴幼认领视弃婴〞作处理：
婴幼送科检查科医师检查填写弃婴〞体检表医教科加盖公章
二通知院属洋泾警署洋泾街道民政科开具相关弃婴证明〞加盖公章
三婴幼患疾病医教科取民政部门意联系转院〔海童医学中心新华医院科医院等〕进步治疗婴幼身体尚健康明显疾患直接民政部门联合洋泾警署婴送相关福利院
第二章 医技理
第节 医学检验理
检验标理制度
总
〔〕检验标包括门急诊住院患者体检员等处采集标标采集送检实验室包括检验科中心实验室院外检验机构
〔二〕某标稀少暂时法常规开展检验工程检验科专负责外送指定 院外检验机构
〔三〕检验申请单包括信息：
1患者姓名性出生年月住院号病床号
2申请医生
3采集标日期时间
4标源
5否需优先处理
〔四〕患者存情况申请者必须申请单注明：
1正接受抗凝剂治疗
2确诊疑心患者蛋白异常血症
3正做血液透析
〔五〕优先处理检验标：
1紧急：急诊室手术室ICU床患者需急诊处理标实验室快完成项检验
2急需：急需做胃镜患者急需报告患者遇应快完成检验
3门诊：须天复诊患者
4处理时间长短标结果影响工程血气血氨等
二标采集送检
〔〕标资格员采集：
1注册护士
2执业医生
3检验技术员
〔二〕病区标采集送捡程序：
1医生医嘱单开具检验工程
2医嘱输入电脑：
〔1〕护理组长责护士输入急诊标医嘱印急诊检验申请单：
〔2〕护理组长责护士输入常规标医嘱印常规检验申请单：
〔3〕申请单信息包括患者姓名病历号床号检验工程标类型等
3采集者标采集前仔细核患者姓名床号病历号检验工程标类型特殊求采集完毕申请单标签贴标容器填写采集者代码采集日期时间
4护士外送部员面清点标数量检验标送检登记签名者标送检验科签收
〔1〕急诊标：采集标直接 通知发送调配部送标
〔2〕常规化验室标：发送调配部日6：30AM开始病区收集标7：30AM前送达化验室
5门急诊标采集送检程序：
〔1〕医生门急诊病历中开写检验医嘱开写检验申请单
〔2〕患者家属持检验申请单付费
〔3〕患者付费申请单门急诊检验室进行标留样
〔4〕根检验工程分操作：
①工作员尿常规便常规盒交患者告知标留取考前须知患者留标标盒放门急诊检验室指定点门急诊检验室工作员根申请单容患者进行核确定患者身份误标签联贴标盒试工作员告知出报告时间取报告点
②血标采血员根申请单容患者进行核确定患者身份误标签联贴试相应操作程序进行采集根送检组室进行分类
〔5〕检验科工作员核标定时标送相应组室
三检验科标接收工作员：
〔〕核送检标误标签收签字符合求标处理见制度第三款第2条规定
〔二〕标送科相应检验区域
四类标采集求：
〔〕静脉血采集求：
1采取患者手臂部位静脉血
2般工程标收集普通试特殊工程应求存放试 〔血沉酶原应放入枸橼酸钠抗凝〕
3标应日处理完毕血沉酶原工程标抽取两时做完报告
4某非日检验标应放入冰箱保存
5遇血量够血沉酶原等工程血量未达标准应重新采样保证检验质量
〔二〕末梢采血求：
1采取患者手指名指中指血
2标次性微量吸吸取放入试剂保存充分混匀送检
3标血量假设缺乏血量量应重新采取
4血片推制应符合求做头尾分布均匀
〔三〕粪便尿液标采集求：
1患者留取粪便应置专盒尿液应留次性杯子
2标量必须保证需量否重新留取保证检验质量
3标必须新鲜否重新留取
4送检标必须马进行相应处理
五符合求标
〔〕定义：某原患者标检验时出现稳定结果标称符合求标具体包括：
1试标签恰标签标签错误
2标量缺乏
3试容器符合相应检验工程求
4试溶血
5绝求空腹抽血情况未做空腹
6运送时间耽误做动脉血气分析血液送实验室时已超10分钟〔采血时间开始算〕
7抗凝恰
常见原：
〔1〕未充分血抗凝剂混合
〔2〕正确适宜抗凝剂
〔3〕血抗凝剂例〔血〕
〔二〕实验室符合求标处理方法：
1联系相应病房护士
2退回标检验申请单求更正
3标容器外标签标采集者更正错误未纠正前次送检
4检验科记录符合求标定期存问题进行分析协商改良
六标保存
〔〕组室应存放标4℃冰箱显著位置标明标日期种类
〔二〕检室血液室标日保存班前丢弃
〔三〕生化室免疫室标保存周
〔四〕细菌室接种标保存报揭发出2天
〔五〕特殊工程求储存标
七特殊标处理
暂检测工程超规定时间样实行首接〞负责制第接收标员负责时登记交接免漏检遗失延误检验
应设立特殊检验工程样专保存点负责特殊检验工程员应定期处理样漏检延误检验
八检验工程应标采集试
般原：
分 类
试数
盖子颜色
说 明
生
化
常规生化电解质电泳
1支〔5ml〕
红色
抗凝集剂
动脉血气
针筒抽取
肝素抗凝
血
液
学
血常规
1支〔2ml〕
紫色
EDTAK3抗凝
ESR
1支〔2ml〕
紫色
EDTAK3抗凝
凝血酶谱
血流变
1支〔18ml〕
1支〔5ml〕
蓝色
绿色
枸橼酸钠抗凝
肝素锂
血
库
ABO&RhCoombs〔血型〕
1支〔2ml〕
紫色
EDTAK3抗凝
交叉配血〔2支〕
1支〔5ml〕
1支〔2ml〕
红色
紫色
加抗凝剂
EDTAK3抗凝
免
疫
常规免疫
1支〔5ml〕
红色
加抗凝剂
特殊工程
检验科工作员联系
检验报揭发放制度
检验结果报告方式
〔〕检验操作必须标准操作检验结束认真核编号原始记录质量求检验结果均完全符合填写报告单应字迹清楚涂改检验者须签全名盖章复核者须签全名盖章〔门急诊外〕做双双签名双核院外报告须专册登记
〔二〕检验报告复核者校审核发放工务员发放门诊效劳台病房
二检验结果报告时间
〔〕总
1检验组室必须医院规定时间范围病床医生提供种检查报告病时诊治
2某原设备障需进行疑难病例讨等规定时间出报告检验组室必须动联系医生告知时出报告原出报告时间病做解释工作
3检验报告原式两份：份发送门诊病房份检查组室进行电脑数备份留底果病需提供复印件直接电脑中印
〔二〕相关组室检查结果报告时间
1床检验：根医院住院病高周转率需求床检验标结果报告时间遵循规定
〔1〕报告时间起止计算原：
门诊标：标采集时起报告审核发送止
住院急诊室标：接收标时起报告审核发送止
〔2〕急诊范围标准：
般急诊范围：血型血常规尿常规便常规+隐血PTAPTTTTD二聚体3PFIB心梗三〞TNT胆碱酯酶脑脊液常规+生化电解质总胆红素血糖ALT尿素氮肌酐淀粉酶心肌酶谱血气血交叉等
拓宽急诊范围：HBsAg尿HCG等满足床效劳病检验科逐步拓宽急诊检验工程范围根实现24时开放特殊工程法单测试外
〔3〕报告时间：
门诊常规标：般1时完成
住院常规标：常规标原日报告早9点前收标争取午3点前出报告许情况中午12点前送标报告约午4点左右发出
门诊住院急诊标：急诊病检验控制1时出报告：指般急诊范围工程拓宽急诊范围非急诊工程检验科规定出报告细菌检验通常少需48时出结果手术病果求输血少需预期前天通知血库急诊例外外送工程外院求规定时间出具报告
〔4〕种生化检验报揭发放时间：
报告
类
报告时间
备 注
常规
工程
门诊患者
午采血
天午4时
遇血糖血钾高低标需重复测定住院患者需床联系
住院患者
天午4时
特殊
工程
血清铁检查
3天
遇节假日时间延
蛋白电泳
3天
急诊
标
急查工程
12时
遇特殊标〔抢救〕量早报告
非急查工程
天
生化常规工程：肝功肾功血脂载脂蛋白血糖糖化血红蛋白果糖胺电解质总蛋白白蛋白CRP心肌酶谱血流变等
实验室安制度生物安制度
实验室安制度
〔〕乙醚等遇光会产生易燃易爆氧化物应避光储存
〔二〕含易燃溶剂样品电热烘箱烘干
〔三〕乙醇甲醇高锰酸钾等氧化剂易燃物混合
〔四〕烘箱等恒温设备常检查时维修确保安
〔五〕工作操作室准吸烟
〔六〕消防设备周围准堆放东西指定专负责
〔七〕电炉煤气专
〔八〕严禁赌博准吵架严禁酒班
〔九〕准私贵重物品钱放入科室班前做三清三关〞
二实验室生物安制度
〔〕感染性实验室〔微生物PCR等〕工作时时候必须穿着连体衣隔离服
〔二〕进行直接意外接触血液样品感染性物质感染性动物操作时应戴适宜手套然必须次洗手
〔三〕处理完感染性实验材料动物离开实验室工作区域前必须洗手
〔四〕防止眼睛面部受泼溅物碰撞物工紫外线辐射伤害必须戴安眼镜面罩〔面具〕防护设备
〔五〕严禁穿着实验室防护服离开实验室餐室咖啡厅办公室图书馆员工休息室卫生间
〔六〕应实验室穿露脚趾鞋子
〔七〕禁止实验室工作区域进食饮水化装清洗隐形眼镜
〔八〕禁止实验室工作区域贮存食品饮料
〔九〕实验室防护服应日常服装放柜子
检验科传染病报告制度
属防疫部门医院规定划入传染病报告理病种根市传染病理实施方法订立传染病报告制度
二科室组专负责建立专册登记定时核做正确时漏
三组发现送验标出现传染病阳性〞结果时应填写传报联系单式二份份防保健科签收处理份存科〔组〕备查发现烈性重传染病例阳性〞结果时应迅速 关部门传报〞书面报告〔标送防疫站复检〕
四发现阳性〞结果疑似传染病员检验单未注明址时应协助查询补填
五传报〞联系单填报求认真填写签传报〞者姓名
六恶性肿瘤职业病等病种报告理参制度规定关科室联系
七全体工作员应遵级规定患者保守医密泄露患者秘密
第二节 放射安防护理
放免室防护放射性物质理制度
放射性物质理
〔〕放射性物质专负责状况登记保工作定期检查放射性物质消耗留存情况
〔二〕放射性废物〔固体液体〕应专门贮藏间暂时贮藏10半衰期〔约200天〕前方般废物处理
1试验塑料放置专门房间箱子标明放置日期放置十半衰期交海市辐射环境监理处置
2放免清液置专容器放置10半衰期处理
二放免室工作场防护
〔〕室仅事放射免疫分析室放射性物质剂量〔<10毫居〕体周围环境明显影响室铅砖铅墙等特殊防护设施
〔二〕进入工作场前须先更衣室换工作服生活品带入
〔三〕放射工作场严禁吸烟进食存放食物
〔四〕严格佩戴剂量计时监测放射剂量
〔五〕年参加放射性工作员体检
〔六〕工作员皮肤暴露部位伤口时应时包扎处理防止放射性污染手部伤口工作员应暂停事污染放射工作
〔七〕操作时清洗具设备场严禁污染区物品带出
放射性试剂药盒采购登记核保注销制度
放射性试剂药盒采购必须国家相关规定求
二放射性试剂药盒必须专负责登记验收药盒必须放指定方意动
三次前先登记量途余试剂药盒登记入库
四天班前核放射性试剂量库存量保员负责记录核意注销放射性物质误差时汇报
放射性物质配制质控记录制度
室行配制放射性药品试剂
二配质控实验工程实验操作时应时完成质控记录专表格超出正常范围质控结果应认真分析原必时重新进行实验
三认真完成市检中心发放质控标规定时间报结果检中心反响信息应认真总结信息留档
放射性污染应急处理报告制度
操作放射性药物时旦发生体表沾污应立温水肥皂反复清洗直测量放射性降低允许水
二放射性沾污台面面先抹布污染外围里抹然肥皂水样方法处理清水擦直测量放射性降低允许水
三工作区严禁电炉禁止吸烟进食发生火警时立报警时利现灭火设备扑灭明火
四造成环境污染意外事件应时环保部门报告报告市疾控中心放射卫生科发现放射性位素重物品失窃应保护现场立报告医院保卫科通报新区公安局
放免室卫生防护废物处理制度
放射工作员业前必须进行体格检查专业知识培训合格者方事放射工作
二放射工作员工作时必须佩戴剂量监测计定期交检测机构测定
三放射工作员必须定期接受体检假设发现宜事放射工作者关方面反映酌情予减少射线接触短期疗养脱离放射工作
四认真做放射工作员保健规定予假期津贴
五工作日期间天早晨做实验室通风清扫桌面保持光滑整洁
六放射性药物必须班员专操作员擅动进行r射线操作时必须密闭通风橱进行铅玻璃操作
七放射性废物指实验试操作员手套切接触放射性固体r液体废物
八天操作位素产生放射性废物意丢弃必须放入指定放射性废物桶班前必须放射性废物存放时放射性废物库配明显标签说明废物库门口必须标准明显警示标志
九放射性废物必须联系关环保部门定期统回收处理放射性废物库实行双双锁理
放免室工作员培训制度
目
出具高质量检验报告实验室必须具备足够数量称职工作员严格劳动理制度特制订制度
二容
放免室员配置培训考核理
三职责
程序实验室负责中心监督配合负责实施
四员求
〔〕工作员应取岗培训合格证书
〔二〕岗未取培训合格证书者应先作专业培训条件许时快获岗培训合格证书床检验程检验报告须具培训合格证书技术员监督完成
五员培训
〔〕实验室负责年必须参加级理部门组织关放免容会议
〔二〕认真执行实验室工作员培训方案未取培训合格证书者先完成岗培训
〔三〕建立工作员技术档案包括关资格证书培训技历规定技术档案更新周期
六开展步骤
〔〕卫生部市检中心举办岗培训班工作员求选择员
参加卫生部市检中心训班取岗证
〔二〕派参加关继续教育培训班
位素仪器环境监测制度
实验室仪器专负责操作前仪器状况进行记录次完毕签名记录仪器状况
二定期实验室环境面辐射剂量进行测量
三做测量仪器设备维修保养保持仪器处良工作状态
四定期周围环境进行剂量监测时提出改良意见确保工作员符合防护场中工作
第三节 医学影理
放射科工作制度
项检查须床医师填写申请单急诊患者检种特殊检查应事先预约量缩短预约时间
二重摄片医师技术员确定投技术特殊摄片重摄片观察片合格前方嘱患者离开
三危重做特殊造影患者必时应医师携带急救药品陪检查宜搬动患者应床边检查
四X线诊断密切结合床进修实医生写诊断报告应级医师签名
五X线片医院工作原始记录医院教学科研重作全部X线片应放射科登记档统保保存时间般10年限阅片填写片单保证时
六放射科员天集体阅片常研究诊断投技术解决疑难问题断提高工作质量
七严格遵守操作规程做防护工作工作员定期进行健康检查妥善安排休假
八注意电安严防失事X线机应指定专保养定期检修
九X线医师应常深入床科室病理科手术室追查验证诊断报告结果访资料聚集保存利提高诊断水
放射科理制度
工作员准时岗位仪表端庄出示岗工号牌
二接申请单时仔细核姓名性年龄X线号码
三摄片时仔细清申请单填写部位解摄片目求时患者介绍关考前须知
四急诊重危患者摄片迅速准确积极配合床医生做出诊断
五门急诊患者交取报告时间点方法考前须知
六现役军70岁老婴幼行动便残疾顾优先拍片透视特殊检查量优先安排
七工作时间：
〔〕门诊时间：
1 X线透视：周周五8：00—17：00
2 普通X线检查：周周日8：00—20：00
3 CT扫检查：周周日8：00—20：00
4 CT增强检查特殊求检查工程：
周周五午：8：00—11：30午：1：00—5：00
假设患者较科催促安排加班量减少患者等候时间
〔二〕急诊时间：二十四时开放普通X线急诊检查CT急诊检查
八取报告时间
〔〕 X线透视：场取
〔二〕普通X线急诊报告胸腹部门诊：半时
〔三〕普通X线门诊报告：二时
〔四〕消化道泌尿系等特殊检查：次日午
〔五〕CT头颅急诊报告：半时
普通片报告制度
设立导诊登记台抽调林伟娟志进行导诊工作负责疏导患者患者时准确满意检查
二加强患者放射科拍片环节联系
三缩短患者拍片出报告时间专门抽调名验技师负责X线片加急片时洗核片送交诊断医师发报告
四专门设立X线片快速诊断室天名治医师名住院医师负责书写门诊普通片加急片报告书写
五规定X线普通片必须2时发出报告：午10时30分前摄片2时发出报告午10时30分拍摄片午3时30分前必须出报告午5时00分前拍摄片2时发出报告午5时拍摄片第二天午8时30分前必须出报告
六分清责日班急诊片报告书写律书写加急普通片报告医师负责值班时急症片值班医师负责书写急诊片必须投半时发出
七果遇见疑难病例需进步检查必须征求患者家属意作出适解释
八派专规定时间送报告申请科室
放射科片制度
片工作登记室工作员全面负责
二病房医生片时需持放射科发放片卡条办理片条需写明患者姓名病区床号X光号片张数片医生签名患者出院前需片
三门诊医生片手续求天片天
四科室教学科研需片者需书面放射科申请意写条注明片X光号张数日期等方登记室办理片完期
五外院医疗单位片须医务科意写条金方片
六登记室工作员检查原严格理希放射科床科室工作员积极配合
第四节 药事理
药库工作制度
科领导负责全院药品采购保供危重患者抢救药应时供延误
二采购药品必须医院根药目录根底根全院药实际情况市场供行情制订合理进货方案报科审核意前方采购库存资金占率应≤40
三严格进行验证索证
四新增药品院药事理委员会审批意进行采购供床严格执行医院药品供规定
五严格执行药品验收登记制度查验药品源品名规格数量注册商标生产批号效期生产厂家批准文号外观质量效发票进口药品必须查验进口注册证口岸药检报告
六药品储存必须分类序注意通风枯燥避光20℃凉阴处规定进行温控相湿度应4575药品保完率应100麻醉药品精神药品医疗毒性药品贵重药品必须关规定严格理
七药品出库严格执行双核制度做先产先出易变先出期先出防止药品保造成损失月药品库存清点盘存次帐物符合率100
八调拨药品应手续齐全科签字意
九国家药品价格信息时准确误做药品价风格整工作时报告调价盈亏结果
十药品入库发票编号验收数量入帐入帐须验收效发票合法税号效帐号输入计算机印药品收入报告单科审核报财务处复审汇款药品出库药品请领单出帐出库印单须核交领部门
十药库重非药库员意出入药库严禁吸烟明火班必须关闭电源水关门窗做防火防盗安工作
十二药品质量相关仪器勤保障科定期保养
药品采购制度
药库采购药品医院药事理委员会确认医院根药品目录范围药品采购
二药品采购严格执行蒙古治区药品集中招标采购目录招标价
三药品采购必须资质中标企业中选择供商执行药品集中招标竞价政策
四新药采购新药申请程序进行收批准文采购
五特殊药品采购特殊药品理条例应采购备案方式具麻醉药品精神药品供资格营单位采购
六床抢救急需药品院药目录中建立药品采购绿色通道
流程：床科申请→药剂科意→医务科审核批准→药库备案→药库次性采购
七药品采购活动中关员必须保持清正廉洁收受回扣种处药品均优惠价形式进入财务帐
八药剂科负责药品采购员收受药品生产企业药品营企业者代理予财物者利益院纪院规处分
九药品采购员两年轮换次
报损药品操作规程
药库班组质量理员药品养护检查调配工作中发现需报损药品应立实物转药品合格区
二报损部门填写报损药品登记表容包括日期品名规格批号生产企业数量报损原金额质量理员签字报损药品报损单移送质量理组审批
三质量理组收报损药品应报损单容核收药品签字查明报损原科批准报损部门电脑中报损药品科目出库
四报损药品药品质量理负责根医疗废物规定组织销毁做销毁记录容包括日期品名规格报损理处理方法处理处理签名报损金额科意见
五特殊药品销毁关食品药品监督理部门批准关部门参销毁做销毁记录报级部门备案
药品效期理制度
确保药品安效加强效期药品理特制定制度
二药品效期〞指药品定储存条件保持质量稳定性期限
三药剂科部门级员必须根中华民国药品理法第四十九条规定严格执行已效期药品准出库规定
四部门应常查询效期药品库存情况做预警工作调剂工作班组长药品效期月进行检查保证效期表〔年期药品〕标识药品效期实物致
五班组长必须月查询3月效期药品时3月效期药品数量逐月报科室进行调剂处理
六药品发放时应严格掌握易变先出期先出〞原严禁期失效药品出库
七认真做期失效药品报损手续销毁工作
门急诊调剂工作制度
工作员遵守院部科室项规章制度树立全心全意民效劳正确思想做工作认真负责患者耐心解释努力做礼貌文明效劳提高调配质量效劳质量
二配方应处方制度予审查符合求合理处方应医师联系时处理超剂量处方必须医师重复签名盖章麻醉药品应麻醉药理制度调配
三处方调配必须做称量准确包装妥善允许估量取药遇剂量折算应处方说明
四加强药品理方发药做配核双签字〔核药名剂量法〕假设时做单双签字发出药品应注明患者姓名法量交代考前须知
五定期检查药品效期期变质药品应妥善处理类药品做先产先出原包装损坏药品保存集中处理报损
六常保持室外整洁类器具须洗净物原处贮药瓶贮药盒须标签清楚标签药物应相符合
七药品性质剂量药理作分排放位置急救药品相集中贮存便时供
八补充装置瓶药品时应认真查规格厂商形状〔颜色〕效期药品混放
九毒麻精神药品关规定理
十严守劳动纪律做准时开窗迟早退擅离开工作岗位工作场会客
十室严禁吸烟离开室者必须关闭煤气电灯水等开关关门窗
门急诊西药调配处方审核操作规程
调剂员认真负责态度根院医师正式处方〔电子处方〕调配发药非院处方予调配私挪意外严禁证药
二配药员岗开机输入工号密码收电脑配药单负责处方审查调剂责配伍禁忌者超剂量处方应拒绝调配必时处方医师更正者重新签字方调配
三配方员应细心准确快速进行调剂配药品放复核工作台
四复核员岗开机输入工号密码收方审处方标准化二审处方配伍禁忌特殊生理情况合理药三审收费明细否处方致发现妥处应医师收费组联系修改签字确认急诊处方优先调配
五复核员根处方核明细误贴法呼患者姓名交代法量考前须知药发出
中药房调配处方审核操作规程
配方员根院正式已收费处方调配非院处方予调配
二窗口调剂员收方先审方：审处方标准化二审处方相反〞相畏〞配伍禁忌特殊生理情况合理药三审处方饮片供否缺发现妥处缺药全部配发时应医师联系修改签字确认行调配急诊处方优先调配
三中成药西药调配理制度调配中药饮片应处方应付统标准调配秤准分匀张处方帖样品盘序堆放便校
特求：
〔〕需先煎烊化服包煎吞服药材应单包包注明特殊煎服方法
〔二〕直接口服药调配时擦清戥盘戥盘垫干净垫纸
〔三〕调配处方细心认真张处方未结束调配前中途离开
〔四〕必须强检强检合格标识器具秤量药品
四处方配完行核遍盖章交复核
五复核根处方核样品盘核品名否完全相符确定配少配错配分包否明显误差饮片否霉蛀变质
六复核误前方进行包药作特说明煎服果外必须包装纸〔袋〕注明外告知患者
七发药时应认真核病员姓名牌号药帖数药发出处方盖章
住院药房摆药操作规程
摆药员认真负责态度根院医师电脑医嘱单调配发药非院医嘱单予调配私挪意外药品严禁证药
二摆药员岗开机输入工号密码收电脑配药单容疑问应病区护士医师联系确认前方调配
三配药单进行单剂量摆药次性药杯中核电脑配药单签字交相关病区护士签收
住院药房调配处方审核操作规程
调剂员认真负责态度根院电脑医嘱单调配发药非院医嘱单予调配私挪意外药品严禁证药
二配药员岗开机输入工号密码做机器日常保养
三收电脑配药单容疑问应病区护士医师联系确认前方调配出院带药医嘱必须审核配伍禁忌妥处时处方医师联系签字确认前方调配
四严格配药单出院带药处方进行配药配药品放相应位置配方复核均需签字
五配药品相关病区护士签字复核配发
部门备药品理制度
部门备药必须规定确实立时治疗面较宽副作较药品部门负责提出书面申请药剂科床科护理部讨决定
二部门备药品清单〔包括药品名称规格数量〕式两份份药剂科保存份部门负责保存
三药剂科指定专月定期部门检查备药：
〔〕检查容：药品储存条件否符合求必时予指导备药否期变质标签脱落模糊清数量否清单列相符
〔二〕查效期期变质标签脱落模糊清没正确储存原造成继续药品药品召回制度药品报损制度执行
〔三〕药剂科权收回清单外余药品
〔四〕长期备药部门负责协商决定否取消取消药剂科收回药品
〔五〕检查记录应检查员检查部门签字药剂科部门负责汇报检查结果
四部门应指定专理查备药
五部门备药应定点存放效期先时更换新效期时补充保持规定数量
六部门麻醉药品理麻醉药品理制度执行
退药理制度
加强医院药品理遵医疗机构药事理暂行规定第二十七条规定：保证患者药安药品发出退换〞实际工作中患者求退药情况须规定酌情办理
药品作种特殊商品属情况律退
〔〕费报销原
〔二〕点名开药
〔三〕原始
〔四〕药品特殊保存求低温冷藏密封等
〔五〕已开外包装未恢复原状已损坏外包装已涂写字样
〔六〕厂家药品说明书介绍良反响〔副作〕拒绝药
二情况予退药：
〔〕出现变态反响〔敏反响〕
1输液未开装针剂独立包装
2口服药处方疾病禁忌
〔二〕医师处方量合理超处方治疗量重复药
三原药品配发部门负责相关确认退药操作规程执行
退药操作规程
符合医院退药理制度中情况药品医师填写退药单注明退药品药名规格数量退药原时间等容床处方医师确认签字方原配药部门进行退药
二原药品配发部门负责需时确认退药条件：①药品包装完②退药品批号库药品致③医师退药单④发票符合收药品发票签字
三患者签字发票医院退款手续处理退药品金额
贵重药品麻醉药毒药精神药理制度
根市卫生局转发卫生部关贯彻执行毒精麻药品理方法〞关医疗机构麻醉药品第类精神药品理规定通知结合院情况制订制度
床医生必须根病情需正确合理贵重药品麻醉药毒药精神类药品
二麻醉药品医务员必须院规定具麻醉处方资格医师麻醉药品专处方书写完整清晰写明患者姓名性年龄身份证号病历号疾病名称规格数量法量医师签名医师开具麻醉精神药品处方时应病历中记录毒精类药品必须单独处方医生应严格掌握毒精麻药品处方量
三处方调配核应仔细核麻醉药品处方进行登记符合规定麻醉药品处方应拒绝发药处方少保存3年
四癌症疼痛患者应遵循世界卫生组织提出癌症三阶梯镇痛治疗原
五执行麻醉精神药品采购运输验收储存保发放调配报残损销毁丧失盗案件报告值班巡查等规定
精神药品理制度
加强精神药品理国务院关特殊药品理方法中精神药品理方法特制定制度
二精神药品指直接作中枢神系统兴奋抑制连续产生赖性药品根精神药品体产生赖性危害体健康程度精神药品分类精神药品二类精神药品必须精神药品理方法严格执行
三院现精神药品品种规格：
〔〕 第类
[强痛定] 布桂嗪注射液 100mg
盐酸氯胺酮注射液 100mg
麻黄碱注射液 30mg
〔二〕第二类：
盐酸咪达唑伦注射液 5mg
安定片 25mg
安定注射液 10mg
鲁米片 30mg
鲁米针 100mg
佳静安定片 04mg
舒乐安定片 1mg
四精神药品院医疗教学科研需
五医生应根医疗需合理精神药品严禁滥
六精神药品处方量：第类精神药品注射剂张处方次常量控缓释制剂张处方超7日常量剂型张处方超3日常量哌醋甲酯治疗童动症时张处方超15日常量第二类精神药品般张处方超7日常量慢性病某特殊情况患者处方量适延长医师应注明理
七精神药品处方保存2年备查
八类精神药品专负责专柜保存专帐册专册登记做类精神药品日清登记工作二类精神药品专负责专柜保存专帐册月盘点做帐物相符发现问题时报告级
九发现变质破损精神药品部门报类精神药品应卫生行政部门药品监督理部门监督进行销毁销毁情况进行登记
麻醉药品理制度
贯彻药品理法进步做麻醉药品理工作麻醉药品理方法特制定制度
二麻醉药品指连续易产生身体赖性成瘾药品
三院现麻醉药品品种规格：
〔〕针剂：
[杜冷丁]哌啶注射液 50mg100mg
盐酸啡注射液 10mg
枸橼酸芬太尼注射液 01mg05mg
枸橼酸舒芬太尼注射液01mg05mg
〔二〕片剂：
[美菲康]盐酸啡控释片 10mg30mg
磷酸片 30mg
四麻醉药品院医疗教学科研需
五医院根具体情况确定具备麻醉药品处方权医师资格
六医师必须掌握医疗药原根病情需正确合理麻醉药品严防患者成瘾
七麻醉药品必须麻醉药品专处方加盖医师处方章方调配发现违反规定滥麻醉药品者药剂员权拒绝调配应时级报告
八麻醉药品处方量：注射剂张处方次常量控缓释制剂张处方超7日常量剂型张处方超3日常量癌症疼痛患者中重度慢性疼痛患者开具麻醉药品第类精神药品注射剂张处方超3日常量控缓释制剂张处方超15日常量剂型张处方超7日常量住院患者开具麻醉药品第类精神药品应逐日开具张处方1日常量需特加强制麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方次常量仅限二级医院盐酸哌啶处方次常量仅限医疗机构
九麻醉药品应严加理专负责专帐册专柜加锁专处方专册登记处方保存三年
十变质破损麻醉药品年部门报事签字药监局审核批准监督销毁
十麻醉药品应专负责做麻醉药品日清登记工作保者调开工作认真做交接班工作
氯化钾理规定
口服鼻胃予氯化钾认首选药途径
二静脉补钾浓度速度日总量：
〔〕氯化钾静脉药浓度：2040mEqL〔10 1530mlL〕
〔二〕氯化钾静脉药速度：＜10mEqhour
〔三〕日静脉输入氯化钾总量：
1轻度低钾血症：40mEq
2中度低钾血症：4060mEq
三静脉输入氯化钾浓度＞60mEqL速度＞20mEqhour时应连续监测心电图2时测次血清钾
四注意观察低钾血症高钾血症床表现：
〔〕低钾血症：K+＜35mEqL
2中度低钾：K+2530mEqL恶心呕吐肌力易激怒嗜睡抑郁
3重度低钾：K+＜25mEqL力心率齐麻痹呼吸衰竭精神异常肠梗阻横纹肌溶解
〔二〕高钾血症：K+＞55mEqL四肢麻木力刺痛感房室阻滞QRS增宽超25
五监测点：
〔〕旦发生情况立停止输入含钾液体报告医生
1患者血钾＞55mEqL
2患者出现高钾血症床表现
〔二〕隔2时检查外周静脉穿刺点液体渗出
〔三〕氯化钾静脉滴注常发生血栓性静脉炎尤输注速率快浓度高情况更易发生旦疑心发生血栓性静脉炎应停止滴注局部热敷
〔四〕果患者诉注射部位疼痛严重应告诉医生减慢滴速降低浓度
六病房必须氯化钾注射液单独贮存固定方贮存处醒目标签纸标志
化学危险品理制度
化学危险品指易爆易燃强氧化剂强复原剂腐蚀品等
二化学危险品仓库应符合危险品储存求通风良危险品性质分区分层存放严禁火种入
三易燃药品挥发性药品分存放
四腐蚀药品分存放
五爆炸药品分存放
六剧毒药品保卫科加锁保
七危险药品定期检查作记录高温期间应采取效降温措施
八部门应根实际需填写药品请领单式二联写明品名规格数量负责签名
九种化学危险品标签应确保字迹清晰字迹模糊清者律发出
十危险品仓库应双双锁严格执行出入库制度双核双发记录
药品良反响监测理制度
药品良反响系指合格药品正常法量出现药目关意外害反响药品良反响病例报告资料作医疗纠纷医疗诉讼报告容应保密
二关药品良反响报告范围：药品引起疑良反响
三医院实行药品良反响报告制度药品部门应床药品实行良反响监控
四院设立药品良反响监测理委员会〔药品良反响监测领导组〕工作组监督员三级网络药剂科负责药品良反响监测工作组日常工作
五医生护士床药师等旦发现疑药品良反响应立报告医生相关部门指定专〔医生护士〕填写药品良反响报告表时24时 6927通知药品良反响监测工作组前相关病区调查记录分析原
六药品良反响监测工作组负责药品床安性合理性方面信息搜集整理医院床药事理工作提供决策信息
七药品良反响监测工作组负责发生药品良反响传国家药品良反响监测网发现药品说明书中未载明疑严重良反响病例必须快速效方式报告药监局药品良反响监测中心国家药品良反响监测中心迟超72时中死亡病例必须12时报告时报告国家药品监督理局卫生部
药品召回制度
情况施行药品召回：
〔〕响应食品药品监督理局召回药品指示
〔二〕响应药品供商召回药品指示
〔三〕效期原装破损疑质量问题药品
〔四〕药品分发错误
二食品药品监督理局供商召回药品程序：药库接通知立通知药剂科部门部门药品收集退回药库发送退药单药库药库退回药品规定封存退回供商
三效期原装破损疑质量问题药品部门动退回药库药库通知部门退回药库退回供商
四分发错误药品应紧急召回
药学信息宣教制度
门诊患者药效劳指南
〔〕门诊药房具专业技术职称定期专业培训考核药剂员审核处方调剂药品
〔二〕药剂员调配处方前详细审核配伍禁忌时通知医生更改
〔三〕门诊药房调配处方药剂员均应口头书面法告知患者
〔四〕特殊法药品激素类造影类药品嘱咐患者特殊时间药消化系统药降糖药等嘱咐患者餐前餐中餐药需分段服详细告知服药序方法
〔五〕需避光冷藏等特殊求保存药品明确告知患者保存方法
〔六〕门诊药房设立药物咨询台提供药物咨询效劳
二床药效劳指南
〔〕根医院宗旨患者需求医院提供效劳药剂科负责医院电脑系统中药目录编制维护根药事理委员会决定时增减药目录中药物品种
〔二〕药剂科根药品说明书医院药品理规定编写新药信息通知单时发送床科室
〔三〕药剂科3月提供期药讯
〔四〕药剂科专月床科室动征求意见做工作改良
紧急医疗事件药品供预案
确保紧急医疗事件发生时抢救药品正常供切实采取效措施应突发事件做防患未然特制定系列应急反响程序明确应急机制中相关部门成员具体职责工作措施相互间协调紧急预案针情况时启动
责
〔〕药品调剂：药剂科部门药房天值班工作员〔部门组长场负责〕
〔二〕药品采购供：刘迎华王晶赵辉
〔三〕药品运送：李润刚周伟
〔四〕工作协调：刘迎华高菊英邹兰清
二工作职责
〔〕天值班药品调剂员负保证抢救药品供请调联系药品供单位级汇报责
〔二〕药品采购供员负联系药品供单位实施紧急采购供药品行动级汇报责
〔三〕药品运送员负实施药品输送责
〔四〕工作协调员负领导指挥协调医疗抢救时药品供员紧急调动等责
部门岗位员司职时互相协调互相配合承完成突发医疗抢救工作
三工作措施
〔〕储藏必需急救药品月1次检查抢救药品储藏情况详细记录
〔二〕天值班药品调剂员24时岗药品采购供员工作协调员24时通讯联系畅通
四应急方案程序
五通讯联系
〔〕哈药集团药品分公司0451188304217
呼伦贝尔市致药业3995935
呼伦贝尔市圣力医药3991503
满里市南区医院药剂科6212439
扎赉诺尔矿务局总医院药剂科6562723
〔二〕刘迎华〔6292886〕
王晶〔〕
赵辉〔〕
高菊英〔66006〕
周伟〔〕
邹兰清〔62354496295867〕
〔三〕医院急诊药房 69276266927
第五节 专业理
病理科工作制度
海市卫生局中华医学会海分会病理常规求结合科具体情况诊断病理防范措施：
诊断疾病需床科切切取钳取粗针穿刺排出组织等投入洁净污染4中性甲醛器皿中固定连送检标正楷详细填写病理申请单〔包括床病史影检查实验室检查床诊断取材部位手术见手术名称妇科标应填写月史等患者做病理检查应填写病理检查单位名称病理号诊断〕送病理科
二保证固定液质量缓中性甲醛液须院药剂科配置提供
三病理科医生应送检标病理检查申请单认真进行6核〔：核送检标名称患者姓名性住院号床位号〕签收
四病理标巨体检查检查前应首先核病理申请单标容器编号姓名性住院〔门诊〕号床号否致标巨检观察时应认真细致准确取材详细记录全部取材块数应巨检记录栏注明常见恶性肿瘤卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治标准执行穿刺镜钳取等标应先染伊红液防标丧失科研教学价值标应时摄制成教学标取材结束时应签署取材医生姓名日期
五常规石蜡包埋切片组织块应巨检标记录取材数相致切片完整刀痕污染皱褶HE染色清晰显示组织形态结构切片标签号应病理检查申请单病理号相致
六冰冻切片目前常见快速制片法应手术中病理诊断具较高难度风险手术中需做冰冻切片须冰冻切片通知单病理检查申请单手术前天送病理科病理科医师接单应进行冰冻切片前病理查房冰冻制片病理诊断发出报告应30分钟完成〔15分钟出片〕病例标件数2件者类推
七病理诊断根送检标巨体检查光镜细胞组织结构变化进行诊断结合床诊断影实验室检查〔病变典型缺乏特异性处交界性病变等均导致确诊困难〕数标明确诊断外少数仅做参考性描述性诊断
病理检查报告般收标〔日午430分钟前〕三五工作日完成诊断明病例应发延迟报告注明报告贴入病史时组织科疑难病例讨参加市区读片会送市疑难病理诊断会诊中心讨记录会诊意见书病理检查报揭发床科室时床医生护士应核签收
八活检病理报告格式：报告容送检标类型病变性质程度等肿瘤根治标标准执行做特殊染色免疫祖化DNA检测电镜观察等应分报告报告中逐项写出检查结果病理诊断报告应诊断医师复核医师亲笔签名盖章
九细胞病理诊断：刮片体液标应时离心沉淀均匀涂片肿块细针穿刺涂片镜直视涂片乳头溢液涂片等均应枯燥前时投入等量乙醚乙醇液体中固定10中性甲醛液中固定HE巴氏染色报告格式病理科常规五级分类法WHO细胞学报告形式细胞病理诊断报告般收标〔日午430分钟前〕二工作日完成
十资料理：病理资料重医学档案必须专负责保
〔〕送检病例统登记编号种申请单时清点类整理装订成册长期保存蜡块切片时档
〔二〕登记簿申请单外需者医院意科医师场复印
〔三〕切片外必须院床医生医院门诊部医务科签署条出示身份证代身份证等效证件填写病理学检查资料申请单该病例切片取出复查原诊断误时出收取定押金切片时退回押金切片破损酌情赔偿
〔四〕蜡块外请外院会诊原提供白片海市病理收费标准收费会诊单位认确需蜡块深切特殊工程检查做出诊断者病理科双方协商解决出具会诊单位门诊医生签名盖会诊单位医教科章条该例蜡块取出复查该病例申请单编号致出收取定押金时退回押金蜡块丧失会诊单位应酌情赔偿担日引起医疗事全部责病例切片蜡块海区710天外省市1月45天
肺功室工作制度
肺功室工作时间周周五午130－500
二认真执行院部项规章制度严格标准操作
三病序排队等候检查急诊高龄行动便者优先
四检查前仔细核病姓名性年龄住院号
五严格执行消毒隔离制度做消毒
六耐心指导病配合检查争取达正确效果
七门诊病检查结束30分钟出报告住院病检查日午5点前出报告然交医院外送中心送病科室
八检查报告原式两份份放入病历中份检查科室留底〔进行数备份〕
九报告时准确客观实反映病肺功情况
十检查完成电脑确认记账
十天班前做三清〞三关〞
支气镜室工作制度
支气镜检查室诊疗场非病区工作员入
二预约患者规定时间进行检查年老体弱病情重者优先
三操作时副医师职称验医师场
四配备常急救药品
五标准操作防止设备损坏
六检查前仔细核患者姓名性年龄住院号
七纤维支气镜检查医生检查程中发现情况需立通知患者医生根求填写报告单：
〔〕支气异物
〔二〕急性气支气活动性出血
〔三〕术中出现预料威胁生命情况需立终止操作实施抢救等情况
八医生根患者疾病需做检查报告时间告知患者访时间病历中记录
九检查结束60分钟予报告
十检查报告原式两份份放入病历中份检查科室留底〔进行数备份〕
十检查结束镜清洗消毒标准求严格清洗消毒气镜毛刷活检钳等物品
十二保持室整齐清洁次术时消毒面空气
十三显电脑系统定期清洁灰保持设备清洁
十四工作结束仔细观察设备电源确认关闭离开
窥镜室工作制度
科指导医护员严格操作标准正确完成窥镜检查治疗准时岗心责患者效劳
二镜室环境保持整洁时完成检查治疗镜附件清洗消毒保制定设备仪器维修制度时保证日常工作正常进行
三医师患者检查前首先询问病史做相应体检阅读种检查报告患者做相应告知
四检查术前准备否完整术前药否适宜需器材否完
五检查术中密切观察患者面色脉搏血压
六操作结束时书写检查报告观察病反响解释术考前须知必时予术处理教育性指导
〔〕窥镜医师检查程中发现情况需立通知患者医师根求填写报告单：
1胃肠腔异物
2急性活动性出血
3术中出现穿孔等发症
4术前患者生命体征稳SaO2<90％
〔二〕胃镜肠镜检查30分钟予检查报告取组织做病理检查者病理报告检查报告核
〔三〕加强床科室联系预防发现出现发症时予相应处理
血透室工作制度
需血液净化治疗患者需科室床位医师提出申请专科医师会诊前方进行
二患者接受血透治疗前专科医师应患者进行全面检查决定治疗方案
三慢性透析治疗患者次治疗前医师应询问次治疗情况
四危重患者治疗时床位医师血透室医师应场观察病情变化作记录治疗值班医师交班血透记录应准确完整
五门诊透析患者必须加强理指导饮食药建立完整门诊病历保证治疗完整性
六级医务员严格履行岗位职责遵守项规章制度患者应高度责心情心治疗中应严密观察患者病情变化做项记录时处理治疗中出现种异常反响
七严格执行种设备仪器正规操作常规做消毒隔离灭菌工作严防院感染违反操作常规造成良反响伤害
八类抢救物品器材应准备充足保持完状态专负责定期补充维修
九严格执行查房制度〞交接班制度〞查制度〞防止医疗失事发生
十保持血透室整洁定期消毒清扫环境卫生外员许进入血透室参观学者需科意方进入工作员进入血透室应规定更换服装血透室污染区半污染区工作冰箱放置私物品
血液透析治疗记录病案保制度
院血透室进行血液透析治疗患者需建立门诊病历卡〞公利医院血液透析病案〞次治疗需填写份公利医院血液透析治疗记录单〞
二门诊病历卡〞卡血液透析治疗室医师开医嘱治疗填写 透析治疗结〞交患者行保次治疗时身携带住院患者治疗应住院病案病程记录中填写透析治疗结〞
三公利医院血液透析病案〞专职医师负责撰写撰写求参考海市病案撰写规中：病程录 1月次病史阶段结 半年次关实验室检查 23月复查次
病案级医师审阅签署姓名日期〔红笔〕
四公利医院血液透析治疗记录单〞次张日期序夹入专病卡中治疗记录单中关工程首次专职医师填写时班护士填写〔重危患者时填写〕治疗结束时签全名
五资料院血透室专职医师负责书写整理保意销毁丢弃假设发生情况情节程度海市卫生局病案保条例关章节进行处理
六门诊病历卡〞公利医院血液透析病案〞公利医院血液透析治疗记录单〞患者医疗证时具法律医护员高度责心确保资料真实性性完整性
七门诊病历卡〞患者行保公利医院血液透析治疗记录单〞年序装订成册暂存放室资料橱资料未专职医师意翻阅阅时应登记带出医师办公室假设需复印摘录关容必须院医教科批准意
听功面神功检查室工作制度
科领导进行工作服科室统调配遵守医院项规章制度坚守工作岗位做职工作
二检查室必须保持清洁安静严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
三关心体贴患者态度蔼热情接患者耐心解答问题重患者老年患者优先检查推诿患者
四门诊规定时间准时开诊测试前做准备工作先解病情患者作关说明配合检查认真做检查工作
五操作时严格遵守操作规程做检查治疗工作确保医疗质量防机器损坏
六保护公物做仪器设备保保养工作果仪器设备出现障应时出示告示牌告知患者通知勤保障部门维修时做解释工作
七测试程中遇床符疑难病例时应时关医师取联系必时重复检查
八检查完毕做登记工作时关机整理机器附件
九班前应仔细检查机房电源水等确保财产安定期清洁保养
营养室工作规章制度
食品卫生制度
〔〕食品采购先质量腐败变质毒害掺假食品采购
〔二〕采购食品时应部门提出质量求索取关检验证明合格证书
〔三〕入库食品类品种架放置做先进先出
〔四〕食品容器盛器台秤等常擦做积灰油垢清洁卫生
〔五〕蔬菜加工做：捡二洗三切四〔烂叶泥沙杂质昆虫〕
〔六〕荤菜食物专池清洗做七〔血迹毛污病灶伤斑甲状腺肾腺淋巴结〕
〔七〕应做熟食留样定期采样记录
二治疗饮食制度
〔〕应严格遵守项规章制度严格关环节操作
〔二〕营养室餐治疗膳食普食数量质量关
〔三〕搞厨房食品卫生做发现失时纠正作记录
三卫生制度
〔〕炊饮员年定期进行体检身体适宜食堂工作员时调离
〔二〕新进食堂员必须体格检查合格工作
〔三〕工作员必须执行三白四勤〞卫生制度工作时间应做二白开饭熟食间操作应做三白
〔四〕厨房严禁吸烟确保食品卫生常剪指甲便洗手
四食品留样制度
〔〕天〔全年〕专负责进行食品留样
〔二〕日供种菜肴〔包括含陷面制品〕应分专冰箱留样48时
〔三〕种菜肴留样量100－200克
〔四〕留样容器必须天更换消毒
〔五〕天详细留样记录
〔六〕假设食品问题应时留样食品送区防疫站检查
高压氧舱工作制度
班穿工作服佩戴工号卡严禁火种
二准时开诊迟早退坚守工作岗位急诊治疗
三需治疗者实行申请单高压氧舱医师访视制度床医师填写检查申请单床医师应写明简病史体征三日药情况高压氧舱医生收申请单般患者收申请单二天患者进行访视决定否进行氧舱治疗急危重患者氧舱治疗适应症禁忌症者时治疗
四治疗前认真仔细耐心作进舱前宣教工作教患者捏鼻鼓气严禁火种电器等进舱出舱时应仔细询问患者良反响：耳鼻适胸闷病症病症明显请相关专科医生诊治
五严格操作常规进行治疗认真作操舱记录严密观察患者舱反响病情变化时准备采取相应紧急措施
六遇停电火警患者出现意外等紧急情况制定相应预案处置级相关部门汇报
七操作中注意电安班时切断电源
八保养保护仪器设备天进行保洁维护
九种治疗资料均应登记保存外须批准办登记手续催促时遗失
十保持窗明净环境整洁
十严格执行消毒隔离制度治疗完毕应进行紫外线空气消毒杜绝交叉感染
十二尊重患者合法权益隐私推委患者严禁收受索红包回扣
超声室工作制度
严格遵守医院规章制度坚守岗位做职工作
二项检查必须床医师详细填写申请单包括病史体征关检查资料说明检查目求部位预约登记办妥缴费记帐手续前方予检查
三预约登记时应病员家属详细交关考前须知
四急诊病员应床医师申请单注明急〞字查免延误病情重危病员应时诊断检查时应床医师陪携带关急救品
五病员检查时必须严肃认真检查前详细解病情检查部位目求遇疑难问题疑病变难确诊时应立级医师请示必时床医师讨短期作访复查
六诊断报告应时发出急诊病例检查结束10分钟出报告常规病例检查结束30分钟出报告书写报告求医学术语标准字迹清楚表达详细提出诊断意见供床参考检查程中发现情况需立通知病医生根求填写报告单：
〔〕心包填塞
〔二〕动脉夹层动脉瘤
〔三〕急性二尖瓣腱索断裂
〔四〕急性心肌梗死
〔五〕心脏工瓣膜急性机械障严重瓣周漏
〔六〕胸腔出血
〔七〕急性腹腔出血〔外伤肿瘤破裂宫外孕黄体破裂〕
〔八〕睾丸扭转
〔九〕血栓塞〔动静脉栓塞〕
〔十〕胎盘早剥
〔十〕胎心跳停止
七超声诊断报告必须具医师执业证书医生签署带帽签署前方发出CDFI岗证持率应达操作员三分二三分二
八检查呈阳性病例应附超声图片选图应选具超声诊断意义留底存档必时访登记漏诊误诊病例进行分析讨吸取教训断提高诊断符合率
九严格遵守操作规程注意安保护仪器时切断电源擦拭探头操作台面定期保养维修工作室保持整洁
心功室工作制度
准时岗时开诊心责患者效劳
二保持良工作环境适宜室温度湿度防止冷热潮湿引起患者适肌肉震颤影响心电图描记
三检查诊察床外表需衬橡胶布患者金属物绝缘
四应配备急救药品氧气注射品等抢救物品应急需
五检查前需患者安静休息数分钟做解释告知工作消患者紧张情绪患者配合检查
六认真核申请单患者姓名性年龄检查工程防止失发生
七正确放置心电电极准确完整记录十二导联心电图根病情需加做导联检查程中应时观察患者情况旦发生病情变化应立通知医生时进行时抢救
八做项检查资料登记保工作
九做消毒隔离仪器维修保养工作
十做实生进修生带教工作
十时准确报告检查结果遇特殊情况心电图动态心电图检查出现急性心肌堵塞室性心动速心室扑动心室颤抖房颤伴预激严重房室传导阻滞心室停搏严重电解质紊乱表现等运动板试验出现心绞痛急性心肌堵塞晕厥血压明显降室性心动速心室扑动心室颤抖房颤伴预激严重房室传导阻滞心室停搏等阿托品试验出现明显头晕心悸胸闷等需立通知医生时采取相应急救措施
十二门诊患者检查时告知患者取报告常规心电图功心电图阿托品试验心安试验检查30分钟出报告运动板试验检查1时出报告动态心电图动态血压检查结束次日取报告住院患者报告单外送中心时送病房
电生理室工作制度
班穿工作服佩戴工号卡
二准时开诊迟早退坚守工作岗位
三需检查者实行申请单制度床医师填写检查申请单床医生应写明简病史体征三日药情况住院病员收申请单早安排检查急危重病员病情特殊者优先检查
四检查时应操作常规认真仔细觉察伪迹时纠正出现疑问反复检查诊断床符时应时医生联系
五检查完毕时正确出报告协助床进行治疗进步检查
六操作中注意电安检查完毕班时切断电源
七时保养保护仪器天仪器进行次灰尘
八种检查资料均应登记保存外须批准办登记手续催促时遗失
九保持窗明净环境整洁
十严格执行消毒隔离制度遇传染病检查完毕应消毒空气接触物杜绝交叉感染
十求正确做统计工作
第三章 门急诊理
医保患者门急诊医操作规定
根市医保局关政策计算机设定程序关科室请规定操作问题请门诊办公室〔医保办〕联系 ：58858730*52355151
医保门急诊患者
〔〕门诊挂号收费处
1挂号时根患者出示医保医记录册社保卡〔含医保卡〕确定患者类根系统提示核验姓名卡号医册效序号加盖医院名称诊日期
2医保患者急诊未带社保卡记录册者应医保专附页参保员先现金支付社保卡记录册附页收附区县医保事务中心办理网报销手续
3传染性病毒肝炎肠道肺结核门诊医记录册医院专病历卡
4收费时仔细核卡证符合医保支付费明细工程输入结算
5发生网络障时窗口工作员严格医院信息系统应急预案操作
6社保卡挂失：962222医保卡挂失：62533197咨询：962218
〔二〕门诊医师
1医记录册加盖诊科室章查阅记录病历书写规定记录医容
2合理检查合理药合理治疗合理收费
3根医疗保险处方药规定
〔1〕药范围
①严格执行关根医疗保险处方药假设干规定
②药名称规格剂型限制范围适应症规定执行
③开出病情诊断检查结果关药品
④严格执行关医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药关规定通知
〔2〕门急诊处方药品种
①张西药处方限1－5品种
②张中成药处方限1－3品种
③恶性肿瘤患者限1－6品种
④次门诊床科室开具相药品
〔3〕处方数量
①科室医开具1张处方
②病情需中西药开两张处方药品总量限5品种〔恶性肿瘤限6品种〕中中成药超3品种
〔4〕处方药量
①急诊处方限1－3天量〔包括西药中成药中药汤剂〕
②门诊西药中成药处方量限1－5天量中药汤剂处方量限1－7天量
③门诊慢性病西药中成药中药汤剂限2周量
④局部慢性病〔高血压糖尿病心脏病等〕诊断明确病情稳定治疗需长期连续服类药物酌情限月量
⑤门诊处方尚3天药余量慢性病尚1周药余量重复开具相品种药品
〔5〕处方效期
急诊处方日效门诊处方开具日起3日效
〔6〕事项
①代配药仅限诊断明确病情稳定治疗方案确定慢性病代配药连续三次医生必须病历处方分注明代配药〞字样代配药须门诊预检处进行登记盖章前方付费配药
②属次诊断屡次治疗工程门诊换药理疗针灸推血透等疗程〔5次治疗〕收取次挂号费
二急诊留院观察
〔〕急诊留院观察医保住院标准支付费
〔二〕急诊留院观察医保患者必须时办理留院观察手续
〔三〕患者家属愿办理入院留观手续者请记录册签字防止日发生费支付报销纠纷
三门诊病医保
〔〕床诊断明确辅助诊断〔组织学细胞学影学诊断〕恶性肿瘤患者需院进行化疗介入治疗中医药抗肿瘤治疗诊治医生患者病历写明病治疗工程治疗时间嘱门诊办公室填写病申请单
〔二〕床诊断急性肾功衰竭慢性肾功衰竭床出现少尿尿肺水肿心包积液等病症实验室检查：血尿素氮>286mmolL血肌酐>7072mmolL肌酐率<510ml分血钾>65mmolL患者需肾科治医师〔含治医师〕医师决定病卡提出病申请填写病申请单
〔三〕享受门诊病期限肿瘤首次确诊复发日起十八月病情需继续进行化疗期限延长24月
〔四〕恶性肿瘤保镇保患者门诊病工程化疗放疗中医药抗肿瘤治疗范围离休干部二等乙级残疾军需申请病医疗
〔五〕挂号员应根患者提供门诊病回执回执治疗工程予挂相应治疗科诊日期章旁边加盖门诊病章
〔六〕门诊医生挂号时盖门诊病章患者诊治时规定疾病进行必诊治包括肿瘤化疗化疗期间必需支持疗法化疗局部全身反响症处理化疗中检查治医生应严格掌握适应症禁忌症严格执行关报销规定开处病诊治关药检查治疗
四医保办公室工作
〔〕严格执行医保项规定结合院运行特点制定适合医院医保操作点保障医保政策医院实施
〔二〕根医保支付方式制定调整院政策具体操作措施
〔三〕前瞻性分析医保支付方式医院应措施方案分析积累相关数供领导决策
〔四〕做医院级员医保政策知识操作标准宣传培训
〔五〕监医院环节医保政策实施出现问题时做协调
〔六〕定期分析反响医院科室医保执行情况问题加强监督
〔七〕负责医保理部门联系沟通
〔八〕认真审核办理门诊病申请相关手续做异员医保定点工作
〔九〕时完成日帐改帐催促相关科室做明细代码
〔十〕医保求做定期定期种类查查分析汇报
〔十〕催促月医保报表时完成保证数正确性做审核工作
〔十二〕接处理患者医保咨询投诉做宣传解释工作缓解消类矛盾
门急诊医疗安防范制度
制定完善项规章规定：包括关科急诊病收住病房治疗假设干规定首诊负责制度关急诊绿色通道救治病假设干规定等制度标准行
二科月门急诊工作专〔副〕负责
三结合新医疗事处理条例进步细化门急诊医疗考核标准
四制订急诊常见病处理常规流程
五加强门急诊医生〔包括进修医生〕岗前培训：培训容门急诊工作相关制度医疗效劳标准
六急诊医师资格认定：求毕业2年住院医师治副医师应诊低年住院医师进修医师独立班
七加强门急诊行政理力度：加门急诊医疗工作巡视抽查考核力度旦发现违规行予反响警告批评教育限期整改视情节严重程度予处分院公示
八实行门急诊重抢救病医源性失病医源性病发症病纠纷倾病特殊病突发事件〞汇报制度
副医师参加门急诊工作规定
60岁副医师
〔〕年必须完成104半天普通门诊〔包括专科门诊〕
〔二〕周开设1次专家门诊
〔三〕科开设普通门诊〔包括专科门诊〕时间里必须安排少位副医师〔高年治医师〕门诊医疗质量进行关
〔四〕科普外科副医师年必须参加月急诊工作
二69岁职医师
应根专长开设专家门诊专科门诊
科应高度重视门急诊工作组织落实项工作月25日前月参加普通门诊〔包括专科门诊副医师名单交门诊办公室年度工作量未完成者职称晋升工作晋升时相应延迟位完成情况科年终考挂钩事科门诊办公室必须做副医师参加门急诊工作抽查考核记录工作
第节 门诊理
门诊工作制度
日常理
〔〕医院名副院长负责领导门诊工作科副应加强科门诊业务技术领导
〔二〕科室应确定位高年治医师协助科领导科门诊工作
〔三〕科室参加门诊工作医务员门诊部统领导进行工作
〔四〕遇门急诊紧急情况突发事件发生时必须听门诊部统安排
二员安排
〔〕参加门诊工作员科室统安排应派定验治医师员担报门诊部备案
〔二〕门急诊医师中治医师应占75
〔三〕专病专科门诊医师应治级医师担
〔四〕门诊医师应相稳定轮换宜勤轮换时间门诊少三月
〔五〕床科应门诊配足医师方便患者诊根诊数升情况时增加员
〔七〕门诊新轮换医师必须参加门诊部组织岗前培训做考核记录
三医疗质量
〔〕严格执行首诊负责制推诿患者
〔二〕认真遵循类医疗卫生理法律行政法规医院规章诊疗常规做诊疗工作
〔三〕门诊病史历书写标准处方制度认真做病史缮写工作合理检查合理药
〔四〕严格疾病证明书制度合理假开具虚假证明
〔五〕月少次进行疑难病例讨做纪录
〔六〕门急诊部门具体求：
1科门诊必须准时开诊推迟提早结束
2努力做门诊患者诊三次明确诊断提高三次确诊率第三次未作出诊断时应请示级医师协助诊治
3根卫生局求相关科室做相应传报工作
〔七〕门诊检验放射等科检查结果必须做准确时门急诊手术应根条件规定定范围医师加强换药室治疗室检查指导必时亲操作
〔八〕门诊科住院处病区应加强联系便方案收治病员住院治疗
〔九〕加强预检做分诊工作严格执行消毒隔离制度防止交叉感染设立传染病诊室做疫情报告
四标准效劳
〔〕工作员准时开诊岗签
〔二〕工作员应规定着装仪表整洁佩戴胸卡效劳窗口律挂牌效劳
〔三〕工作员热情接患者做言语文明礼貌患者发生突
〔四〕便民措施必须墙应便民措施承诺患者提供效劳
门诊预检制度
目：时院诊患者提供诊指导患者恰医疗效劳
二门诊预检员资格：
〔〕护理专业毕业
〔二〕熟悉医院工作流程
〔三〕熟悉相关医院提供患者效劳
〔四〕具顾客效劳知识
三预检员根患者根情况〔脸色呼吸否急促疼痛疼痛剧烈成等〕决定患者：
院患者提供效劳：
〔〕需急诊处理患者——进入急诊程序
〔二〕门诊处理患者——进入门诊程序
门诊病历书写标准
门诊病历必须蓝黑墨水书写圆珠笔字迹清楚更改方需加盖医师印章
二书写工程齐全包括：现病史体检实验室检查诊断印象处理医师签全名盖章
三初诊病历书写：
〔〕门诊病历求容完整精重点突出文字清晰易辨
〔二〕病史：突出诉发病程相关阳性病症鉴诊断价值阴性病症般性阴性病症列举次疾病关史特出院诊断重药物治疗史正确记录
〔三〕体检：重点突出重疏漏阳性体征外疾病关重阴性体征应记录
〔四〕实验室检查：详细摘录期实验室检查特殊检查结果
〔五〕诊断：应次排列力求完整全面严格区分确定确定尚证实诊断
〔六〕处理意见：包括容数项
1提出进步检查工程〔理〕
2治疗药
3〔立〕会诊约定会诊申请建议
4医疗性嘱咐
5病休医嘱
〔七〕医师签全名盖章
四复诊病历书写：
〔〕次处理患者病症体征病情变化情况疗效
〔二〕初诊时种实验室特殊检查结果反响〔转录〕
〔三〕记载新出现病症体征〔包括治疗良反响〕
〔四〕情况提出进步诊疗步骤处理意见
〔五〕补充诊断修正诊断维持原诊断
〔六〕医师签名盖章
五简易门诊病历书写：诊断已十清楚确治疗方案明确药已相固定病情已根稳定慢性病患者撰写简化门诊复诊病历连续超3次〔含3次〕根容应包括：
〔〕已明确诊断
〔二〕次诊床情况〔病症体征治疗良反响等〕简述重实验室检查结果记录
〔三〕处方记录医师签名盖章
六考前须知：
〔〕疾病三次门诊确诊者须请示级医师邀请会诊组织科进行疑难病例讨
〔二〕复诊病历诉体检诊断写前〞〞
〔三〕卡方必须相符
类检查申请单填写标准
诊患者需做床检查均具处方权医师申请床检查相关检查容应病卡记载认真填写种申请单化验单
二类申请检查单填写严格规定工程填写详细描述病史体征体检律钢笔填写求书写齐全字迹清楚
三诊断明确应填写清楚诊断尚明确者应填写初步印象填
四书写报告时应详细阅读申请单解检查部位明确检查目
五报告填写做工程齐全层次清楚字迹清晰工整
六医技科室应做申请单整理保工作种床检查报告单应做详细登记备查找追踪
性病专科门诊理制度
贯彻实施海市性病防止理方法实施细进步加强性病专科门诊理标准院诊治疫情报告现作关规定：
皮肤科性病门诊院唯收治性病患者专科门诊
性病患者疑似性病患者均皮肤科性病专科门诊进行首诊
科室发现性病患者疑似性病患者请时病转皮肤科性病专科门诊接受性病初诊病
二医院检验科负责关性病全套化验检测化验结果律皮肤科性病门诊领取
三节假日夜间急诊性病患者先急诊科做相关处理然请患者第二天皮肤科性病专科门诊诊做相关化验检测
四性病传报登记性病专科门诊负责防保科书面汇总
专家门诊质量理制度
申请条件
〔〕晋升付高职称二年业务确专长受聘付医师医师两年周少参加半天普通门诊〔包括专科专病门诊〕者均申请开设专家门诊
〔二〕医院引进：副医师医院认需院事床工作半年周少参加半天普通门诊方申请开设医师医院认需院事床工作3月周少参加半天普通门诊方申请开设
二审批手续
提出书面申请〔门办领取申请表格〕科意专家门诊理组审批通门诊部备案
三门诊时间次数
原专家门诊安排周周六位专家周开设半天专家门诊患者较提出申请科意门诊部批准适增加次数
四挂号限定
参卫生部1978年发布综合医院组织编制原试行草案中名名门诊医生时时诊疗4〞关精神结合院目前门诊患者较实际情况做解决患者诊确保院专家门诊质量规定专家门诊挂号半天限额20名特殊情况加号控制10名总数超30名
五具体求考前须知
〔〕级专家必须身作严格求带头觉执行院切规章制度
〔二〕专家门诊原接纳急诊患者诊防意外矛盾
〔三〕确保专家门诊医疗质量应严格遵守首诊负责制提高三次确诊率
三次专家门诊未确诊兵例接诊专家应动提交门办申请组织科会诊院会诊会诊时接诊专家必须出席做会诊纪录
〔四〕专家门诊应诊时间午7：3012：00〔院〕8：3012：00〔外院〕午13：3017：00〔院〕13：3015：30〔外院〕特殊情况迟早退中途离开
〔五〕专家应诊时应提前天通知门诊办公室填写停诊申请单交门办擅缺诊更改门诊时间增减门诊次数
〔六〕准未意医师代专家名顶专家诊治患者
〔七〕专家门诊应做四合理〞合理检查合理治疗合理药合理假患者做诊断药检查三交
〔八〕专家门诊病历书写处方求普通门诊
〔九〕准专家门诊患者介绍院外诊检查治疗取药必须院外诊治检查应报门诊部审批擅患者转外院手术治疗检查者予停诊处理类患者发生医疗纠纷切果负
〔十〕专家门诊实行统挂牌效劳诊室须普通门诊分开做标记明显普通门诊解决患者准便转专家门诊防止造成患者合理分流
〔十〕专家门诊次〔半天〕应诊次少5专家门诊明显特色专家门诊理组〞核准建议终止专家门诊违反院纪院规医疗效劳质量差患者投诉较甚造成医疗事专家核实报专家门诊理组〞予批评教育停诊处理
〔十二〕职专家退休专家停止专家门诊月〔含月〕作动中止专家门诊处理原接受重新申请出国停诊超三月需重新申报方恢复开设专家门诊
〔十三〕专家退休75周岁健康状况较医师继续院开设专家门诊须重新门办提出申请科医疗院长批准方开设限期年期满月必须重新申请否作动中止处理超65岁副医师健康等原75岁医师原接受申请
〔十四〕科专家门诊质量纳入科室考核中退休专家门诊质量考核医院关规定执行
六专家门诊质量监督机构
医院专家门诊理组〞专家门诊质量监督机构
员组成：医疗副院长〔〕：门诊部副科外科妇产科1名门办1名〔秘书〕
〔〕审批新申请开设专家门诊专家名单原专家门诊进行审核〔年半年1次〕
〔二〕专家门诊医疗效劳质量进行监督考评符合专家门诊开设条件作出处理意见〔予停诊〕
〔三〕专家门诊理提出意见建议
七关特需专家门诊申报流程：
〔〕推荐外院〔原三级医院〕专家院工作需填写专家推荐表医教科业务院长审批意发特聘专家登记表
〔二〕登记表容：姓名性出生年月家庭址〔原〕单位联系 推荐专业职称晋升年月毕业院校毕业时间简历专业擅长介绍意求
〔三〕医教科初审
医教科收特聘专家登记表5工作日进行初审初审时需材料
1交验医学院校毕业证书
2交验高级职称医师资格证书
3交验执业医师资格证书
4交验执业医师注册证书
〔四〕业务院长审核
业务院长5工作日完成审批
〔五〕业务院长审批医教科信息输入电脑备案发胸卡图章时通知药剂科事科宣传科门诊办公室
门诊换药室工作制度
执行消毒隔离制度认真做换药室消毒隔离工作
二认真执行外科菌操作原换药前做洗手戴口罩换药具套
三仔细检查患者伤口情况根类型伤口性质予正确合理换药治疗
四特殊重伤口病史卡注明换药方法进行交班
五引流条换药伤口引流患者病卡换药单注明×根引流条注明材料性质
六耐心做结实工作交代考前须知取患者配合
七药碗钳子浸入2000mgL效氯30分钟作预处理送供室消毒处理敷料送燃烧炉焚毁
八绿脓杆菌等特殊细菌感染伤口换药换药纱布具单独分开放置送燃烧炉焚毁
门诊安排留守员规定
门诊医师诊治患者〔包括专家门诊〕超5：00pm法结束时
具体操作方法：
门诊医师5：00pm前结束诊治时诊室护士通知门办〔4：45pm左右〕门办通知门诊收费处药房安保派留守
二医师诊治结束时诊室护士通知收费处药房保卫结束留守
第二节 急诊理
急诊工作制度
日常理
〔〕科副应加强科急诊业务技术领导
〔二〕科室应确定位治医师高年资住院医师协助科领导科急诊工作
〔三〕科室参加门诊工作医务员急诊科统领导进行工作
〔四〕遇急诊紧急情况突发事件发生时必须听急诊科统安排
二员安排
〔〕参加急诊工作员科室统安排应派定验治医师员担报急诊科备案
〔二〕外科急诊班必须配备治医师
〔三〕急诊医师中治医师应占75
〔四〕急诊医师应参加床工作满两年医师担实医师进修医师单独班
〔五〕急诊医师应相稳定轮换宜勤轮换时间少半年
〔六〕床科应门诊配足医师方便患者诊根诊数升情况时增加员
〔七〕急诊新轮换医师必须参加急诊科组织岗前培训做考核记录
三医疗质量
〔〕严格执行首诊负责制推诿患者
〔二〕认真遵循类医疗卫生理法律行政法规医院规章诊疗常规做诊疗工作
〔三〕急诊病历书写标准处方制度认真做病史缮写工作合理检查合理药
〔四〕严格疾病证明书制度合理假开具虚假证明
〔五〕月少次进行疑难病例讨做纪录
〔六〕急诊检验放射等科检查结果必须做准确时门急诊手术应根条件规定定范围医师加强换药室治疗室检查指导必时亲操作
〔七〕急诊科住院处病区应加强联系便方案收治病员住院治疗
〔八〕加强预检做分诊工作严格执行消毒隔离制度防止交叉感染设立传染病诊室做疫情报告
〔九〕急诊部门具体求：
1急诊：
〔1〕急诊科医务员应高度责心急重危患者突出快〞字做处理快观察细做项记录绿色通道〞送患者应急诊绿色通道救治患者假设干规定认真执行
〔2〕涉二科疾病患者复合外伤患者救治工作应严格门急诊首诊负责制度规定执行
〔3〕急诊科值班医师接急诊呼必须10分钟达抢救现场〔麻醉科必须3分钟达现场〕
〔4〕遇突发事件重抢救时立通知科门诊部院领导〔晚节假日通知总值班〕院领导指挥组织抢救工作条件听安排调遣
〔5〕急诊值班医师旦进入工作状态必须坚守岗位做交接班项记录工作严格执行急诊值班医师交接班制度认真填写急诊医师交班
〔6〕住院部收治患者方面应先满足急诊患者收住
〔7〕病情确需转院急诊患者该科医师关医院联系落实方转院转院途中落实相关安措施
2急诊观察室：
〔1〕急诊室医务员应严密观察患者病情变化做时处理时记录
〔2〕值班医师重危患者必须做床边交班般患者条件许情况量做床边交班详细记录交接班情况
〔3〕观察室病史书写天完成班医师特殊情况班查房次查房记录治医师天查房次查房记录副医师重危患者应天查房
四标准效劳
〔〕工作员准时开诊岗签
〔二〕工作员应规定着装仪表整洁佩戴胸卡效劳窗口律挂牌效劳
〔三〕工作员热情接患者做言语文明礼貌患者发生突
〔四〕便民措施必须墙应便民措施承诺患者提供效劳
急诊病历书写标准
病历必须蓝黑墨水书写圆珠笔字迹清楚整洁更改方需加盖医师印章
二书写工程根工程外抢救患者必须记录抢救时间〔分计算〕病情演变抢救危重患者必须谈话记录病危告知
三急诊病史根书写：
〔〕急诊病史求容完整精练重点突出
〔二〕病史突出诉发病简描述病相关史
〔三〕检记录重阳性体征必时记录疾病关阴性体征尤注意疾病关生命体征〔体温心率呼吸血压等〕遗漏
〔四〕次疾病关期实验室检查特殊检查结果必须记录
〔五〕记录诊断尚证实诊断
〔六〕处理记录容包括：
1必急诊检查工程
2急诊处理意见抢救措施
3疾病涉科室患者病历记录中应会诊意见时处理〔抢救〕记录严格首诊负责制关规定执行
4医疗性嘱咐
5留观住院医嘱记录
6病休意见
7假设出现……意外情况请时医〞
〔七〕医师签名盖章
四关家属签字遇情况必须求家属签字：
〔〕危重患者告病危家属谈话
〔二〕开检查单拒绝做检查
〔三〕开处方治疗单拒绝付费药做治疗
〔四〕患者死亡发动家属做尸体解剖告知相关事宜
五关抢救患者记录：
重危患者抢救应时做相关记录果时情况危急法时记录应抢救结束六时补记写明补记时间
急救患者启动绿色通道规定
保障急危重伤患者抢救工作利进行现制定公利医院急诊绿色通道〞关规定具体容：
遇心肺脑复苏严重中毒发伤休克心衰呼衰电击伤溺水等生命体征稳定抢救患者应直接进入急诊绿色通道〞先行抢救影响抢救前提补办挂号收费等手续
二急诊绿色通道应设醒目标示制作专标牌进入急诊绿色通道伤患者取药检查收费时应予优先顾
三进入急诊绿色通道患者送检查时应专陪
四般抢救关科室急诊医师班护士负责
五涉科重抢救急诊科医师急诊护士长组织协调相关科室参加抢救
六遇批量伤患者严重发伤复合伤等情况时应急诊绿色通道〞工作求开展抢救立通知关职部门
七急诊抢救室护士应保持警惕进入急诊绿色通道〞伤患者应快做抢救准备工作立通知护士长班护士时立通知值班医师时予必处理吸氧吸痰测体温血压脉搏呼吸开放静脉通道等
八急诊医生应立进入急诊绿色通道〞伤患者接诊抢救工作中遇诊断治疗技术操作等方面困难时时请示级医师级医师应时赶迅速参加抢救工作
九班医生抢救患者诊察室接诊医生时续急诊患者预检护士应酌情报告关部门快行安排医生接诊
十做记录规定时准确清楚扼完整必须注明执行时间签名
十口头医嘱准确清楚尤药名剂量药途径时间等护士复述遍防止误时补记病历补开处方
十二种急救药物安瓿输液空瓶输血空袋等完应暂行保存便抢救结束统计查防止医疗失
十三抢救室切急救品实行四固定〞制度〔定数量定点定理定期检查维修〕类仪器保证性良抢救室抢救物品原外值班护士班班交接作记录放原处清理补充
十四伤患者抢救病情稳定需转入病房手术室治疗者急诊室应派护送病情允许搬动者需专护常巡视
急诊成批伤危重患者处理流程
接诊护士接诊急诊成批外伤危重患者应立报告急诊外科二班急诊科值班时根病情严重程度分诊标记〔红黄绿黑〕
二急诊外科二班医师决定否拉响全院抢救铃：病情轻病员少急诊科诊治病情重病员拉响全院急救铃时报告保卫科护理部总值班医教科院办分院长急诊外科急诊科值班现场指挥
三红色病员进入抢救室急诊外科二班专科治医师负责诊治实行首诊负责制完成病史抢救等记录直病员离开抢救室假设需专科会诊协助诊治请现场指挥协调1位位医师抢救1病员
四黄色病员进入急诊诊室急诊外科医师专科住院总治医师负责诊治1位医师负责12病员
五绿色病员进入急诊厅专科住院医师负责诊治1位医师负责13病员
六病员检查CTX线等均须负责诊治医师陪
七职部门帮助科室间联系协调保卫科帮助维持秩序
八诊断明病情较重病员现场指挥权指定专科收治
九病员处理完毕负责诊治医师病卡检查单治疗单等需收费工程交预检台
附：急救危重病预检分诊点
急诊诊病检查评估
1快速初步评估〔ABBCSS〕
A〔Airway〕：气道气道否通畅口腔异物量分泌物舌缀
B〔Breathing〕：呼吸呼吸动度频率胸壁伤口挤压痛
B〔Blood〕：出血体表出血部位
C〔circulation〕：循环脉搏否存频率节律强弱
S〔sensation〕：感知觉：患者问话反响状态疼痛刺激试验
S〔spine〕：脊髓患者受伤情况四肢运动
2全面检查评估〔CRSHPLAN方法〕
C〔cardiac〕心脏R〔respiratory〕呼吸S〔spine〕脊髓H〔head〕头部P〔pelvis〕肾脏L〔limb〕四肢A〔arteries〕动脉N〔nerves〕神
3检查评估
重新测定血压脉搏呼吸体温证实发现阳性体征周期性〔数分钟数时〕重复检查病情关阳性体征
定注意力仅放明显阳性体征伤势
成批伤优先分类紧急处理
限医疗作程度发挥危重急诊病优先救治方便抢救时转送清点病采颜色标记分类编号落实首诊负责制记录接诊抢救处理医师姓名病
红色——I类危重危生命肢体危重病时死亡需第优先处理
黄色——II类重症需快接受治疗短时间暂处理危生命第二优先处理
绿色——III类非重症病病需检查治疗关键素
黑色——IV类死亡病
急诊科患者入院流程
提高急诊患者诊治质量解决科急诊患者尤急重危诊断明患者收住病房问题改变科留观患者周转慢现状缓解科急诊压力科医教科院部讨决定：
急诊科患者收入病房系指病情危急复杂迫切需收入病房作进步诊断治疗患者
二科病区空床应优先收治急诊患者考虑收预约登记患者
三急诊科二班必须天巡视急诊遇留观3天患者根病情需应提出集体处理方法：
〔〕科值班协商收住院
〔二〕继续暂观
〔三〕收留观病区
〔四〕建议回家转段医院
四天午9：30—10：30科住院总应动急诊科协商收治需入院治疗急诊患者
五科住院总应掌握天病区空床情况权收治急诊患者科病区病区必须积极配合条件收治
六保证急诊患者时收入病房防止急诊患者门诊预约患者入院发生矛盾天午11：00前科病区空床入院处优先办理急诊入院科室应配合入院处做该项工作
七科住院总急诊科收治急诊患者分歧时门诊部〔白天〕行政总值班室〔双休日夜间〕协调解决终决定权
八收治急诊患者具体程中科住院总必须做急诊病区协调工作解决具体问题〔配合病房医生做患者家属思想工作知道协助做相关诊疗工作等〕防止医疗纠纷失事发生
九急诊患者收治病房科住院总应掌握入院指征承相应责
ICU工作制度
医师准入制度
〔〕ICU医师求身体健康根底知识扎实具良职业道德较强责感私奉献精神
〔二〕具高等院校科学历住院医师培训2年取医师资格者
〔三〕接受高级心肺复苏训练考核合格者
〔四〕治医师ICU专业培训结业证书者
〔五〕具资格医师ICU考核组面试合格者方担ICU医师独立理危重病工作
〔六〕轮转医师进修医师ICU科医生指导进行治疗工作
二岗位责制
ICU级工作员必须坚守工作岗位迟早退脱岗做工作外事情级医护员必须认真履行职责
〔〕ICU住院医师岗位职责
1科治医师指导负责ICU定数量病医疗工作
2病员进行检查诊断治疗开写医嘱检查执行情况
3书写病历新入院病病历应入院24时完成时检查修改实医师病程记录负责病员住院期间病程记录时完成出院结书写
4级医师时报告诊断治疗困难病情变化提出转科出院意见
5参加科查房常巡视病房时发现病员病情变化班前做床边交接班工作时书写书面交班
6严格执行项规章制度操作规程严防失事发生
7积极开展新技术新疗法参加科研工作时总结验
8承实生实带教务
〔二〕ICU治医师岗位职责
1科医师指导负责ICU定范围医疗教学科研预防工作
2时查房：具体参加指导住院医师进行诊断治疗特殊诊疗操作
3时掌握病员病情变化病员发生病危死亡医疗事重问题时应时处理科汇报
4参加值班会诊工作
5时检查修改级医师书写医疗文件
6严格执行项规章制度技术操作常规常检查组医疗护理质量严防失事协助护士长搞病房工作
7组织组医师学应国先进科学技术开展新技术新疗法进行科研工作做资料积累时总结验
8担床教学指导进修实医师工作
〔三〕ICU正〔副〕医师岗位职责
1科领导指导ICU医疗教学科研技术培养理工作
2承三班值班工作
3定期查房〔周少次查房〕指导治医师住院医师项医疗工作方案开展根功训练
4疑难危重病抢救时必须亲参加指导级医师工作解决问题
5承级医师进修生实生教学务季度少次教学讲座
6断开展新技术提高医疗质量
7定期参加门诊工作
8承全院疑难危重病讨会诊工作
9结合床开展科研工作
〔四〕早班医师职责
1负责早班期间〔７301530〕病开出医嘱化验单实施医疗操作记录病程录新病收治完成医嘱住院病史首次病程录级医师第次查房录转科病完成医嘱转出科录转入科录级医师查房记录注意提醒级医师完成病程录中签字
2早班医生11点吃饭半时回病房值班医师期间留守回病房早班医生负责中午病房工作
3危重病新病必须时完成病程记录〔午午次〕病情变化时记录值班医生协调工作
4收新病危重病必须书面交班必时床边交班
5巡视病房四次病情变化时做病程记录假设特殊交班前记次生命体征
6医院规定完成住院医师职责
〔五〕值班医师职责
1实行二十四时住院医师值班制完成住院病史首次病程录级医师第次查房完成医嘱转入转出科记录病抢救治疗时负责午3：30收治病病史完成
2全面解病情况午接家属〔１６３０１７：00〕级医师时报告诊断治疗困难病病情变化提出治疗意见危重病时观察抢救午分析化验报告日未见报告时关部门查询急诊报告时查询
3班前写交班危重病病程录
4值班医生中午病房休息3：30假设前病房中重病抢救需
5天巡视病房少6次做整病区危重病病程记录危重病连续三天〔副〕查房记录〔诊断鉴诊断前矛盾解决方法考前须知〕
6完成种子记录：出入院登记呼吸机深静脉穿刺种传报等
7保持值班室办公室整洁卫生星期更换服
〔六〕二班医师职责
1科医师指导负责监护病房医疗教学科研预防工作
2时查房具体参加指导住院医师进行诊断治疗特殊诊疗操作天少巡视2次
3掌握病员病情变化病员发生病危死亡医疗事重问题时处理级医师汇报
4持病房床病例讨会诊检查修改级医师书写病例决定病员出院审签出院病例班前做交班
5认真执行规制度技术操作常规常检查病房医疗护理质量严防失事帮助护士搞病房理
6住院医生起接家属交病情预
7班前查房新病重病
8医院规定完成床治医师职责
三交接班制度
〔〕天早晨全体医务员必须参加晨间交班会
〔二〕班医生必须床边进行交接班交接容包括病诊断处理存问题出现情况
〔三〕重点病必须书面交班报告
〔四〕术病进入ICU麻醉师手术医师必须术中情况手术方式处理情况考前须知交代清楚方离开
四查房制度
〔〕床医师天早晚查房次坚持节假日查房
〔二〕治医师天查房次指导住院医师诊断治疗
〔三〕天早晨查房外周查房次求全体医师参加全面检查周医疗质量提出问题制定出进步治疗方案
〔四〕危重病治医师时查房
五执行医嘱制度
ICU种治疗措施必须医生达医嘱然护士执行执行医嘱前必须三查〞七〞原执行口头医嘱假设抢救时达口头医嘱护士药名剂量途径复述遍医生核药物前方执行然时补写医嘱护士擅更改医嘱假设疑问必须询问医生
六病案书写制度
〔〕新收入ICU病值班医师必须书写首次入院录达医嘱处理病病历床医师24时完成
〔二〕术转入ICU病术者必须书写术记录术第次医嘱应手术医师达ICU医师达转入科医师必须完成转入前医疗文书书写
〔三〕重点病班少次病程记录容包括生命体征专科情况种辅助检查结果处理意见情况级医师级领导查房意见会诊讨结果假设病病情变化时记录病程
七会诊制度讨制度
〔〕疑难危重病病情复杂诊断明治疗效果组织全科医师讨制定处理措施
〔二〕假设ICU医师单独处理专科性强病应时请关专业专科医师会诊
〔三〕死亡病必须诊断死处理进行认真讨中吸收验教训
八病家属介绍病情制度探视制度
防止交叉感染制造安静环境允许家属16301700探视院线二线医师病家属简介绍病情耐心答复病家属提出问题接受病家属提供手纸毛巾等日品介绍病情时原讲情况细情节讲头话前医生介绍情况致病情恶化需抢救需特殊检查治疗时应时找家属谈话讲明病情必时请家属签字
九ICU合理抗生素制度
〔〕诊断细菌性感染者方指征应抗菌药物真菌结核分枝杆菌非结核分枝杆菌支原体衣原体螺旋体立克次体局部原虫等病原微生物致感染指征应抗菌药物．缺乏细菌述病原微生物感染证者均指征应抗菌药物
〔二〕早查明感染病原根病原种类细菌药物敏感试验结果选抗菌药物危重患者未获知病原菌药物敏感试验结果前根患者发病情况发病场原发病灶根底疾病等推断病原菌结合细菌耐药状况先予抗菌药物验治疗获知细菌培养药敏结果疗效佳患者调整药方案
〔三〕药物抗菌作特点体程特点选择药
〔四〕抗菌药物治疗方案综合患者病情病原菌种类抗菌药物特点制订：
1根病原菌种类药敏结果选抗菌药物
2种抗菌药物治疗剂量范围药治疗重症感染抗菌药易达部位感染抗菌药物剂量宜较〔治疗剂量范围高限〕
3药途径：轻症感染接受口服药者应选口服吸收完全抗菌药物重症感染全身性感染患者初始应予静脉药确保疗效病情转口服时应早转口服药抗菌药物局部应宜量防止
4保证药物体发挥药效杀灭感染灶病原菌应根药代动力学药效学相结合原药青霉素类头孢菌素类β酰胺类红霉素克林霉素等消半衰期短者应日屡次药氟喹诺酮类氨基糖苷类等日药次〔重症感染外〕
5疗程：抗菌药物疗程感染异般宜体温正常病症消退72－96时败血症感染性心膜炎化脓性脑膜炎伤寒布鲁菌病骨髓炎溶血性链球菌咽炎扁桃体炎深部真菌病结核病等需较长疗程方彻底治愈防止复发
6抗菌药物联合应明确指征仅情况指征联合药：
〔1〕病原菌尚未查明严重感染包括免疫缺陷者严重感染
〔2〕单抗菌药物控制需氧菌厌氧菌混合感染2种2种病原菌感染
〔3〕单抗菌药物效控制感染性心膜炎败血症等重症感染
〔4〕病原菌易某抗菌药物产生耐药性感染结核病深部真菌病
〔5〕联合药时宜选具协相加抗菌作药物联合3种3种药物联合仅适情况
〔五〕普通感麻疹水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒心力衰竭肿瘤应肾腺皮质激素等患者通常宜常规预防性应抗菌药物
〔六〕外科根手术野否污染污染决定否预防抗菌药物
〔七〕肾功减退者根感染严重程度病原菌种类药敏试验结果等选肾毒性肾毒性低抗菌药物量防止肾毒性抗菌药物确应指征时根患者肾功减退程度抗菌药物体排出途径调整药剂量方法
〔八〕肝功减退者应防止肝脏相量肝脏代谢导致毒性反响发生药物氯霉素利福霉素红霉素酯化物等
〔九〕老年患者尤高龄患者接受肾排出抗菌药物时应轻度肾功减退情况减量药正常剂量12－13老年患者宜选毒性低具杀菌作抗菌药物毒性氨基糖苷类万古霉素甲万古霉素等药物应防止应明确指征时严密观察慎时进行药物浓度监测调整剂量药方案体化达药安效目
十ICU呼吸机制度
〔〕ICU呼吸机必须呼吸机训练医护员操作进行登记
〔二〕医生根病病情决定否应呼吸机指征禁忌症
〔三〕病机械通气指征时存纠正禁忌症机械通气前必须进行相应处理
〔四〕医生决定病应机械通气应开具相应医嘱护士作相应准备工作〔包括连接电源气源连接呼吸机路湿化器等〕
〔五〕创通气应立建立工气道〔气插气切开〕
〔六〕医生根病情选择通气模式调节通气参数〔包括呼吸频率潮气量吸呼吸入氧浓度呼吸末正压支持压力等参数报警限等〕应模拟肺检查呼吸机运行否正常
〔七〕正常连接病进行机械通气密切观察病生命体征情况
〔八〕根血气分析结果调节呼吸机参数根病情监测血气分析机械通气程注意气道护理营养支持
〔九〕病原发病控制环境稳定生命体征稳定符合脱机标准考虑脱机
〔十〕医生根病情选择脱机模式脱机时间脱机期密切监测生命体征血气变化
〔十〕脱机半时复查血气血气正常考虑拔果气切开堵观察24时行拔
1脱机原白天进行晚10点钟考虑脱机
2脱机呼吸机进行消毒处理备
十仪器保制度
〔〕ICU种精密仪器必须指定专保
〔二〕种抢救仪器必须保持备状态颤器时充电等
〔三〕定期检查保养问题时通知设备科维修
〔四〕种消耗品必须备足便种类型抢救
〔五〕种仪器必须训练医护员操作进修员实生必须指导老师指导操作防止损坏仪器影响病治疗
〔六〕仪器时干擦布擦净罩罩住防止应湿布腐蚀性溶剂擦洗
〔七〕ICU种仪器律外
十二消毒隔离制度
〔〕ICU病区划分清洁区半清洁区工作员进入病区应更换制服鞋子戴口罩帽子严禁非工作员进入
〔二〕室空气层流净化
〔三〕床单收新病前必须进行消毒处理
〔四〕日应1000ppm效氯液体湿式拖2～4次
〔五〕墙体天花板应保持干净清洁半月应500ppm效氯液体擦洗1次门窗柜床桌台日应500ppm效氯液体擦洗室类擦布分开分类放置
〔六〕严格执行菌操作规程
〔七〕具强传染性重耐药株感染者应严格隔离
〔八〕ICU室温度应25℃湿度60
十三ICU医院感染控制方案
ICU医院感染控制关键制定严格执行消毒隔离制度菌操作规程定期环节进行监测监督分析监测结果制定出相应控制措施
〔〕环境污染控制消毒
1ICU病区划分清洁区半清洁区工作员进入病区应更换制服鞋子戴口罩帽子严禁非工作员进入
2监护室应外界隔离室空气层流净化
3床单收治新病前必须进行消毒处理
4日应1000ppm效氯液体湿式拖2～4次
5墙体天花板应保持干净清洁半月应500ppm效氯液体擦洗1次门窗柜床桌台日应500ppm效氯液体擦洗室类擦布分开分类放置
6设足够非手触式洗手设备速干型手消毒剂设备
〔二〕导感染预防
1放置种导时应严格执行菌操作规程
2导皮肤出口处日应75碘酊涂擦更换消毒纱布疑心感染应立做细菌培养药敏试验立拔导
3病情允许应早拔导假设需长期留置应时更换静脉输液求72时更换静脉营养输液求24时更换周围静脉导2－3天更换周围动脉导4天更换肺动脉导5天更换洗装置96时更换次胸导隔引流宜超周气切开套定时更换消毒
4导尿应接菌密封引流袋低膀胱位置保持道畅通假设堵塞禁止洗
〔三〕交叉感染控制
1医护员接触病前应液体肥皂洗手
2采次性医疗品丢弃
3危重病尤感染病应专护理
4接触病血液体液分泌物时应戴手套事丢弃手套时洗手
5化脓性感染肝炎呼吸道感染医护员暂离工作岗位
〔四〕医源性肺炎防治
1接触病呼吸治疗器械前应洗手
2气吸痰时应带口罩手套应次性吸痰丢弃
3病情允许宜早拔气插气切开套鼻胃
4应菌液体进行雾化湿化气道
5头抬高30°－50°定时翻身拍背助咳
6病情允许宜早撤离呼吸机
7呼吸道48时更换次次性道
8呼吸球囊专毕消毒处理
9洗气道应菌生理盐水
10雾化吸入器贮液瓶道24时更换次
11具强传染性重耐药菌株呼吸道感染者应严格隔离
12疑心感染时做细菌培养药敏试验选择敏感抗生素治疗
〔五〕合理抗生素
1病毒感染病明发热细菌感染征象宜抗生素
2病情严重细菌感染排者针性选抗生素抗生素选择根药敏试验
3联合抗生素应严格适应性
4预防抗生素应严格掌握指征疗程宜长
十四ICU质量理改良制度
〔〕建立ICU护士长住院总业务骨干组成质控组
〔二〕定时检查医疗质量收集反映医疗质量项指标
〔三〕检查容：病区理分级护理消毒隔离抢救物品护理书写病史书写三级查房合理药合理检查疾病诊断鉴诊断治疗方案疗效转院感控制等
〔四〕质控组月召开次质控会议分析检查结果找出医疗缺陷原提出改良措施
〔五〕督查结果改良措施月第周晨会全体医护员公布组织实施
〔六〕执行轮医疗质量检查
十五ICU相关科室关系
〔〕危重病转入收入ICU必须符合ICU收治标准病情旦稳定必须转出ICU
〔二〕病收入转出应ICU医师根病情决定
〔三〕危重病转入ICUICU医生原病房医生保持联系协商处理意见
〔四〕病切处理原应ICU医师达医嘱执行假设处理意见原病房医师突应协商解决
〔五〕重手术术需转入ICU时必须事先ICU医师联系便作准备工作
十六ICU收住程序收住原收住标准转出指征非ICU收住指征ICU转出程序
详见ICU收住转出患者工作制度
十七ICU登记制度
〔〕进出ICU病律实行登记制度
〔二〕登记工作白班班护士夜班值班护士执行
〔三〕登记容包括入院日期床号姓名性年龄职业门诊号住院号入院时诊断出院时诊断住院天数治疗结果呼吸机时间收住医师病源情况病源科室转科室输血输液情况药物反响情况住址等
〔四〕登记求字迹清楚
ICU收住转出患者工作制度
ICU收住患者工作流程：
〔〕专科急诊科医师麻醉师通知ICU医师开具会诊单〔适前两者〕
〔二〕ICU治医师〔含住院总〕会诊认收住指征
〔三〕ICU医师通知ICU护士组长安排床位
〔四〕专科急诊科手术室护士ICU护士 联系通知需做准备工作
〔五〕准备完毕ICU护士通知相关科室转送患者
〔六〕专科医师麻醉师护士等护送患者ICU行交接班签名
二ICU收住患者原
〔〕收入ICU患者必须符合收治标准
〔二〕病情优先序：病情重者优先收入
级：病情危重生命体征稳定需加强监护治疗
二级：病情较重需密切观察治疗方案特殊
三级：住院时床情况尚稳定根底差伴根底疾病定条件转危重病康复性ICU监护中益处
四级：患者符合入住ICU标准院场提供需治疗护理
〔三〕联系时间序：先联系者优先
〔四〕患者场：病房优手术室手术室优急诊室
〔五〕情况突时请医教科协调解决
三ICU收住标准转出指征〔参海市ICU质控标准〕
〔〕ICU收治范围转出指征
患者急性脏器功全病症说明发生脏器功全危生命需应特殊医疗监护仪器施行系统监护需医护员提供间断医疗救治者收入ICU〔逆病变终末期患者属ICU收治范围〕
需收入转出ICU患者均需ICU治医师医师〔含治医师〕决定
ICU收治病种范围：
1心跳呼吸骤停
收入指征：明原急性素导致心跳呼吸骤停心肺复苏抢救成功均应收入ICU继续进行监护治疗〔包括病程晚期心脏停搏暂搬动者〕
转出指征：生命体征根稳需呼吸循环等项参数进行严密监测需进行机械通气治疗
2种类型休克
收入指征：
〔1〕休克根床表现收缩压低107kPa〔80mmHg〕较原收缩压降低4kPa〔30mmHg〕伴二项：a意识障碍b皮肤湿冷c尿量减少24h尿量<400ml<17mlhd代谢性酸中毒
〔2〕类休克〔低血容量性休克心源性休克感染性休克敏性休克等〕扩容初步病治疗生命体征稳者
转出指征：休克纠正继发性损伤存病情根控制
3急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征〔ALIARDS〕
收入指征：1存引起ALIARDS急性素2床明显呼吸困难紫绀急性发作3血气分析项异常者：pH值<730Pa02<8kPa〔60mmHg〕PaC02>666kPa〔50mmHg〕SP02<904慢性呼吸功失代偿需开放气道机械通气者
转出指征：呼吸困难紫绀血气分析均明显改善需机械通气治疗
4重症哮喘
转入指征：哮喘持续发作导致二氧化碳潴留低氧血症Pa02<60mmHgPaC02>50mmHg
转出指征：二氧化碳潴留低氧血症纠正稳定24时
5急性冠脉综合征〔包括稳定型心绞痛急性心肌堵塞〕
〔1〕急性冠脉综合征
收入指征：具情况者：1床诊断稳定型心绞痛2疑急性心肌堵塞〔心绞痛持续伴急性心梗早期心电图变化〕3确诊急性心肌堵塞
转出指征：1稳定型心绞痛病症缓解心电图稳定心肌酶正常2急性心肌堵塞病症明显改善心功全心律失常等发症需心脏血流动力学监测
〔2〕稳定型心绞痛急性心肌堵塞
收入指征：具情况者：1床诊断稳定型心绞痛2疑急性心肌堵塞〔心绞痛持续伴急性心梗早期心电图变化〕3确诊急性心肌堵塞
转出指征：1稳定型心绞痛病症缓解心电图稳定心肌酶正常2急性心肌堵塞病症明显改善心功全心律失常等发症需心脏血流动力学监测
6心功衰竭
收入指征：具情况者：1急性左心功全2急性左心功衰竭肺水肿3心源性休克〔泵衰竭〕4急性心包填塞〔心脏压塞〕
转出指征：左心功全心源性休克心包填塞等病症控制需进行心脏血流动力学监测
7心律失常
收入指征：床病症伴严重血流动力学改变快速心律失常慢性心律失常频发室性房性早搏否收入ICU应请示治医师医师〔含治医师〕决定
转出指征：心律失常根控制
8高血压危象
收入指征：收缩压>180mmHg舒张压>110mmHg剧烈头痛伴恶心呕吐
转出指征：血压控制正常收缩压<140mmHg舒张压<90mmHg病症消失
9肾功全肾衰
收入指征：明确急性肾功全病床表现者：124时尿量<400ml<17mlh尿2血清钾>60mmolL心电图出现T波高尖等高血钾表现3血肌酐尿素氮急剧增高
转出指征1尿量增血钾肌酐尿素氮等关实验指标逐日降趋正常高血钾致严重心律失常根控制2监护治疗病情开展需长期透析治疗
10重症胰腺炎
收入指征：
〔1〕暴饮暴食腹部外伤胆道系统疾病史〔2〕床诊断符合急性胰腺炎〔3〕伴条表现者：①剧烈弥漫腹痛休克表现②高热腹胀全身中毒病症明显③腹腔穿刺液血性液体酱油色液体穿刺液淀粉酶升高④升高血淀粉酶突然降血糖升高血清钙磷浓度降⑤B超提示胰周渗出胸腔积液腹腔积液肠腔积液积气⑥CT提示胰腺肿边界模糊胰腺实质密度均匀⑦急性器官功全衰竭
转出指征：胰腺炎症控制坏死感染组织吸收局限器官功恢复生命体征稳定
11出血
收入指征：〔1〕出血性疾病引起严重急性出血发症：消化道呼吸道泌尿道颅出血等〔2〕消化道出血：突发量呕血出现低血压〔收缩压<80mmHg〕面色苍白皮肤湿冷等休克表现者〔3〕咯血引起突发窒息呼吸困难紫绀等危重病症〔4〕产科出血合失血性休克抢救生命体征未稳定出血原未完全控制者〔5〕部位创伤引起失血性休克肝脾破裂肾挫裂伤血胸等
转出指征出血根控制观察24－72时生命体征稳定严重早期发症
12严重创伤发伤
收入指征严重创伤发伤伤24时出现情况者：〔1〕严重创伤合创伤性休克收缩压<10．7kPa〔80mmHg〕〔2〕窒息史呼吸异常需开放气道行机械通气治疗〔3〕心脏骤停者〔4〕格拉斯哥昏迷记分〔GCS〕<8瞳孔散表现意识障碍者〔5〕发伤伤情危重者
转出指征：生命体征稳定观察24－72时严重早期发症
13重高危手术〔包括器官移植〕
收入指征：手术科室重手术围手术期需进行系统监护治疗〔心脏血手术介入治疗肝肾胰移植手术颅手术等〕
转出指征：生命体征根稳定高热严重术早期发症需机械通气心血介入治疗观察24－48时特殊情况
14重症感染
收入指征：〔1〕具明显感染中毒病症发热心率增快血象改变等〔2〕伴征象者：①感染灶累某器官②血容量缺乏休克③血培养致病微生物阳性④出现器官功障碍MODSMOF
转出指征：感染控制全身中毒征象消失微生物培养阴性器官功恢复生命体征稳定
15严重水电解质紊乱酸碱衡失调
床科危重病出现严重电解质紊乱高血钾低钾高钠低钠等伴相应床表现者
〔1〕高钾血症
收入指征：血清钾>60mmolLEKG变化窦房窦室阻滞T波高尖QRS波增宽室性纤颤心搏骤停
转出指征：血清钾<55mmolLEKG述变化消失
〔2〕低钾血症
收入指征：血清钾<25mmolL〔周期性麻痹外〕时伴EKG变化T波增宽低倒置出现U涉Q—T间期延长伴室性心律失常
转出指征：血清钾恢复正常ECG变化转室性心律失常控制
〔3〕高钠血症
收入指征：血清钠>145mmolL伴烦躁谵妄昏迷
转出指征：血清钠接正常述病症改善消失
〔4〕低钠血症
收入指征：血清钠<130mmolL伴意识障碍冷淡嗜睡昏迷
转出指征：血清钠接正常意识障碍改善
〔5〕
低镁血症高镁血症低钙血症高钙血症均系肝肾分泌肿瘤胰腺疾病等局部征象出入ICU指征应根原发病决定
〔6〕酸碱失衡
收入指征：双重性三重性酸碱失衡时存需机械通气者
转出指征双重性三重性酸碱失衡治疗转单性酸碱失衡〔观察24－36时〕需机械通气
16糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷
收入指征：存糖尿病高血糖〔>15mmolL〕容量缺乏征象伴休克代谢性酸中毒尿酮体阳性意识改变高钠高氯血症
转出指征：血糖控制正常意识恢复水电酸碱失衡恢复正常生命体征稳定
17急性中毒
收入指征：毒物品接触史出现系统病症体征：〔1〕神系统：昏迷谵妄惊厥瘫痪〔2〕呼吸系统：呼吸肌麻痹瘫痪需机械通气者急性肺水肿急性呼吸衰竭〔3〕循环系统：种严重心律失常心跳骤停休克心肌损伤〔4〕泌尿系统：急性肾功衰竭：少尿甚尿〔5〕血液系统：严重溶血性贫血急性粒细胞缺乏严重出血
转出指征：病症体征明显转生命体征根稳定重脏器种严重发症根控制
18溺水中暑电击伤
〔1〕溺水
收入指征：具情况者：①出现意识障碍心跳呼吸骤停②需开放气道机械通气③循环衰竭严重心律失常④脑缺氧脑水肿出现抽搐
转出指征：意识恢复机械通气撤血压稳定严重心律失常消失观察24－48时
〔2〕中暑
收入指征：重度中暑伴意识障碍抽搐休克少尿DIC心衰项者
转出指征：体温降38℃床病症根控制
〔3〕电击〔含雷击伤〕
收入指征：具情况者：①电击伤出现心跳呼吸骤停②电击伤出现严重心律失常③需ICU观察防治种发症
转出指征意识恢复严重心律失常消失观察24－48时
19MODSMOF
收入指征：〔1〕存引起MODSMOF急性病理素生命体征稳定〔2〕病理素击24时出现2脏器急性功全衰竭〔3〕疾病终末期患者慢性逆性脏器功衰竭患者收入ICU
转出指征：病理素控制脏器功恢复生命体征稳定48时
20急性素引起生命体征稳定患者
〔二〕非ICU收住指征
1确认脑死亡者〔中国脑死亡法公布〕
2拒绝生命支持疗法患者
四ICU转出流程
〔〕ICU治医师确认转出
〔二〕ICU医师开具医嘱
〔三〕床边护士通知护理组长联系床位
〔四〕床位联系妥通知相关科室护士作接患者准备
〔五〕通知家属
〔六〕ICU护士转送患者相应病室行交接班签字
ICU收治患者流程
ICU床位应急调配流程
急危重病须进入ICU监护抢救遇ICU床位已满时医教科总值班相关科室协调ICU病情相较轻病转入相关科室继续治疗便出床位时转出家属做沟通工作
二假设转出病时急危重病医教科总值班协调收入相关科室重病室治疗收入急诊病房监护室治疗
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