国家第类疫苗 免费接种
白喉破伤风联合疫苗预防接种前知情意告知单
请疫苗接种前仔细阅读容实询问诊医生提供童健康状况出生疾病医院诊史等愿选择签字认
白喉白喉棒状杆菌引起通呼吸道传播床特征局部灰白色假膜全身毒血症症状重症 病例发心肌炎神末梢麻痹破伤风破伤风芽孢杆菌引起通污染伤口传播破伤风杆菌 产生破伤风毒素破坏神正常抑性调节功致肌肉痉挛运动失调产生肌肉强直阵发性痉孪症状室息心力衰竭死亡
疫苗特性
目前国白喉破伤风二联疫苗效成分白喉类毒素破伤风类毒素 适龄象完成三次吸附细胞百白破三联疫苗基础免疫1次加强免疫次接种白破二联疫苗免疫成功率达97
二 出现接种反应
常见良反应接种部位出现红肿疼痛硬结发痒等局部反应低热疲倦头痛 等全身反应菌性脓肿少见般反应需特殊处理行缓解旦出现严重良反应应立医接种单位报告
三 接种剂量接种途径
建议半量接种剂量025m1肌注射
四 接种象
12岁童
五免疫程序
国家规定免疫程序6周岁接种剂
六禁忌症
1已知该疫苗组分包括辅料敏者
2患急性疾病严重慢性疾病慢性疾病急性发作期发热者
3患脑病癫痫神系统疾病惊厥史者
4注射百日咳白喉破伤风疫苗发生神系统反应者
七接种前注意事项
(1)期发热腹泻等适症状应暂缓种
(2)患急性疾病正发热伴明显全身适症状应暂缓接种
(3)急性传染病潜伏期前驱期发病期恢复期(指病1月)应暂缓接种
(4)慢性疾病急性发作期应暂缓接种转补种
(5)严重营养良幼尤1周岁患严重营养良消化功紊乱者佝偻病婴宜接种疫苗
(6)敏性喉头水肿敏性休克阿瑟氏反应敏性紫癜血板减少性紫癜支气哮喘荨麻疹食物敏史等敏体质者接种前应告知医生医生判断疫苗成分中否含该敏原予接种
（5）严重营养良婴幼尤1周岁患严重营养良消化功紊乱者佝偻病婴宜接种疫苗
（6）敏性喉头水肿敏性休克阿瑟氏反应敏性紫癜血板减少性紫癜支气哮喘荨麻疹食物敏史等敏体质者接种前应告知医生医生判断疫苗成分中否含该敏原予接种
（7）患活动性肺结核急慢性肾脏病变心脏代偿功全先天性心脏病血液系统疾患等严重慢性疾病患者活动性风湿病严重皮肤病患者等应暂缓接种
（8）神系统疾患癫痫癔病脑炎遗症惊厥史等者患疾病已痊愈者接种疫苗应持慎重态度童家长事先说明情况医生进行交流沟通遵循医嘱
（9）血友病凝血功障碍者应慎种疫苗
八接种注意事项
1接种疫苗应接种场留观30分钟异常情况方离开出现良反应立报告
2童接种疫苗天宜洗澡作激烈活动
3请次疫苗接种注意护观察发现童适床症状体征应第时间接种单位报告医院诊
九类费
疫苗国家规定通招标采购提供第类疫苗免费接种确定疫苗引起异常反应国家关法律规定进行补偿
已认真阅读知晓相关告知容视频告知相关品种费疫苗告知单决定愿选择接种疫苗
婴 幼 姓 名：___ __________ _______ 童家长签字___ __________ _______
询问诊医生签字：___ _________ _______ 日 期：___ __________ _______
接种单位
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白喉破伤风联合疫苗预防接种前知情意告知单
请疫苗接种前仔细阅读容实询问诊医生提供童健康状况出生疾病医院诊史等愿选择签字认
白喉白喉棒状杆菌引起通呼吸道传播床特征局部灰白色假膜全身毒血症症状重症 病例发心肌炎神末梢麻痹破伤风破伤风芽孢杆菌引起通污染伤口传播破伤风杆菌 产生破伤风毒素破坏神正常抑性调节功致肌肉痉挛运动失调产生肌肉强直阵发性痉孪症状室息心力衰竭死亡
疫苗特性
目前国白喉破伤风二联疫苗效成分白喉类毒素破伤风类毒素 适龄象完成三次吸附细胞百白破三联疫苗基础免疫1次加强免疫次接种白破二联疫苗免疫成功率达97
二 出现接种反应
常见良反应接种部位出现红肿疼痛硬结发痒等局部反应低热疲倦头痛 等全身反应菌性脓肿少见般反应需特殊处理行缓解旦出现严重良反应应立医接种单位报告
三 接种剂量接种途径
建议半量接种剂量025m1肌注射
四 接种象
12岁童
五免疫程序
国家规定免疫程序6周岁接种剂
六禁忌症
1已知该疫苗组分包括辅料敏者
2患急性疾病严重慢性疾病慢性疾病急性发作期发热者
3患脑病癫痫神系统疾病惊厥史者
4注射百日咳白喉破伤风疫苗发生神系统反应者
七接种前注意事项
(1)期发热腹泻等适症状应暂缓种
(2)患急性疾病正发热伴明显全身适症状应暂缓接种
(3)急性传染病潜伏期前驱期发病期恢复期(指病1月)应暂缓接种
(4)慢性疾病急性发作期应暂缓接种转补种
(5)严重营养良幼尤1周岁患严重营养良消化功紊乱者佝偻病婴宜接种疫苗
(6)敏性喉头水肿敏性休克阿瑟氏反应敏性紫癜血板减少性紫癜支气哮喘荨麻疹食物敏史等敏体质者接种前应告知医生医生判断疫苗成分中否含该敏原予接种
（5）严重营养良婴幼尤1周岁患严重营养良消化功紊乱者佝偻病婴宜接种疫苗
（6）敏性喉头水肿敏性休克阿瑟氏反应敏性紫癜血板减少性紫癜支气哮喘荨麻疹食物敏史等敏体质者接种前应告知医生医生判断疫苗成分中否含该敏原予接种
（7）患活动性肺结核急慢性肾脏病变心脏代偿功全先天性心脏病血液系统疾患等严重慢性疾病患者活动性风湿病严重皮肤病患者等应暂缓接种
（8）神系统疾患癫痫癔病脑炎遗症惊厥史等者患疾病已痊愈者接种疫苗应持慎重态度童家长事先说明情况医生进行交流沟通遵循医嘱
（9）血友病凝血功障碍者应慎种疫苗
八接种注意事项
1接种疫苗应接种场留观30分钟异常情况方离开出现良反应立报告
2童接种疫苗天宜洗澡作激烈活动
3请次疫苗接种注意护观察发现童适床症状体征应第时间接种单位报告医院诊
九类费
疫苗国家规定通招标采购提供第类疫苗免费接种确定疫苗引起异常反应国家关法律规定进行补偿
已认真阅读知晓相关告知容视频告知相关品种费疫苗告知单决定愿选择接种疫苗
婴 幼 姓 名：___ __________ _______ 童家长签字___ __________ _______
询问诊医生签字：___ _________ _______ 日 期：___ __________ _______
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