喜德民医院 XDYYGLFS2014
影报告制度规范审核流程
2014版
2014年1月26日发布 2014年2月1日实施
目录
放射科工作制度……………………………………………3
X线诊断报告岗位职责………………………………………4
放射科查制度………………………………………………5
放射科常规急诊医学影服务项目………………………6
放射科24时急诊服务制度…………………………………7
喜德县医院放射科值班报告补签制度………………………8
X线报告书写规范……………………………………………9
X线报告书写审核流程………………………………………36
放射科工作制度
1项放射检查须床医师详细填写申请单急诊病检床科特殊检查应事先预约
2重摄片医师技术员确定投技术特检摄片重摄片观察湿片合格方嘱病员离开
3X线诊断密切结合床放射科医师应积极动配合床进行放射检查正确填写检查报告严格查准确发出
4全部放射片应放射科登记编号档统保需出应办出手续保证
5实行定期读片制常研究放射诊断摄片技术认真总结验断提高业务水
6严格遵守技术操作规程做防护工作工作员定期进行健康检查妥善安排休假
7注意电安全工作完毕应切断电源严防差错事仪器设备应专负责保养定期检修
8妥善维护放射科器械注意电离辐射减少放射污染节约成量时出片
X线诊断报告岗位职责
严格遵守科项规章制度时班坚守工作岗位脱岗
二保持室面桌面卫生工作创造良工作环境
三天评片报告造影报告规定时间发放书写报告字迹清晰诊断明确坚持四（姓名性片号科）遇疑难病例须请级医师会诊方发报告
四发完报告登记送登记室入档进行签字防止丢片丢袋负责
五般报告1时发送急症报告半时发送报告
六重病急症报告
七需做检查直接开类申请单病提供方便
八指导进修实医师做言传身教
放射科查制度
放射科登记员登记病信息时应该查姓名性年龄科床位住院号检查部位检查目
二放射科检查员检查病信息时应该查姓名性年龄科床位住院号检查部位检查目
三放射科报告员书写审核报告时应查姓名性年龄科床位住院号检查部位检查目
四发放报告时应该查姓名性年龄科床位住院号检查部位
五特殊造影检查时查药名称浓度剂量敏试验情况抢救准备工作否落实等
放射科常规急诊医学影服务项目
常规胸腹透视
二种常规摄片检查
三透视进行骨折复位透视取异物
四消化道造影：
1全消化道造影
2钡灌肠造影
五泌尿系统造影：
1静脉肾盂造影
2T造影
3逆行尿路造影
4 膀胱造影
六子宫输卵碘油造影
七CT头部体部项扫增强扫描高分辨率扫描CT定位
八门诊报告1时发出住院报告午5点前发出疑难病例超24时急诊报告摄片认30分钟发出
急诊患者够时准确诊断治疗科开展24时检查服务放射科24时急诊服务制度普通门诊1时取报告急诊半时取报告放射科正修建中目前暂时开展常规摄片您带便敬请原谅
放射科24时急诊服务制度
急诊患者够时准确诊断治疗科开展24时检查服务制定制度：
1值班员坚守工作岗位特殊情况需离岗时科请假顶员岗方离开
2值班期间准干私活聚众聊天扑克游戏等违反组织纪律行
3科24时保持手机畅通外出时领导请假防急诊患者需会诊找
4急诊患者检查时快捷准确讲条件半时时出具诊断报告
5值班期间遇疑难危重病难作出判断迅速请科遇医疗风险危机情况时时关领导汇报
喜德县医院放射科值班报告补签制度
科情况特殊执业医师（科）名坚持24时班特规定：
1 值班报告值班医生书写发放时报告正常班时执业医师（科）审核发布正式报告
2 遇疑难病例危急报告应立请示执业医师（科）执业医师（科）审查发放诊断报告
3 2点暂行制度科执业医师增加改正
X线报告书写规范
普通X线报告单根普通X线检查全部信息结合病史体征检查进行综合分析提出诊断意见供床参考份重床档案资料必须认真书写目前国尚统普通X线报告单区医院报告单形式相容基致般情况份规范普通X线检查报告单书写容应包括方面容：
1般项目包括姓名年龄性X线号X线检查报告日期申请科室门诊住院号病室床号X线检查方法投部位位置片张数序等项目应逐项详细完整填写
2描述部分应定序全面观察基础X线检查获全部信息提取诊断价值部分检查容作简明扼描述记录(1)描述容分清次重点突出先异常正常先疾患般病变病灶描述定位（发生部位）定性（特征性阳性阴性征象）定量（数目）
(2)应定序观察描述作全面观察详细记录层次清楚条理明确注意：检查容观察作面面俱报告书写重点异常征象外需 点切忌处处长篇(3)报告书写做字迹清楚涂改语言精练布局合理需书写者定写作力(4)影术语运确切词语定影术语切忌病理术语肿瘤溃疡等(50仅描述异常征象应针床提出问题诊断关阴性征象加必描述说明床怀疑消化道穿孔腹片必须描述说明气腹征象床怀疑泌尿系结石腹片必须应描述说明双肾区输尿走行区异常高密度阴影(6)复查时应原片较重点针原片变化点加描述测量数 (7)必时绘简图加说明具特征性征象绘制成线条图加说明床医师目然绘图图形加简单注释应恰部位写字英文字母表示绘图例恰绘出毗邻关系画面布局合理线条清晰标出体位前左右
3X线提示（X线诊断）应全面观察基础根描述容X线表现结合关床病史症状体征检查进行综合分析逻辑推理提出合客观诊断意见疾病做定位定性定量X线表现典型具特征者肯定诊断床表现典型X线表现缺乏特征符合床诊断者符合床诊断床X线表现均特征难结提出建议患者种疾病应诊断明确疾病放首位患者时种疾病应较严重疾病放首位
4提出建议通X线检查列情况者应提出建议： (1)种种原检查脏器显示清建议复查
(2)暂时明确诊断者建议访观察
(3)明确诊断需进步明确诊断者发现叶肺张明确肺张原建议作进步作CT支气镜检查
(4)原
5诊断医师签字报告书写医师级审核医师均应正楷签全名
总张理想X线报告单应方面逐项书写做项目齐全字迹清楚语言精练重点突出测量准确影术语运确切述容层次清楚诊断提出建议恰
普通Ｘ线报告书写规范
普通x线检查诊断报告书写规范
普通x线检查重性改变部分检查项目检查技术已ctmridsa代认普通x线检查诊断整放射科影诊断基础建议普通x线表现作全面描述讨普通x线常系统诊断报告书写规范作描述供作参考
胸部x线报告
胸廓：称畸形骨骼情况
肺野：肺血纹理肺病灶发现病灶描述部位形态边缘空洞等等情况
肺门：正常增肿块等
隔：气否正中隔增定肿块发现等
横隔：位置形态改变肋隔角心膈角情况
心脏：外形异常变化心胸率房室情况
二心脏片x线诊断报告
摄片位置：前位右前斜位左前斜位左侧位
胸廓：隔横形态异常
肺部：重点描述肺门肺动静脉血纹理变化肺动脉高压肺淤血等表现．
心脏：心外形增类型肺动脉段外形变化房室增情况食道左房压迹变化情况
三泌尿系统x线诊断报告
1片：
（1）两肾轮廓位置形态
（2）全尿路区域钙化结石样阴影
（3）腰肌腹壁脂肪线影情况
（4）脊椎骨盆区骨骼异常
（5）肠道容情况腹部异常阴影
2排泄性尿路造影（ivp）
（1）两肾轮廓位置形态
（2）剂名称剂量浓度
（3）两肾功显影情况：正常延迟显影肾功差者造影需延时45’－60’更长时间摄片观察
（4）两侧肾盏肾孟轮廓显示情况
（5）膀胱充盈情况
（6）两侧输尿显示情况
3逆行肾盂造影（rcp）
（l）两肾轮廓位置形态注明导位置
（2）造影剂名称浓度剂量
（3）两侧肾盏肾孟输尿充盈显示情况
（4）腰骶椎骨盆区骨质情况
4膀胱造影
（1）造影剂名称浓度剂量
（2）膀胱充盈轮廓形态病理性改变应说明病变范围边界邻脏器关系
（3）观察膀胱壁者应测量厚度边缘周围情况
（4）男性应包括前列腺增生膀胱突出压迫情况
（5）异常发现
四头颅五官x线诊断报告
1头颅片x线诊断报告
（1）头颅形态
（2）颅骨外板板障厚度密度情况
（3）颅缝囱门异常
（4）脑回压迹增增深
（5）颅板血压迹异常
（6）蝶鞍形态骨质异常
（7）颅生理病理性钙化位置形态数目
（8）头颅软组织情况
2副鼻窦x线诊断报告
（l）组窦腔发育情况
（2）窦腔形态密度异常黏膜增厚否液
（3）鼻腔眼眶情况
（4）窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况
3乳突x线诊断报告
（1）乳突类型（气化型板障型硬化型）气房密度
（2）鼓窦入口鼓窦区扩骨质破坏
（3）鼓室天盖乙状窦骨质情况
（4）外耳道情况
（5）周围组织骨质结构情况
4眼眶x线诊断报告
（1）眶窝形态
（2）眶壁骨质结构
（3）眶软组织密度异常改变
（4）眶裂视神孔形态骨壁清况
（5）周围副鼻窦颅情况
5颌骨x线诊断报告
（1）颔骨骨质异常情况病变应基病理变化重点描述
（2）牙槽病变情况
（3）软组织情况
五骨关节系统x线诊断报告
1骨关节外伤x线诊断报告
（1）骨折关节脱位部位名称
（2）骨折断端移位情况位线情况
（3）软组织积气异物肿胀情况
（4）骨折断端脱位关节骨质破坏骨质改变
2关节病变x线诊断报告
（1）关节病变发生部位：干骺端骨干关节
（2）骨关节骨质结构异常：病变应基病理变化重点描述
（3）关节间隙软组织情况
3四肢长骨病变x线诊断报告
（1）病变发生部位累范围
（2）四肢长骨病变基病理变化情况应重点描述
（3）软组织变化情况
（4）果肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性压迫性浸润性破坏）病变正常骨组织分界线情况
4脊柱病变x线诊断报告
（1）脊柱曲度变化情况
（2）病椎部位数目基病理变化情况应重点描述
（3）椎间隙改变情况
（4）软组织特椎旁软组织改变情况
六急腹症片x线诊断报告
1立位片：胃肠腔扩张积气积液液面隔游离气体
2卧位片：
（1） 膈肌位置肝脏脾脏肾脏轮廓位置形态
（2） 腰肌腹膜外脂肪层影
（3） 段肠道积气扩张肠壁厚度肠道分布位置？肿块高
诊断报告书写规范(包括普通X线检查`CT` MRI`DSA腹部B超））
#1 诊断报告书写规范(包括普通X线检查`CT` MRI`DSA腹部B超））
91年浙江省放射质控中心省质控分中心起草浙江省放射诊断报告书写规范97年省级医院放射科教授副医师进行修改终形成试行稿通年试行时10年省级医院放射科设备快速发展光普通X线作诊断局面发生变化普通X线检查重性改变部分检查项目检查技术已CTMRIDSA代认普通X线检查诊断整放射科影诊断基础建议普通X线表现作全面描述讨普通X线常系统诊断报告书写规范作描述供作参考
胸部X线报告
胸廓：称畸形骨骼情况
肺野：肺血纹理肺病灶发现病灶描述部位形态边缘空洞等等情况
肺门：正常增肿块等
隔：气否正中隔增定肿块发现等
横隔：位置形态改变肋隔角心膈角情况
心脏：外形异常变化心胸率房室情况
二心脏片X线诊断报告
摄片位置：前位右前斜位左前斜位左侧位
胸廓：隔横形态异常
肺部：重点描述肺门肺动静脉血纹理变化肺动脉高压肺淤血等表现．
心脏：心外形增类型肺动脉段外形变化房室增情况食道左房压迹变化情况
三泌尿系统X线诊断报告
1片：
（1）两肾轮廓位置形态
（2）全尿路区域钙化结石样阴影
（3）腰肌腹壁脂肪线影情况
（4）脊椎骨盆区骨骼异常
（5）肠道容情况腹部异常阴影
2排泄性尿路造影（IVP）
（1）两肾轮廓位置形态
（2）剂名称剂量浓度
（3）两肾功显影情况：正常延迟显影肾功差者造影需延时45’－60’更长时间摄片观察
（4）两侧肾盏肾孟轮廓显示情况
（5）膀胱充盈情况
（6）两侧输尿显示情况
（7）腰椎骨盆区骨质情况
3逆行肾盂造影（RCP）
（l）两肾轮廓位置形态注明导位置
（2）造影剂名称浓度剂量
（3）两侧肾盏肾孟输尿充盈显示情况
（4）腰骶椎骨盆区骨质情况
4膀胱造影
（1）造影剂名称浓度剂量
（2）膀胱充盈轮廓形态病理性改变应说明病变范围边界邻脏器关系
（3）观察膀胱壁者应测量厚度边缘周围情况
（4）男性应包括前列腺增生膀胱突出压迫情况
（5）异常发现
四头颅五官X线诊断报告
1头颅片X线诊断报告
（1）头颅形态
（2）颅骨外板板障厚度密度情况
（3）颅缝囱门异常
（4）脑回压迹增增深
（5）颅板血压迹异常
（6）蝶鞍形态骨质异常
（7）颅生理病理性钙化位置形态数目
（8）头颅软组织情况
2副鼻窦X线诊断报告
（l）组窦腔发育情况
（2）窦腔形态密度异常黏膜增厚否液
（3）鼻腔眼眶情况
（4）窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况
3乳突X线诊断报告
（1）乳突类型（气化型板障型硬化型）气房密度
（2）鼓窦入口鼓窦区扩骨质破坏
（3）鼓室天盖乙状窦骨质情况
（4）外耳道情况
（5）周围组织骨质结构情况
4眼眶X线诊断报告
（1）眶窝形态
（2）眶壁骨质结构
（3）眶软组织密度异常改变
（4）眶裂视神孔形态骨壁清况
（5）周围副鼻窦颅情况
5颌骨X线诊断报告
（1）颔骨骨质异常情况病变应基病理变化重点描述
（2）牙槽病变情况
（3）软组织情况
五骨关节系统X线诊断报告
1骨关节外伤X线诊断报告
（1）骨折关节脱位部位名称
（2）骨折断端移位情况位线情况
（3）软组织积气异物肿胀情况
（4）骨折断端脱位关节骨质破坏骨质改变
2关节病变X线诊断报告
（1）关节病变发生部位：干骺端骨干关节
（2）骨关节骨质结构异常：病变应基病理变化重点描述
（3）关节间隙软组织情况
3四肢长骨病变X线诊断报告
（1）病变发生部位累范围
（2）四肢长骨病变基病理变化情况应重点描述
（3）软组织变化情况
（4）果肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性压迫性浸润性破坏）病变正常骨组织分界线情况
4脊柱病变X线诊断报告
（1）脊柱曲度变化情况
（2）病椎部位数目基病理变化情况应重点描述
（3）椎间隙改变情况
（4）软组织特椎旁软组织改变情况
六急腹症片X线诊断报告
1立位片：胃肠腔扩张积气积液液面隔游离气体
2卧位片：
（1） 膈肌位置肝脏脾脏肾脏轮廓位置形态
（2） 腰肌腹膜外脂肪层影
（3） 段肠道积气扩张肠壁厚度肠道分布位置？肿块高密度结石影
（4） 脊柱盆腔骨骼异常
七消化道造影X线诊断报告
1食道造影诊断报告
（1）胸部常规透视情况胃泡食道食物滞留
（2）食道钡剂通段充盈情况受阻缺损狭窄
（3）食道壁柔软度扩张度粘膜情况
（4）贲门钡流情况受阻局部肿块受压移位情况
（5）胃底部钡剂充盈情况膈胃间距离
2胃肠造影诊断报告
（1）腹部常规透视情况
（2）食道异常
（3）胃部：类型位置张力蠕动粘膜等情况
（4）胃壁柔软度移动度排空程度
（5）胃双重相胃区显示情况异常
（6）十二指肠部形态功变化
（7）全胃肠道造影应观察组肠粘膜位置走行方异常连续观察直达回盲部显示止
3结肠造影诊断报告
（1）腹部常规透视情况
（2）导插入利否
（3）结肠段充盈显示情况受阻位置结肠袋形外形移动度肠壁柔软性排钡结肠收缩功粘膜皱壁情况
（4）气钡双重相：粘膜情况充盈缺损息肉样改变等情况
—— ———— —— ——
#2 DSA诊断报告书写规范
DSA诊断报告书写中均求首先写明插方式导型号导位置剂名称浓度剂量注射剂方式剂流速造影程时间等等
心脏血DSA诊断报告：
1造影剂房室肺动脉循环显影时间异常情况
2房室形态异常情况
3房室肺动脉分支（包括瓣膜）充盈情况异常表现
二腹动脉选择性肾动脉造影诊断报告：
时间序描述血充盈显示情况支血分布形态粗细走行位置结构等情况异常血供病理循环情况
三脑血DSA诊断报告
1 颈动脉造影：
（1）颈动脉颅段（C15）分支（眼动脉脑前中动脉前交通动脉前脉络膜动脉）充盈径粗细位置形态情况
（2）脑前动脉分支（包括回运动脉眶顶支额极支胼缘胼周支）充盈径粗细位置形态情况
（3）脑中动脉分支（包括额顶升动脉豆纹动脉顶角回颞动脉）显示充盈径粗细位置形态情况
（4）异常血静脉早显成侧支循环
（5）动脉瘤动静脉畸形
（6）深部静脉位直形态情况
（7）颈外动脉分支情况
2椎动脉造影
（1）基底动脉位置形态充盈情况
（2）脑动脉分支（包括中央动脉脉络膜动脉额支枕支）充盈情况径粗细位置形态
（3）脑前动脉充盈径粗细位置形态情况
（4）脑动脉分支（包括蚓支扁桃体支）充盈情况位置形态情况
（5）动脉瘤异常发现
四四肢血DSA诊断报告：
1剂名称浓度剂量导入途径
2序描述段血分支血充盈显影情况血分布形态粗细走位置病理血出现等等情况
———————————————— ————
#3 诊断报告书写规范(包括普通X线检查`CT` MRI`DSA）
CTMRI项检查观察容常规X线观察容年省医院新增排螺旋CT床应增强前观察层面达百层果层面采窗位进行观察容相MRI项检查新开展扫描序列前明显增加三维成观察增强前观察容显然普通片检查丰富书写报告医师没必观察全部容作阴性阳性叙述观点已第章诊断报告书写常规中提日常工作中常全身系统部位CTMRI诊断报告书写规范作描述（报告中提容范围）供工作中参考
颅脑五官CTMRI诊断报告
1颅脑：
（1）颅骨骨质情况
（2）脑沟脑池情况
（3）脑回脑灰质脑白质情况
（4）脑室形态位置移位情况
（5）中线结构否移位情况
发现病灶应重点描述发生部位外形累范围境界增强前密度信号变化等情况
2眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶眶底眶外骨壁
（2）眶裂视神
（3）眼球：形态部结构情况
（4）视神情况
（5）眼外肌眶脂肪间隙情况
（6）增强片应注意眼部静脉眼动脉请况
（7）眶周围鼻窦窦颅情况
3耳颈骨：
（1）外耳道情况
（2）中耳：包括鼓室中鼓室鼓室鼓隐窝耳咽听骨链等情况
（3）耳：包括耳蜗半规面神等结构情况
（4）鼓窦入口鼓窦区天盖乳突气房情况
（5）颈静脉窝颈动脉耳道乙状窦周围区域骨质情况
4鼻副鼻窦
（1）鼻腔骨质结构鼻中隔鼻甲情况
（2）组副鼻窦形态骨壁等情况
（3）鼻腔组副鼻窦密度信号异常
（4）鼻孔周围结构眼眶颌齿槽骨颞窝鼻隐窝部等情况
二颈部CTMRI诊断报
1鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆鼻咽腔侧壁顶壁咽隐窝等情况
（2）咽旁间隙情况咽鼓隆突情况
（3）咽间隙情况
（4）咀嚼肌间隙茎突前咽旁间隙茎突咽旁间隙情况
（5）鼻咽部周围骨质结构情况
2喉部：
（1）声门区：会厌杓会厌皱襞假声带等情况
（2）声门区：真声带喉室腔等结构情况
（3）声门区情况
（4）甲状腺甲状旁腺情况
（5）舌骨会厌软骨甲状软骨环状软骨杓状软骨等情况
（6）喉旁间隙喉周结构颈部结构异常情况
3颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺甲状旁腺食喉部气咽部结构异常．
（2）两侧外侧区情况：占位灶
（3）颈区情况：占位肿块情况
4涎腺：
（1）腮腺形态位置密度信号异常情况占位情况
（2）颌腺形态位置深度信号异常增强情况占位灶
三胸部CTMRI诊断报告
1气：气分支情况
2肺门：肺门结构血淋巴情况
3肺野：肺叶肺段肺叶情况发现病灶应重点描述
4胸膜：壁侧隔胸膜叶间胸膜情况
5隔：血心脏房室隔组淋巴结情况
6胸壁：骨骼骨质结构软组织情况
7横膈情况
四心脏CTMRI诊断报告
1心肌：厚度密度信号异常情况
2心膜情况
3心房：形态异常情况
4心室：形态肌梁等情况
5心瓣膜情况
6心包情况
7肺动脉干肺静脉干情况
8冠状动脉情况
9心脏血流情况
五腹部CT诊断报告
1肝脏胆囊：
（1）肝脏外形叶例关调
（2）肝门结构肝胆总胆情况
（3）肝动静脉（包括门脉 ）干分支情况
（4）肝脏增强前密度信号变化情况特注意增强期扫描包括延时扫描密度信号变化情况
（5）胆囊形态胆囊壁囊占位情况
（6）腹腔周围脏器情况
2胰腺：
（1）胰腺包括钩突头体尾部形态情况
（2）总胆端胰情况
（3）胰腺增强前密度信号变化措况
（4）胰周异常情况
（5）扫描区域动静脉淋巴结情况
（6）周围脏器情况
3脾脏：
（1）脾脏形态密度信号均匀度等情
（2）增强前密度信号变化情况
（3）脾门脾周围结构情况
4肾脏肾腺：
（1）肾腺形态密度信号异常改变情况
（2）肾脏外形肾皮质髓质结构情况
（3）增强前肾腺肾脏密度信号变化情况
（4）肾盂肾盏输尿段情况
（5）肾周间隙肾筋膜肾周血淋巴组织肾周脏器
六盆腔CTMRI诊断报告
1男性盆腔：
（1）膀胱：包括形态位置膀胱壁厚度等情况
（2）精囊情况
（3）前列腺情况
（4）直肠情况
（5）盆腔脏器问脂肪间隙情况
（6）盆腔组织情况
（7）盆腔骨质结构情况
2女性盆：
（1）膀胱情况
（2）子宫阔韧带附件等脏器情况
（3）宫颈阴道情况
（4）直肠情况
（5）盆腔脏器间脂肪间隙情况
（6）盆腔组织情况
（7）盆腔骨质结构情况
七脊柱脊椎CTMRI诊断报告：
l椎体包括椎体椎弓根椎板关节突横突棘突部骨质结构密度信号异常情况
2椎间盘结构形态密度信号异常情况
3椎形态结构情况：占位灶
4脊膜情况
5脊髓外形位置密度信号异常改变情况
6椎占位灶增强前密度信号变化情况
八四肢关节骨骼CTMRI诊断报告：
1．骨皮质骨膜骨髓腔骨质结构情况
2关节面关节软骨半月板等结构情况
3关节腔情况
4关节滑膜滑膜囊情况
5软组织情况
发现病灶求重点描述部位形态边缘累浸润周围结构情况增强前密度信号变化情况
X线报告书写审核流程
X片号
姓名
性名
年龄
门诊号
科
病区
住院号
摄片时间
报告时间
床诊断
检查部位
检查方法
影表现
影诊断
报告医生
审核医师
— END —
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
影报告制度规范审核流程
2014版
2014年1月26日发布 2014年2月1日实施
目录
放射科工作制度……………………………………………3
X线诊断报告岗位职责………………………………………4
放射科查制度………………………………………………5
放射科常规急诊医学影服务项目………………………6
放射科24时急诊服务制度…………………………………7
喜德县医院放射科值班报告补签制度………………………8
X线报告书写规范……………………………………………9
X线报告书写审核流程………………………………………36
放射科工作制度
1项放射检查须床医师详细填写申请单急诊病检床科特殊检查应事先预约
2重摄片医师技术员确定投技术特检摄片重摄片观察湿片合格方嘱病员离开
3X线诊断密切结合床放射科医师应积极动配合床进行放射检查正确填写检查报告严格查准确发出
4全部放射片应放射科登记编号档统保需出应办出手续保证
5实行定期读片制常研究放射诊断摄片技术认真总结验断提高业务水
6严格遵守技术操作规程做防护工作工作员定期进行健康检查妥善安排休假
7注意电安全工作完毕应切断电源严防差错事仪器设备应专负责保养定期检修
8妥善维护放射科器械注意电离辐射减少放射污染节约成量时出片
X线诊断报告岗位职责
严格遵守科项规章制度时班坚守工作岗位脱岗
二保持室面桌面卫生工作创造良工作环境
三天评片报告造影报告规定时间发放书写报告字迹清晰诊断明确坚持四（姓名性片号科）遇疑难病例须请级医师会诊方发报告
四发完报告登记送登记室入档进行签字防止丢片丢袋负责
五般报告1时发送急症报告半时发送报告
六重病急症报告
七需做检查直接开类申请单病提供方便
八指导进修实医师做言传身教
放射科查制度
放射科登记员登记病信息时应该查姓名性年龄科床位住院号检查部位检查目
二放射科检查员检查病信息时应该查姓名性年龄科床位住院号检查部位检查目
三放射科报告员书写审核报告时应查姓名性年龄科床位住院号检查部位检查目
四发放报告时应该查姓名性年龄科床位住院号检查部位
五特殊造影检查时查药名称浓度剂量敏试验情况抢救准备工作否落实等
放射科常规急诊医学影服务项目
常规胸腹透视
二种常规摄片检查
三透视进行骨折复位透视取异物
四消化道造影：
1全消化道造影
2钡灌肠造影
五泌尿系统造影：
1静脉肾盂造影
2T造影
3逆行尿路造影
4 膀胱造影
六子宫输卵碘油造影
七CT头部体部项扫增强扫描高分辨率扫描CT定位
八门诊报告1时发出住院报告午5点前发出疑难病例超24时急诊报告摄片认30分钟发出
急诊患者够时准确诊断治疗科开展24时检查服务放射科24时急诊服务制度普通门诊1时取报告急诊半时取报告放射科正修建中目前暂时开展常规摄片您带便敬请原谅
放射科24时急诊服务制度
急诊患者够时准确诊断治疗科开展24时检查服务制定制度：
1值班员坚守工作岗位特殊情况需离岗时科请假顶员岗方离开
2值班期间准干私活聚众聊天扑克游戏等违反组织纪律行
3科24时保持手机畅通外出时领导请假防急诊患者需会诊找
4急诊患者检查时快捷准确讲条件半时时出具诊断报告
5值班期间遇疑难危重病难作出判断迅速请科遇医疗风险危机情况时时关领导汇报
喜德县医院放射科值班报告补签制度
科情况特殊执业医师（科）名坚持24时班特规定：
1 值班报告值班医生书写发放时报告正常班时执业医师（科）审核发布正式报告
2 遇疑难病例危急报告应立请示执业医师（科）执业医师（科）审查发放诊断报告
3 2点暂行制度科执业医师增加改正
X线报告书写规范
普通X线报告单根普通X线检查全部信息结合病史体征检查进行综合分析提出诊断意见供床参考份重床档案资料必须认真书写目前国尚统普通X线报告单区医院报告单形式相容基致般情况份规范普通X线检查报告单书写容应包括方面容：
1般项目包括姓名年龄性X线号X线检查报告日期申请科室门诊住院号病室床号X线检查方法投部位位置片张数序等项目应逐项详细完整填写
2描述部分应定序全面观察基础X线检查获全部信息提取诊断价值部分检查容作简明扼描述记录(1)描述容分清次重点突出先异常正常先疾患般病变病灶描述定位（发生部位）定性（特征性阳性阴性征象）定量（数目）
(2)应定序观察描述作全面观察详细记录层次清楚条理明确注意：检查容观察作面面俱报告书写重点异常征象外需 点切忌处处长篇(3)报告书写做字迹清楚涂改语言精练布局合理需书写者定写作力(4)影术语运确切词语定影术语切忌病理术语肿瘤溃疡等(50仅描述异常征象应针床提出问题诊断关阴性征象加必描述说明床怀疑消化道穿孔腹片必须描述说明气腹征象床怀疑泌尿系结石腹片必须应描述说明双肾区输尿走行区异常高密度阴影(6)复查时应原片较重点针原片变化点加描述测量数 (7)必时绘简图加说明具特征性征象绘制成线条图加说明床医师目然绘图图形加简单注释应恰部位写字英文字母表示绘图例恰绘出毗邻关系画面布局合理线条清晰标出体位前左右
3X线提示（X线诊断）应全面观察基础根描述容X线表现结合关床病史症状体征检查进行综合分析逻辑推理提出合客观诊断意见疾病做定位定性定量X线表现典型具特征者肯定诊断床表现典型X线表现缺乏特征符合床诊断者符合床诊断床X线表现均特征难结提出建议患者种疾病应诊断明确疾病放首位患者时种疾病应较严重疾病放首位
4提出建议通X线检查列情况者应提出建议： (1)种种原检查脏器显示清建议复查
(2)暂时明确诊断者建议访观察
(3)明确诊断需进步明确诊断者发现叶肺张明确肺张原建议作进步作CT支气镜检查
(4)原
5诊断医师签字报告书写医师级审核医师均应正楷签全名
总张理想X线报告单应方面逐项书写做项目齐全字迹清楚语言精练重点突出测量准确影术语运确切述容层次清楚诊断提出建议恰
普通Ｘ线报告书写规范
普通x线检查诊断报告书写规范
普通x线检查重性改变部分检查项目检查技术已ctmridsa代认普通x线检查诊断整放射科影诊断基础建议普通x线表现作全面描述讨普通x线常系统诊断报告书写规范作描述供作参考
胸部x线报告
胸廓：称畸形骨骼情况
肺野：肺血纹理肺病灶发现病灶描述部位形态边缘空洞等等情况
肺门：正常增肿块等
隔：气否正中隔增定肿块发现等
横隔：位置形态改变肋隔角心膈角情况
心脏：外形异常变化心胸率房室情况
二心脏片x线诊断报告
摄片位置：前位右前斜位左前斜位左侧位
胸廓：隔横形态异常
肺部：重点描述肺门肺动静脉血纹理变化肺动脉高压肺淤血等表现．
心脏：心外形增类型肺动脉段外形变化房室增情况食道左房压迹变化情况
三泌尿系统x线诊断报告
1片：
（1）两肾轮廓位置形态
（2）全尿路区域钙化结石样阴影
（3）腰肌腹壁脂肪线影情况
（4）脊椎骨盆区骨骼异常
（5）肠道容情况腹部异常阴影
2排泄性尿路造影（ivp）
（1）两肾轮廓位置形态
（2）剂名称剂量浓度
（3）两肾功显影情况：正常延迟显影肾功差者造影需延时45’－60’更长时间摄片观察
（4）两侧肾盏肾孟轮廓显示情况
（5）膀胱充盈情况
（6）两侧输尿显示情况
3逆行肾盂造影（rcp）
（l）两肾轮廓位置形态注明导位置
（2）造影剂名称浓度剂量
（3）两侧肾盏肾孟输尿充盈显示情况
（4）腰骶椎骨盆区骨质情况
4膀胱造影
（1）造影剂名称浓度剂量
（2）膀胱充盈轮廓形态病理性改变应说明病变范围边界邻脏器关系
（3）观察膀胱壁者应测量厚度边缘周围情况
（4）男性应包括前列腺增生膀胱突出压迫情况
（5）异常发现
四头颅五官x线诊断报告
1头颅片x线诊断报告
（1）头颅形态
（2）颅骨外板板障厚度密度情况
（3）颅缝囱门异常
（4）脑回压迹增增深
（5）颅板血压迹异常
（6）蝶鞍形态骨质异常
（7）颅生理病理性钙化位置形态数目
（8）头颅软组织情况
2副鼻窦x线诊断报告
（l）组窦腔发育情况
（2）窦腔形态密度异常黏膜增厚否液
（3）鼻腔眼眶情况
（4）窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况
3乳突x线诊断报告
（1）乳突类型（气化型板障型硬化型）气房密度
（2）鼓窦入口鼓窦区扩骨质破坏
（3）鼓室天盖乙状窦骨质情况
（4）外耳道情况
（5）周围组织骨质结构情况
4眼眶x线诊断报告
（1）眶窝形态
（2）眶壁骨质结构
（3）眶软组织密度异常改变
（4）眶裂视神孔形态骨壁清况
（5）周围副鼻窦颅情况
5颌骨x线诊断报告
（1）颔骨骨质异常情况病变应基病理变化重点描述
（2）牙槽病变情况
（3）软组织情况
五骨关节系统x线诊断报告
1骨关节外伤x线诊断报告
（1）骨折关节脱位部位名称
（2）骨折断端移位情况位线情况
（3）软组织积气异物肿胀情况
（4）骨折断端脱位关节骨质破坏骨质改变
2关节病变x线诊断报告
（1）关节病变发生部位：干骺端骨干关节
（2）骨关节骨质结构异常：病变应基病理变化重点描述
（3）关节间隙软组织情况
3四肢长骨病变x线诊断报告
（1）病变发生部位累范围
（2）四肢长骨病变基病理变化情况应重点描述
（3）软组织变化情况
（4）果肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性压迫性浸润性破坏）病变正常骨组织分界线情况
4脊柱病变x线诊断报告
（1）脊柱曲度变化情况
（2）病椎部位数目基病理变化情况应重点描述
（3）椎间隙改变情况
（4）软组织特椎旁软组织改变情况
六急腹症片x线诊断报告
1立位片：胃肠腔扩张积气积液液面隔游离气体
2卧位片：
（1） 膈肌位置肝脏脾脏肾脏轮廓位置形态
（2） 腰肌腹膜外脂肪层影
（3） 段肠道积气扩张肠壁厚度肠道分布位置？肿块高
诊断报告书写规范(包括普通X线检查`CT` MRI`DSA腹部B超））
#1 诊断报告书写规范(包括普通X线检查`CT` MRI`DSA腹部B超））
91年浙江省放射质控中心省质控分中心起草浙江省放射诊断报告书写规范97年省级医院放射科教授副医师进行修改终形成试行稿通年试行时10年省级医院放射科设备快速发展光普通X线作诊断局面发生变化普通X线检查重性改变部分检查项目检查技术已CTMRIDSA代认普通X线检查诊断整放射科影诊断基础建议普通X线表现作全面描述讨普通X线常系统诊断报告书写规范作描述供作参考
胸部X线报告
胸廓：称畸形骨骼情况
肺野：肺血纹理肺病灶发现病灶描述部位形态边缘空洞等等情况
肺门：正常增肿块等
隔：气否正中隔增定肿块发现等
横隔：位置形态改变肋隔角心膈角情况
心脏：外形异常变化心胸率房室情况
二心脏片X线诊断报告
摄片位置：前位右前斜位左前斜位左侧位
胸廓：隔横形态异常
肺部：重点描述肺门肺动静脉血纹理变化肺动脉高压肺淤血等表现．
心脏：心外形增类型肺动脉段外形变化房室增情况食道左房压迹变化情况
三泌尿系统X线诊断报告
1片：
（1）两肾轮廓位置形态
（2）全尿路区域钙化结石样阴影
（3）腰肌腹壁脂肪线影情况
（4）脊椎骨盆区骨骼异常
（5）肠道容情况腹部异常阴影
2排泄性尿路造影（IVP）
（1）两肾轮廓位置形态
（2）剂名称剂量浓度
（3）两肾功显影情况：正常延迟显影肾功差者造影需延时45’－60’更长时间摄片观察
（4）两侧肾盏肾孟轮廓显示情况
（5）膀胱充盈情况
（6）两侧输尿显示情况
（7）腰椎骨盆区骨质情况
3逆行肾盂造影（RCP）
（l）两肾轮廓位置形态注明导位置
（2）造影剂名称浓度剂量
（3）两侧肾盏肾孟输尿充盈显示情况
（4）腰骶椎骨盆区骨质情况
4膀胱造影
（1）造影剂名称浓度剂量
（2）膀胱充盈轮廓形态病理性改变应说明病变范围边界邻脏器关系
（3）观察膀胱壁者应测量厚度边缘周围情况
（4）男性应包括前列腺增生膀胱突出压迫情况
（5）异常发现
四头颅五官X线诊断报告
1头颅片X线诊断报告
（1）头颅形态
（2）颅骨外板板障厚度密度情况
（3）颅缝囱门异常
（4）脑回压迹增增深
（5）颅板血压迹异常
（6）蝶鞍形态骨质异常
（7）颅生理病理性钙化位置形态数目
（8）头颅软组织情况
2副鼻窦X线诊断报告
（l）组窦腔发育情况
（2）窦腔形态密度异常黏膜增厚否液
（3）鼻腔眼眶情况
（4）窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况
3乳突X线诊断报告
（1）乳突类型（气化型板障型硬化型）气房密度
（2）鼓窦入口鼓窦区扩骨质破坏
（3）鼓室天盖乙状窦骨质情况
（4）外耳道情况
（5）周围组织骨质结构情况
4眼眶X线诊断报告
（1）眶窝形态
（2）眶壁骨质结构
（3）眶软组织密度异常改变
（4）眶裂视神孔形态骨壁清况
（5）周围副鼻窦颅情况
5颌骨X线诊断报告
（1）颔骨骨质异常情况病变应基病理变化重点描述
（2）牙槽病变情况
（3）软组织情况
五骨关节系统X线诊断报告
1骨关节外伤X线诊断报告
（1）骨折关节脱位部位名称
（2）骨折断端移位情况位线情况
（3）软组织积气异物肿胀情况
（4）骨折断端脱位关节骨质破坏骨质改变
2关节病变X线诊断报告
（1）关节病变发生部位：干骺端骨干关节
（2）骨关节骨质结构异常：病变应基病理变化重点描述
（3）关节间隙软组织情况
3四肢长骨病变X线诊断报告
（1）病变发生部位累范围
（2）四肢长骨病变基病理变化情况应重点描述
（3）软组织变化情况
（4）果肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性压迫性浸润性破坏）病变正常骨组织分界线情况
4脊柱病变X线诊断报告
（1）脊柱曲度变化情况
（2）病椎部位数目基病理变化情况应重点描述
（3）椎间隙改变情况
（4）软组织特椎旁软组织改变情况
六急腹症片X线诊断报告
1立位片：胃肠腔扩张积气积液液面隔游离气体
2卧位片：
（1） 膈肌位置肝脏脾脏肾脏轮廓位置形态
（2） 腰肌腹膜外脂肪层影
（3） 段肠道积气扩张肠壁厚度肠道分布位置？肿块高密度结石影
（4） 脊柱盆腔骨骼异常
七消化道造影X线诊断报告
1食道造影诊断报告
（1）胸部常规透视情况胃泡食道食物滞留
（2）食道钡剂通段充盈情况受阻缺损狭窄
（3）食道壁柔软度扩张度粘膜情况
（4）贲门钡流情况受阻局部肿块受压移位情况
（5）胃底部钡剂充盈情况膈胃间距离
2胃肠造影诊断报告
（1）腹部常规透视情况
（2）食道异常
（3）胃部：类型位置张力蠕动粘膜等情况
（4）胃壁柔软度移动度排空程度
（5）胃双重相胃区显示情况异常
（6）十二指肠部形态功变化
（7）全胃肠道造影应观察组肠粘膜位置走行方异常连续观察直达回盲部显示止
3结肠造影诊断报告
（1）腹部常规透视情况
（2）导插入利否
（3）结肠段充盈显示情况受阻位置结肠袋形外形移动度肠壁柔软性排钡结肠收缩功粘膜皱壁情况
（4）气钡双重相：粘膜情况充盈缺损息肉样改变等情况
—— ———— —— ——
#2 DSA诊断报告书写规范
DSA诊断报告书写中均求首先写明插方式导型号导位置剂名称浓度剂量注射剂方式剂流速造影程时间等等
心脏血DSA诊断报告：
1造影剂房室肺动脉循环显影时间异常情况
2房室形态异常情况
3房室肺动脉分支（包括瓣膜）充盈情况异常表现
二腹动脉选择性肾动脉造影诊断报告：
时间序描述血充盈显示情况支血分布形态粗细走行位置结构等情况异常血供病理循环情况
三脑血DSA诊断报告
1 颈动脉造影：
（1）颈动脉颅段（C15）分支（眼动脉脑前中动脉前交通动脉前脉络膜动脉）充盈径粗细位置形态情况
（2）脑前动脉分支（包括回运动脉眶顶支额极支胼缘胼周支）充盈径粗细位置形态情况
（3）脑中动脉分支（包括额顶升动脉豆纹动脉顶角回颞动脉）显示充盈径粗细位置形态情况
（4）异常血静脉早显成侧支循环
（5）动脉瘤动静脉畸形
（6）深部静脉位直形态情况
（7）颈外动脉分支情况
2椎动脉造影
（1）基底动脉位置形态充盈情况
（2）脑动脉分支（包括中央动脉脉络膜动脉额支枕支）充盈情况径粗细位置形态
（3）脑前动脉充盈径粗细位置形态情况
（4）脑动脉分支（包括蚓支扁桃体支）充盈情况位置形态情况
（5）动脉瘤异常发现
四四肢血DSA诊断报告：
1剂名称浓度剂量导入途径
2序描述段血分支血充盈显影情况血分布形态粗细走位置病理血出现等等情况
———————————————— ————
#3 诊断报告书写规范(包括普通X线检查`CT` MRI`DSA）
CTMRI项检查观察容常规X线观察容年省医院新增排螺旋CT床应增强前观察层面达百层果层面采窗位进行观察容相MRI项检查新开展扫描序列前明显增加三维成观察增强前观察容显然普通片检查丰富书写报告医师没必观察全部容作阴性阳性叙述观点已第章诊断报告书写常规中提日常工作中常全身系统部位CTMRI诊断报告书写规范作描述（报告中提容范围）供工作中参考
颅脑五官CTMRI诊断报告
1颅脑：
（1）颅骨骨质情况
（2）脑沟脑池情况
（3）脑回脑灰质脑白质情况
（4）脑室形态位置移位情况
（5）中线结构否移位情况
发现病灶应重点描述发生部位外形累范围境界增强前密度信号变化等情况
2眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶眶底眶外骨壁
（2）眶裂视神
（3）眼球：形态部结构情况
（4）视神情况
（5）眼外肌眶脂肪间隙情况
（6）增强片应注意眼部静脉眼动脉请况
（7）眶周围鼻窦窦颅情况
3耳颈骨：
（1）外耳道情况
（2）中耳：包括鼓室中鼓室鼓室鼓隐窝耳咽听骨链等情况
（3）耳：包括耳蜗半规面神等结构情况
（4）鼓窦入口鼓窦区天盖乳突气房情况
（5）颈静脉窝颈动脉耳道乙状窦周围区域骨质情况
4鼻副鼻窦
（1）鼻腔骨质结构鼻中隔鼻甲情况
（2）组副鼻窦形态骨壁等情况
（3）鼻腔组副鼻窦密度信号异常
（4）鼻孔周围结构眼眶颌齿槽骨颞窝鼻隐窝部等情况
二颈部CTMRI诊断报
1鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆鼻咽腔侧壁顶壁咽隐窝等情况
（2）咽旁间隙情况咽鼓隆突情况
（3）咽间隙情况
（4）咀嚼肌间隙茎突前咽旁间隙茎突咽旁间隙情况
（5）鼻咽部周围骨质结构情况
2喉部：
（1）声门区：会厌杓会厌皱襞假声带等情况
（2）声门区：真声带喉室腔等结构情况
（3）声门区情况
（4）甲状腺甲状旁腺情况
（5）舌骨会厌软骨甲状软骨环状软骨杓状软骨等情况
（6）喉旁间隙喉周结构颈部结构异常情况
3颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺甲状旁腺食喉部气咽部结构异常．
（2）两侧外侧区情况：占位灶
（3）颈区情况：占位肿块情况
4涎腺：
（1）腮腺形态位置密度信号异常情况占位情况
（2）颌腺形态位置深度信号异常增强情况占位灶
三胸部CTMRI诊断报告
1气：气分支情况
2肺门：肺门结构血淋巴情况
3肺野：肺叶肺段肺叶情况发现病灶应重点描述
4胸膜：壁侧隔胸膜叶间胸膜情况
5隔：血心脏房室隔组淋巴结情况
6胸壁：骨骼骨质结构软组织情况
7横膈情况
四心脏CTMRI诊断报告
1心肌：厚度密度信号异常情况
2心膜情况
3心房：形态异常情况
4心室：形态肌梁等情况
5心瓣膜情况
6心包情况
7肺动脉干肺静脉干情况
8冠状动脉情况
9心脏血流情况
五腹部CT诊断报告
1肝脏胆囊：
（1）肝脏外形叶例关调
（2）肝门结构肝胆总胆情况
（3）肝动静脉（包括门脉 ）干分支情况
（4）肝脏增强前密度信号变化情况特注意增强期扫描包括延时扫描密度信号变化情况
（5）胆囊形态胆囊壁囊占位情况
（6）腹腔周围脏器情况
2胰腺：
（1）胰腺包括钩突头体尾部形态情况
（2）总胆端胰情况
（3）胰腺增强前密度信号变化措况
（4）胰周异常情况
（5）扫描区域动静脉淋巴结情况
（6）周围脏器情况
3脾脏：
（1）脾脏形态密度信号均匀度等情
（2）增强前密度信号变化情况
（3）脾门脾周围结构情况
4肾脏肾腺：
（1）肾腺形态密度信号异常改变情况
（2）肾脏外形肾皮质髓质结构情况
（3）增强前肾腺肾脏密度信号变化情况
（4）肾盂肾盏输尿段情况
（5）肾周间隙肾筋膜肾周血淋巴组织肾周脏器
六盆腔CTMRI诊断报告
1男性盆腔：
（1）膀胱：包括形态位置膀胱壁厚度等情况
（2）精囊情况
（3）前列腺情况
（4）直肠情况
（5）盆腔脏器问脂肪间隙情况
（6）盆腔组织情况
（7）盆腔骨质结构情况
2女性盆：
（1）膀胱情况
（2）子宫阔韧带附件等脏器情况
（3）宫颈阴道情况
（4）直肠情况
（5）盆腔脏器间脂肪间隙情况
（6）盆腔组织情况
（7）盆腔骨质结构情况
七脊柱脊椎CTMRI诊断报告：
l椎体包括椎体椎弓根椎板关节突横突棘突部骨质结构密度信号异常情况
2椎间盘结构形态密度信号异常情况
3椎形态结构情况：占位灶
4脊膜情况
5脊髓外形位置密度信号异常改变情况
6椎占位灶增强前密度信号变化情况
八四肢关节骨骼CTMRI诊断报告：
1．骨皮质骨膜骨髓腔骨质结构情况
2关节面关节软骨半月板等结构情况
3关节腔情况
4关节滑膜滑膜囊情况
5软组织情况
发现病灶求重点描述部位形态边缘累浸润周围结构情况增强前密度信号变化情况
X线报告书写审核流程
X片号
姓名
性名
年龄
门诊号
科
病区
住院号
摄片时间
报告时间
床诊断
检查部位
检查方法
影表现
影诊断
报告医生
审核医师
— END —
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档