XXX省医疗保障事业发展规划
深入贯彻落实中中央国务院省委省政府关深化医疗保障制度改革决策部署推动医疗保障事业高质量发展十四五全民医疗保障规划XXX省国民济社会发展第十四五年规划二○三五年远景目标纲结合省济社会医疗保障发展实际制定规划
发展基础
十三五省委省政府始终坚持民健康中心高度重视医疗保障工作积极推进医疗保障制度改革国家医疗保障局成立组建省市县三级医疗保障局出台制度建设基金监重点改革办理脱贫攻坚疫情防控措施等系列政策文件断健全医疗保障制度体系全省医疗保障事业取长足发展切实减轻群众医负担全省决胜全面建成康社会决战决胜脱贫攻坚发挥重作
（）十三五时期医疗保障事业取显著成效
制度体系建设更加健全完善落实医疗保障制度改革顶层设计整合城乡居民基医疗保险制度生育保险职工基医疗保险正式合实施全面推进重特疾病医疗救助工作积极支持i龙惠保等普惠型商业补充医疗保险发展参全国首批长期护理保险制度试点初步形成基医疗保险体医疗救助托底职工额医疗费补助城乡居民病保险等补充医疗保险商业健康保险慈善捐赠医疗互助等发展层次医疗保障制度体系
筹资遇政策断优化提升城乡居民基医疗保险年财政补助标准2016年420元提高2020年550元截十三五期末全省基医疗保险覆盖28273万职工基医疗保险城乡居民基医疗保险政策范围住院费报销例分达761％667％2019年实现全省城乡居民病保险政策基统建立城乡居民高血压糖尿病门诊药保障机制恶性肿瘤慢性病罕见病童特殊病种等疾病保障水进步提升中药中医诊疗技术项目基层医疗机构门诊政策范围报销例达50％规范全省医疗救助政策减轻困难群体医负担发挥重托底保障作
医保支付机制逐步建立全省列入DRG（疾病诊断相关分组付费）国家级试点城市1DIP（病种分值付费）国家级试点城市3通医保目录动态调整更新药药规定程序纳入医保基金支付范围全国率先出台省级医疗保险定点医药机构医药服务协议范
医药服务供侧改革深入推进积极落实国家组织药品集中带量采购参区域联盟带量采购北京天津等9省市联合开展工晶体类带量采购均降价54％四川吉林等8省份开展药品冠脉扩张球囊带量采购分均降价58％90％指导市（）开展基础输液议价采购创新开展基础输液议价采购建立集中采购全国低价联动机制积极推动新增医疗服务价格项目工作实施医疗服务价格动态调整调整1639项医疗服务项目价格
基金监督理全面加强建立定点医药机构全覆盖检查飞行检查查纠抽查复查等机制引入第三方力量参监开展基金监方式创新试点建立基金监联席会议制度发挥监合力建立实施举报线索清零机制挂牌督办制度实施击欺诈骗保专项行动专项治理出台XXX省医疗保障基金监督理暂行办法推动医疗保障制度建设
公理服务创新提升全面实施医疗保障办政务服务事项清单制度拓宽异医直接备案渠道实现异医住院门诊费直接结算推行网办时办放心办等医保办服务新模式利5G＋脸识技术全国首创视频远程服务台医保电子证激活量达750万13万家定点医药机构实现卡结算服务XXX医保微信公众号关注数超54万公布省市县三级便民服务热线建立医疗保障服务差评制度
高质量赢医保脱贫攻坚战实现贫困口参保全覆盖落实病保险医疗救助遇倾斜贫困口医疗费负担控制承受范围确保困难群众基医疗保障贫困口实行县域先诊疗付费67县（市）实现住院费县域站式服务窗口办理单制结算13市（）实现市域站式结算服务
织密疫情防控医疗保障网严格落实两确保五办职工医保单位缴费部分实行阶段性减半征收困难企业灵活业员实行延期缴费政策定点医疗机构预付医保基金全国率先开展新冠病毒检测试剂集中采购工作3次调核酸检测政府指导价格时治疗药品诊疗项目时纳入医保基金支付范围门诊慢性病特殊治疗患者实行三月长处方医保报销疫情防控推动企业复工复产发挥效作
（二）十四五时期医疗保障事业发展面形势
十四五时期国开启全面建设社会义现代化国家新征程第五年开创省全面振兴全方位振兴新局面关键时期推动全省医疗保障事业高质量发展重战略机遇期增强机遇意识风险意识准确识变科学应变动求变善危机中育先机变局中开新局增强干劲韧劲迎难担作积极应种风险挑战
机遇优势前时期省医疗保障事业发展面良政策机遇稳定发展环境总书记次东北区省作出重讲话重指示批示中央国务院出台系列支持东北振兴政策措施求更加关注补齐民生领域短板民群众享东北振兴成果省委省政府高度重视医疗保障工作积极贯彻落实中中央国务院关深化医疗保障制度改革意见出台省实施意见明确时期医疗保障制度改革总体框架成指导医疗保障事业改革发展纲领性文件XXX省国民济社会发展第十四五年规划二○三五年远景目标纲持续提高社会保障水作出明确求推进省医疗保障高质量发展提供力保障带前未政策机遇省高质量发展步伐加快综合实力迈新台阶深入推进健康XXX建设健全优质高效医疗卫生服务体系全省医疗保障事业发展提供稳定环境预期
挑战压力省医疗保障事业发展面客观挑战时遇迫切需解决问题外部环境全省济呈现济总量发展速度快发展质量优生动力足特点济行压力方财政增收难度加居民收入水增长缓慢口流失负增长加剧老龄化程度断加深退休员数量占持续升高基医疗保险参保缴费基金收支衡等方面带压力医疗保障身运行医保制度发展均衡遇保障充分基金支出患者医明显医院集中部分统筹区基金收支衡面较压力民群众医疗保障需求日益元化层次医疗保障体系需进步健全基金监形势然严峻行政执法力足执法机构健全办资源理服务需求间存差距医改进入深水区医保医疗医药协进步加强
二总体求
（）指导思想
坚持新时代中国特色社会义思想指导深入贯彻十九十九届历次全会精神全面贯彻落实中央国务院省委省政府关深化医疗保障制度改革决策部署持续贯彻落实总书记深入推进东北振兴座谈会重讲话省重讲话重指示批示精神立足新发展阶段坚定移贯彻新发展理念积极融入新发展格局坚持民中心发展思想围绕实现XXX全面振兴全方位振兴深入推进健康XXX建设牢牢握推动医疗保障高质量发展题加快建设覆盖全民统筹城乡公统持续层次医疗保障体系切实提升民群众获感幸福感安全感奋力谱写新时代XXX省医疗保障新篇章
（二）基原
坚持全面领导始终坚持医疗保障工作领导完善省医疗保障制度国家顶层设计规范项制度省医疗保障制度更加成熟定型提供根保证
坚持民健康中心始终维护民安全身体健康放首位提供更高质量更效率更加公更持续更安全医疗保障更确保民群众基医疗保障权益发展中改善民生促进社会公推进富裕
坚持全民参保应保保持续实施全民参保计划推动基医疗保险法覆盖全体民做应保保满足民群众基医疗保障需求坚持力量力行保基理念贯穿始终科学合理确定保障范围标准纠正度保障保障足问题促进基医疗保险公统
坚持稳健持续防范风险科学确定筹资水均衡方缴费责加强基金预算理风险预警提高基金统筹济力防范化解统筹区基金运行风险强化基金监守民群众保命钱切实维护基金安全
坚持协治理提质增效深化重点领域改革发挥医保基金战略性购买作坚持医疗保障需求侧理医药服务供侧改革重准确握医疗保障方面间医疗保障领域相关领域间改革联系建立基医疗体系基医保制度相互适应机制统筹谋划协调推进汇聚改革合力坚持政府市场社会体协发力创新医保治理提高医保治理社会化法治化标准化智化水
坚持精细理优质服务强化精细化理着力增强医疗保障公性协调性参保群众服务需求出发参保群众建立密切长久关系加强医疗保障信息化建设提高理服务效率提升服务质量坚持传统服务方式智化应创新举限度方便群众享医疗保障
（三）目标
2025年全省医疗保障制度更加成熟定型基完成遇保障筹资运行医保支付基金监等重机制医药服务供医保理服务等关键领域改革务医疗保障政策规范化理精细化改革协化程度明显提升医保办便捷程度进入全国前列
建设公医保基医疗保险病保险医疗救助三重保障制度规范商业健康保险慈善捐赠医疗互助等协调发展基医疗保险参保率持续巩固统筹层次提高筹资政策更趋合理方筹资责均衡保持筹资结构稳定遇保障公适度保障水济社会发展水基金承受力更加适应公服务更加医疗保障分配功进步发挥
建设法治医保全省医疗保障领域立法工作积极序推进单位法参保缴费定点医药机构理更加透明高效基金监制度体系更加完善医疗保障执法员业务力提升行政执法更加规范全社会医保法治意识明显增强
建设安全医保防范化解病致贫返贫长效机制基建立基金运行安全稳健全方位监格局基形成医疗保障安全网更加密实信息安全理全面加强医疗保障数信息安全力保障
建设智慧医保医保信息化标准化智化全面升级全省统医疗保障信息台建成深入应医保电子证普遍应异医结算更加便捷体化服务水显著提高医保政务服务事项实现线窗口全部办
建设协医保医疗保障医药服务高质量协发展医保支付方式改革全面覆盖市场导医药价格采购机制持续完善医疗服务价格更加科学合理医药机构定点协议理严格规范基金效率明显提升
专栏1XXX省十四五时期医疗保障指标
序号
维度
指标
2020年
2025年
属性
1
参保
覆盖
基医疗保险参保率
95％
稳定95％
约束性
2
基金
安全
职工基医疗保险统筹基金收入（含生育保险）
2142亿元
收入规模济社会发展水更加适应
预期性
城乡居民基医疗保险基金收入
1756亿元
预期性
职工基医疗保险统筹基金支出（含生育保险）
1599亿元
支出规模济社会发展水群众基医疗需求更加适应
预期性
城乡居民基医疗保险基金支出
1306亿元
预期性
3
保障
适度
职工基医疗保险政策范围住院报销例
761％
80％
约束性
城乡居民基医疗保险政策范围住院报销例
667％
70％
约束性
重点救助象符合规定住院医疗费救助例
－
70％
预期性
卫生支出占卫生总费例
－
27％
约束性
序号
维度
指标
2020年
2025年
属性
4
精细
理
实行疾病诊断相关分组病种付费住院费占全部住院费例
－
70％
预期性
公立医疗机构通省级集中采购台采购药品金额占全部采购药品（含中药饮片）金额例
75％左右
90％
预期性
公立医疗机构通省级集中采购台采购高值医耗材金额占全部采购高值医耗材金额例
－
80％
预期性
集中带量采购品种
药品
112
国家协合计＞500
预期性
医耗材
1类
国家协合计＞5类
预期性
5
优质
服务
住院次跨省直接结算率
619％
＞70％
预期性
医疗保障政务服务事项线办率
90％
100％
预期性
医疗保障政务服务事项窗口办率
100％
100％
约束性
三重点务
（）完善医疗保障制度体系
推进建成基医疗保险体医疗救助托底补充医疗保险商业健康保险慈善捐赠医疗互助等发展层次医疗保障制度体系健全重特疾病医疗保险救助制度进步强化基医疗保险病保险医疗救助三重保障功促进类医疗保障互补衔接提高重特疾病元医疗需求保障水支持发展商业健康保险鼓励社会慈善捐赠支持慈善组织专业社会工作机构参医疗救助推动医疗互助序发展开展长期护理保险制度试点发挥医疗保障系统集成效应
完善基医保三重保障制度坚持职工城乡居民基医疗保险分类保障遇缴费挂钩基金分建账分账核算规范统市（）职工基医疗保险城乡居民基医疗保险制度做参保女职工生育医疗费生育津贴遇支付城乡居民基医疗保险参保员生育医疗费等遇保障政策规范完善病保险职工额医疗费补助完善医疗救助制度健全重点救助象医疗费救助机制健全重特疾病医疗保险救助制度增强医疗救助托底保障功
鼓励商业健康保险发展鼓励商业保险机构开发基医疗保险相衔接医疗疾病护生育等商业健康保险产品丰富商业健康保险产品供突出商业健康保险产品设计销售赔付等关键环节监提高健康保障服务力
稳步推进长期护理保险制度发展国家部署稳步推进长期护理保险制度试点完善筹资机制遇政策健全遇支付等相关标准理办法
（二）完善基医疗保障遇保障机制
稳步提升住院遇保障水根济社会发展水基金承受力巩固提高职工城乡居民基医疗保险政策范围住院费报销例统筹衔接门诊遇住院遇
建立健全门诊济保障机制根国家关建立健全职工医保门诊济保障机制指导意见出台省实施办法逐步门诊医疗费纳入基医疗保险统筹基金支付范围改革职工基医疗保险账户建立健全职工基医疗保险门诊济保障机制完善城乡居民基医疗保险门诊保障政策逐步提高保障水
专栏2建立健全职工基医疗保险门诊济保障机制
容
措施
改革职工基医疗保险账户制度
根国家关改革求省实际情况改进账户计入办法科学合理确定职职工退休员账户计入办法水调整统筹基金账户结构增加统筹基金门诊济保障提高参保员门诊遇
规范账户范围
明确账户支付费界限探索账户配偶父母子女参加城乡居民基医疗保险等缴费健全完善账户理办法做收支信息统计
增强门诊济保障功
做高血压糖尿病等群众负担较重门诊慢性病特殊疾病医疗保障工作基础逐步发病常见病普通门诊费纳入统筹基金支付范围针门诊医疗服务特点科学测算起付标准高支付限额做住院费支付政策衔接断健全门诊济保障机制逐步病种保障费保障渡符合条件定点零售药店提供药保障服务纳入门诊保障范围探索符合条件互联网＋医疗服务纳入保障范围
巩固拓展医保脱贫攻坚成果效衔接乡村振兴战略实现集中资源支持脱贫攻坚基医疗保险病保险医疗救助三重制度常态化保障稳渡脱贫攻坚期行开展医疗保障扶贫措施资金逐步统入医疗救助基金落实四摘求渡期保持医保扶贫政策相稳定探索贫困口分类理遇细分机制分类优化医保帮扶政策建立健全防范化解病致贫返贫长效机制确保医保脱贫成果更加稳固成效更持续做农村低收入口数库信息信息享健全农村低收入口医保综合保障信息台账加强信息动态理时踪政策落实遇享受情况做病致贫返贫风险监测预警
专栏3效衔接乡村振兴
容
措施
精准识救助象
加强部门信息享建立特困供养员低保家庭成员返贫致贫口低保边缘家庭成员等救助象时精准识机制
优化调整资助参保政策
继续做农村低收入口参保资助工作特困员予全额资助低保象予定额资助纳入监测范围农村易返贫致贫口渡期高低保象资助标准享受定期限定额资助政策
稳妥衔接保障政策
标表国家政策坚守保基底线合理确定保障标准优化调整政策增强基医疗保险保障功病保险继续特困员低保象返贫致贫口实施倾斜支付夯实医疗救助托底保障合理控制救助象政策范围付费例防范病致贫返贫风险
完善重疫情医疗救治费保障机制突发疫情等公卫生紧急情况时确保医疗机构先救治收费收治患者较医疗机构医保办机构预付部分资金健全完善重疫情医疗救治医保支付政策异医结算制度完善应急医疗救助机制落实国家重疫情特殊群体特定疾病医药费豁免制度统筹医疗保障基金公卫生服务资金实现公卫生服务医疗服务效衔接
严格落实医疗保障遇清单制度严格落实国家医疗保障遇清单制度制定省实施细严格执行基制度基政策医保基金支付项目标准予支付范围推进公适度保障衔接国家政策规范现医疗保障政策出台清单相符政策措施进行清理规范
（三）健全基医疗保障筹资运行机制
深入实施全民参保计划坚持覆盖全民法参保推动类群应保保巩固提升基医疗保险参保率落实符合条件困难员参加城乡居民基医疗保险缴费补贴政策进步放开参保户籍限制鼓励职工城乡居民常住业参保信息系统互联互通手段序清理重复参保做实参保基础数形成区全民参保数库力提升参保质量做参保员基医疗保险关系转移接续工作
专栏4深入实施全民参保计划
容
措施
基医疗保险应参参
单位签订劳动合建立稳定劳动关系员规定参加职工医保压实单位法定义务促进职工基医疗保险法参保落实城乡居民医保参保动员体责城乡居民基医疗保险覆盖职工基医疗保险应参保员外城乡居民灵活业员根实际选择参加职工基医疗保险城乡居民基医疗保险
完善参保缴费服务机制
加强农民工城乡居民残疾新业形态劳动者等灵活业员生活困难员参保缴费服务完善参保缴费方式发挥乡镇（街道）参保征缴中作推动服务基层沉加强医疗保障税务部门商业银行等线＋线合作拓展样化参保缴费渠道利移动端线台享济台等种途径提高征缴效率
做参保宣传引导
加强参保缴费宣传引导力度提高参保缴费政策知晓度普医疗保险互助济责担建享理念提升类群参保意识增强群众参保积极性
加强员信息动态维护
强化新业形态业员等灵活业员新生孤弃童事实抚养童等重点群体参保数理防止漏保断保重复参保建立医保部门教育公安民政力资源社会保障卫生健康退役军事务税务市场监乡村振兴残联等部门数享交换机制
完善筹资分担调整机制落实基医疗保险基准费率制度改革职工基医疗保险缴费方式缴费基数双基数统调整单基数政策合理确定费率动态调整均衡单位政府三方筹资缴费责缴费济社会发展水居民均支配收入挂钩完善城乡居民基医疗保险筹资政策坚持收支衡导合理增加筹资水加强级财政医疗救助投入拓宽医疗救助筹资渠道动员引导类慈善组织等社会力量加社会资金等投入重点探索制定应口老龄化医疗负担渠道筹资政策
提高基金统筹层次制度政策统基金统收统支理服务体标准全面做实基医疗保险市级统筹提高统筹区基金济力促进医疗保障区域公进步提高统筹质效政策统规范基金调剂衡完善分级理强化预算考核提升理服务方推进省级统筹完善提高统筹层次配套政策夯实分级理责逐步缩市（）域间医保筹资遇保障理服务等差异推进医疗救助市级统筹实现基医疗保险统筹层次相协调积极探索市级医疗保障部门垂直理
（四）增强医保支付激励约束作
持续深化医保支付方式改革高效原推行病种付费元复合式医保支付方式推进疾病诊断相关分组区域点数法总额预算病种分值付费改革工作实行医保基金总额预算理探索医疗质量协议履行绩效考核结果相挂钩健全医疗保障办机构医疗机构间协商谈判机制探索紧密型医体实施包付费加强监督考核结余留合理超支分担引导紧密型县域医体更加注重疾病预防提升基层服务力推动基层首诊双转诊规范生育医疗费支付理推进生育医疗费支付方式改革推进住院分娩病种支付产前检查头支付降低生育成发挥生育保险职工基医疗保险合实施制度效应完善基层医疗卫生机构医保政策引导恢复期康复期患者基层诊
专栏5推进元复合式医保支付方式改革
容
措施
实行医保基金总额预算理
积极探索点数法总额预算理等相结合区域（定范围）医保基金总额预算逐步代具体医疗机构总额控制
开展DRG／DIP支付方式改革
全面实施DRG／DIP支付方式改革三年行动计划2025年底DRG／DIP支付方式覆盖符合条件开展住院服务医疗机构基实现病种医保基金全覆盖
推广床日付费
精神疾病安宁疗护医疗康复等需长期住院治疗日均费较稳定疾病采取床日付费方式
推广头付费
推广基层医疗卫生机构普通门诊头付费家庭医生签约服务相结合做法推行糖尿病高血压慢性肾功衰竭等诊疗方案评估指标明确慢性病头付费加强慢性病理
探索医体医保支付创新
探索紧密型医体总额付费政策
完善医保目录动态理严格国家医疗保障局印发基医疗保险药理暂行办法求动态调整优化医保药品目录建立省药品集中采购高值医耗材阳光采购挂网产品信息协动态更新机制加强医保药品目录落情况监测
（五）协推进医药服务供侧改革
深化药品医耗材集中带量采购改革常态化制度化组织开展药品集中带量采购持续扩高值医耗材集中带量采购范围推动集中带量采购标准化规范化开展落实国家组织药品高值医耗材集中带量采购发挥规模优势推进形式省省际联盟集中带量采购进步完善药品医耗材采购台机制托全国统医保信息台建立医保支付基础招标采购交易结算监督体化统高效省级集中采购台推进规范医保基金医药企业直接结算完善医保支付标准集中采购价格协机制完善集中带量采购相配套激励约束机制落实医保资金结余留政策推动集中带量采购成公立医疗机构医药采购导模式鼓励社会办医疗机构定点零售药店参集中带量采购
完善药品医耗材价格治理机制全面建立带量采购挂网采购相结合集中采购工作机制公立医疗机构药品医耗材采购价格信息监测机制交易价格信息享机制提升药品医耗材价格异常变动分析预警应力建立药品医耗材集中采购价格监督检查机制强化药品医耗材价格常态化监智化监测规范公立医疗机构采购行实施全省医药价格监测工程全面落实医药价格招采信评价制度运函询约谈成调查信评价信息披露价格指数挂网规等理工具遏制药品医耗材价格虚高兼顾企业合理利润促进医药行业高质量发展
专栏6推进全省药品价格监测工程
容
措施
完善监测体系
强化监测制度保障注重普遍监测深度监测相结合逐步开展体动态监测
扩监测范围容
公立医院逐步社会办医疗机构零售药店等延伸
加强医药价格监测力建设
强化信息系统价格监测功提升价格监测力开展价格分析警示推广监测信息数应
深化医疗服务价格改革坚持公立医疗机构公益属性加强医疗服务价格宏观理改革优化定调价程序探索适应济社会发展更发挥政府作医疗机构充分参体现技术劳务价值医疗服务价格形成机制国家部署健全医疗服务价格项目进入退出机制优化新增医疗服务价格项目申报流程促进医疗服务新技术序创新发展床应健全门提供医疗服务价格政策加强完善公立医疗机构价格监测编制医疗服务价格指数健全完善灵敏度医疗服务价格动态调整机制发挥价格合理补偿功稳定调价预期加强总量调控分类理动态调整监测考核提高医疗服务价格治理社会化标准化智化水控制民群众医药费负担保障民群众获高质量效率负担医疗卫生服务
促进医药服务资源优化配置高效利完善区域卫生规划医疗机构设置规划支持整合型医疗卫生服务体系建设发挥类公立医院医疗卫生服务体系中作加强分级诊疗体系建设提升医疗卫生资源配置效率促进基层医疗卫生服务效利统完善级医疗机构差异化保障政策拉开级医疗机构间报销例差距紧密型医联体转诊连续计算起付线促进分级诊疗引导合理序医支持规范互联网＋医疗健康等新服务模式发展完善医保支付线结算等功
加强医药服务行监考核法加强医疗服务行监规范医药机构医药服务员诊疗服务行强化诊疗合理性评价建立完善床药监测评价重点监控药品理制度实行合理药公示约谈制度医保药物配备带量采购药品医耗材采购回款情况谈判药品采购协议签订情况纳入医保协议理医保支付考核容考核结果医保基金支付挂钩
支持中医药传承创新发展国家规定调整权限程序符合条件医疗机构制剂中药饮片纳入医保支付范围符合规定中医医疗服务项目纳入级医院门诊统筹支付范围符合条件中医医疗机构纳入医保定点理范围探索符合中医药服务特点医保支付方式开展中医技术水分级定价试点工作
（六）健全基金监体制机制
加强基金监制度建设建立完善日常巡查专项检查飞行检查重点检查专家审查等相结合形式监督检查制度明确检查象检查重点检查容持续推行双机公开监机制健全协执法工作机制建立完善部门间相互配合协监综合监机制推进跨部门协监压实市（）县（市）政府属责
全面建立智监控体系加快推进医保标准化信息化建设严格落实政务信息系统整合享求建立完善省级集中统医保智监控子系统推动XXX省互联网＋监系统全面接加强数应实现基金监工抽单审核数全方位全流程全环节智监控转变接定点医疗机构数系统加强床诊疗行引导审核强化医程事前提醒事中事监药品医耗材进销存监测
专栏7全面建立智监控体系
容
措施
加强智监控系统建设
全国统技术标准业务标准业务规范国家医疗保障信息台建设需求建立完善省级集中统医保智监控子系统
提升智监控功
适应医保支付方式改革长期护理保险商业健康保险发展需根统智监控规细化监控指标阈值推广视频监控生物特征识等技术应推行远程监移动监预警防控数分析特征非现场监实现XXX省互联网＋监系统全面接监数充分享
丰富智监控维度
运智监控子系统加强床行程监控丰富数分析较维度异医购药时结算纳入智监控范围
推进医疗保障信体系建设加快构建信理基础新型医疗保障监机制促进医疗保障基金安全高效维护公民医疗保障合法权益规范医疗保障信理工作加快建立定点医药机构参保员医保信分级分类评价制度健全医保医师药师积分理制度信评价结果医药机构综合绩效考评结果医保预算理检查稽核协议理等相关联医保监结果纳入医疗卫生行业综合监考核体系业员职称评聘职务晋升绩效分配等相挂钩
专栏8推进医疗保障信体系建设
容
措施
建立医疗保障信理体系
完善医疗保障信理制度形成信承诺信评价信息享结果公开结果应信修复等全链条闭环式信监充分运市场体公信综合评价结果行业信评价结果建立健全信预警风险提示工作机制推动实施分级分类监
法规实施守信联合激励失信联合惩戒
建立完善医疗保障领域守信激励失信惩戒工作机制法规性质恶劣情节严重社会危害医疗保障违法失信行责体纳入严重失信体名单实施失信联合惩戒通XXX省公信信息台集医疗保障领域行政处罚行政监督检查守信激励失信惩戒等信信息法规通信中国（XXX）网站社会公示
建立定点医药机构信息报告制度药品医耗材生产流通企业等信承诺制度
建立定点医药机构信息报告制度时医疗保障部门报告药品医耗材进销存医疗服务项目开展医疗费医保基金等关情况报告真实性完整性作出承诺建立药品医耗材生产流通企业等信承诺制度鼓励省相关行业协会开展检律建设
加强基金预算理风险预警坚持收定支收支衡略结余总额预算编制原统筹考虑住院门诊保障药品（医耗材）医疗服务支付区医转外医等情况完善分项分类预算理办法健全预算结算理机制支持条件区医保办机构协议约定医疗机构预付部分医保基金提高医保基金绩效根国家部署探索开展跨区域基金预算试点加强预算执行程监督国家统求实施预算绩效理国家绩效评价指标体系基础开展符合省医疗保障实际基金运行评价建立健全基金运行评价指标体系加强评价结果运压实统筹区基金理责开展基金中长期精算健全基金运行监测分析机制强化风险评估预警落实医保财政银行税务账机制防止发生系统性风险
完善社会监督制度建立政府治理社会监督舆监督良性互动机制积极动员全社会参医疗保障基金监协构建基金安全防线健全完善欺诈骗保行举报投诉奖励机制重情况报告制度医疗保障办机构定期社会公布基医疗保险参保情况基金收入支出结余收益情况接受社会监督
（七）持续提升办理服务水
健全办理服务体系创新构建全省统医疗保障办理服务体系基实现省市县乡镇（街道）村（社区）覆盖落实国家医疗保障公服务稽核监标准实现全省县级办标准化窗口全覆盖加强办服务队伍建设合理配置工作员提升办服务力造新时代医疗保障公服务求相适应专业队伍加快完成石油铁路等行业（企业）医疗保险纳入属理
专栏9建设医疗保障办服务示范工程
容
措施
建设示范型服务窗口
加强医保办服务窗口标准化建设落实国家医疗保障理服务窗口标准规范示范窗口评定标准完善基础设施设备统服务标准实现医保办机构标识功推行医保办服务窗口综合柜员制实现县（区）医保办标准化窗口全覆盖群众提供更办事环境办事体验
力推进服务沉
发挥乡镇（街道）作服务城乡居民区域中心作参保登记缴费信息查询变更异医备案零星（手工）报销初审等业务放乡镇（街道）级办理鼓励条件统筹区放村（社区）级办理鼓励门诊慢特病种认定新生参保等医程紧密相关事项放定点医疗机构办理补齐基层公理服务力配置短板提高医疗保障办服务性提升办服务效
提高服务智化水
利信息化智化技术拓展助服务功指定定点医药机构设置助服务区方便群众查询办理基医保办业务
优化医疗保障公服务推进医疗保障公服务标准化规范化建设推行医保办服务事项清单理实现国家医疗保障公服务事项清单统推动更政务服务事项跨省通办规范办理环节材料实现次告知表申请窗办成做类群医保关系转移接续服务持续优化异医直接结算服务明确级异医业务理基金理信息理岗位职责根年龄层次群需求特适应老年口口流动需建立线线相结合公服务模式畅通医保咨询服务渠道加强智服务力建设国家省统求深化医疗保障系统行风建设全面实施差评制度持续做医疗保障服务热线工作实现参保群众医疗保障服务办事求
专栏10医疗保障政务服务提升工程
容
措施
推行医保办服务事项清单理
规范统医保政务服务事项清单服务指南实现事项名称事项编码办理材料办理时限办理环节服务标准六统服务质量优需材料少办理时限短办事流程简四求坚决取消法律法规国家政策求外办理环节材料鼓励探索承诺制容缺受理制
推进政务服务事项跨省通办
遵循国家跨省通办政务服务事项业务规标准推进基医疗保险参保登记信息变更关系转移接续异医备案门诊费跨省直接结算定点医疗机构基础信息变更生育保险遇核定支付等高频医疗保障政务服务事项跨省通办
提升适老服务水
加强办服务厅建设窗口理合理布局服务网点配备引导员提供咨询指引等服务保留传统服务方式畅通老年代办线渠道优化完善障碍设施提供预约服务应急服务积极推广站式服务优化网办事流程提供更智化适老服务
健全政务服务差评制度
落实差评制度加强结果运开展创先争优加强医保办服务窗口行风建设开展体验式评价群众满意度调查
畅通医保咨询服务渠道
建设专业稳定12393医保服务热线实现12345政务服务便民热线相衔接拓展12393医保服务热线脸识视频办服务融合
创新医保协议理全面实施医疗保障定点医疗机构定点零售药店理办法完善省医保协议范简化优化医药机构定点申请专业评估协商谈判程序支持符合条件互联网医院基层医疗机构等医药机构纳入医保定点范围建立健全跨区域医协议理机制制定定点医药机构履行协议考核办法强化评价结果完善定点医药机构退出机制健全激励约束机制促进定点医药机构加强部理健全医药机构办机构间信息沟通机制
持续推进医保治理创新规范加强商业保险机构社会组织合作完善激励约束机制推进医疗保障办机构法治理支持引入信息技术服务机构商业保险机构社会服务机构等第三方力量参医保办服务探索建立医药机构医保办机构参保代表药品生产流通企业等医保利益相关方定期协商机制增进利益体识加强数开发分析利强化数应科学决策精细治理提供数支撑构建建享医保治理格局
（八）加快医保信息化建设
推进全省医保信息系统建设加快推进全省统高效兼容便捷安全医疗保障信息台系统落实现全国互联互通全面推进拓展信息系统功应建立健全安全理体系运行维护体系加强数享数开发应扩医保电子证应托全省体化线政务服务台建设医保网厅全省事APP延伸实现项业务信息化电子化服务健全部门间信息互认交换机制实时数享机制实现服务象精准识精细服务推进医疗保障公服务均等
专栏11提高医保信息化水工程
容
措施
加快推进医疗保障信息系统建设
建设全国统医保信息台目标业务标准技术标准托全国统技术体系架构加快建成全省统体化医疗保障信息系统
推广医保电子证应
全国统标准码结算跨域通线线融合模式医保电子证体化台相结合托电子证享系统推动医保电子证全面应提高医保电子证激活率真正实现网通办
规范医保数理应权限
进步做医保数分级分类理应安全理逐步建立规范高效安全数交换信息享机制
完善互联网＋医疗健康医保理服务完善互联网＋医疗健康医保服务定点协议理进步健全互联网＋医疗服务价格医保支付政策医保理服务延伸互联网＋医疗健康医疗行健全互联网诊疗收费政策加强理支持互联网医疗服务持续发展
（九）加强干部队伍建设
实施干部培养引进计划认真落实新时代组织路线坚持干部选拔标准制度执行力治理力作干部选拔考核评价重实施医疗保障干部全员培训开展种形式挂职交流建立常态化系统化专业培训机制坚持存量增量重建设专业队伍突出培养中青年医疗保障领军造医保改革理中坚队伍聚智引畅通渠道创新政策吸引优秀壮充实省医疗保障专业队伍
专栏12队伍建设工程
容
措施
医疗保障领军培养计划
全省医疗保障队伍中选拔批廉洁奉公业务精通善创新精理中青年干部开展系统化培训提高政治素养提升理水强化专业技完善知识结构推动医保高质量发展储备高水干部
医疗保障引进计划
面全国引进医疗保障专业技术针医保理急需紧缺岗位提供引进绿色通道坚持点带面充分发挥效
强化基金监机构队伍建设积极引入第三方力量参基金监包括财务法律医学信息等专业员强化基金监力量组建专业第三方监队伍促进行政执法制度化规范化法制化建设提高执法员素质执法水加级财政医保基金监投入提升医保基金监力水
推进医疗保障智库建设建立省医疗保障高端智库研究机构鼓励高等院校科研机构等医疗保障部门深入开展合作省医疗保障改革发展中重议题开展联合研究充分发挥智库医疗保障事业发展决策支持技术支撑作
四保障措施
（）健全实施机制
建立规划实施工作机制细化责分工组织开展规划实施年度监测分析中期评估总结评估强化监测评估结果应确保规划约束性指标专栏重点务实施质量效果建立规划实施群众监督制度鼓励参保群众通互联网等种途径提出规划实施意见建议加强财政预算规划实施衔接统筹资金支持规划重点项目重工程实施强化政策协工作协建立部门联动协作机制加强医疗保障发展改革力资源社会保障卫生健康民政税务市场监药品监公安审计等部门沟通协调促进信息交换互通享
（二）强化法治支撑
国家医疗保障法律体系积极推进全省医疗保障领域立法工作推动出台XXX省医疗保障基金监督理条例强化医疗保障事业发展法治保障严格规范行政执法行落实国家医保局关行政处罚中执法权限执法执法文书执法程序等方面规范化理文件求加强执法监督全面落实行政执法三项制度确保法履职强化专业执法员业务培训建立健全学法法机制提高级医保部门员尊法学法守法法水加强普法宣传教育普法工作融入日常工作引导全社会增强医保法治意识法治观念
（三）营造良氛围
加强规划宣传握正确舆引导充分展示十四五时期省医疗保障发展宏伟蓝图加强政策解读时回应社会界关切合理引导社会预期调动社会界参规划实施动性创造性限度汇聚民群众力量智慧形成群策群力建享生动局面发挥新闻媒体群众社团桥梁监督作全社会营造关心规划觉参规划实施良氛围促进规划效实施
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深入贯彻落实中中央国务院省委省政府关深化医疗保障制度改革决策部署推动医疗保障事业高质量发展十四五全民医疗保障规划XXX省国民济社会发展第十四五年规划二○三五年远景目标纲结合省济社会医疗保障发展实际制定规划
发展基础
十三五省委省政府始终坚持民健康中心高度重视医疗保障工作积极推进医疗保障制度改革国家医疗保障局成立组建省市县三级医疗保障局出台制度建设基金监重点改革办理脱贫攻坚疫情防控措施等系列政策文件断健全医疗保障制度体系全省医疗保障事业取长足发展切实减轻群众医负担全省决胜全面建成康社会决战决胜脱贫攻坚发挥重作
（）十三五时期医疗保障事业取显著成效
制度体系建设更加健全完善落实医疗保障制度改革顶层设计整合城乡居民基医疗保险制度生育保险职工基医疗保险正式合实施全面推进重特疾病医疗救助工作积极支持i龙惠保等普惠型商业补充医疗保险发展参全国首批长期护理保险制度试点初步形成基医疗保险体医疗救助托底职工额医疗费补助城乡居民病保险等补充医疗保险商业健康保险慈善捐赠医疗互助等发展层次医疗保障制度体系
筹资遇政策断优化提升城乡居民基医疗保险年财政补助标准2016年420元提高2020年550元截十三五期末全省基医疗保险覆盖28273万职工基医疗保险城乡居民基医疗保险政策范围住院费报销例分达761％667％2019年实现全省城乡居民病保险政策基统建立城乡居民高血压糖尿病门诊药保障机制恶性肿瘤慢性病罕见病童特殊病种等疾病保障水进步提升中药中医诊疗技术项目基层医疗机构门诊政策范围报销例达50％规范全省医疗救助政策减轻困难群体医负担发挥重托底保障作
医保支付机制逐步建立全省列入DRG（疾病诊断相关分组付费）国家级试点城市1DIP（病种分值付费）国家级试点城市3通医保目录动态调整更新药药规定程序纳入医保基金支付范围全国率先出台省级医疗保险定点医药机构医药服务协议范
医药服务供侧改革深入推进积极落实国家组织药品集中带量采购参区域联盟带量采购北京天津等9省市联合开展工晶体类带量采购均降价54％四川吉林等8省份开展药品冠脉扩张球囊带量采购分均降价58％90％指导市（）开展基础输液议价采购创新开展基础输液议价采购建立集中采购全国低价联动机制积极推动新增医疗服务价格项目工作实施医疗服务价格动态调整调整1639项医疗服务项目价格
基金监督理全面加强建立定点医药机构全覆盖检查飞行检查查纠抽查复查等机制引入第三方力量参监开展基金监方式创新试点建立基金监联席会议制度发挥监合力建立实施举报线索清零机制挂牌督办制度实施击欺诈骗保专项行动专项治理出台XXX省医疗保障基金监督理暂行办法推动医疗保障制度建设
公理服务创新提升全面实施医疗保障办政务服务事项清单制度拓宽异医直接备案渠道实现异医住院门诊费直接结算推行网办时办放心办等医保办服务新模式利5G＋脸识技术全国首创视频远程服务台医保电子证激活量达750万13万家定点医药机构实现卡结算服务XXX医保微信公众号关注数超54万公布省市县三级便民服务热线建立医疗保障服务差评制度
高质量赢医保脱贫攻坚战实现贫困口参保全覆盖落实病保险医疗救助遇倾斜贫困口医疗费负担控制承受范围确保困难群众基医疗保障贫困口实行县域先诊疗付费67县（市）实现住院费县域站式服务窗口办理单制结算13市（）实现市域站式结算服务
织密疫情防控医疗保障网严格落实两确保五办职工医保单位缴费部分实行阶段性减半征收困难企业灵活业员实行延期缴费政策定点医疗机构预付医保基金全国率先开展新冠病毒检测试剂集中采购工作3次调核酸检测政府指导价格时治疗药品诊疗项目时纳入医保基金支付范围门诊慢性病特殊治疗患者实行三月长处方医保报销疫情防控推动企业复工复产发挥效作
（二）十四五时期医疗保障事业发展面形势
十四五时期国开启全面建设社会义现代化国家新征程第五年开创省全面振兴全方位振兴新局面关键时期推动全省医疗保障事业高质量发展重战略机遇期增强机遇意识风险意识准确识变科学应变动求变善危机中育先机变局中开新局增强干劲韧劲迎难担作积极应种风险挑战
机遇优势前时期省医疗保障事业发展面良政策机遇稳定发展环境总书记次东北区省作出重讲话重指示批示中央国务院出台系列支持东北振兴政策措施求更加关注补齐民生领域短板民群众享东北振兴成果省委省政府高度重视医疗保障工作积极贯彻落实中中央国务院关深化医疗保障制度改革意见出台省实施意见明确时期医疗保障制度改革总体框架成指导医疗保障事业改革发展纲领性文件XXX省国民济社会发展第十四五年规划二○三五年远景目标纲持续提高社会保障水作出明确求推进省医疗保障高质量发展提供力保障带前未政策机遇省高质量发展步伐加快综合实力迈新台阶深入推进健康XXX建设健全优质高效医疗卫生服务体系全省医疗保障事业发展提供稳定环境预期
挑战压力省医疗保障事业发展面客观挑战时遇迫切需解决问题外部环境全省济呈现济总量发展速度快发展质量优生动力足特点济行压力方财政增收难度加居民收入水增长缓慢口流失负增长加剧老龄化程度断加深退休员数量占持续升高基医疗保险参保缴费基金收支衡等方面带压力医疗保障身运行医保制度发展均衡遇保障充分基金支出患者医明显医院集中部分统筹区基金收支衡面较压力民群众医疗保障需求日益元化层次医疗保障体系需进步健全基金监形势然严峻行政执法力足执法机构健全办资源理服务需求间存差距医改进入深水区医保医疗医药协进步加强
二总体求
（）指导思想
坚持新时代中国特色社会义思想指导深入贯彻十九十九届历次全会精神全面贯彻落实中央国务院省委省政府关深化医疗保障制度改革决策部署持续贯彻落实总书记深入推进东北振兴座谈会重讲话省重讲话重指示批示精神立足新发展阶段坚定移贯彻新发展理念积极融入新发展格局坚持民中心发展思想围绕实现XXX全面振兴全方位振兴深入推进健康XXX建设牢牢握推动医疗保障高质量发展题加快建设覆盖全民统筹城乡公统持续层次医疗保障体系切实提升民群众获感幸福感安全感奋力谱写新时代XXX省医疗保障新篇章
（二）基原
坚持全面领导始终坚持医疗保障工作领导完善省医疗保障制度国家顶层设计规范项制度省医疗保障制度更加成熟定型提供根保证
坚持民健康中心始终维护民安全身体健康放首位提供更高质量更效率更加公更持续更安全医疗保障更确保民群众基医疗保障权益发展中改善民生促进社会公推进富裕
坚持全民参保应保保持续实施全民参保计划推动基医疗保险法覆盖全体民做应保保满足民群众基医疗保障需求坚持力量力行保基理念贯穿始终科学合理确定保障范围标准纠正度保障保障足问题促进基医疗保险公统
坚持稳健持续防范风险科学确定筹资水均衡方缴费责加强基金预算理风险预警提高基金统筹济力防范化解统筹区基金运行风险强化基金监守民群众保命钱切实维护基金安全
坚持协治理提质增效深化重点领域改革发挥医保基金战略性购买作坚持医疗保障需求侧理医药服务供侧改革重准确握医疗保障方面间医疗保障领域相关领域间改革联系建立基医疗体系基医保制度相互适应机制统筹谋划协调推进汇聚改革合力坚持政府市场社会体协发力创新医保治理提高医保治理社会化法治化标准化智化水
坚持精细理优质服务强化精细化理着力增强医疗保障公性协调性参保群众服务需求出发参保群众建立密切长久关系加强医疗保障信息化建设提高理服务效率提升服务质量坚持传统服务方式智化应创新举限度方便群众享医疗保障
（三）目标
2025年全省医疗保障制度更加成熟定型基完成遇保障筹资运行医保支付基金监等重机制医药服务供医保理服务等关键领域改革务医疗保障政策规范化理精细化改革协化程度明显提升医保办便捷程度进入全国前列
建设公医保基医疗保险病保险医疗救助三重保障制度规范商业健康保险慈善捐赠医疗互助等协调发展基医疗保险参保率持续巩固统筹层次提高筹资政策更趋合理方筹资责均衡保持筹资结构稳定遇保障公适度保障水济社会发展水基金承受力更加适应公服务更加医疗保障分配功进步发挥
建设法治医保全省医疗保障领域立法工作积极序推进单位法参保缴费定点医药机构理更加透明高效基金监制度体系更加完善医疗保障执法员业务力提升行政执法更加规范全社会医保法治意识明显增强
建设安全医保防范化解病致贫返贫长效机制基建立基金运行安全稳健全方位监格局基形成医疗保障安全网更加密实信息安全理全面加强医疗保障数信息安全力保障
建设智慧医保医保信息化标准化智化全面升级全省统医疗保障信息台建成深入应医保电子证普遍应异医结算更加便捷体化服务水显著提高医保政务服务事项实现线窗口全部办
建设协医保医疗保障医药服务高质量协发展医保支付方式改革全面覆盖市场导医药价格采购机制持续完善医疗服务价格更加科学合理医药机构定点协议理严格规范基金效率明显提升
专栏1XXX省十四五时期医疗保障指标
序号
维度
指标
2020年
2025年
属性
1
参保
覆盖
基医疗保险参保率
95％
稳定95％
约束性
2
基金
安全
职工基医疗保险统筹基金收入（含生育保险）
2142亿元
收入规模济社会发展水更加适应
预期性
城乡居民基医疗保险基金收入
1756亿元
预期性
职工基医疗保险统筹基金支出（含生育保险）
1599亿元
支出规模济社会发展水群众基医疗需求更加适应
预期性
城乡居民基医疗保险基金支出
1306亿元
预期性
3
保障
适度
职工基医疗保险政策范围住院报销例
761％
80％
约束性
城乡居民基医疗保险政策范围住院报销例
667％
70％
约束性
重点救助象符合规定住院医疗费救助例
－
70％
预期性
卫生支出占卫生总费例
－
27％
约束性
序号
维度
指标
2020年
2025年
属性
4
精细
理
实行疾病诊断相关分组病种付费住院费占全部住院费例
－
70％
预期性
公立医疗机构通省级集中采购台采购药品金额占全部采购药品（含中药饮片）金额例
75％左右
90％
预期性
公立医疗机构通省级集中采购台采购高值医耗材金额占全部采购高值医耗材金额例
－
80％
预期性
集中带量采购品种
药品
112
国家协合计＞500
预期性
医耗材
1类
国家协合计＞5类
预期性
5
优质
服务
住院次跨省直接结算率
619％
＞70％
预期性
医疗保障政务服务事项线办率
90％
100％
预期性
医疗保障政务服务事项窗口办率
100％
100％
约束性
三重点务
（）完善医疗保障制度体系
推进建成基医疗保险体医疗救助托底补充医疗保险商业健康保险慈善捐赠医疗互助等发展层次医疗保障制度体系健全重特疾病医疗保险救助制度进步强化基医疗保险病保险医疗救助三重保障功促进类医疗保障互补衔接提高重特疾病元医疗需求保障水支持发展商业健康保险鼓励社会慈善捐赠支持慈善组织专业社会工作机构参医疗救助推动医疗互助序发展开展长期护理保险制度试点发挥医疗保障系统集成效应
完善基医保三重保障制度坚持职工城乡居民基医疗保险分类保障遇缴费挂钩基金分建账分账核算规范统市（）职工基医疗保险城乡居民基医疗保险制度做参保女职工生育医疗费生育津贴遇支付城乡居民基医疗保险参保员生育医疗费等遇保障政策规范完善病保险职工额医疗费补助完善医疗救助制度健全重点救助象医疗费救助机制健全重特疾病医疗保险救助制度增强医疗救助托底保障功
鼓励商业健康保险发展鼓励商业保险机构开发基医疗保险相衔接医疗疾病护生育等商业健康保险产品丰富商业健康保险产品供突出商业健康保险产品设计销售赔付等关键环节监提高健康保障服务力
稳步推进长期护理保险制度发展国家部署稳步推进长期护理保险制度试点完善筹资机制遇政策健全遇支付等相关标准理办法
（二）完善基医疗保障遇保障机制
稳步提升住院遇保障水根济社会发展水基金承受力巩固提高职工城乡居民基医疗保险政策范围住院费报销例统筹衔接门诊遇住院遇
建立健全门诊济保障机制根国家关建立健全职工医保门诊济保障机制指导意见出台省实施办法逐步门诊医疗费纳入基医疗保险统筹基金支付范围改革职工基医疗保险账户建立健全职工基医疗保险门诊济保障机制完善城乡居民基医疗保险门诊保障政策逐步提高保障水
专栏2建立健全职工基医疗保险门诊济保障机制
容
措施
改革职工基医疗保险账户制度
根国家关改革求省实际情况改进账户计入办法科学合理确定职职工退休员账户计入办法水调整统筹基金账户结构增加统筹基金门诊济保障提高参保员门诊遇
规范账户范围
明确账户支付费界限探索账户配偶父母子女参加城乡居民基医疗保险等缴费健全完善账户理办法做收支信息统计
增强门诊济保障功
做高血压糖尿病等群众负担较重门诊慢性病特殊疾病医疗保障工作基础逐步发病常见病普通门诊费纳入统筹基金支付范围针门诊医疗服务特点科学测算起付标准高支付限额做住院费支付政策衔接断健全门诊济保障机制逐步病种保障费保障渡符合条件定点零售药店提供药保障服务纳入门诊保障范围探索符合条件互联网＋医疗服务纳入保障范围
巩固拓展医保脱贫攻坚成果效衔接乡村振兴战略实现集中资源支持脱贫攻坚基医疗保险病保险医疗救助三重制度常态化保障稳渡脱贫攻坚期行开展医疗保障扶贫措施资金逐步统入医疗救助基金落实四摘求渡期保持医保扶贫政策相稳定探索贫困口分类理遇细分机制分类优化医保帮扶政策建立健全防范化解病致贫返贫长效机制确保医保脱贫成果更加稳固成效更持续做农村低收入口数库信息信息享健全农村低收入口医保综合保障信息台账加强信息动态理时踪政策落实遇享受情况做病致贫返贫风险监测预警
专栏3效衔接乡村振兴
容
措施
精准识救助象
加强部门信息享建立特困供养员低保家庭成员返贫致贫口低保边缘家庭成员等救助象时精准识机制
优化调整资助参保政策
继续做农村低收入口参保资助工作特困员予全额资助低保象予定额资助纳入监测范围农村易返贫致贫口渡期高低保象资助标准享受定期限定额资助政策
稳妥衔接保障政策
标表国家政策坚守保基底线合理确定保障标准优化调整政策增强基医疗保险保障功病保险继续特困员低保象返贫致贫口实施倾斜支付夯实医疗救助托底保障合理控制救助象政策范围付费例防范病致贫返贫风险
完善重疫情医疗救治费保障机制突发疫情等公卫生紧急情况时确保医疗机构先救治收费收治患者较医疗机构医保办机构预付部分资金健全完善重疫情医疗救治医保支付政策异医结算制度完善应急医疗救助机制落实国家重疫情特殊群体特定疾病医药费豁免制度统筹医疗保障基金公卫生服务资金实现公卫生服务医疗服务效衔接
严格落实医疗保障遇清单制度严格落实国家医疗保障遇清单制度制定省实施细严格执行基制度基政策医保基金支付项目标准予支付范围推进公适度保障衔接国家政策规范现医疗保障政策出台清单相符政策措施进行清理规范
（三）健全基医疗保障筹资运行机制
深入实施全民参保计划坚持覆盖全民法参保推动类群应保保巩固提升基医疗保险参保率落实符合条件困难员参加城乡居民基医疗保险缴费补贴政策进步放开参保户籍限制鼓励职工城乡居民常住业参保信息系统互联互通手段序清理重复参保做实参保基础数形成区全民参保数库力提升参保质量做参保员基医疗保险关系转移接续工作
专栏4深入实施全民参保计划
容
措施
基医疗保险应参参
单位签订劳动合建立稳定劳动关系员规定参加职工医保压实单位法定义务促进职工基医疗保险法参保落实城乡居民医保参保动员体责城乡居民基医疗保险覆盖职工基医疗保险应参保员外城乡居民灵活业员根实际选择参加职工基医疗保险城乡居民基医疗保险
完善参保缴费服务机制
加强农民工城乡居民残疾新业形态劳动者等灵活业员生活困难员参保缴费服务完善参保缴费方式发挥乡镇（街道）参保征缴中作推动服务基层沉加强医疗保障税务部门商业银行等线＋线合作拓展样化参保缴费渠道利移动端线台享济台等种途径提高征缴效率
做参保宣传引导
加强参保缴费宣传引导力度提高参保缴费政策知晓度普医疗保险互助济责担建享理念提升类群参保意识增强群众参保积极性
加强员信息动态维护
强化新业形态业员等灵活业员新生孤弃童事实抚养童等重点群体参保数理防止漏保断保重复参保建立医保部门教育公安民政力资源社会保障卫生健康退役军事务税务市场监乡村振兴残联等部门数享交换机制
完善筹资分担调整机制落实基医疗保险基准费率制度改革职工基医疗保险缴费方式缴费基数双基数统调整单基数政策合理确定费率动态调整均衡单位政府三方筹资缴费责缴费济社会发展水居民均支配收入挂钩完善城乡居民基医疗保险筹资政策坚持收支衡导合理增加筹资水加强级财政医疗救助投入拓宽医疗救助筹资渠道动员引导类慈善组织等社会力量加社会资金等投入重点探索制定应口老龄化医疗负担渠道筹资政策
提高基金统筹层次制度政策统基金统收统支理服务体标准全面做实基医疗保险市级统筹提高统筹区基金济力促进医疗保障区域公进步提高统筹质效政策统规范基金调剂衡完善分级理强化预算考核提升理服务方推进省级统筹完善提高统筹层次配套政策夯实分级理责逐步缩市（）域间医保筹资遇保障理服务等差异推进医疗救助市级统筹实现基医疗保险统筹层次相协调积极探索市级医疗保障部门垂直理
（四）增强医保支付激励约束作
持续深化医保支付方式改革高效原推行病种付费元复合式医保支付方式推进疾病诊断相关分组区域点数法总额预算病种分值付费改革工作实行医保基金总额预算理探索医疗质量协议履行绩效考核结果相挂钩健全医疗保障办机构医疗机构间协商谈判机制探索紧密型医体实施包付费加强监督考核结余留合理超支分担引导紧密型县域医体更加注重疾病预防提升基层服务力推动基层首诊双转诊规范生育医疗费支付理推进生育医疗费支付方式改革推进住院分娩病种支付产前检查头支付降低生育成发挥生育保险职工基医疗保险合实施制度效应完善基层医疗卫生机构医保政策引导恢复期康复期患者基层诊
专栏5推进元复合式医保支付方式改革
容
措施
实行医保基金总额预算理
积极探索点数法总额预算理等相结合区域（定范围）医保基金总额预算逐步代具体医疗机构总额控制
开展DRG／DIP支付方式改革
全面实施DRG／DIP支付方式改革三年行动计划2025年底DRG／DIP支付方式覆盖符合条件开展住院服务医疗机构基实现病种医保基金全覆盖
推广床日付费
精神疾病安宁疗护医疗康复等需长期住院治疗日均费较稳定疾病采取床日付费方式
推广头付费
推广基层医疗卫生机构普通门诊头付费家庭医生签约服务相结合做法推行糖尿病高血压慢性肾功衰竭等诊疗方案评估指标明确慢性病头付费加强慢性病理
探索医体医保支付创新
探索紧密型医体总额付费政策
完善医保目录动态理严格国家医疗保障局印发基医疗保险药理暂行办法求动态调整优化医保药品目录建立省药品集中采购高值医耗材阳光采购挂网产品信息协动态更新机制加强医保药品目录落情况监测
（五）协推进医药服务供侧改革
深化药品医耗材集中带量采购改革常态化制度化组织开展药品集中带量采购持续扩高值医耗材集中带量采购范围推动集中带量采购标准化规范化开展落实国家组织药品高值医耗材集中带量采购发挥规模优势推进形式省省际联盟集中带量采购进步完善药品医耗材采购台机制托全国统医保信息台建立医保支付基础招标采购交易结算监督体化统高效省级集中采购台推进规范医保基金医药企业直接结算完善医保支付标准集中采购价格协机制完善集中带量采购相配套激励约束机制落实医保资金结余留政策推动集中带量采购成公立医疗机构医药采购导模式鼓励社会办医疗机构定点零售药店参集中带量采购
完善药品医耗材价格治理机制全面建立带量采购挂网采购相结合集中采购工作机制公立医疗机构药品医耗材采购价格信息监测机制交易价格信息享机制提升药品医耗材价格异常变动分析预警应力建立药品医耗材集中采购价格监督检查机制强化药品医耗材价格常态化监智化监测规范公立医疗机构采购行实施全省医药价格监测工程全面落实医药价格招采信评价制度运函询约谈成调查信评价信息披露价格指数挂网规等理工具遏制药品医耗材价格虚高兼顾企业合理利润促进医药行业高质量发展
专栏6推进全省药品价格监测工程
容
措施
完善监测体系
强化监测制度保障注重普遍监测深度监测相结合逐步开展体动态监测
扩监测范围容
公立医院逐步社会办医疗机构零售药店等延伸
加强医药价格监测力建设
强化信息系统价格监测功提升价格监测力开展价格分析警示推广监测信息数应
深化医疗服务价格改革坚持公立医疗机构公益属性加强医疗服务价格宏观理改革优化定调价程序探索适应济社会发展更发挥政府作医疗机构充分参体现技术劳务价值医疗服务价格形成机制国家部署健全医疗服务价格项目进入退出机制优化新增医疗服务价格项目申报流程促进医疗服务新技术序创新发展床应健全门提供医疗服务价格政策加强完善公立医疗机构价格监测编制医疗服务价格指数健全完善灵敏度医疗服务价格动态调整机制发挥价格合理补偿功稳定调价预期加强总量调控分类理动态调整监测考核提高医疗服务价格治理社会化标准化智化水控制民群众医药费负担保障民群众获高质量效率负担医疗卫生服务
促进医药服务资源优化配置高效利完善区域卫生规划医疗机构设置规划支持整合型医疗卫生服务体系建设发挥类公立医院医疗卫生服务体系中作加强分级诊疗体系建设提升医疗卫生资源配置效率促进基层医疗卫生服务效利统完善级医疗机构差异化保障政策拉开级医疗机构间报销例差距紧密型医联体转诊连续计算起付线促进分级诊疗引导合理序医支持规范互联网＋医疗健康等新服务模式发展完善医保支付线结算等功
加强医药服务行监考核法加强医疗服务行监规范医药机构医药服务员诊疗服务行强化诊疗合理性评价建立完善床药监测评价重点监控药品理制度实行合理药公示约谈制度医保药物配备带量采购药品医耗材采购回款情况谈判药品采购协议签订情况纳入医保协议理医保支付考核容考核结果医保基金支付挂钩
支持中医药传承创新发展国家规定调整权限程序符合条件医疗机构制剂中药饮片纳入医保支付范围符合规定中医医疗服务项目纳入级医院门诊统筹支付范围符合条件中医医疗机构纳入医保定点理范围探索符合中医药服务特点医保支付方式开展中医技术水分级定价试点工作
（六）健全基金监体制机制
加强基金监制度建设建立完善日常巡查专项检查飞行检查重点检查专家审查等相结合形式监督检查制度明确检查象检查重点检查容持续推行双机公开监机制健全协执法工作机制建立完善部门间相互配合协监综合监机制推进跨部门协监压实市（）县（市）政府属责
全面建立智监控体系加快推进医保标准化信息化建设严格落实政务信息系统整合享求建立完善省级集中统医保智监控子系统推动XXX省互联网＋监系统全面接加强数应实现基金监工抽单审核数全方位全流程全环节智监控转变接定点医疗机构数系统加强床诊疗行引导审核强化医程事前提醒事中事监药品医耗材进销存监测
专栏7全面建立智监控体系
容
措施
加强智监控系统建设
全国统技术标准业务标准业务规范国家医疗保障信息台建设需求建立完善省级集中统医保智监控子系统
提升智监控功
适应医保支付方式改革长期护理保险商业健康保险发展需根统智监控规细化监控指标阈值推广视频监控生物特征识等技术应推行远程监移动监预警防控数分析特征非现场监实现XXX省互联网＋监系统全面接监数充分享
丰富智监控维度
运智监控子系统加强床行程监控丰富数分析较维度异医购药时结算纳入智监控范围
推进医疗保障信体系建设加快构建信理基础新型医疗保障监机制促进医疗保障基金安全高效维护公民医疗保障合法权益规范医疗保障信理工作加快建立定点医药机构参保员医保信分级分类评价制度健全医保医师药师积分理制度信评价结果医药机构综合绩效考评结果医保预算理检查稽核协议理等相关联医保监结果纳入医疗卫生行业综合监考核体系业员职称评聘职务晋升绩效分配等相挂钩
专栏8推进医疗保障信体系建设
容
措施
建立医疗保障信理体系
完善医疗保障信理制度形成信承诺信评价信息享结果公开结果应信修复等全链条闭环式信监充分运市场体公信综合评价结果行业信评价结果建立健全信预警风险提示工作机制推动实施分级分类监
法规实施守信联合激励失信联合惩戒
建立完善医疗保障领域守信激励失信惩戒工作机制法规性质恶劣情节严重社会危害医疗保障违法失信行责体纳入严重失信体名单实施失信联合惩戒通XXX省公信信息台集医疗保障领域行政处罚行政监督检查守信激励失信惩戒等信信息法规通信中国（XXX）网站社会公示
建立定点医药机构信息报告制度药品医耗材生产流通企业等信承诺制度
建立定点医药机构信息报告制度时医疗保障部门报告药品医耗材进销存医疗服务项目开展医疗费医保基金等关情况报告真实性完整性作出承诺建立药品医耗材生产流通企业等信承诺制度鼓励省相关行业协会开展检律建设
加强基金预算理风险预警坚持收定支收支衡略结余总额预算编制原统筹考虑住院门诊保障药品（医耗材）医疗服务支付区医转外医等情况完善分项分类预算理办法健全预算结算理机制支持条件区医保办机构协议约定医疗机构预付部分医保基金提高医保基金绩效根国家部署探索开展跨区域基金预算试点加强预算执行程监督国家统求实施预算绩效理国家绩效评价指标体系基础开展符合省医疗保障实际基金运行评价建立健全基金运行评价指标体系加强评价结果运压实统筹区基金理责开展基金中长期精算健全基金运行监测分析机制强化风险评估预警落实医保财政银行税务账机制防止发生系统性风险
完善社会监督制度建立政府治理社会监督舆监督良性互动机制积极动员全社会参医疗保障基金监协构建基金安全防线健全完善欺诈骗保行举报投诉奖励机制重情况报告制度医疗保障办机构定期社会公布基医疗保险参保情况基金收入支出结余收益情况接受社会监督
（七）持续提升办理服务水
健全办理服务体系创新构建全省统医疗保障办理服务体系基实现省市县乡镇（街道）村（社区）覆盖落实国家医疗保障公服务稽核监标准实现全省县级办标准化窗口全覆盖加强办服务队伍建设合理配置工作员提升办服务力造新时代医疗保障公服务求相适应专业队伍加快完成石油铁路等行业（企业）医疗保险纳入属理
专栏9建设医疗保障办服务示范工程
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措施
建设示范型服务窗口
加强医保办服务窗口标准化建设落实国家医疗保障理服务窗口标准规范示范窗口评定标准完善基础设施设备统服务标准实现医保办机构标识功推行医保办服务窗口综合柜员制实现县（区）医保办标准化窗口全覆盖群众提供更办事环境办事体验
力推进服务沉
发挥乡镇（街道）作服务城乡居民区域中心作参保登记缴费信息查询变更异医备案零星（手工）报销初审等业务放乡镇（街道）级办理鼓励条件统筹区放村（社区）级办理鼓励门诊慢特病种认定新生参保等医程紧密相关事项放定点医疗机构办理补齐基层公理服务力配置短板提高医疗保障办服务性提升办服务效
提高服务智化水
利信息化智化技术拓展助服务功指定定点医药机构设置助服务区方便群众查询办理基医保办业务
优化医疗保障公服务推进医疗保障公服务标准化规范化建设推行医保办服务事项清单理实现国家医疗保障公服务事项清单统推动更政务服务事项跨省通办规范办理环节材料实现次告知表申请窗办成做类群医保关系转移接续服务持续优化异医直接结算服务明确级异医业务理基金理信息理岗位职责根年龄层次群需求特适应老年口口流动需建立线线相结合公服务模式畅通医保咨询服务渠道加强智服务力建设国家省统求深化医疗保障系统行风建设全面实施差评制度持续做医疗保障服务热线工作实现参保群众医疗保障服务办事求
专栏10医疗保障政务服务提升工程
容
措施
推行医保办服务事项清单理
规范统医保政务服务事项清单服务指南实现事项名称事项编码办理材料办理时限办理环节服务标准六统服务质量优需材料少办理时限短办事流程简四求坚决取消法律法规国家政策求外办理环节材料鼓励探索承诺制容缺受理制
推进政务服务事项跨省通办
遵循国家跨省通办政务服务事项业务规标准推进基医疗保险参保登记信息变更关系转移接续异医备案门诊费跨省直接结算定点医疗机构基础信息变更生育保险遇核定支付等高频医疗保障政务服务事项跨省通办
提升适老服务水
加强办服务厅建设窗口理合理布局服务网点配备引导员提供咨询指引等服务保留传统服务方式畅通老年代办线渠道优化完善障碍设施提供预约服务应急服务积极推广站式服务优化网办事流程提供更智化适老服务
健全政务服务差评制度
落实差评制度加强结果运开展创先争优加强医保办服务窗口行风建设开展体验式评价群众满意度调查
畅通医保咨询服务渠道
建设专业稳定12393医保服务热线实现12345政务服务便民热线相衔接拓展12393医保服务热线脸识视频办服务融合
创新医保协议理全面实施医疗保障定点医疗机构定点零售药店理办法完善省医保协议范简化优化医药机构定点申请专业评估协商谈判程序支持符合条件互联网医院基层医疗机构等医药机构纳入医保定点范围建立健全跨区域医协议理机制制定定点医药机构履行协议考核办法强化评价结果完善定点医药机构退出机制健全激励约束机制促进定点医药机构加强部理健全医药机构办机构间信息沟通机制
持续推进医保治理创新规范加强商业保险机构社会组织合作完善激励约束机制推进医疗保障办机构法治理支持引入信息技术服务机构商业保险机构社会服务机构等第三方力量参医保办服务探索建立医药机构医保办机构参保代表药品生产流通企业等医保利益相关方定期协商机制增进利益体识加强数开发分析利强化数应科学决策精细治理提供数支撑构建建享医保治理格局
（八）加快医保信息化建设
推进全省医保信息系统建设加快推进全省统高效兼容便捷安全医疗保障信息台系统落实现全国互联互通全面推进拓展信息系统功应建立健全安全理体系运行维护体系加强数享数开发应扩医保电子证应托全省体化线政务服务台建设医保网厅全省事APP延伸实现项业务信息化电子化服务健全部门间信息互认交换机制实时数享机制实现服务象精准识精细服务推进医疗保障公服务均等
专栏11提高医保信息化水工程
容
措施
加快推进医疗保障信息系统建设
建设全国统医保信息台目标业务标准技术标准托全国统技术体系架构加快建成全省统体化医疗保障信息系统
推广医保电子证应
全国统标准码结算跨域通线线融合模式医保电子证体化台相结合托电子证享系统推动医保电子证全面应提高医保电子证激活率真正实现网通办
规范医保数理应权限
进步做医保数分级分类理应安全理逐步建立规范高效安全数交换信息享机制
完善互联网＋医疗健康医保理服务完善互联网＋医疗健康医保服务定点协议理进步健全互联网＋医疗服务价格医保支付政策医保理服务延伸互联网＋医疗健康医疗行健全互联网诊疗收费政策加强理支持互联网医疗服务持续发展
（九）加强干部队伍建设
实施干部培养引进计划认真落实新时代组织路线坚持干部选拔标准制度执行力治理力作干部选拔考核评价重实施医疗保障干部全员培训开展种形式挂职交流建立常态化系统化专业培训机制坚持存量增量重建设专业队伍突出培养中青年医疗保障领军造医保改革理中坚队伍聚智引畅通渠道创新政策吸引优秀壮充实省医疗保障专业队伍
专栏12队伍建设工程
容
措施
医疗保障领军培养计划
全省医疗保障队伍中选拔批廉洁奉公业务精通善创新精理中青年干部开展系统化培训提高政治素养提升理水强化专业技完善知识结构推动医保高质量发展储备高水干部
医疗保障引进计划
面全国引进医疗保障专业技术针医保理急需紧缺岗位提供引进绿色通道坚持点带面充分发挥效
强化基金监机构队伍建设积极引入第三方力量参基金监包括财务法律医学信息等专业员强化基金监力量组建专业第三方监队伍促进行政执法制度化规范化法制化建设提高执法员素质执法水加级财政医保基金监投入提升医保基金监力水
推进医疗保障智库建设建立省医疗保障高端智库研究机构鼓励高等院校科研机构等医疗保障部门深入开展合作省医疗保障改革发展中重议题开展联合研究充分发挥智库医疗保障事业发展决策支持技术支撑作
四保障措施
（）健全实施机制
建立规划实施工作机制细化责分工组织开展规划实施年度监测分析中期评估总结评估强化监测评估结果应确保规划约束性指标专栏重点务实施质量效果建立规划实施群众监督制度鼓励参保群众通互联网等种途径提出规划实施意见建议加强财政预算规划实施衔接统筹资金支持规划重点项目重工程实施强化政策协工作协建立部门联动协作机制加强医疗保障发展改革力资源社会保障卫生健康民政税务市场监药品监公安审计等部门沟通协调促进信息交换互通享
（二）强化法治支撑
国家医疗保障法律体系积极推进全省医疗保障领域立法工作推动出台XXX省医疗保障基金监督理条例强化医疗保障事业发展法治保障严格规范行政执法行落实国家医保局关行政处罚中执法权限执法执法文书执法程序等方面规范化理文件求加强执法监督全面落实行政执法三项制度确保法履职强化专业执法员业务培训建立健全学法法机制提高级医保部门员尊法学法守法法水加强普法宣传教育普法工作融入日常工作引导全社会增强医保法治意识法治观念
（三）营造良氛围
加强规划宣传握正确舆引导充分展示十四五时期省医疗保障发展宏伟蓝图加强政策解读时回应社会界关切合理引导社会预期调动社会界参规划实施动性创造性限度汇聚民群众力量智慧形成群策群力建享生动局面发挥新闻媒体群众社团桥梁监督作全社会营造关心规划觉参规划实施良氛围促进规划效实施
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