科室医疗质量安全理持续改进
记录
科室：
年度：
医疗质量安全理持续改进记录填写求
1科室成立科组长质量安全理组护士长科副(质控员)副组长设专职质控员
2医疗质量安全理持续改进记录科负责质控员负责填写
3年度科室制订医疗质量安全持续改进计划医疗质量安全控制指标
4科室根医院医疗质量安全控制重点容制订月医疗质量安全控制重点容
5科室医疗质量安全理组月少检查次做工作记录会议讨根存问题制订整改措施整改措施进行效果评价科审阅签字负责
6年底年度科室医疗质量安全控制情况进行总结
天水市中西医结合医院
科室医疗质量安全理组工作制度
进步提高科室理力保障医疗质量安全根医疗质量理办法等文件求特制定制度
科室医疗质量安全理组员组成
科室应成立科组长护士长科副(质控员)副组长医疗诊疗组组长相关员成员医疗质量安全理组理组设名专职质控员负责科室医疗质量安全活动记录等工作组均应医务科备案
二医疗质量安全理组工作职责
（）建立科室医疗质量安全理方案包括：建立质量安全理目标指标计划措施效果评价信息反馈等加强医疗质量关键环节重岗位理
（二）建立健全落实科室项规章制度员岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范
（三）做科室员技术设备权限资格理确保法执业执业医师护士证麻醉药品精神药品输血抗菌药物处方权型医疗设备岗证等
（四）加强基础环节质量终末质量理诊疗常规指导患者诊疗工作应床路径单病种质量理规范床诊疗行
（五）科室医疗质量安全理方案医疗工作制度落实等进行查分析评估整改时医疗质量安全理部门督查结果进行持续改进
（六）加强运行病历质量终末病历质量查理
（七）加强科室医疗质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识严格执行医疗技术操作规范常规
（八）组织科室医务员进行三基三严（ 严格求严密组织严谨态度 基础理基知识基技）培训考核必须达标
（九）分析评估科室医疗质量安全事件发现缺陷进行改进
（十）科室员开展技术权限（包括：手术介入麻醉腔镜诊疗等高风险技术）进行初审报医务科予授权科员技术开展情况进行监
（十）学应质量理工具科室医疗质量安全进行定期评价持续改进医疗服务质量
（十二）定期医院医疗质量安全理职部门（医务科）汇报科室医疗质量安全工作
（十三）执行行业理行政理新求
三工作求
1．科室医疗质量安全理组组长应动领导组成员开展工作年2月前完成年科室医疗质量安全理方案制定
2理组月少1次科室医疗质量安全理方案制度落实指标进行查分析整改持续改进
3理组开展活动质控员应时记录组长签名确认
4科室应月20日前月医疗质量安全理组记录整理完成
四考核
医务科月科室月医疗质量安全理组活动情况记录进行抽查考核考核奖惩办法季度年度考核
科室质量安全理组工作职责
1全面负责科室医疗质量安全理
2负责制定科室医疗质量安全理适项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范组织科定期进行质量安全理教育培训
3负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划医疗质量安全控制指标根医院医疗质量安全控制重点容制订月医疗质量安全控制重点容
4根工作计划组织具体落实措施科室医疗质量进行检查考核制定科室奖惩考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范
5根科室医疗运行情况定期查评估分析整改体现医疗质量持续改进
6科室科室质量安全理第责
科室医疗质量安全理组成员职责分工
科室医疗质量安全理组成员：
组长：
副组长：
成员：
质控员：
具体职责分工：
：科室医疗质量安全理第责够运质量理方法工具进行科室质量持续改进月召开工作会议确定质控计划会议议题分析科室质量安全理方面存问题提出改进措施
护士长：负责护理质量进行检查考核
质控员：负责科室质量安全项资料指标进行收集整理科室医疗质量进行检查考核
2017 年度医疗质量安全持续改进工作方案
（模板）——科室行制定
医疗质量安全医院科室理核心切实加强涵建设提高科室法制化规范化科学化理服务水确保医疗质量医疗安全科年医疗质量安全监控基础制定2017年度医疗质量安全持续改进工作方案制定标准：
检查标准1：实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划进行入院时入院第二天出院时评估患者病情变化时进行病情评估根患者病情变化评估结果调整诊疗方案
考核方法改进措施：全面推行患者病情评估告知制度接诊医师病例书写中体现普通患者诊疗方案治医师员确定疑难危重患者方案需副高员确定诊疗方案病情变化评估结果时调整检查治疗计划方案调整分析病历须中记录
检查标准2：加强运行病历监控理落实核心制度规范求提高医疗质量保障治疗安全时效济
考核方法改进措施：明确级医师病历书写职责严格遵守病历书写规定病历体现诊断时检查合理治疗恰知情意书完备科负责科室落实执行十八项核心制度情况进行检查监督科室设兼职质控员明晰责分工科组织质控员相关员时检查评价监督保障运行病历质量医疗质量发现问题时整改处理
检查标准3：落实三级医师负责制加强护理理
考核方法改进措施：严格执行三级医师查房制度床科室整医疗活动中必须履行科领导三级负责制逐级负责逐级请示科室相关制度制订中明确规定级医师查房求量确定级医师查房时间质控医务部门定期参加科室级医师查房终末病历环节病历进行检查评价
检查标准4：规范治疗合理药严格执行抗菌药物床应指导原（2015版）药物治疗指导原指南
考核方法改进措施：抗菌药物床应指导原医院制订抗菌药物分级理实施细规范科室抗菌药物应根医院感染科制定相应方案整改通知做落实改进措施记录
检查标准5：危重病抢救流程规范三级医师报告职责提高抢救成功率严格发症医院感染事件报告制度瞒报漏报
考核方法改进措施：专业制定专业危重病抢救流程加强急危重病抢救理技操作规程培训急危重症抢救成功率须≥80规范三级医师报告制度相应职责规范良事件报告制度信息反馈制度形成重复杂事件科级院级分级响应机制
检查标准6：手术诊疗理创诊疗操作
考核方法改进措施：科开展创诊疗操作（胸穿腰穿骨穿腹穿深静脉留置等）设施消毒制度流程等方面理符合手术理水完善建立定期查考核评价机制建立健全医疗技术创诊疗操作员资质资格准入分级理监督评价档案理制度
检查标准7：开展重点病种质量监控理
考核方法改进措施措施：实行定时段病例质量考核结合床诊疗实际应相应床诊疗路径指南诊疗技术操作等规范医疗工作求质量控制病种诊断鉴诊断明确治疗方案恰检查处理适宜药合理安全急重症处理时效
月医疗质量安全工作计划重点
（模板）——建议参医务科安排制定
2017年1月
科诊疗方案诊疗指南床诊疗技术操作规范制定床路径工作开展核心制度（首诊负责制度三级查房制度会诊制度）学科室医疗技术理（二三类医疗技术科室新技术等技术评价员技评价审核手术科室医师资质评价审核报
2017年2月
组织科室进行三基三严理知识学操作培训
纠纷处理医疗安全（良）事件处理等规章制度学
2017年3月
床血评估血效果评价制度血申请理制度麻醉精神药品理制度学
2017年4月
执业医师法核心制度（分级护理制度值班交接班制度术前讨制度）学参加院中医适宜技术培训
2017年5月
输血良反应处理回报制度输血理制度床输血安全理标准措施学参加医院组织西学中培训
2017年6月
抗菌药物床分级理制度床微生物标检测细菌耐药监测规范学床路径工作进展督导参加全院医师三基培训（体格检查）参加医院组织西学中培训
2017年7月
医疗事处理条例流程侵权责法精神卫生法学参加院西学中培训
2017年8月
核心制度（疑难病例讨制度急危重患者抢救制度死亡病例讨制度查制度）学参加医院组织西学中培训
2017年9月
危机值相关制度报流程病历处方书写规范学
核心制度（手术安全核查制度手术分级理制度新技术新项目准入制度危急值报告制度）学
2017年10月
床血评估血效果评价制度血申请理制度麻醉精神药品理制度学床路径工作督查
2017年11月
医疗事处理条例流程核心制度（病历理制度抗菌药物分级理制度床血审核制度信息安全理制度等）学
2017年12月
床路径工作总结科诊疗规范检查验收
科室医疗质量安全理组工作记录
科室查情况总结
二专项质控评价（容包括列方面）
（）科室病历书写质量评价
（二）合理药评价
（三）科室合理血评价（采血取血输血流程执行情况输血适应症合理血评价输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超30天患者理评价
（六）医疗良事件纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三月）
（九）科室医疗技术理（二三类医疗技术科室新技术等技术评价员技评价审核等（三月）
（十）手术科室手术质量评价（三月）
（十）三基培训掌握情况（三月）
（十二）科室质量安全指标变化趋势分析（三月）
三部门检查反馈整改措施效果评价
四科室质量安全控制重点议题（包括根医院工作重点制定阶段科室质控计划等）
注意：科室医疗质量安全理持续改进工作记录月记录次次填写3张表格：1科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录2医疗质量安全理持续改进工作重点计划结3医疗质量安全理月通报记录（模板见）
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
医务科医疗质量安全检查反馈
说明：页黏贴项检查反馈单够加页
医疗质量安全理月通报记录（模版）
检查日期
20XX年XX月XX日
检查重点
1住院部登记2病历时档
督导信息源
1行政查房2医务科督导检查3院病历考核组月考核4职部门反馈
医疗质量安全理存问题
1a35岁患者登记记录间断b门诊日志登记连续c型器械维修记录完整2a医生交接班漏记b危重病讨记录登记完整缺参加员签字3病历考核：a病历首页缺项b病历语法通读起较拗口c病名前致
整改措施
（包括处罚情况）
1求交接班医生交接班时时做记录3危重病讨认真防止医疗纠纷发生4病历中存问题责医师进行处罚
反馈方式
1晨会通报2文字性反馈
效果评价（针期出现问题整改效果）
1通督导质控员反复抽查基够完整做记录2科强调质控员登记抽查记录补充完整3通医院继续医学教育学加强危重病理够效防止医疗纠纷病满意度较高院领导肯定
期抽查重点容
1患者病情评估制度落实情况 2告知制度落实情况3手术分级理4型设备阳性率
医疗质量安全理月通报记录（模版）
检查日期
20XX年XX月XX日
质控重点
1患者病情评估制度落实情况 2告知制度落实情况3手术分级理4型设备阳性率
督导信息源
1医务科督导检查 2时巡查3病历考核组考核4科室查
医疗质量安全理存问题
1a外科例重症患者评估住院医师签字级医师签字b部分住院医师患者病情评估制度够熟悉评估位2a部分医生告知患者病情时告知位引起患者家属满意 3a手术科室专业手术分级理制度没读懂低年级住院医师单独做手术b重手术审批原始资料够完整
4相关科室CTB超阳性率行统计CTB超阳性率做相较5病满意度较高6病历中性问题a化验单眉批b电子病历病程记录千篇律甚患者性加改动出现低级错误c手术意书缺手术医师签字d部分科室病历时档
整改措施
（包括处罚情况）
1相关科室加强患者病情评估制度告知制度学做熟读制度制度求做工作2求科床医师手术分级理手术权限实施手术规定实行重手术报告审批制度做原始记录3求科科室病历出科前第关出现问题责医师进行处罚问题处方已处罚相关员
反馈方式
1晨会通报2文字性反馈
效果评价（针期出现问题整改效果）
1通科室加强患者病情评估制度告知制度学够做熟读制度制度求做工作2通相关部门床医师手术分级理手术科室手术权限实施手术规定实行重手术报告审批制度做相关原始记录3病历中性问题改善
期抽查重点容
1门诊患者诊流程 2首诊制度落实情况3会诊制度落实情况4病历处方考核5门诊服务环境6门诊满意度调查
医疗质量安全理月通报记录（模版）
检查日期
20XX年XX月XX日
质控重点
1门诊患者诊流程 2首诊制度落实情况3会诊制度落实情况4病历考核
督导信息源
1医务科督导检查 2时巡查3病历考核组考核4科室查
医疗质量安全理存问题
1a门诊挂号划价收费取药等服务窗口周二患者等时间超15分钟b放射科做CT患者检查出具结果时间半时c导医台护士全院情况解位法正确引导患者医2通门诊病历抽查班夫问题首诊负责落实处3急诊患者会诊做位急诊患者急救车送120做完相关检查通知会诊延误会诊时间4a病历首页缺项填写错误b患者预约时间模糊够详细c病历中做辅助检查辅助检查分析d现病史描述够完整e缺相关辅助检查5门诊患者满意度较高
整改措施
（包括处罚情况）
1a月质量会议分析讨制定相关制度门诊服务流程进行优化b通业务院长放射科沟通简短出片时间患者30分钟报告2通导医培训导医够熟悉医院工作流程掌握科基情况3通急诊会诊制度改进求120出车接病时通知相关科室位第时间患者会诊4病历中存问题发科室已改正存问题病历行济处罚病历时档5门诊科室满意度较高
反馈方式
1晨会通报2文字性反馈
效果评价（针期出现问题整改效果）
1改进门诊服务流程优化缩短病等时间患者满意度提升2导医够熟悉医院工作流程掌握科基情况3通急诊会诊制度改进求120出车接病时通知相关科室位第时间患者会诊4病历质量提升
期抽查重点容
1法执业 2围手术期理制度3病历处方考核4夜间查岗
— END —
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科室医疗质量安全理持续改进
记录
科室：
年度：
医疗质量安全理持续改进记录填写求
1科室成立科组长质量安全理组护士长科副(质控员)副组长设专职质控员
2医疗质量安全理持续改进记录科负责质控员负责填写
3年度科室制订医疗质量安全持续改进计划医疗质量安全控制指标
4科室根医院医疗质量安全控制重点容制订月医疗质量安全控制重点容
5科室医疗质量安全理组月少检查次做工作记录会议讨根存问题制订整改措施整改措施进行效果评价科审阅签字负责
6年底年度科室医疗质量安全控制情况进行总结
天水市中西医结合医院
科室医疗质量安全理组工作制度
进步提高科室理力保障医疗质量安全根医疗质量理办法等文件求特制定制度
科室医疗质量安全理组员组成
科室应成立科组长护士长科副(质控员)副组长医疗诊疗组组长相关员成员医疗质量安全理组理组设名专职质控员负责科室医疗质量安全活动记录等工作组均应医务科备案
二医疗质量安全理组工作职责
（）建立科室医疗质量安全理方案包括：建立质量安全理目标指标计划措施效果评价信息反馈等加强医疗质量关键环节重岗位理
（二）建立健全落实科室项规章制度员岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范
（三）做科室员技术设备权限资格理确保法执业执业医师护士证麻醉药品精神药品输血抗菌药物处方权型医疗设备岗证等
（四）加强基础环节质量终末质量理诊疗常规指导患者诊疗工作应床路径单病种质量理规范床诊疗行
（五）科室医疗质量安全理方案医疗工作制度落实等进行查分析评估整改时医疗质量安全理部门督查结果进行持续改进
（六）加强运行病历质量终末病历质量查理
（七）加强科室医疗质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识严格执行医疗技术操作规范常规
（八）组织科室医务员进行三基三严（ 严格求严密组织严谨态度 基础理基知识基技）培训考核必须达标
（九）分析评估科室医疗质量安全事件发现缺陷进行改进
（十）科室员开展技术权限（包括：手术介入麻醉腔镜诊疗等高风险技术）进行初审报医务科予授权科员技术开展情况进行监
（十）学应质量理工具科室医疗质量安全进行定期评价持续改进医疗服务质量
（十二）定期医院医疗质量安全理职部门（医务科）汇报科室医疗质量安全工作
（十三）执行行业理行政理新求
三工作求
1．科室医疗质量安全理组组长应动领导组成员开展工作年2月前完成年科室医疗质量安全理方案制定
2理组月少1次科室医疗质量安全理方案制度落实指标进行查分析整改持续改进
3理组开展活动质控员应时记录组长签名确认
4科室应月20日前月医疗质量安全理组记录整理完成
四考核
医务科月科室月医疗质量安全理组活动情况记录进行抽查考核考核奖惩办法季度年度考核
科室质量安全理组工作职责
1全面负责科室医疗质量安全理
2负责制定科室医疗质量安全理适项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范组织科定期进行质量安全理教育培训
3负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划医疗质量安全控制指标根医院医疗质量安全控制重点容制订月医疗质量安全控制重点容
4根工作计划组织具体落实措施科室医疗质量进行检查考核制定科室奖惩考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范
5根科室医疗运行情况定期查评估分析整改体现医疗质量持续改进
6科室科室质量安全理第责
科室医疗质量安全理组成员职责分工
科室医疗质量安全理组成员：
组长：
副组长：
成员：
质控员：
具体职责分工：
：科室医疗质量安全理第责够运质量理方法工具进行科室质量持续改进月召开工作会议确定质控计划会议议题分析科室质量安全理方面存问题提出改进措施
护士长：负责护理质量进行检查考核
质控员：负责科室质量安全项资料指标进行收集整理科室医疗质量进行检查考核
2017 年度医疗质量安全持续改进工作方案
（模板）——科室行制定
医疗质量安全医院科室理核心切实加强涵建设提高科室法制化规范化科学化理服务水确保医疗质量医疗安全科年医疗质量安全监控基础制定2017年度医疗质量安全持续改进工作方案制定标准：
检查标准1：实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划进行入院时入院第二天出院时评估患者病情变化时进行病情评估根患者病情变化评估结果调整诊疗方案
考核方法改进措施：全面推行患者病情评估告知制度接诊医师病例书写中体现普通患者诊疗方案治医师员确定疑难危重患者方案需副高员确定诊疗方案病情变化评估结果时调整检查治疗计划方案调整分析病历须中记录
检查标准2：加强运行病历监控理落实核心制度规范求提高医疗质量保障治疗安全时效济
考核方法改进措施：明确级医师病历书写职责严格遵守病历书写规定病历体现诊断时检查合理治疗恰知情意书完备科负责科室落实执行十八项核心制度情况进行检查监督科室设兼职质控员明晰责分工科组织质控员相关员时检查评价监督保障运行病历质量医疗质量发现问题时整改处理
检查标准3：落实三级医师负责制加强护理理
考核方法改进措施：严格执行三级医师查房制度床科室整医疗活动中必须履行科领导三级负责制逐级负责逐级请示科室相关制度制订中明确规定级医师查房求量确定级医师查房时间质控医务部门定期参加科室级医师查房终末病历环节病历进行检查评价
检查标准4：规范治疗合理药严格执行抗菌药物床应指导原（2015版）药物治疗指导原指南
考核方法改进措施：抗菌药物床应指导原医院制订抗菌药物分级理实施细规范科室抗菌药物应根医院感染科制定相应方案整改通知做落实改进措施记录
检查标准5：危重病抢救流程规范三级医师报告职责提高抢救成功率严格发症医院感染事件报告制度瞒报漏报
考核方法改进措施：专业制定专业危重病抢救流程加强急危重病抢救理技操作规程培训急危重症抢救成功率须≥80规范三级医师报告制度相应职责规范良事件报告制度信息反馈制度形成重复杂事件科级院级分级响应机制
检查标准6：手术诊疗理创诊疗操作
考核方法改进措施：科开展创诊疗操作（胸穿腰穿骨穿腹穿深静脉留置等）设施消毒制度流程等方面理符合手术理水完善建立定期查考核评价机制建立健全医疗技术创诊疗操作员资质资格准入分级理监督评价档案理制度
检查标准7：开展重点病种质量监控理
考核方法改进措施措施：实行定时段病例质量考核结合床诊疗实际应相应床诊疗路径指南诊疗技术操作等规范医疗工作求质量控制病种诊断鉴诊断明确治疗方案恰检查处理适宜药合理安全急重症处理时效
月医疗质量安全工作计划重点
（模板）——建议参医务科安排制定
2017年1月
科诊疗方案诊疗指南床诊疗技术操作规范制定床路径工作开展核心制度（首诊负责制度三级查房制度会诊制度）学科室医疗技术理（二三类医疗技术科室新技术等技术评价员技评价审核手术科室医师资质评价审核报
2017年2月
组织科室进行三基三严理知识学操作培训
纠纷处理医疗安全（良）事件处理等规章制度学
2017年3月
床血评估血效果评价制度血申请理制度麻醉精神药品理制度学
2017年4月
执业医师法核心制度（分级护理制度值班交接班制度术前讨制度）学参加院中医适宜技术培训
2017年5月
输血良反应处理回报制度输血理制度床输血安全理标准措施学参加医院组织西学中培训
2017年6月
抗菌药物床分级理制度床微生物标检测细菌耐药监测规范学床路径工作进展督导参加全院医师三基培训（体格检查）参加医院组织西学中培训
2017年7月
医疗事处理条例流程侵权责法精神卫生法学参加院西学中培训
2017年8月
核心制度（疑难病例讨制度急危重患者抢救制度死亡病例讨制度查制度）学参加医院组织西学中培训
2017年9月
危机值相关制度报流程病历处方书写规范学
核心制度（手术安全核查制度手术分级理制度新技术新项目准入制度危急值报告制度）学
2017年10月
床血评估血效果评价制度血申请理制度麻醉精神药品理制度学床路径工作督查
2017年11月
医疗事处理条例流程核心制度（病历理制度抗菌药物分级理制度床血审核制度信息安全理制度等）学
2017年12月
床路径工作总结科诊疗规范检查验收
科室医疗质量安全理组工作记录
科室查情况总结
二专项质控评价（容包括列方面）
（）科室病历书写质量评价
（二）合理药评价
（三）科室合理血评价（采血取血输血流程执行情况输血适应症合理血评价输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超30天患者理评价
（六）医疗良事件纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三月）
（九）科室医疗技术理（二三类医疗技术科室新技术等技术评价员技评价审核等（三月）
（十）手术科室手术质量评价（三月）
（十）三基培训掌握情况（三月）
（十二）科室质量安全指标变化趋势分析（三月）
三部门检查反馈整改措施效果评价
四科室质量安全控制重点议题（包括根医院工作重点制定阶段科室质控计划等）
注意：科室医疗质量安全理持续改进工作记录月记录次次填写3张表格：1科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录2医疗质量安全理持续改进工作重点计划结3医疗质量安全理月通报记录（模板见）
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
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医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
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月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
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_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
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检查员
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医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
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工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
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诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
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（包括处罚情况）
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医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
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年 月 日
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年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
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医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
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质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
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_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
_______月份科室医疗质量安全理持续改进工作检查记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）查分：
二重点专项质控容：
医疗质量安全存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
质量分析
改进目标措施
效果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理持续改进工作重点计划结
工作重点计划
工作总结
数量指标1
出勤率
业务学次数
会议病例讨
收治病数
会诊次数
抢救次数
患者死亡数
数量指标2
诊断指标
治疗指标
效率指标
理指标
门诊出院诊断符合率
初步确诊诊断符合率
入院三日确诊率
床病理诊断符合率
手术前诊断符合率
辨证治优良率
治愈转率
住院抢救成功率
菌手术甲级愈合率
菌手术切开感染率
住院产妇死亡率
活产新生死亡率
中药饮片率
中西医结合治疗率
急危重病中药率
病床率
床位周转次数
均住院日
术前均住院日
院感染率
甲级病案率
处方合格率
医疗差错发生率
手术发症发生率
区域外患者例
药品收入占总收入例
抗菌药物率
I类切口手术患者预防抗菌药物例
床路径入径率
药占
辅助药品例
医疗纠纷发生
医疗纠纷发生原
科签字
年 月 日
月份医疗质量安全理月通报记录
检查日期
质控重点
督导信息源
医疗质量安全理存问题
整改措施
（包括处罚情况）
反馈方式
效果评价（针期出现问题整改效果）
期抽查重点容
医务科医疗质量安全检查反馈
说明：页黏贴项检查反馈单够加页
医疗质量安全理月通报记录（模版）
检查日期
20XX年XX月XX日
检查重点
1住院部登记2病历时档
督导信息源
1行政查房2医务科督导检查3院病历考核组月考核4职部门反馈
医疗质量安全理存问题
1a35岁患者登记记录间断b门诊日志登记连续c型器械维修记录完整2a医生交接班漏记b危重病讨记录登记完整缺参加员签字3病历考核：a病历首页缺项b病历语法通读起较拗口c病名前致
整改措施
（包括处罚情况）
1求交接班医生交接班时时做记录3危重病讨认真防止医疗纠纷发生4病历中存问题责医师进行处罚
反馈方式
1晨会通报2文字性反馈
效果评价（针期出现问题整改效果）
1通督导质控员反复抽查基够完整做记录2科强调质控员登记抽查记录补充完整3通医院继续医学教育学加强危重病理够效防止医疗纠纷病满意度较高院领导肯定
期抽查重点容
1患者病情评估制度落实情况 2告知制度落实情况3手术分级理4型设备阳性率
医疗质量安全理月通报记录（模版）
检查日期
20XX年XX月XX日
质控重点
1患者病情评估制度落实情况 2告知制度落实情况3手术分级理4型设备阳性率
督导信息源
1医务科督导检查 2时巡查3病历考核组考核4科室查
医疗质量安全理存问题
1a外科例重症患者评估住院医师签字级医师签字b部分住院医师患者病情评估制度够熟悉评估位2a部分医生告知患者病情时告知位引起患者家属满意 3a手术科室专业手术分级理制度没读懂低年级住院医师单独做手术b重手术审批原始资料够完整
4相关科室CTB超阳性率行统计CTB超阳性率做相较5病满意度较高6病历中性问题a化验单眉批b电子病历病程记录千篇律甚患者性加改动出现低级错误c手术意书缺手术医师签字d部分科室病历时档
整改措施
（包括处罚情况）
1相关科室加强患者病情评估制度告知制度学做熟读制度制度求做工作2求科床医师手术分级理手术权限实施手术规定实行重手术报告审批制度做原始记录3求科科室病历出科前第关出现问题责医师进行处罚问题处方已处罚相关员
反馈方式
1晨会通报2文字性反馈
效果评价（针期出现问题整改效果）
1通科室加强患者病情评估制度告知制度学够做熟读制度制度求做工作2通相关部门床医师手术分级理手术科室手术权限实施手术规定实行重手术报告审批制度做相关原始记录3病历中性问题改善
期抽查重点容
1门诊患者诊流程 2首诊制度落实情况3会诊制度落实情况4病历处方考核5门诊服务环境6门诊满意度调查
医疗质量安全理月通报记录（模版）
检查日期
20XX年XX月XX日
质控重点
1门诊患者诊流程 2首诊制度落实情况3会诊制度落实情况4病历考核
督导信息源
1医务科督导检查 2时巡查3病历考核组考核4科室查
医疗质量安全理存问题
1a门诊挂号划价收费取药等服务窗口周二患者等时间超15分钟b放射科做CT患者检查出具结果时间半时c导医台护士全院情况解位法正确引导患者医2通门诊病历抽查班夫问题首诊负责落实处3急诊患者会诊做位急诊患者急救车送120做完相关检查通知会诊延误会诊时间4a病历首页缺项填写错误b患者预约时间模糊够详细c病历中做辅助检查辅助检查分析d现病史描述够完整e缺相关辅助检查5门诊患者满意度较高
整改措施
（包括处罚情况）
1a月质量会议分析讨制定相关制度门诊服务流程进行优化b通业务院长放射科沟通简短出片时间患者30分钟报告2通导医培训导医够熟悉医院工作流程掌握科基情况3通急诊会诊制度改进求120出车接病时通知相关科室位第时间患者会诊4病历中存问题发科室已改正存问题病历行济处罚病历时档5门诊科室满意度较高
反馈方式
1晨会通报2文字性反馈
效果评价（针期出现问题整改效果）
1改进门诊服务流程优化缩短病等时间患者满意度提升2导医够熟悉医院工作流程掌握科基情况3通急诊会诊制度改进求120出车接病时通知相关科室位第时间患者会诊4病历质量提升
期抽查重点容
1法执业 2围手术期理制度3病历处方考核4夜间查岗
— END —
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