XXXX民医院床血
医疗质量安全理
持续改进记录
科 室： 检验科
年 度： 20XX年
目 录
1医疗质量安全理持续改进记录填写求
2科室员基情况
3科室理组名单
4科室质量理目标
5年度工作计划
8月医疗质量安全控制重点
9第季度工作容
10第二季度工作容
11第三季度工作容
12第四季度工作容
13全年工作总结
14级员考试考核记录
15备栏
医疗质量安全理持续改进记录填写求
1科室成立科室组长医疗质量安全理组设专职质控员
2质量控制记录科室负责数质控员填写类总结科亲书写
3年度科室制订年度医疗质量安全控制计划实施方案医疗质量安全控制指标
4科室根医院医疗质量安全控制重点容制订科室月医疗质量安全控制重点容
5日常科室质量控制记录求半月少检查1次做记录科室审阅签字
6月召开次医疗质量安全控制会议科室质量控制情况医院职部门反馈情况进行认真总结填写月医疗质量安全控制结季度科填写医疗工作总结交医务部审查
7年底年度科室医疗质量安全控制情况进行总结
科室员基情况（）
姓名
性
出生年月
职称
职务
年月校毕业
学历
硕导
科室质量理组名单
科室质量组理职责
1科领导负责建立科室质量理组活动计划
2负责制定科室质量理目标
3负责建立科室医疗护理质量病案质量理体系组织落实
4负责制定合格服务纠正措施具体落实验证
科室质控组工作制度
1质量控制组科领导全科医疗质量进行理监督指导检查开展日质控月质控
2质控组活动应少月次次应认真分析评判科室质量动态总结纳需改进容提出整改措施认真做质控活动记录
3科室诊疗活动环节进行指导监控通具体诊疗示范操作月组织级医务员学医疗护理常规规范强化质量安全意识
4种医疗文书书写情况进行裣查（病历处方申请 单护理文件）核心制度执行情况进行检查护理工作进行检查
提出整改措施落实
科室医疗质量安全理组成员职责分工
医疗质量安全控制组成员名单：
组 长：XXX
成 员：XXX
质 控 员：XXX
具体职责分工：
科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科室科室质量理第责
组长：全面负责科室床血医疗质量医疗安全持续改进
组员：定期定期全面单项科室床血医疗质量进行检查
质控员：总结评估科室床血医疗质量时整改存问题负责填写床血质量控制记录
科签字：
年 月 日
科室质量理目标
科室质量理目标包括数量质量两方面科室全年奋斗目标考核科科室工作重
科签字：
年 月 日
年 度 工 作 计 划
（科室年度工作计划全科年工作方目标应切实认真制定容应包括医教研等方面）
科签字：
年 月 日
检验科床血月医疗质量控制重点
月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十月份：
十二月份：
（ ）月份科室床血医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
（ ）月份科室床血医疗质量理持续改进总结
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
（ ）月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
二月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
二月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
二月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
三月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
三月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
三月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
第（ ）季度科室床血医疗质量结
（包括时工作亮点差错等级医院标准建设情况医务科质控科科床血医疗质量检查反馈科室根医院医疗质量检查情况制订整改措施）
科：
时 间：
四月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
四月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
四月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
五月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
五月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
五月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
六月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
六月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
六月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
第二季度科室医疗质量结
（包括时工作亮点差错等级医院标准建设情况医务科质控科科医疗质量检查反馈科室根医院医疗质量检查情况制订整改措施）
科：
时 间：
七月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
七月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
七月份医疗工作总结（床科室）
门诊次
药品例
专科专家次
抗生素例
出院数
I类切口手术预防性抗菌素率
动出院例数
危重患者例数
均住院日
抢救次数
术前均住院日
抢救成功率
床位率
死亡患者例数
床位周转次数
治愈转率
住院患者均费
成份输血例数
入出院诊断符合率
甲级病案率
三日确诊率
门诊手术例数
手术前诊断率
手术死亡例数
诊断病理诊断符合率
住院医师规范化培训次
清洁手术切口甲级愈合率
医疗安全良事件例数
危急值处理例数
跌倒坠床发生例数
出院病访次
夺疮发生例数
医疗纠纷发生例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
七月份手术分级理
月住院手术例数统计
手术总数
四级手术
三级手术
二级手术
级手术
中菌手术
二四级手术登记
住院号
病姓名
手术名称
手术者
手术时间
效果评价
七月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
七月份医疗工作总结（影科超声科功科）
影科工作量
DR例数
介入治疗例数
CT例数
乳腺影检查例数
增强CT检查例数
型X光机检查阳性率
MRI例数
CT片阳性率
增强MRI检查例数
MRI阳性率
超声科工作量
黑白超声例数
肝肾彩色超声例数
红阴道妇产科超声检查例数
颈部彩色超声例数
产科胎常规超声检查例数
血超声造影检查术例数
超声介入治疗例数
血液超声检查术例数
超声引导肿块活检术例数
肌骨神彩色超声例数
超声引导肾组织活检术例数
超声引导肝脏活检术例数
功科工作量
常规心电图例数
脑电图例数
床边心电图例数
脑彩超例数
24时动态心电图例数
肌电图例数
24时血压监测例数
骨密度测定例数
板运动试验例数
部分
报告书写合格率
设备运行完率
种报告时限符合率
仪器设备规范操作合格率
危急值报告例数
良事件报告例数
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
七月份医疗工作总结（麻醉科药学部）
麻醉科工作量
全麻
心血手术酥麻
椎麻醉
颅脑手术麻醉
连硬
支气麻醉（单肺通气）
腰麻
喉罩麻醉
腰硬联合
纤维支气镜插
神阻滞
分泌疾病手术麻醉
臂丛
麻醉深度检测
颈丛
肌松监测
基础麻醉
心排量监测
全麻+椎麻醉
体血回收技术
全麻+神阴滞
知情意书合格率
痛门诊
麻醉师参加手术安全核查例数
痛流
术防访率
痛胃肠镜
麻醉良事件责报例数
全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
麻醉药品理合格率
心肺复苏例数
麻醉记录单合格率
麻醉复苏室例数
预防性抗生素记录合格率
药学部工作量
基药供应目录品规数：
处方合格率
西药品种（）
中成药品种（）
药品库存周转天数
抽查门急诊处方张数
药库调剂室药品质量合格率
抽查出院病历处方张数
特殊理药品检查次数
处方药品通名率
急救等备药品检查次数
门诊患者抗菌药物率
专项药物床应评价次数
住院患者抗菌药物率
调剂室年出门差错率
I类切口手术预防性抗菌素率
发药出门差错率
药品良反应药害事件报告例数
发药复核率
开展药学查房次数
部分
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
八月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
八月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
八月份医疗工作总结（床科室）
门诊次
药品例
专科专家次
抗生素例
出院数
I类切口手术预防性抗菌素率
动出院例数
危重患者例数
均住院日
抢救次数
术前均住院日
抢救成功率
床位率
死亡患者例数
床位周转次数
治愈转率
住院患者均费
成份输血例数
入出院诊断符合率
甲级病案率
三日确诊率
门诊手术例数
手术前诊断率
手术死亡例数
诊断病理诊断符合率
住院医师规范化培训次
清洁手术切口甲级愈合率
医疗安全良事件例数
危急值处理例数
跌倒坠床发生例数
出院病访次
夺疮发生例数
医疗纠纷发生例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
八月份手术分级理
月住院手术例数统计
手术总数
四级手术
三级手术
二级手术
级手术
中菌手术
二四级手术登记
住院号
病姓名
手术名称
手术者
手术时间
效果评价
八月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
八月份医疗工作总结（影科超声科功科）
影科工作量
DR例数
介入治疗例数
CT例数
乳腺影检查例数
增强CT检查例数
型X光机检查阳性率
MRI例数
CT片阳性率
增强MRI检查例数
MRI阳性率
超声科工作量
黑白超声例数
肝肾彩色超声例数
红阴道妇产科超声检查例数
颈部彩色超声例数
产科胎常规超声检查例数
血超声造影检查术例数
超声介入治疗例数
血液超声检查术例数
超声引导肿块活检术例数
肌骨神彩色超声例数
超声引导肾组织活检术例数
超声引导肝脏活检术例数
功科工作量
常规心电图例数
脑电图例数
床边心电图例数
脑彩超例数
24时动态心电图例数
肌电图例数
24时血压监测例数
骨密度测定例数
板运动试验例数
部分
报告书写合格率
设备运行完率
种报告时限符合率
仪器设备规范操作合格率
危急值报告例数
良事件报告例数
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
八月份医疗工作总结（麻醉科药学部）
麻醉科工作量
全麻
心血手术酥麻
椎麻醉
颅脑手术麻醉
连硬
支气麻醉（单肺通气）
腰麻
喉罩麻醉
腰硬联合
纤维支气镜插
神阻滞
分泌疾病手术麻醉
臂丛
麻醉深度检测
颈丛
肌松监测
基础麻醉
心排量监测
全麻+椎麻醉
体血回收技术
全麻+神阴滞
知情意书合格率
痛门诊
麻醉师参加手术安全核查例数
痛流
术防访率
痛胃肠镜
麻醉良事件责报例数
全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
麻醉药品理合格率
心肺复苏例数
麻醉记录单合格率
麻醉复苏室例数
预防性抗生素记录合格率
药学部工作量
基药供应目录品规数：
处方合格率
西药品种（）
中成药品种（）
药品库存周转天数
抽查门急诊处方张数
药库调剂室药品质量合格率
抽查出院病历处方张数
特殊理药品检查次数
处方药品通名率
急救等备药品检查次数
门诊患者抗菌药物率
专项药物床应评价次数
住院患者抗菌药物率
调剂室年出门差错率
I类切口手术预防性抗菌素率
发药出门差错率
药品良反应药害事件报告例数
发药复核率
开展药学查房次数
部分
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
九月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
九月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
九月份医疗工作总结（床科室）
门诊次
药品例
专科专家次
抗生素例
出院数
I类切口手术预防性抗菌素率
动出院例数
危重患者例数
均住院日
抢救次数
术前均住院日
抢救成功率
床位率
死亡患者例数
床位周转次数
治愈转率
住院患者均费
成份输血例数
入出院诊断符合率
甲级病案率
三日确诊率
门诊手术例数
手术前诊断率
手术死亡例数
诊断病理诊断符合率
住院医师规范化培训次
清洁手术切口甲级愈合率
医疗安全良事件例数
危急值处理例数
跌倒坠床发生例数
出院病访次
夺疮发生例数
医疗纠纷发生例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
九月份手术分级理
月住院手术例数统计
手术总数
四级手术
三级手术
二级手术
级手术
中菌手术
二四级手术登记
住院号
病姓名
手术名称
手术者
手术时间
效果评价
九月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
九月份医疗工作总结（影科超声科功科）
影科工作量
DR例数
介入治疗例数
CT例数
乳腺影检查例数
增强CT检查例数
型X光机检查阳性率
MRI例数
CT片阳性率
增强MRI检查例数
MRI阳性率
超声科工作量
黑白超声例数
肝肾彩色超声例数
红阴道妇产科超声检查例数
颈部彩色超声例数
产科胎常规超声检查例数
血超声造影检查术例数
超声介入治疗例数
血液超声检查术例数
超声引导肿块活检术例数
肌骨神彩色超声例数
超声引导肾组织活检术例数
超声引导肝脏活检术例数
功科工作量
常规心电图例数
脑电图例数
床边心电图例数
脑彩超例数
24时动态心电图例数
肌电图例数
24时血压监测例数
骨密度测定例数
板运动试验例数
部分
报告书写合格率
设备运行完率
种报告时限符合率
仪器设备规范操作合格率
危急值报告例数
良事件报告例数
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
九月份医疗工作总结（麻醉科药学部）
麻醉科工作量
全麻
心血手术酥麻
椎麻醉
颅脑手术麻醉
连硬
支气麻醉（单肺通气）
腰麻
喉罩麻醉
腰硬联合
纤维支气镜插
神阻滞
分泌疾病手术麻醉
臂丛
麻醉深度检测
颈丛
肌松监测
基础麻醉
心排量监测
全麻+椎麻醉
体血回收技术
全麻+神阴滞
知情意书合格率
痛门诊
麻醉师参加手术安全核查例数
痛流
术防访率
痛胃肠镜
麻醉良事件责报例数
全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
麻醉药品理合格率
心肺复苏例数
麻醉记录单合格率
麻醉复苏室例数
预防性抗生素记录合格率
药学部工作量
基药供应目录品规数：
处方合格率
西药品种（）
中成药品种（）
药品库存周转天数
抽查门急诊处方张数
药库调剂室药品质量合格率
抽查出院病历处方张数
特殊理药品检查次数
处方药品通名率
急救等备药品检查次数
门诊患者抗菌药物率
专项药物床应评价次数
住院患者抗菌药物率
调剂室年出门差错率
I类切口手术预防性抗菌素率
发药出门差错率
药品良反应药害事件报告例数
发药复核率
开展药学查房次数
部分
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
第三季度科室医疗质量结
（包括时工作亮点差错等级医院标准建设情况医务科质控科科医疗质量检查反馈科室根医院医疗质量检查情况制订整改措施）
科：
时 间：
第三季度 医疗质量监测指标（）
住院患者医疗质量指标（床科室）
住院重点疾病（床科室）
总
例
数
死亡例数
二周住院例数
月住院例数
住院重点手术
总
例
数
死亡例数
术非预期手术例数
1急性心肌梗塞ICD10：I21I22
1髋膝关节置换术ICD9CM3：815
2消化道出血（发症）ICD10：K25K28伴0246亚目编码K290K922
2脊髓椎手术ICD9CM3：030031032034035036037
3创伤性颅脑损伤 ICD10：S06
3 胰腺切术ICD9CM3：525527
4充血性心力衰竭 ICD10：I500
4食切术ICD9CM3：424
5结节性甲状腺肿 ICD10：E04
5腹腔镜胆囊切术ICD9CM3：5123
6脑出血脑梗塞 ICD10：I60I63
6冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD9CM3：361
7肺炎（成发症）ICD10：J100J110J12J18（包括J17*）
7皮冠状动脉介入治疗（CABG）ICD9CM3：36063607
8慢性阻塞性肺疾病 ICD10：J44
8颅脑手术ICD9CM3：01240139015
9糖尿病短期发症长期发症ICD10：E10E14
9子宫切术ICD9CM3：684687
10前列腺增生ICD10：N40
10剖宫产ICD9CM3：7417427447499
11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎脓肿ICD10：K350K351
11乳腺手术ICD9CM3：854
12急性胰腺炎ICD10：K85
12肺切术ICD9CM3：324325
13肾功衰竭ICD10：N17N19
13胃切术ICD9CM3：435439
14败血症（成）ICD10：A40A41
14直肠切术ICD9CM3：484486
15高血压（成）ICD10：I10I15
15肾前列腺相关手术ICD9CM3：55466035
16累身体部位损伤急诊
16血修补术ICD9CM3：397174
17恶性肿瘤术化疗ICD10：I10I15
17引导分娩
18亚性肿瘤术维持性化疗ICD：Z51201Z5110
18亚性肿瘤根治术
医疗质量监测指标（二）
二手术发症病安全指标（床科室）
例数
48时
1压疮
72时
2医源性气胸
5高危手术前预防深静脉栓塞方案记录例数
3医源性意外穿刺伤撕裂伤（第二诊断）
6手术患者手术前24时手术施行预防深静脉栓塞例数
4输血反应
四分娩新生（产科）
例数
5手术切口裂开
1产伤
6手术肺栓塞深静肪栓塞
2新生死亡
7手术出血血肿
3阴道分娩会阴三四度裂伤
8坠床跌倒致骨折
4剖腹产（非计划）率
9手术生理代谢紊乱
五合理抗菌药物指标（药剂科）
例数
10手术肺部感染
1抗生素处方数百张门诊处方
11手术呼吸衰竭
2注射剂处方数百张门诊处方
12手术败血症
3药费收入占医疗总收入例
13手术操作程中异物遗留
4抗菌药占西药出库总金额例
14心导介入相关血行感染
5常抗菌药物种类提供药敏试验种类例
15输液反应
例数
六血液透析指标
例数
16药错误导致死亡
1发症发生例数
17工气道拖出
2死亡例数
18猝死
七术患者重点发症（手术科室）
例数
三围手术期预防感染深静肪栓塞（手术科室）
例数
1术肺栓塞发生率
1预防性抗菌芗选择
2术紧静脉血栓发生率
2手术前1时开始预防性抗菌药物例数
3术败血症发生率
3手术超2时加抗菌药物次数
4择期手术患者术肺部感染发生率
4手术结束停止预防性抗生素例数
八超声介入
例数
24时
1肾脏超声介入诊疗技术肉眼血尿＜48时率
医疗质量监测指标（三）
测指标
结果
监测指标
结果
监测指标
结果
九医院感染重点监测指标（床科室）
十急诊服务时性监测指标
急诊科
（4）皮PCA
1呼吸机相关性肺炎感染‰
1外伤性脑血肿急诊均停留时间
（5）
2静脉导致血行感染‰
2开放性骨关节损伤争均停留时间
4麻醉分级病例分布
（ASA分级）
P1
3留置导尿致泌尿系感染‰
3急性心梗急诊均停留时间
P2
4风险指数手术部位感染发病率‰（手术科室）
风险分级
手术部位
例数
感染例数
感染率
4卒中急诊均停留时间
P3
NNIS 0
手术
浅层组织手术
5急诊高危病收入住院例
P4
深部组织手术
6急诊留观病均时间72时例数
P5
器官手术
十二麻醉质量监测指标
麻醉科
十三手术患者质量监测指标
手术科室
强隙手术
1麻醉工作质量
1非计划重返手术室
（次手术）例数
NNIS 0
NNIS 1
手术
浅层组织手术
（1）完成麻醉总例数
NNIS 1
手术深部组织手术
（2）中：全麻例数
NNIS 2
器官手术
椎阻滞例数
NNIS 3
强隙手术
全麻+椎麻醉例数
2术住院期间死亡例数
NNIS 0
NNIS 2
手术
浅层组织手术
神阻滞例数
NNIS 1
深部组织手术
麻醉方法例数
NNIS 2
器官手术
（3）麻醉恢复室心肺复苏例数
NNIS 3
强隙手术
（4）进入麻醉恢复室例数
十四镜诊疗质量
镜
NNIS 3
手术
浅层组织手术
2严重麻醉发症
1镜诊疗总例数
深部组织手术
（1）麻醉意外死亡例数
2急诊镜例数
器官手术
（2）误吸引发呼吸梗阻例数
3腔镜诊疗例数（手术科室）
强隙手术
（3）出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
4腔镜诊疗开腹发生例数（手术科室）
十出院患者质量（床科室）
（4）麻醉发症例数
1出院患者例数
3术病控阵痛
2死亡例数
（1）术病控阵痛（PCA）总例数
3住院患者2周相相关疾病非计划住院例数
（2）静脉PCA
4住院患者1月相相关疾病非计划住院例数
（3）硬膜外PCA
重症医学科（ICU）质量监测指标
监测指标
结果
监测指标
结果
1住院总数
11患者压疮发生率
2床位率
1224时插率
3均住院日
13感染监测控制
131呼吸机相关性肺炎发生率‰
4呼吸机次
132中心静脉导致血行感染发生率‰
5呼吸机均天数
133留置导尿致泌尿系感染发生率‰
6病转出ICU24时非预期重返ICU率
134气插切开肺炎发生率‰
7病转出ICU48时非预期重返ICU率
135血液灌流透析相关肺炎发生率‰
8路脱落发生例数
14入住重症医学科（ICU）APACHEII评分15分患者例数
9转入病房患者24时死亡例数
APACHE Ⅱ评分15分皮肤压力伤发生率
10误拔次
APACHE Ⅱ评分15分死亡率
15重症医学科（ICU）死亡率
十月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
十月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
十月份医疗工作总结（床科室）
门诊次
药品例
专科专家次
抗生素例
出院数
I类切口手术预防性抗菌素率
动出院例数
危重患者例数
均住院日
抢救次数
术前均住院日
抢救成功率
床位率
死亡患者例数
床位周转次数
治愈转率
住院患者均费
成份输血例数
入出院诊断符合率
甲级病案率
三日确诊率
门诊手术例数
手术前诊断率
手术死亡例数
诊断病理诊断符合率
住院医师规范化培训次
清洁手术切口甲级愈合率
医疗安全良事件例数
危急值处理例数
跌倒坠床发生例数
出院病访次
夺疮发生例数
医疗纠纷发生例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十月份手术分级理
月住院手术例数统计
手术总数
四级手术
三级手术
二级手术
级手术
中菌手术
二四级手术登记
住院号
病姓名
手术名称
手术者
手术时间
效果评价
十月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
十月份医疗工作总结（影科超声科功科）
影科工作量
DR例数
介入治疗例数
CT例数
乳腺影检查例数
增强CT检查例数
型X光机检查阳性率
MRI例数
CT片阳性率
增强MRI检查例数
MRI阳性率
超声科工作量
黑白超声例数
肝肾彩色超声例数
红阴道妇产科超声检查例数
颈部彩色超声例数
产科胎常规超声检查例数
血超声造影检查术例数
超声介入治疗例数
血液超声检查术例数
超声引导肿块活检术例数
肌骨神彩色超声例数
超声引导肾组织活检术例数
超声引导肝脏活检术例数
功科工作量
常规心电图例数
脑电图例数
床边心电图例数
脑彩超例数
24时动态心电图例数
肌电图例数
24时血压监测例数
骨密度测定例数
板运动试验例数
部分
报告书写合格率
设备运行完率
种报告时限符合率
仪器设备规范操作合格率
危急值报告例数
良事件报告例数
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十月份医疗工作总结（麻醉科药学部）
麻醉科工作量
全麻
心血手术酥麻
椎麻醉
颅脑手术麻醉
连硬
支气麻醉（单肺通气）
腰麻
喉罩麻醉
腰硬联合
纤维支气镜插
神阻滞
分泌疾病手术麻醉
臂丛
麻醉深度检测
颈丛
肌松监测
基础麻醉
心排量监测
全麻+椎麻醉
体血回收技术
全麻+神阴滞
知情意书合格率
痛门诊
麻醉师参加手术安全核查例数
痛流
术防访率
痛胃肠镜
麻醉良事件责报例数
全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
麻醉药品理合格率
心肺复苏例数
麻醉记录单合格率
麻醉复苏室例数
预防性抗生素记录合格率
药学部工作量
基药供应目录品规数：
处方合格率
西药品种（）
中成药品种（）
药品库存周转天数
抽查门急诊处方张数
药库调剂室药品质量合格率
抽查出院病历处方张数
特殊理药品检查次数
处方药品通名率
急救等备药品检查次数
门诊患者抗菌药物率
专项药物床应评价次数
住院患者抗菌药物率
调剂室年出门差错率
I类切口手术预防性抗菌素率
发药出门差错率
药品良反应药害事件报告例数
发药复核率
开展药学查房次数
部分
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
十月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
十月份医疗工作总结（床科室）
门诊次
药品例
专科专家次
抗生素例
出院数
I类切口手术预防性抗菌素率
动出院例数
危重患者例数
均住院日
抢救次数
术前均住院日
抢救成功率
床位率
死亡患者例数
床位周转次数
治愈转率
住院患者均费
成份输血例数
入出院诊断符合率
甲级病案率
三日确诊率
门诊手术例数
手术前诊断率
手术死亡例数
诊断病理诊断符合率
住院医师规范化培训次
清洁手术切口甲级愈合率
医疗安全良事件例数
危急值处理例数
跌倒坠床发生例数
出院病访次
夺疮发生例数
医疗纠纷发生例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十月份手术分级理
月住院手术例数统计
手术总数
四级手术
三级手术
二级手术
级手术
中菌手术
二四级手术登记
住院号
病姓名
手术名称
手术者
手术时间
效果评价
十月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
十月份医疗工作总结（影科超声科功科）
影科工作量
DR例数
介入治疗例数
CT例数
乳腺影检查例数
增强CT检查例数
型X光机检查阳性率
MRI例数
CT片阳性率
增强MRI检查例数
MRI阳性率
超声科工作量
黑白超声例数
肝肾彩色超声例数
红阴道妇产科超声检查例数
颈部彩色超声例数
产科胎常规超声检查例数
血超声造影检查术例数
超声介入治疗例数
血液超声检查术例数
超声引导肿块活检术例数
肌骨神彩色超声例数
超声引导肾组织活检术例数
超声引导肝脏活检术例数
功科工作量
常规心电图例数
脑电图例数
床边心电图例数
脑彩超例数
24时动态心电图例数
肌电图例数
24时血压监测例数
骨密度测定例数
板运动试验例数
部分
报告书写合格率
设备运行完率
种报告时限符合率
仪器设备规范操作合格率
危急值报告例数
良事件报告例数
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十月份医疗工作总结（麻醉科药学部）
麻醉科工作量
全麻
心血手术酥麻
椎麻醉
颅脑手术麻醉
连硬
支气麻醉（单肺通气）
腰麻
喉罩麻醉
腰硬联合
纤维支气镜插
神阻滞
分泌疾病手术麻醉
臂丛
麻醉深度检测
颈丛
肌松监测
基础麻醉
心排量监测
全麻+椎麻醉
体血回收技术
全麻+神阴滞
知情意书合格率
痛门诊
麻醉师参加手术安全核查例数
痛流
术防访率
痛胃肠镜
麻醉良事件责报例数
全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
麻醉药品理合格率
心肺复苏例数
麻醉记录单合格率
麻醉复苏室例数
预防性抗生素记录合格率
药学部工作量
基药供应目录品规数：
处方合格率
西药品种（）
中成药品种（）
药品库存周转天数
抽查门急诊处方张数
药库调剂室药品质量合格率
抽查出院病历处方张数
特殊理药品检查次数
处方药品通名率
急救等备药品检查次数
门诊患者抗菌药物率
专项药物床应评价次数
住院患者抗菌药物率
调剂室年出门差错率
I类切口手术预防性抗菌素率
发药出门差错率
药品良反应药害事件报告例数
发药复核率
开展药学查房次数
部分
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十二月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
十二月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
十二月份医疗工作总结（床科室）
门诊次
药品例
专科专家次
抗生素例
出院数
I类切口手术预防性抗菌素率
动出院例数
危重患者例数
均住院日
抢救次数
术前均住院日
抢救成功率
床位率
死亡患者例数
床位周转次数
治愈转率
住院患者均费
成份输血例数
入出院诊断符合率
甲级病案率
三日确诊率
门诊手术例数
手术前诊断率
手术死亡例数
诊断病理诊断符合率
住院医师规范化培训次
清洁手术切口甲级愈合率
医疗安全良事件例数
危急值处理例数
跌倒坠床发生例数
出院病访次
夺疮发生例数
医疗纠纷发生例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十二月份手术分级理
月住院手术例数统计
手术总数
四级手术
三级手术
二级手术
级手术
中菌手术
二四级手术登记
住院号
病姓名
手术名称
手术者
手术时间
效果评价
十二月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
十二月份医疗工作总结（影科超声科功科）
影科工作量
DR例数
介入治疗例数
CT例数
乳腺影检查例数
增强CT检查例数
型X光机检查阳性率
MRI例数
CT片阳性率
增强MRI检查例数
MRI阳性率
超声科工作量
黑白超声例数
肝肾彩色超声例数
红阴道妇产科超声检查例数
颈部彩色超声例数
产科胎常规超声检查例数
血超声造影检查术例数
超声介入治疗例数
血液超声检查术例数
超声引导肿块活检术例数
肌骨神彩色超声例数
超声引导肾组织活检术例数
超声引导肝脏活检术例数
功科工作量
常规心电图例数
脑电图例数
床边心电图例数
脑彩超例数
24时动态心电图例数
肌电图例数
24时血压监测例数
骨密度测定例数
板运动试验例数
部分
报告书写合格率
设备运行完率
种报告时限符合率
仪器设备规范操作合格率
危急值报告例数
良事件报告例数
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十二月份医疗工作总结（麻醉科药学部）
麻醉科工作量
全麻
心血手术酥麻
椎麻醉
颅脑手术麻醉
连硬
支气麻醉（单肺通气）
腰麻
喉罩麻醉
腰硬联合
纤维支气镜插
神阻滞
分泌疾病手术麻醉
臂丛
麻醉深度检测
颈丛
肌松监测
基础麻醉
心排量监测
全麻+椎麻醉
体血回收技术
全麻+神阴滞
知情意书合格率
痛门诊
麻醉师参加手术安全核查例数
痛流
术防访率
痛胃肠镜
麻醉良事件责报例数
全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
麻醉药品理合格率
心肺复苏例数
麻醉记录单合格率
麻醉复苏室例数
预防性抗生素记录合格率
药学部工作量
基药供应目录品规数：
处方合格率
西药品种（）
中成药品种（）
药品库存周转天数
抽查门急诊处方张数
药库调剂室药品质量合格率
抽查出院病历处方张数
特殊理药品检查次数
处方药品通名率
急救等备药品检查次数
门诊患者抗菌药物率
专项药物床应评价次数
住院患者抗菌药物率
调剂室年出门差错率
I类切口手术预防性抗菌素率
发药出门差错率
药品良反应药害事件报告例数
发药复核率
开展药学查房次数
部分
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
第四季度科室医疗质量结
（包括时工作亮点差错等级医院标准建设情况医务科质控科科医疗质量检查反馈科室根医院医疗质量检查情况制订整改措施）
科：
时 间：
第四季度 医疗质量监测指标（）
住院患者医疗质量指标（床科室）
住院重点疾病（床科室）
总
例
数
死亡例数
二周住院例数
月住院例数
住院重点手术
总
例
数
死亡例数
术非预期手术例数
1急性心肌梗塞ICD10：I21I22
1髋膝关节置换术ICD9CM3：815
2消化道出血（发症）ICD10：K25K28伴0246亚目编码K290K922
2脊髓椎手术ICD9CM3：030031032034035036037
3创伤性颅脑损伤 ICD10：S06
4 胰腺切术ICD9CM3：525527
4充血性心力衰竭 ICD10：I500
4食切术ICD9CM3：424
5结节性甲状腺肿 ICD10：E04
5腹腔镜胆囊切术ICD9CM3：5123
6脑出血脑梗塞 ICD10：I60I63
6冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD9CM3：361
7肺炎（成发症）ICD10：J100J110J12J18（包括J17*）
7皮冠状动脉介入治疗（CABG）ICD9CM3：36063607
8慢性阻塞性肺疾病 ICD10：J44
8颅脑手术ICD9CM3：01240139015
9糖尿病短期发症长期发症ICD10：E10E14
9子宫切术ICD9CM3：684687
10前列腺增生ICD10：N40
10剖宫产ICD9CM3：7417427447499
12 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎脓肿ICD10：K350K351
11乳腺手术ICD9CM3：854
12急性胰腺炎ICD10：K85
12肺切术ICD9CM3：324325
13肾功衰竭ICD10：N17N19
13胃切术ICD9CM3：435439
14败血症（成）ICD10：A40A41
14直肠切术ICD9CM3：484486
15高血压（成）ICD10：I10I15
15肾前列腺相关手术ICD9CM3：55466035
16累身体部位损伤急诊
16血修补术ICD9CM3：397174
17恶性肿瘤术化疗ICD10：I10I15
17引导分娩
18亚性肿瘤术维持性化疗ICD：Z51201Z5110
18亚性肿瘤根治术
医疗质量监测指标（二）
二手术发症病安全指标（床科室）
例数
48时
1压疮
72时
2医源性气胸
5高危手术前预防深静脉栓塞方案记录例数
3医源性意外穿刺伤撕裂伤（第二诊断）
6手术患者手术前24时手术施行预防深静脉栓塞例数
4输血反应
四分娩新生（产科）
例数
5手术切口裂开
1产伤
6手术肺栓塞深静肪栓塞
2新生死亡
7手术出血血肿
3阴道分娩会阴三四度裂伤
8坠床跌倒致骨折
4剖腹产（非计划）率
9手术生理代谢紊乱
五合理抗菌药物指标（药剂科）
例数
10手术肺部感染
1抗生素处方数百张门诊处方
11手术呼吸衰竭
2注射剂处方数百张门诊处方
12手术败血症
3药费收入占医疗总收入例
13手术操作程中异物遗留
4抗菌药占西药出库总金额例
14心导介入相关血行感染
5常抗菌药物种类提供药敏试验种类例
15输液反应
例数
六血液透析指标
例数
16药错误导致死亡
1发症发生例数
17工气道拖出
2死亡例数
18猝死
七术患者重点发症（手术科室）
例数
三围手术期预防感染深静肪栓塞（手术科室）
例数
1术肺栓塞发生率
1预防性抗菌芗选择
2术紧静脉血栓发生率
2手术前1时开始预防性抗菌药物例数
3术败血症发生率
3手术超2时加抗菌药物次数
4择期手术患者术肺部感染发生率
4手术结束停止预防性抗生素例数
八超声介入
例数
24时
1肾脏超声介入诊疗技术肉眼血尿＜48时率
医疗质量监测指标（三）
测指标
结果
监测指标
结果
监测指标
结果
九医院感染重点监测指标（床科室）
十急诊服务时性监测指标
急诊科
（4）皮PCA
1呼吸机相关性肺炎感染‰
1外伤性脑血肿急诊均停留时间
（5）
2静脉导致血行感染‰
2开放性骨关节损伤争均停留时间
4麻醉分级病例分布
（ASA分级）
P1
3留置导尿致泌尿系感染‰
3急性心梗急诊均停留时间
P2
4风险指数手术部位感染发病率‰（手术科室）
风险分级
手术部位
例数
感染例数
感染率
4卒中急诊均停留时间
P3
NNIS 0
手术
浅层组织手术
5急诊高危病收入住院例
P4
深部组织手术
6急诊留观病均时间72时例数
P5
器官手术
十二麻醉质量监测指标
麻醉科
十三手术患者质量监测指标
手术科室
强隙手术
1麻醉工作质量
1非计划重返手术室
（次手术）例数
NNIS 0
NNIS 1
手术
浅层组织手术
（1）完成麻醉总例数
NNIS 1
手术深部组织手术
（2）中：全麻例数
NNIS 2
器官手术
椎阻滞例数
NNIS 3
强隙手术
全麻+椎麻醉例数
2术住院期间死亡例数
NNIS 0
NNIS 2
手术
浅层组织手术
神阻滞例数
NNIS 1
深部组织手术
麻醉方法例数
NNIS 2
器官手术
（3）麻醉恢复室心肺复苏例数
NNIS 3
强隙手术
（4）进入麻醉恢复室例数
十四镜诊疗质量
镜
NNIS 3
手术
浅层组织手术
2严重麻醉发症
1镜诊疗总例数
深部组织手术
（1）麻醉意外死亡例数
2急诊镜例数
器官手术
（2）误吸引发呼吸梗阻例数
3腔镜诊疗例数（手术科室）
强隙手术
（3）出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
4腔镜诊疗开腹发生例数（手术科室）
十出院患者质量（床科室）
（4）麻醉发症例数
1出院患者例数
3术病控阵痛
2死亡例数
（1）术病控阵痛（PCA）总例数
3住院患者2周相相关疾病非计划住院例数
（2）静脉PCA
4住院患者1月相相关疾病非计划住院例数
（3）硬膜外PCA
重症医学科（ICU）质量监测指标
监测指标
结果
监测指标
结果
1住院总数
11患者压疮发生率
2床位率
1224时插率
3均住院日
13感染监测控制
131呼吸机相关性肺炎发生率‰
4呼吸机次
132中心静脉导致血行感染发生率‰
5呼吸机均天数
133留置导尿致泌尿系感染发生率‰
6病转出ICU24时非预期重返ICU率
134气插切开肺炎发生率‰
7病转出ICU48时非预期重返ICU率
135血液灌流透析相关肺炎发生率‰
8路脱落发生例数
14入住重症医学科（ICU）APACHEII评分15分患者例数
9转入病房患者24时死亡例数
APACHE Ⅱ评分15分皮肤压力伤发生率
10误拔次
APACHE Ⅱ评分15分死亡率
15重症医学科（ICU）死亡率
全 年 工 作 总 结
科室员床血理技操作考试考核记录
姓名
考试时间
理考试
考试时间
技操作考核
合格
（√）
合格补考
备注
备 栏
科室工作质量目标完成情况统计
序号
项 目
目标值
季度
二季度
三季度
四季度
全年总计
科室医疗组考核记录
组(姓名)
季 度
收住病数
出院病数
手术操作数
病历乙丙级数
医患纠纷数
季度
二季度
三季度
四季度
全 年
季度
二季度
三季度
四季度
全 年
季度
二季度
三季度
四季度
全 年
等级医院技术水项目开展记录
技术项目
已开展
未开展
已开展病例住院号（少10例）
备注
般科室必备项目
科研新技术开展记录
题目
科研
新技术
已开展病例住院号
备注
注：根项目性质分科研新技术栏中√（新技术包括新项目新疗法新手术等）
科室文（杂志会议）登记
备 栏
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XXXX民医院床血
医疗质量安全理
持续改进记录
科 室： 检验科
年 度： 20XX年
目 录
1医疗质量安全理持续改进记录填写求
2科室员基情况
3科室理组名单
4科室质量理目标
5年度工作计划
8月医疗质量安全控制重点
9第季度工作容
10第二季度工作容
11第三季度工作容
12第四季度工作容
13全年工作总结
14级员考试考核记录
15备栏
医疗质量安全理持续改进记录填写求
1科室成立科室组长医疗质量安全理组设专职质控员
2质量控制记录科室负责数质控员填写类总结科亲书写
3年度科室制订年度医疗质量安全控制计划实施方案医疗质量安全控制指标
4科室根医院医疗质量安全控制重点容制订科室月医疗质量安全控制重点容
5日常科室质量控制记录求半月少检查1次做记录科室审阅签字
6月召开次医疗质量安全控制会议科室质量控制情况医院职部门反馈情况进行认真总结填写月医疗质量安全控制结季度科填写医疗工作总结交医务部审查
7年底年度科室医疗质量安全控制情况进行总结
科室员基情况（）
姓名
性
出生年月
职称
职务
年月校毕业
学历
硕导
科室质量理组名单
科室质量组理职责
1科领导负责建立科室质量理组活动计划
2负责制定科室质量理目标
3负责建立科室医疗护理质量病案质量理体系组织落实
4负责制定合格服务纠正措施具体落实验证
科室质控组工作制度
1质量控制组科领导全科医疗质量进行理监督指导检查开展日质控月质控
2质控组活动应少月次次应认真分析评判科室质量动态总结纳需改进容提出整改措施认真做质控活动记录
3科室诊疗活动环节进行指导监控通具体诊疗示范操作月组织级医务员学医疗护理常规规范强化质量安全意识
4种医疗文书书写情况进行裣查（病历处方申请 单护理文件）核心制度执行情况进行检查护理工作进行检查
提出整改措施落实
科室医疗质量安全理组成员职责分工
医疗质量安全控制组成员名单：
组 长：XXX
成 员：XXX
质 控 员：XXX
具体职责分工：
科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科室科室质量理第责
组长：全面负责科室床血医疗质量医疗安全持续改进
组员：定期定期全面单项科室床血医疗质量进行检查
质控员：总结评估科室床血医疗质量时整改存问题负责填写床血质量控制记录
科签字：
年 月 日
科室质量理目标
科室质量理目标包括数量质量两方面科室全年奋斗目标考核科科室工作重
科签字：
年 月 日
年 度 工 作 计 划
（科室年度工作计划全科年工作方目标应切实认真制定容应包括医教研等方面）
科签字：
年 月 日
检验科床血月医疗质量控制重点
月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十月份：
十二月份：
（ ）月份科室床血医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
（ ）月份科室床血医疗质量理持续改进总结
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
（ ）月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
二月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
二月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
二月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
三月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
三月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
三月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
第（ ）季度科室床血医疗质量结
（包括时工作亮点差错等级医院标准建设情况医务科质控科科床血医疗质量检查反馈科室根医院医疗质量检查情况制订整改措施）
科：
时 间：
四月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
四月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
四月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
五月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
五月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
五月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
六月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
六月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
六月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
第二季度科室医疗质量结
（包括时工作亮点差错等级医院标准建设情况医务科质控科科医疗质量检查反馈科室根医院医疗质量检查情况制订整改措施）
科：
时 间：
七月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
七月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
七月份医疗工作总结（床科室）
门诊次
药品例
专科专家次
抗生素例
出院数
I类切口手术预防性抗菌素率
动出院例数
危重患者例数
均住院日
抢救次数
术前均住院日
抢救成功率
床位率
死亡患者例数
床位周转次数
治愈转率
住院患者均费
成份输血例数
入出院诊断符合率
甲级病案率
三日确诊率
门诊手术例数
手术前诊断率
手术死亡例数
诊断病理诊断符合率
住院医师规范化培训次
清洁手术切口甲级愈合率
医疗安全良事件例数
危急值处理例数
跌倒坠床发生例数
出院病访次
夺疮发生例数
医疗纠纷发生例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
七月份手术分级理
月住院手术例数统计
手术总数
四级手术
三级手术
二级手术
级手术
中菌手术
二四级手术登记
住院号
病姓名
手术名称
手术者
手术时间
效果评价
七月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
七月份医疗工作总结（影科超声科功科）
影科工作量
DR例数
介入治疗例数
CT例数
乳腺影检查例数
增强CT检查例数
型X光机检查阳性率
MRI例数
CT片阳性率
增强MRI检查例数
MRI阳性率
超声科工作量
黑白超声例数
肝肾彩色超声例数
红阴道妇产科超声检查例数
颈部彩色超声例数
产科胎常规超声检查例数
血超声造影检查术例数
超声介入治疗例数
血液超声检查术例数
超声引导肿块活检术例数
肌骨神彩色超声例数
超声引导肾组织活检术例数
超声引导肝脏活检术例数
功科工作量
常规心电图例数
脑电图例数
床边心电图例数
脑彩超例数
24时动态心电图例数
肌电图例数
24时血压监测例数
骨密度测定例数
板运动试验例数
部分
报告书写合格率
设备运行完率
种报告时限符合率
仪器设备规范操作合格率
危急值报告例数
良事件报告例数
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
七月份医疗工作总结（麻醉科药学部）
麻醉科工作量
全麻
心血手术酥麻
椎麻醉
颅脑手术麻醉
连硬
支气麻醉（单肺通气）
腰麻
喉罩麻醉
腰硬联合
纤维支气镜插
神阻滞
分泌疾病手术麻醉
臂丛
麻醉深度检测
颈丛
肌松监测
基础麻醉
心排量监测
全麻+椎麻醉
体血回收技术
全麻+神阴滞
知情意书合格率
痛门诊
麻醉师参加手术安全核查例数
痛流
术防访率
痛胃肠镜
麻醉良事件责报例数
全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
麻醉药品理合格率
心肺复苏例数
麻醉记录单合格率
麻醉复苏室例数
预防性抗生素记录合格率
药学部工作量
基药供应目录品规数：
处方合格率
西药品种（）
中成药品种（）
药品库存周转天数
抽查门急诊处方张数
药库调剂室药品质量合格率
抽查出院病历处方张数
特殊理药品检查次数
处方药品通名率
急救等备药品检查次数
门诊患者抗菌药物率
专项药物床应评价次数
住院患者抗菌药物率
调剂室年出门差错率
I类切口手术预防性抗菌素率
发药出门差错率
药品良反应药害事件报告例数
发药复核率
开展药学查房次数
部分
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
八月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
八月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
八月份医疗工作总结（床科室）
门诊次
药品例
专科专家次
抗生素例
出院数
I类切口手术预防性抗菌素率
动出院例数
危重患者例数
均住院日
抢救次数
术前均住院日
抢救成功率
床位率
死亡患者例数
床位周转次数
治愈转率
住院患者均费
成份输血例数
入出院诊断符合率
甲级病案率
三日确诊率
门诊手术例数
手术前诊断率
手术死亡例数
诊断病理诊断符合率
住院医师规范化培训次
清洁手术切口甲级愈合率
医疗安全良事件例数
危急值处理例数
跌倒坠床发生例数
出院病访次
夺疮发生例数
医疗纠纷发生例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
八月份手术分级理
月住院手术例数统计
手术总数
四级手术
三级手术
二级手术
级手术
中菌手术
二四级手术登记
住院号
病姓名
手术名称
手术者
手术时间
效果评价
八月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
八月份医疗工作总结（影科超声科功科）
影科工作量
DR例数
介入治疗例数
CT例数
乳腺影检查例数
增强CT检查例数
型X光机检查阳性率
MRI例数
CT片阳性率
增强MRI检查例数
MRI阳性率
超声科工作量
黑白超声例数
肝肾彩色超声例数
红阴道妇产科超声检查例数
颈部彩色超声例数
产科胎常规超声检查例数
血超声造影检查术例数
超声介入治疗例数
血液超声检查术例数
超声引导肿块活检术例数
肌骨神彩色超声例数
超声引导肾组织活检术例数
超声引导肝脏活检术例数
功科工作量
常规心电图例数
脑电图例数
床边心电图例数
脑彩超例数
24时动态心电图例数
肌电图例数
24时血压监测例数
骨密度测定例数
板运动试验例数
部分
报告书写合格率
设备运行完率
种报告时限符合率
仪器设备规范操作合格率
危急值报告例数
良事件报告例数
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
八月份医疗工作总结（麻醉科药学部）
麻醉科工作量
全麻
心血手术酥麻
椎麻醉
颅脑手术麻醉
连硬
支气麻醉（单肺通气）
腰麻
喉罩麻醉
腰硬联合
纤维支气镜插
神阻滞
分泌疾病手术麻醉
臂丛
麻醉深度检测
颈丛
肌松监测
基础麻醉
心排量监测
全麻+椎麻醉
体血回收技术
全麻+神阴滞
知情意书合格率
痛门诊
麻醉师参加手术安全核查例数
痛流
术防访率
痛胃肠镜
麻醉良事件责报例数
全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
麻醉药品理合格率
心肺复苏例数
麻醉记录单合格率
麻醉复苏室例数
预防性抗生素记录合格率
药学部工作量
基药供应目录品规数：
处方合格率
西药品种（）
中成药品种（）
药品库存周转天数
抽查门急诊处方张数
药库调剂室药品质量合格率
抽查出院病历处方张数
特殊理药品检查次数
处方药品通名率
急救等备药品检查次数
门诊患者抗菌药物率
专项药物床应评价次数
住院患者抗菌药物率
调剂室年出门差错率
I类切口手术预防性抗菌素率
发药出门差错率
药品良反应药害事件报告例数
发药复核率
开展药学查房次数
部分
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
九月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
九月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
九月份医疗工作总结（床科室）
门诊次
药品例
专科专家次
抗生素例
出院数
I类切口手术预防性抗菌素率
动出院例数
危重患者例数
均住院日
抢救次数
术前均住院日
抢救成功率
床位率
死亡患者例数
床位周转次数
治愈转率
住院患者均费
成份输血例数
入出院诊断符合率
甲级病案率
三日确诊率
门诊手术例数
手术前诊断率
手术死亡例数
诊断病理诊断符合率
住院医师规范化培训次
清洁手术切口甲级愈合率
医疗安全良事件例数
危急值处理例数
跌倒坠床发生例数
出院病访次
夺疮发生例数
医疗纠纷发生例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
九月份手术分级理
月住院手术例数统计
手术总数
四级手术
三级手术
二级手术
级手术
中菌手术
二四级手术登记
住院号
病姓名
手术名称
手术者
手术时间
效果评价
九月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
九月份医疗工作总结（影科超声科功科）
影科工作量
DR例数
介入治疗例数
CT例数
乳腺影检查例数
增强CT检查例数
型X光机检查阳性率
MRI例数
CT片阳性率
增强MRI检查例数
MRI阳性率
超声科工作量
黑白超声例数
肝肾彩色超声例数
红阴道妇产科超声检查例数
颈部彩色超声例数
产科胎常规超声检查例数
血超声造影检查术例数
超声介入治疗例数
血液超声检查术例数
超声引导肿块活检术例数
肌骨神彩色超声例数
超声引导肾组织活检术例数
超声引导肝脏活检术例数
功科工作量
常规心电图例数
脑电图例数
床边心电图例数
脑彩超例数
24时动态心电图例数
肌电图例数
24时血压监测例数
骨密度测定例数
板运动试验例数
部分
报告书写合格率
设备运行完率
种报告时限符合率
仪器设备规范操作合格率
危急值报告例数
良事件报告例数
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
九月份医疗工作总结（麻醉科药学部）
麻醉科工作量
全麻
心血手术酥麻
椎麻醉
颅脑手术麻醉
连硬
支气麻醉（单肺通气）
腰麻
喉罩麻醉
腰硬联合
纤维支气镜插
神阻滞
分泌疾病手术麻醉
臂丛
麻醉深度检测
颈丛
肌松监测
基础麻醉
心排量监测
全麻+椎麻醉
体血回收技术
全麻+神阴滞
知情意书合格率
痛门诊
麻醉师参加手术安全核查例数
痛流
术防访率
痛胃肠镜
麻醉良事件责报例数
全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
麻醉药品理合格率
心肺复苏例数
麻醉记录单合格率
麻醉复苏室例数
预防性抗生素记录合格率
药学部工作量
基药供应目录品规数：
处方合格率
西药品种（）
中成药品种（）
药品库存周转天数
抽查门急诊处方张数
药库调剂室药品质量合格率
抽查出院病历处方张数
特殊理药品检查次数
处方药品通名率
急救等备药品检查次数
门诊患者抗菌药物率
专项药物床应评价次数
住院患者抗菌药物率
调剂室年出门差错率
I类切口手术预防性抗菌素率
发药出门差错率
药品良反应药害事件报告例数
发药复核率
开展药学查房次数
部分
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
第三季度科室医疗质量结
（包括时工作亮点差错等级医院标准建设情况医务科质控科科医疗质量检查反馈科室根医院医疗质量检查情况制订整改措施）
科：
时 间：
第三季度 医疗质量监测指标（）
住院患者医疗质量指标（床科室）
住院重点疾病（床科室）
总
例
数
死亡例数
二周住院例数
月住院例数
住院重点手术
总
例
数
死亡例数
术非预期手术例数
1急性心肌梗塞ICD10：I21I22
1髋膝关节置换术ICD9CM3：815
2消化道出血（发症）ICD10：K25K28伴0246亚目编码K290K922
2脊髓椎手术ICD9CM3：030031032034035036037
3创伤性颅脑损伤 ICD10：S06
3 胰腺切术ICD9CM3：525527
4充血性心力衰竭 ICD10：I500
4食切术ICD9CM3：424
5结节性甲状腺肿 ICD10：E04
5腹腔镜胆囊切术ICD9CM3：5123
6脑出血脑梗塞 ICD10：I60I63
6冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD9CM3：361
7肺炎（成发症）ICD10：J100J110J12J18（包括J17*）
7皮冠状动脉介入治疗（CABG）ICD9CM3：36063607
8慢性阻塞性肺疾病 ICD10：J44
8颅脑手术ICD9CM3：01240139015
9糖尿病短期发症长期发症ICD10：E10E14
9子宫切术ICD9CM3：684687
10前列腺增生ICD10：N40
10剖宫产ICD9CM3：7417427447499
11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎脓肿ICD10：K350K351
11乳腺手术ICD9CM3：854
12急性胰腺炎ICD10：K85
12肺切术ICD9CM3：324325
13肾功衰竭ICD10：N17N19
13胃切术ICD9CM3：435439
14败血症（成）ICD10：A40A41
14直肠切术ICD9CM3：484486
15高血压（成）ICD10：I10I15
15肾前列腺相关手术ICD9CM3：55466035
16累身体部位损伤急诊
16血修补术ICD9CM3：397174
17恶性肿瘤术化疗ICD10：I10I15
17引导分娩
18亚性肿瘤术维持性化疗ICD：Z51201Z5110
18亚性肿瘤根治术
医疗质量监测指标（二）
二手术发症病安全指标（床科室）
例数
48时
1压疮
72时
2医源性气胸
5高危手术前预防深静脉栓塞方案记录例数
3医源性意外穿刺伤撕裂伤（第二诊断）
6手术患者手术前24时手术施行预防深静脉栓塞例数
4输血反应
四分娩新生（产科）
例数
5手术切口裂开
1产伤
6手术肺栓塞深静肪栓塞
2新生死亡
7手术出血血肿
3阴道分娩会阴三四度裂伤
8坠床跌倒致骨折
4剖腹产（非计划）率
9手术生理代谢紊乱
五合理抗菌药物指标（药剂科）
例数
10手术肺部感染
1抗生素处方数百张门诊处方
11手术呼吸衰竭
2注射剂处方数百张门诊处方
12手术败血症
3药费收入占医疗总收入例
13手术操作程中异物遗留
4抗菌药占西药出库总金额例
14心导介入相关血行感染
5常抗菌药物种类提供药敏试验种类例
15输液反应
例数
六血液透析指标
例数
16药错误导致死亡
1发症发生例数
17工气道拖出
2死亡例数
18猝死
七术患者重点发症（手术科室）
例数
三围手术期预防感染深静肪栓塞（手术科室）
例数
1术肺栓塞发生率
1预防性抗菌芗选择
2术紧静脉血栓发生率
2手术前1时开始预防性抗菌药物例数
3术败血症发生率
3手术超2时加抗菌药物次数
4择期手术患者术肺部感染发生率
4手术结束停止预防性抗生素例数
八超声介入
例数
24时
1肾脏超声介入诊疗技术肉眼血尿＜48时率
医疗质量监测指标（三）
测指标
结果
监测指标
结果
监测指标
结果
九医院感染重点监测指标（床科室）
十急诊服务时性监测指标
急诊科
（4）皮PCA
1呼吸机相关性肺炎感染‰
1外伤性脑血肿急诊均停留时间
（5）
2静脉导致血行感染‰
2开放性骨关节损伤争均停留时间
4麻醉分级病例分布
（ASA分级）
P1
3留置导尿致泌尿系感染‰
3急性心梗急诊均停留时间
P2
4风险指数手术部位感染发病率‰（手术科室）
风险分级
手术部位
例数
感染例数
感染率
4卒中急诊均停留时间
P3
NNIS 0
手术
浅层组织手术
5急诊高危病收入住院例
P4
深部组织手术
6急诊留观病均时间72时例数
P5
器官手术
十二麻醉质量监测指标
麻醉科
十三手术患者质量监测指标
手术科室
强隙手术
1麻醉工作质量
1非计划重返手术室
（次手术）例数
NNIS 0
NNIS 1
手术
浅层组织手术
（1）完成麻醉总例数
NNIS 1
手术深部组织手术
（2）中：全麻例数
NNIS 2
器官手术
椎阻滞例数
NNIS 3
强隙手术
全麻+椎麻醉例数
2术住院期间死亡例数
NNIS 0
NNIS 2
手术
浅层组织手术
神阻滞例数
NNIS 1
深部组织手术
麻醉方法例数
NNIS 2
器官手术
（3）麻醉恢复室心肺复苏例数
NNIS 3
强隙手术
（4）进入麻醉恢复室例数
十四镜诊疗质量
镜
NNIS 3
手术
浅层组织手术
2严重麻醉发症
1镜诊疗总例数
深部组织手术
（1）麻醉意外死亡例数
2急诊镜例数
器官手术
（2）误吸引发呼吸梗阻例数
3腔镜诊疗例数（手术科室）
强隙手术
（3）出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
4腔镜诊疗开腹发生例数（手术科室）
十出院患者质量（床科室）
（4）麻醉发症例数
1出院患者例数
3术病控阵痛
2死亡例数
（1）术病控阵痛（PCA）总例数
3住院患者2周相相关疾病非计划住院例数
（2）静脉PCA
4住院患者1月相相关疾病非计划住院例数
（3）硬膜外PCA
重症医学科（ICU）质量监测指标
监测指标
结果
监测指标
结果
1住院总数
11患者压疮发生率
2床位率
1224时插率
3均住院日
13感染监测控制
131呼吸机相关性肺炎发生率‰
4呼吸机次
132中心静脉导致血行感染发生率‰
5呼吸机均天数
133留置导尿致泌尿系感染发生率‰
6病转出ICU24时非预期重返ICU率
134气插切开肺炎发生率‰
7病转出ICU48时非预期重返ICU率
135血液灌流透析相关肺炎发生率‰
8路脱落发生例数
14入住重症医学科（ICU）APACHEII评分15分患者例数
9转入病房患者24时死亡例数
APACHE Ⅱ评分15分皮肤压力伤发生率
10误拔次
APACHE Ⅱ评分15分死亡率
15重症医学科（ICU）死亡率
十月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
十月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
十月份医疗工作总结（床科室）
门诊次
药品例
专科专家次
抗生素例
出院数
I类切口手术预防性抗菌素率
动出院例数
危重患者例数
均住院日
抢救次数
术前均住院日
抢救成功率
床位率
死亡患者例数
床位周转次数
治愈转率
住院患者均费
成份输血例数
入出院诊断符合率
甲级病案率
三日确诊率
门诊手术例数
手术前诊断率
手术死亡例数
诊断病理诊断符合率
住院医师规范化培训次
清洁手术切口甲级愈合率
医疗安全良事件例数
危急值处理例数
跌倒坠床发生例数
出院病访次
夺疮发生例数
医疗纠纷发生例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十月份手术分级理
月住院手术例数统计
手术总数
四级手术
三级手术
二级手术
级手术
中菌手术
二四级手术登记
住院号
病姓名
手术名称
手术者
手术时间
效果评价
十月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
十月份医疗工作总结（影科超声科功科）
影科工作量
DR例数
介入治疗例数
CT例数
乳腺影检查例数
增强CT检查例数
型X光机检查阳性率
MRI例数
CT片阳性率
增强MRI检查例数
MRI阳性率
超声科工作量
黑白超声例数
肝肾彩色超声例数
红阴道妇产科超声检查例数
颈部彩色超声例数
产科胎常规超声检查例数
血超声造影检查术例数
超声介入治疗例数
血液超声检查术例数
超声引导肿块活检术例数
肌骨神彩色超声例数
超声引导肾组织活检术例数
超声引导肝脏活检术例数
功科工作量
常规心电图例数
脑电图例数
床边心电图例数
脑彩超例数
24时动态心电图例数
肌电图例数
24时血压监测例数
骨密度测定例数
板运动试验例数
部分
报告书写合格率
设备运行完率
种报告时限符合率
仪器设备规范操作合格率
危急值报告例数
良事件报告例数
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十月份医疗工作总结（麻醉科药学部）
麻醉科工作量
全麻
心血手术酥麻
椎麻醉
颅脑手术麻醉
连硬
支气麻醉（单肺通气）
腰麻
喉罩麻醉
腰硬联合
纤维支气镜插
神阻滞
分泌疾病手术麻醉
臂丛
麻醉深度检测
颈丛
肌松监测
基础麻醉
心排量监测
全麻+椎麻醉
体血回收技术
全麻+神阴滞
知情意书合格率
痛门诊
麻醉师参加手术安全核查例数
痛流
术防访率
痛胃肠镜
麻醉良事件责报例数
全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
麻醉药品理合格率
心肺复苏例数
麻醉记录单合格率
麻醉复苏室例数
预防性抗生素记录合格率
药学部工作量
基药供应目录品规数：
处方合格率
西药品种（）
中成药品种（）
药品库存周转天数
抽查门急诊处方张数
药库调剂室药品质量合格率
抽查出院病历处方张数
特殊理药品检查次数
处方药品通名率
急救等备药品检查次数
门诊患者抗菌药物率
专项药物床应评价次数
住院患者抗菌药物率
调剂室年出门差错率
I类切口手术预防性抗菌素率
发药出门差错率
药品良反应药害事件报告例数
发药复核率
开展药学查房次数
部分
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
十月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
十月份医疗工作总结（床科室）
门诊次
药品例
专科专家次
抗生素例
出院数
I类切口手术预防性抗菌素率
动出院例数
危重患者例数
均住院日
抢救次数
术前均住院日
抢救成功率
床位率
死亡患者例数
床位周转次数
治愈转率
住院患者均费
成份输血例数
入出院诊断符合率
甲级病案率
三日确诊率
门诊手术例数
手术前诊断率
手术死亡例数
诊断病理诊断符合率
住院医师规范化培训次
清洁手术切口甲级愈合率
医疗安全良事件例数
危急值处理例数
跌倒坠床发生例数
出院病访次
夺疮发生例数
医疗纠纷发生例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十月份手术分级理
月住院手术例数统计
手术总数
四级手术
三级手术
二级手术
级手术
中菌手术
二四级手术登记
住院号
病姓名
手术名称
手术者
手术时间
效果评价
十月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
十月份医疗工作总结（影科超声科功科）
影科工作量
DR例数
介入治疗例数
CT例数
乳腺影检查例数
增强CT检查例数
型X光机检查阳性率
MRI例数
CT片阳性率
增强MRI检查例数
MRI阳性率
超声科工作量
黑白超声例数
肝肾彩色超声例数
红阴道妇产科超声检查例数
颈部彩色超声例数
产科胎常规超声检查例数
血超声造影检查术例数
超声介入治疗例数
血液超声检查术例数
超声引导肿块活检术例数
肌骨神彩色超声例数
超声引导肾组织活检术例数
超声引导肝脏活检术例数
功科工作量
常规心电图例数
脑电图例数
床边心电图例数
脑彩超例数
24时动态心电图例数
肌电图例数
24时血压监测例数
骨密度测定例数
板运动试验例数
部分
报告书写合格率
设备运行完率
种报告时限符合率
仪器设备规范操作合格率
危急值报告例数
良事件报告例数
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十月份医疗工作总结（麻醉科药学部）
麻醉科工作量
全麻
心血手术酥麻
椎麻醉
颅脑手术麻醉
连硬
支气麻醉（单肺通气）
腰麻
喉罩麻醉
腰硬联合
纤维支气镜插
神阻滞
分泌疾病手术麻醉
臂丛
麻醉深度检测
颈丛
肌松监测
基础麻醉
心排量监测
全麻+椎麻醉
体血回收技术
全麻+神阴滞
知情意书合格率
痛门诊
麻醉师参加手术安全核查例数
痛流
术防访率
痛胃肠镜
麻醉良事件责报例数
全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
麻醉药品理合格率
心肺复苏例数
麻醉记录单合格率
麻醉复苏室例数
预防性抗生素记录合格率
药学部工作量
基药供应目录品规数：
处方合格率
西药品种（）
中成药品种（）
药品库存周转天数
抽查门急诊处方张数
药库调剂室药品质量合格率
抽查出院病历处方张数
特殊理药品检查次数
处方药品通名率
急救等备药品检查次数
门诊患者抗菌药物率
专项药物床应评价次数
住院患者抗菌药物率
调剂室年出门差错率
I类切口手术预防性抗菌素率
发药出门差错率
药品良反应药害事件报告例数
发药复核率
开展药学查房次数
部分
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十二月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
十二月份科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
检查员
检查
容
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
改进措施
效果评价
评价时间：
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
十二月份医疗工作总结（床科室）
门诊次
药品例
专科专家次
抗生素例
出院数
I类切口手术预防性抗菌素率
动出院例数
危重患者例数
均住院日
抢救次数
术前均住院日
抢救成功率
床位率
死亡患者例数
床位周转次数
治愈转率
住院患者均费
成份输血例数
入出院诊断符合率
甲级病案率
三日确诊率
门诊手术例数
手术前诊断率
手术死亡例数
诊断病理诊断符合率
住院医师规范化培训次
清洁手术切口甲级愈合率
医疗安全良事件例数
危急值处理例数
跌倒坠床发生例数
出院病访次
夺疮发生例数
医疗纠纷发生例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十二月份手术分级理
月住院手术例数统计
手术总数
四级手术
三级手术
二级手术
级手术
中菌手术
二四级手术登记
住院号
病姓名
手术名称
手术者
手术时间
效果评价
十二月份医疗工作总结（检验科输血科病理科）
检验科工作量
检常规项目
血液学室间质评
生化免疫常规项目
免疫学室间质评
微生物常规项目
细菌学室间质评
POCT项目达
床化学室间质评（PT值）
输血科工作量
血浆血板
血适应证合格率
红细胞
体输血率
白细胞
血液出入库记录完整率
输血申请单审核率
血液效期率
输血前检测指标率
输血良反应例数
量血报批审核率
病理科工作量
冰冻切片快速诊断例数
术中快速病理诊断准确率
石蜡切片例数
石蜡切片诊断准确率
特殊染色例数
常规切片优良率
免疫组化例数
细胞病理学例数
分子病理学检查例数
部分
标合格率
危急值报告例数
种报告时限符合率
报告书写合格率
良事件报告例数
仪器设备规范操作合格率
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
科签字
年 月 日
十二月份医疗工作总结（影科超声科功科）
影科工作量
DR例数
介入治疗例数
CT例数
乳腺影检查例数
增强CT检查例数
型X光机检查阳性率
MRI例数
CT片阳性率
增强MRI检查例数
MRI阳性率
超声科工作量
黑白超声例数
肝肾彩色超声例数
红阴道妇产科超声检查例数
颈部彩色超声例数
产科胎常规超声检查例数
血超声造影检查术例数
超声介入治疗例数
血液超声检查术例数
超声引导肿块活检术例数
肌骨神彩色超声例数
超声引导肾组织活检术例数
超声引导肝脏活检术例数
功科工作量
常规心电图例数
脑电图例数
床边心电图例数
脑彩超例数
24时动态心电图例数
肌电图例数
24时血压监测例数
骨密度测定例数
板运动试验例数
部分
报告书写合格率
设备运行完率
种报告时限符合率
仪器设备规范操作合格率
危急值报告例数
良事件报告例数
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
十二月份医疗工作总结（麻醉科药学部）
麻醉科工作量
全麻
心血手术酥麻
椎麻醉
颅脑手术麻醉
连硬
支气麻醉（单肺通气）
腰麻
喉罩麻醉
腰硬联合
纤维支气镜插
神阻滞
分泌疾病手术麻醉
臂丛
麻醉深度检测
颈丛
肌松监测
基础麻醉
心排量监测
全麻+椎麻醉
体血回收技术
全麻+神阴滞
知情意书合格率
痛门诊
麻醉师参加手术安全核查例数
痛流
术防访率
痛胃肠镜
麻醉良事件责报例数
全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
麻醉药品理合格率
心肺复苏例数
麻醉记录单合格率
麻醉复苏室例数
预防性抗生素记录合格率
药学部工作量
基药供应目录品规数：
处方合格率
西药品种（）
中成药品种（）
药品库存周转天数
抽查门急诊处方张数
药库调剂室药品质量合格率
抽查出院病历处方张数
特殊理药品检查次数
处方药品通名率
急救等备药品检查次数
门诊患者抗菌药物率
专项药物床应评价次数
住院患者抗菌药物率
调剂室年出门差错率
I类切口手术预防性抗菌素率
发药出门差错率
药品良反应药害事件报告例数
发药复核率
开展药学查房次数
部分
医疗纠纷例数
医疗投诉例数
科签字
年 月 日
第四季度科室医疗质量结
（包括时工作亮点差错等级医院标准建设情况医务科质控科科医疗质量检查反馈科室根医院医疗质量检查情况制订整改措施）
科：
时 间：
第四季度 医疗质量监测指标（）
住院患者医疗质量指标（床科室）
住院重点疾病（床科室）
总
例
数
死亡例数
二周住院例数
月住院例数
住院重点手术
总
例
数
死亡例数
术非预期手术例数
1急性心肌梗塞ICD10：I21I22
1髋膝关节置换术ICD9CM3：815
2消化道出血（发症）ICD10：K25K28伴0246亚目编码K290K922
2脊髓椎手术ICD9CM3：030031032034035036037
3创伤性颅脑损伤 ICD10：S06
4 胰腺切术ICD9CM3：525527
4充血性心力衰竭 ICD10：I500
4食切术ICD9CM3：424
5结节性甲状腺肿 ICD10：E04
5腹腔镜胆囊切术ICD9CM3：5123
6脑出血脑梗塞 ICD10：I60I63
6冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD9CM3：361
7肺炎（成发症）ICD10：J100J110J12J18（包括J17*）
7皮冠状动脉介入治疗（CABG）ICD9CM3：36063607
8慢性阻塞性肺疾病 ICD10：J44
8颅脑手术ICD9CM3：01240139015
9糖尿病短期发症长期发症ICD10：E10E14
9子宫切术ICD9CM3：684687
10前列腺增生ICD10：N40
10剖宫产ICD9CM3：7417427447499
12 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎脓肿ICD10：K350K351
11乳腺手术ICD9CM3：854
12急性胰腺炎ICD10：K85
12肺切术ICD9CM3：324325
13肾功衰竭ICD10：N17N19
13胃切术ICD9CM3：435439
14败血症（成）ICD10：A40A41
14直肠切术ICD9CM3：484486
15高血压（成）ICD10：I10I15
15肾前列腺相关手术ICD9CM3：55466035
16累身体部位损伤急诊
16血修补术ICD9CM3：397174
17恶性肿瘤术化疗ICD10：I10I15
17引导分娩
18亚性肿瘤术维持性化疗ICD：Z51201Z5110
18亚性肿瘤根治术
医疗质量监测指标（二）
二手术发症病安全指标（床科室）
例数
48时
1压疮
72时
2医源性气胸
5高危手术前预防深静脉栓塞方案记录例数
3医源性意外穿刺伤撕裂伤（第二诊断）
6手术患者手术前24时手术施行预防深静脉栓塞例数
4输血反应
四分娩新生（产科）
例数
5手术切口裂开
1产伤
6手术肺栓塞深静肪栓塞
2新生死亡
7手术出血血肿
3阴道分娩会阴三四度裂伤
8坠床跌倒致骨折
4剖腹产（非计划）率
9手术生理代谢紊乱
五合理抗菌药物指标（药剂科）
例数
10手术肺部感染
1抗生素处方数百张门诊处方
11手术呼吸衰竭
2注射剂处方数百张门诊处方
12手术败血症
3药费收入占医疗总收入例
13手术操作程中异物遗留
4抗菌药占西药出库总金额例
14心导介入相关血行感染
5常抗菌药物种类提供药敏试验种类例
15输液反应
例数
六血液透析指标
例数
16药错误导致死亡
1发症发生例数
17工气道拖出
2死亡例数
18猝死
七术患者重点发症（手术科室）
例数
三围手术期预防感染深静肪栓塞（手术科室）
例数
1术肺栓塞发生率
1预防性抗菌芗选择
2术紧静脉血栓发生率
2手术前1时开始预防性抗菌药物例数
3术败血症发生率
3手术超2时加抗菌药物次数
4择期手术患者术肺部感染发生率
4手术结束停止预防性抗生素例数
八超声介入
例数
24时
1肾脏超声介入诊疗技术肉眼血尿＜48时率
医疗质量监测指标（三）
测指标
结果
监测指标
结果
监测指标
结果
九医院感染重点监测指标（床科室）
十急诊服务时性监测指标
急诊科
（4）皮PCA
1呼吸机相关性肺炎感染‰
1外伤性脑血肿急诊均停留时间
（5）
2静脉导致血行感染‰
2开放性骨关节损伤争均停留时间
4麻醉分级病例分布
（ASA分级）
P1
3留置导尿致泌尿系感染‰
3急性心梗急诊均停留时间
P2
4风险指数手术部位感染发病率‰（手术科室）
风险分级
手术部位
例数
感染例数
感染率
4卒中急诊均停留时间
P3
NNIS 0
手术
浅层组织手术
5急诊高危病收入住院例
P4
深部组织手术
6急诊留观病均时间72时例数
P5
器官手术
十二麻醉质量监测指标
麻醉科
十三手术患者质量监测指标
手术科室
强隙手术
1麻醉工作质量
1非计划重返手术室
（次手术）例数
NNIS 0
NNIS 1
手术
浅层组织手术
（1）完成麻醉总例数
NNIS 1
手术深部组织手术
（2）中：全麻例数
NNIS 2
器官手术
椎阻滞例数
NNIS 3
强隙手术
全麻+椎麻醉例数
2术住院期间死亡例数
NNIS 0
NNIS 2
手术
浅层组织手术
神阻滞例数
NNIS 1
深部组织手术
麻醉方法例数
NNIS 2
器官手术
（3）麻醉恢复室心肺复苏例数
NNIS 3
强隙手术
（4）进入麻醉恢复室例数
十四镜诊疗质量
镜
NNIS 3
手术
浅层组织手术
2严重麻醉发症
1镜诊疗总例数
深部组织手术
（1）麻醉意外死亡例数
2急诊镜例数
器官手术
（2）误吸引发呼吸梗阻例数
3腔镜诊疗例数（手术科室）
强隙手术
（3）出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分例数
4腔镜诊疗开腹发生例数（手术科室）
十出院患者质量（床科室）
（4）麻醉发症例数
1出院患者例数
3术病控阵痛
2死亡例数
（1）术病控阵痛（PCA）总例数
3住院患者2周相相关疾病非计划住院例数
（2）静脉PCA
4住院患者1月相相关疾病非计划住院例数
（3）硬膜外PCA
重症医学科（ICU）质量监测指标
监测指标
结果
监测指标
结果
1住院总数
11患者压疮发生率
2床位率
1224时插率
3均住院日
13感染监测控制
131呼吸机相关性肺炎发生率‰
4呼吸机次
132中心静脉导致血行感染发生率‰
5呼吸机均天数
133留置导尿致泌尿系感染发生率‰
6病转出ICU24时非预期重返ICU率
134气插切开肺炎发生率‰
7病转出ICU48时非预期重返ICU率
135血液灌流透析相关肺炎发生率‰
8路脱落发生例数
14入住重症医学科（ICU）APACHEII评分15分患者例数
9转入病房患者24时死亡例数
APACHE Ⅱ评分15分皮肤压力伤发生率
10误拔次
APACHE Ⅱ评分15分死亡率
15重症医学科（ICU）死亡率
全 年 工 作 总 结
科室员床血理技操作考试考核记录
姓名
考试时间
理考试
考试时间
技操作考核
合格
（√）
合格补考
备注
备 栏
科室工作质量目标完成情况统计
序号
项 目
目标值
季度
二季度
三季度
四季度
全年总计
科室医疗组考核记录
组(姓名)
季 度
收住病数
出院病数
手术操作数
病历乙丙级数
医患纠纷数
季度
二季度
三季度
四季度
全 年
季度
二季度
三季度
四季度
全 年
季度
二季度
三季度
四季度
全 年
等级医院技术水项目开展记录
技术项目
已开展
未开展
已开展病例住院号（少10例）
备注
般科室必备项目
科研新技术开展记录
题目
科研
新技术
已开展病例住院号
备注
注：根项目性质分科研新技术栏中√（新技术包括新项目新疗法新手术等）
科室文（杂志会议）登记
备 栏
— END —
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