医疗质量理持续改进
记录表
科室：
年度： 2012年
医疗质量持续改进记录表填写求
1科室成立科组长医疗质量理组设专职质控员
2医疗质量持续改进记录表科负责质控员负责填写
3年度科室制订医疗质量持续改进计划医疗质量控制指标
4科室根医院医疗质量控制重点容制订月医疗质量控制重点容
5日常科室医疗质量持续改进记录表求月少检查次做记录根存问题制订整改措施整改措施进行效果评价科审阅签字负责
6月底科室质量控制情况进行认真总结填写月医疗质量控制总结科签字交医务科审查
7年底年度科室医疗质量控制情况进行总结
科室医疗质量理组成员职责分工
科室医疗质量理组成员：
组长：
成员
质控员：
科室医疗质量理组职责：
科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科室科室质量理第责
具体职责分工：
**：科室医疗质量负总责兼病历质控
**副医师：负责科室医疗质量进行检查考核
**护士长：负责护理质量进行检查考核
2012年度科室质量控制计划
需改进容
（）医疗制度医疗技术
1重点抓医疗核心制度落实：首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨制度交接班制度病历书写规范查制度抗菌药物分级理制度知情意谈话制度等
2．加强医疗质量关键环节理
3．加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
4．加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
（二）病历书写
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2病历书写中时性完整性字迹清楚性
3体检全面性准确性
4级医生查房时性记录容规范性
5日常病程记录时性完整性（包括级医生医疗指示疑难危重病讨记录危重抢救病抢救记录重化验特殊检查病理结果记录分析会诊记录死亡记录死亡讨记录等）
6治疗知情意记录规范性（包括住院病72时知情意谈话记录特殊检查治疗知情意谈话记录医保患者费＜特殊＞药品器械知情意谈话记录等）
7治疗合理性（特抗精神病药抗生素更改停记录药物良反应报告记录处方〈包括精神麻醉处方〉合格率等）
8档病历否时交项目否完整
（三）护理医院感染理
1．班职责落实情况
2．基础护理符合率发症发生率
3．专科护理位情况
4．病房理情况：否安静整洁舒适安全
5．护理文书书写规范性
6．急救药品器械理
7．医院感染突发事件应急处理力
8．医院感染散发病历报告落实情况
9．清洁消毒灭菌执行情况
10．手卫生身防护落实
11．抗菌药物合理
12．次性菌物品否规范
13．重耐药菌预防控制
14．医疗废物理
15．加强医院感染预防控制项工作
二改进措施
1．严格遵守医疗卫生理法律法规规章诊疗操作规范常规加强科室质量理检查评价监督
2．科室实施全程质量理重视基础质量加强环节质量保证终末质量树立全员质量安全意识加强医疗质量关键环节理监督关键环节包括疑难危重抢救病理严重药物良反应理病历书写中时性完整性理治疗知情意记录规范性理医院感染理治疗合理性等
3．认真执行医疗质量医疗安全核心制度建立病历环节质量监控评价反馈病历均住院医师副医师科三级进行质控周科室医疗质量理组进行质量检查次月科室医疗质量理组科室医疗质量情况进行次全面分析评估半年总结次检查处理情况时进行通报
4．月组织进行三基培训季度组织技操作考核
5．加强病历书写规范医疗事处理办法学领会严格规定时准确完整书写医疗文书科科室医疗质量第责确定住院医师副医师科负责科室病历档前进行三级质量检查查出缺陷时反馈改正
6．提高科室业务学质量保证业务学数量月进行业务学次疑难病例讨两次
月医疗质量控制重点
月份：病历书写
二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨疑难病例讨
四月份：交接班制度落实
五月份：查制度落实
六月份：会诊制度落实
七月份：知情谈话制度落实
八月份：抗菌药物合理
九月份：分级护理制度
十月份：药品良反应报告
十月份医院感染报告
十二月份：医院感染暴发应急处理
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2012130
检查员
陈绍锋
检查容
病历书写
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1病历时完成 责：**
2首页漏项目 责：
3医嘱商品名 责：
4表格病历空项 责：
5病历书写简单欠分析 责：
6级医生查房记录简 责：
7辅助检查完善 责：
改进措施
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2强调加强工作责心
3加强病历质控查出问题奖金挂钩
效果评价
病历书写质量改进
质控员签字
2012年1 月30 日
科签字
2012年1月30 日
— END —
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记录表
科室：
年度： 2012年
医疗质量持续改进记录表填写求
1科室成立科组长医疗质量理组设专职质控员
2医疗质量持续改进记录表科负责质控员负责填写
3年度科室制订医疗质量持续改进计划医疗质量控制指标
4科室根医院医疗质量控制重点容制订月医疗质量控制重点容
5日常科室医疗质量持续改进记录表求月少检查次做记录根存问题制订整改措施整改措施进行效果评价科审阅签字负责
6月底科室质量控制情况进行认真总结填写月医疗质量控制总结科签字交医务科审查
7年底年度科室医疗质量控制情况进行总结
科室医疗质量理组成员职责分工
科室医疗质量理组成员：
组长：
成员
质控员：
科室医疗质量理组职责：
科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科室科室质量理第责
具体职责分工：
**：科室医疗质量负总责兼病历质控
**副医师：负责科室医疗质量进行检查考核
**护士长：负责护理质量进行检查考核
2012年度科室质量控制计划
需改进容
（）医疗制度医疗技术
1重点抓医疗核心制度落实：首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨制度交接班制度病历书写规范查制度抗菌药物分级理制度知情意谈话制度等
2．加强医疗质量关键环节理
3．加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
4．加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
（二）病历书写
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2病历书写中时性完整性字迹清楚性
3体检全面性准确性
4级医生查房时性记录容规范性
5日常病程记录时性完整性（包括级医生医疗指示疑难危重病讨记录危重抢救病抢救记录重化验特殊检查病理结果记录分析会诊记录死亡记录死亡讨记录等）
6治疗知情意记录规范性（包括住院病72时知情意谈话记录特殊检查治疗知情意谈话记录医保患者费＜特殊＞药品器械知情意谈话记录等）
7治疗合理性（特抗精神病药抗生素更改停记录药物良反应报告记录处方〈包括精神麻醉处方〉合格率等）
8档病历否时交项目否完整
（三）护理医院感染理
1．班职责落实情况
2．基础护理符合率发症发生率
3．专科护理位情况
4．病房理情况：否安静整洁舒适安全
5．护理文书书写规范性
6．急救药品器械理
7．医院感染突发事件应急处理力
8．医院感染散发病历报告落实情况
9．清洁消毒灭菌执行情况
10．手卫生身防护落实
11．抗菌药物合理
12．次性菌物品否规范
13．重耐药菌预防控制
14．医疗废物理
15．加强医院感染预防控制项工作
二改进措施
1．严格遵守医疗卫生理法律法规规章诊疗操作规范常规加强科室质量理检查评价监督
2．科室实施全程质量理重视基础质量加强环节质量保证终末质量树立全员质量安全意识加强医疗质量关键环节理监督关键环节包括疑难危重抢救病理严重药物良反应理病历书写中时性完整性理治疗知情意记录规范性理医院感染理治疗合理性等
3．认真执行医疗质量医疗安全核心制度建立病历环节质量监控评价反馈病历均住院医师副医师科三级进行质控周科室医疗质量理组进行质量检查次月科室医疗质量理组科室医疗质量情况进行次全面分析评估半年总结次检查处理情况时进行通报
4．月组织进行三基培训季度组织技操作考核
5．加强病历书写规范医疗事处理办法学领会严格规定时准确完整书写医疗文书科科室医疗质量第责确定住院医师副医师科负责科室病历档前进行三级质量检查查出缺陷时反馈改正
6．提高科室业务学质量保证业务学数量月进行业务学次疑难病例讨两次
月医疗质量控制重点
月份：病历书写
二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨疑难病例讨
四月份：交接班制度落实
五月份：查制度落实
六月份：会诊制度落实
七月份：知情谈话制度落实
八月份：抗菌药物合理
九月份：分级护理制度
十月份：药品良反应报告
十月份医院感染报告
十二月份：医院感染暴发应急处理
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2012130
检查员
陈绍锋
检查容
病历书写
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1病历时完成 责：**
2首页漏项目 责：
3医嘱商品名 责：
4表格病历空项 责：
5病历书写简单欠分析 责：
6级医生查房记录简 责：
7辅助检查完善 责：
改进措施
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2强调加强工作责心
3加强病历质控查出问题奖金挂钩
效果评价
病历书写质量改进
质控员签字
2012年1 月30 日
科签字
2012年1月30 日
— END —
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