中医院医疗质量理持续改进
记录表
年度： 2012年
医疗质量持续改进记录表填写求
1科室成立科组长医疗质量理组设专职质控员
2医疗质量持续改进记录表科负责质控员负责填写
3年度科室制订医疗质量持续改进计划医疗质量控制指标
4科室根医院医疗质量控制重点容制订月医疗质量控制重点容
5日常科室医疗质量持续改进记录表求月少检查次做记录根存问题制订整改措施整改措施进行效果评价科审阅签字负责
6月底科室质量控制情况进行认真总结填写月医疗质量控制总结科签字交医务科审查
7年底年度科室医疗质量控制情况进行总结
科室医疗质量理组成员职责分工
科室医疗质量理组成员：
组长： 韩进军
成员： 刘永涛 张升红 魏翔 徐邦练
科室医疗质量理组职责：
科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科室科室质量理第责
具体职责分工：
韩进军组长：科室医疗质量负总责兼病历质控负责科室医疗质量进行检查考核
刘永涛：负责护理质量进行检查考核
2011年度科室质量控制计划
需改进容
（）医疗制度医疗技术
1重点抓医疗核心制度落实：首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨制度交接班制度病历书写规范查制度抗菌药物分级理制度知情意谈话制度等
2．加强医疗质量关键环节理
3．加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
4．加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
（二）病历书写
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2病历书写中时性完整性字迹清楚性
3体检全面性准确性
4级医生查房时性记录容规范性
5日常病程记录时性完整性（包括级医生医疗指示疑难危重病讨记录危重抢救病抢救记录重化验特殊检查病理结果记录分析会诊记录死亡记录死亡讨记录等）
6治疗知情意记录规范性（包括住院病72时知情意谈话记录特殊检查治疗知情意谈话记录医保患者费＜特殊＞药品器械知情意谈话记录等）
7治疗合理性（特抗精神病药抗生素更改停记录药物良反应报告记录处方〈包括精神麻醉处方〉合格率等）
8档病历否时交项目否完整
二改进措施
1．严格遵守医疗卫生理法律法规规章诊疗操作规范常规加强科室质量理检查评价监督
2．科室实施全程质量理重视基础质量加强环节质量保证终末质量树立全员质量安全意识加强医疗质量关键环节理监督关键环节包括疑难危重抢救病理严重药物良反应理病历书写中时性完整性理治疗知情意记录规范性理医院感染理治疗合理性等
3．认真执行医疗质量医疗安全核心制度建立病历环节质量监控评价反馈病历均住院医师副医师科三级进行质控周科室医疗质量理组进行质量检查次月科室医疗质量理组科室医疗质量情况进行次全面分析评估半年总结次检查处理情况时进行通报
4．月组织进行三基培训季度组织技操作考核
5．加强病历书写规范医疗事处理办法学领会严格规定时准确完整书写医疗文书科科室医疗质量第责确定住院医师副医师科负责科室病历档前进行三级质量检查查出缺陷时反馈改正
6．提高科室业务学质量保证业务学数量月进行业务学次疑难病例讨两次
月医疗质量控制重点
月份：病历书写
二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨疑难病例讨
四月份：交接班制度落实
五月份：查制度落实
六月份：会诊制度落实
七月份：知情谈话制度落实
八月份：抗菌药物合理
九月份：门诊质量检查
十月份：医技科室质量检查
十月份重点专科质量检查
十二月份：中医特色服务质量检查
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2012130
检查员
陈绍锋
检查容
病历书写
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1病历时完成 责：关春红
2首页漏项目 责：关春红马志远
3医嘱商品名 责：关春红马志远
4表格病历空项 责：马志远
5病历书写简单欠分析 责：关春红马志远
6级医生查房记录简 责：关春红
7辅助检查完善 责：关春红马志远
改进措施
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2强调加强工作责心
3加强病历质控查出问题奖金挂钩
效果评价
病历书写质量改进
质控员签字
陈国光 2012年1 月30 日
科签字
陈国光 2012年1月30 日
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2012228
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
三级查房制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1没时查房 责：陈国光
2查房没详细分析 责：陈国光
3查房记录简 责：关春红
4查房记录时欠签名 责：陈国光
改进措施
作批评批评加强工作责心提高认识通查房方面传帮带时发现质量问题
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年2 月30 日
科签字
陈国光 2009年2 月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009331
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
死亡病例讨疑难病例讨
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1参加员太齐全
2分析问题太简单
3记录够完整
责：陈国光马志远关春红
改进措施
1加强学提高认识
2加强工作责心
3加强业务培训提高业务水分析问题解决问题力
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年3 月31日
科签字
陈国光 2009年3月31 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009429
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
交接班制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1医生时未做床边交接班
2医生时交接班够详细
3医生交接班记录够具体
责：马志远关春红
改进措施
1加强学提高认识
2加强工作责心
3加强业务培训提高业务水分析问题解决问题力
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年4月30日
科签字
陈国光 2009年4月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009531
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
查制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1科室摆药时未做双核
2加床床号混乱影响查
3病老认知功差影响查
责简爱华护长护士
改进措施
1取消科室摆药
2整理床号
3加强标识特碗带
4加强工作责心严格执行操作规程
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年5 月31日
科签字
陈国光 2009年5月31 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009630
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
会诊制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1会诊费扣医生影响医生请会诊积极性
2家配合影响会诊制度落实
3会诊意识强
4会诊单书写质量加强目性强
责：陈国光马志远关春红
改进措施
1医务科提议取消会诊扣费规定
2加强学提高会诊意识会诊单书写水
3做家属沟通解释工作
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年6 月31日
科签字
陈国光 2009年6月31 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009730
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
知情谈话制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1知情谈话重性认识足
2知情谈话做位时
3谈话技巧掌握够
责：全科志
改进措施
1加强相关法律法规学提高认识
2加强学掌握谈话技巧
3病谈话意识谈话责
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年7月30日
科签字
陈国光 2009年7月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009830
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
抗菌药物合理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1应抗菌药物目性强
2抗菌药物前留取标送检细菌培养意识强
3局部应抗菌药物现象褥疮局部药
改进措施
1加强相关法律法规学提高认识
2加强相关知识学
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年8 月31日
科签字
陈国光 2009年8月31 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009930
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
护理质量
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1体温单连线清楚
3吸痰器清洁位
责护长护士护工
改进措施
1督促护工护士做病清洁护理工作
2加强护生带教指导重划体温单
3督促清洁工做病区清洁工作备吸痰机清洁布袋盖
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年9月30日
科签字
陈国光 2009年9月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
20091030
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
药品良反应报告
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1报告意识强
2报告程序熟悉
3报告表填写完整
责：关春红马志远
改进措施
1加强相关制度学提高认识
2加强工作责心
3加强相关知识培训
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年10月30日
科签字
陈国光 2009年10月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
20091130
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
医院感染报告
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1迟报
2漏报
3报告意识提高
责：关春红马志远
改进措施
1加强相关法律法规学提高认识
2加强业务培训提高医院感染诊断标准理解
3建章立制明确责奖金挂钩
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年11月30日
科签字
陈国光 2009年11月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
20091230
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
医院感染暴发应急处理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1医务员医院感染暴发流行应急预案十分熟悉
2医院感染诊断标准掌握十分位
责：医生
改进措施
1加强相关制度学
2加强医院感染知识培训
3加强工作责心
4建章立制加强理
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年12月31日
科签字
陈国光 2009年12月31 日
2012年度科室质量控制计划
需改进容
（）医疗制度医疗技术
1重点抓医疗核心制度落实：首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨制度交接班制度病历书写规范查制度抗菌药物分级理制度知情意谈话制度等
2．加强医疗质量关键环节理
3．加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
4．加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
（二）病历书写
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2病历书写中时性完整性字迹清楚性
3体检全面性准确性
4级医生查房时性记录容规范性
5日常病程记录时性完整性（包括级医生医疗指示疑难危重病讨记录危重抢救病抢救记录重化验特殊检查病理结果记录分析会诊记录死亡记录死亡讨记录等）
6治疗知情意记录规范性（包括住院病72时知情意谈话记录特殊检查治疗知情意谈话记录医保患者费＜特殊＞药品器械知情意谈话记录等）
7治疗合理性（特抗精神病药抗生素更改停记录药物良反应报告记录处方〈包括精神麻醉处方〉合格率等）
8档病历否时交项目否完整
二改进措施
1．严格遵守医疗卫生理法律法规规章诊疗操作规范常规加强科室质量理检查评价监督
2．科室实施全程质量理重视基础质量加强环节质量保证终末质量树立全员质量安全意识加强医疗质量关键环节理监督关键环节包括疑难危重抢救病理严重药物良反应理病历书写中时性完整性理治疗知情意记录规范性理医院感染理治疗合理性等
3．认真执行医疗质量医疗安全核心制度建立病历环节质量监控评价反馈病历均住院医师副医师科三级进行质控周科室医疗质量理组进行质量检查次月科室医疗质量理组科室医疗质量情况进行次全面分析评估半年总结次检查处理情况时进行通报
4．科室月组织医务员进行三基培训季度组织技操作考核
5．加强病历书写规范医疗事处理办法学领会严格规定时准确完整书写医疗文书科科室医疗质量第责确定住院医师副医师科负责科室病历档前进行三级质量检查查出缺陷时反馈改正
6．提高科室业务学质量保证业务学数量月进行业务学次疑难病例讨两次
月医疗质量控制重点
月份：中医病历书写规范
二月份：重点专科质量检查
三月份：中医病历书写规范
四月份：死亡病例疑难病例讨
五月份：班制度落实
六月份：抗菌药物合理
七月份：门诊质量理检查
八月份：医技科室质量检查
九月份：中医特色服务质量检查
十月份：中医病历书写规范
十月份：医疗质量理
十二月份：医疗安全理
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2010130
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
医务员职责落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
级医务员认真履行岗位职责做够学新业务新知识动性够科研力强
责：级医生
改进措施
1提高认识
2加强学
3采取鼓励扶持措施奖金倾斜落实科研费等
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年1月30日
科签字
陈国光 2010年1月30日
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2010230
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
病房理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1陪较存理问题
2长明灯长流水问题
3清洁工称职病房够清洁
责：护长
改进措施
1加强理
2落实责
3济处罚
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年2月30日
科签字
陈国光 2010年2月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010330
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
急救药品器械理制度
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1吸痰机清洁位
2氧气道渗漏现象
责：护士
改进措施
1加强检查
2明确责
3加强教育济处罚
4时修理
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年3月30日
科签字
陈国光 2010年3月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010430
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
清洁消毒灭菌执行情况
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
病够清洁存头发长指甲长现象
责：清洁工护士
改进措施
1加强理
2加强检查
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年4月30日
科签字
陈国光 2010年4月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010530
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
手卫生身防护落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1洗手够认真
2接触病污物时戴手套
3安全病房未摆放手清洁剂医生未做病洗手
责：护长医务员
改进措施
1加强相关知识培训提高认识
2申请安装非接触式水龙头
3申请购买便携式手消毒剂
4加强检查发现问题时纠正
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年5月30日
科签字
陈国光 2010年5月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010630
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
医疗废物理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1盛装医疗废物容器标识太清晰
2生活垃圾丢入医疗垃圾桶
3处置室较凌乱标识清异味较重
4护工鼻饲注射器丢生活垃圾桶
责：护长护士护工
改进措施
1加强教育
2贴标识
3重新装修处置室分区
4明确责
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年6月30日
科签字
陈国光 2010年6月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010730
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
菌操作
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1医生腰穿时戴帽子
2操作前洗手够认真
3志拨针带治疗盘根棉枝处走
责：医生护士
改进措施
1加强教育
2加强监督检查发现问题时纠正
3履教改点名批评扣罚奖金
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年7月30日
科签字
陈国光 2010年7月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010830
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
值班制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1交接班记录书写时
2接班查病
责：值班医生
改进措施
1加强教育
2重新修订值班制度明确责
3批评教育严重扣罚奖金
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年8月30日
科签字
陈国光 2010年8月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010930
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
老年十安全目标落实（）1身份状态危急值识2药安全3防跌倒4防压疮5时发现意识障碍
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1时病配合带腕带行摘未时发现补充
2加床床号点混乱
3病情观察加强
责：护长护士
改进措施
1反复强调加强工作责心
2加强业务培训提高识病情力时发现病情变化
3加强病房理规范床号
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年9月30日
科签字
陈国光 2010年9月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
20101030
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
老年十安全目标落实（二）1智障碍患者良事件预防2防止日常生活良事件发生误吸窒息烫伤滑倒3强化记忆锻炼4进食安全5缓解疼痛
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1前年发生老进食时窒息现象
2发生家属患者洗脚烫伤患者
责：医务员家属
改进措施
1评估患者吞咽状态避免喂食易窒息食品
2加强工作责心严格操作规程操作
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年10月30日
科签字
陈国光 2010年10月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
20101130
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
危重病抢救制度执行情况
医疗质量存问题
1抢救记录书写够详细
2危重病交接班加强
3辅助科室配合特心电图室改进
责：医生
改进措施
1加强学提高工作责心
3加强督导抢救中存问题时指出纠正必时处罚
4加强相关科室沟通时解决抢救中遇问题
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年11月30日
科签字
陈国光 2010年11月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量存问题
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
医务科质控科医疗质量检查反馈
存病历迟现象
二存传染病漏报现象
三存医院感染病例漏报现象
四抗菌素送标查药敏率低
科室根医院医疗质量检查情况制订整改措施
加强教育提高认识
二加强业务培训提高业务力
三加强监督检查时发现问题时处理
四明确责加强责追究
科签字：陈国光
2010年12 月30 日
月份医疗质量持续改进总结
检查日期
检查员
检查容
医疗质量存问题
改进措施
效果评价
质控员签字
科签字
— END —
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记录表
年度： 2012年
医疗质量持续改进记录表填写求
1科室成立科组长医疗质量理组设专职质控员
2医疗质量持续改进记录表科负责质控员负责填写
3年度科室制订医疗质量持续改进计划医疗质量控制指标
4科室根医院医疗质量控制重点容制订月医疗质量控制重点容
5日常科室医疗质量持续改进记录表求月少检查次做记录根存问题制订整改措施整改措施进行效果评价科审阅签字负责
6月底科室质量控制情况进行认真总结填写月医疗质量控制总结科签字交医务科审查
7年底年度科室医疗质量控制情况进行总结
科室医疗质量理组成员职责分工
科室医疗质量理组成员：
组长： 韩进军
成员： 刘永涛 张升红 魏翔 徐邦练
科室医疗质量理组职责：
科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科室科室质量理第责
具体职责分工：
韩进军组长：科室医疗质量负总责兼病历质控负责科室医疗质量进行检查考核
刘永涛：负责护理质量进行检查考核
2011年度科室质量控制计划
需改进容
（）医疗制度医疗技术
1重点抓医疗核心制度落实：首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨制度交接班制度病历书写规范查制度抗菌药物分级理制度知情意谈话制度等
2．加强医疗质量关键环节理
3．加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
4．加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
（二）病历书写
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2病历书写中时性完整性字迹清楚性
3体检全面性准确性
4级医生查房时性记录容规范性
5日常病程记录时性完整性（包括级医生医疗指示疑难危重病讨记录危重抢救病抢救记录重化验特殊检查病理结果记录分析会诊记录死亡记录死亡讨记录等）
6治疗知情意记录规范性（包括住院病72时知情意谈话记录特殊检查治疗知情意谈话记录医保患者费＜特殊＞药品器械知情意谈话记录等）
7治疗合理性（特抗精神病药抗生素更改停记录药物良反应报告记录处方〈包括精神麻醉处方〉合格率等）
8档病历否时交项目否完整
二改进措施
1．严格遵守医疗卫生理法律法规规章诊疗操作规范常规加强科室质量理检查评价监督
2．科室实施全程质量理重视基础质量加强环节质量保证终末质量树立全员质量安全意识加强医疗质量关键环节理监督关键环节包括疑难危重抢救病理严重药物良反应理病历书写中时性完整性理治疗知情意记录规范性理医院感染理治疗合理性等
3．认真执行医疗质量医疗安全核心制度建立病历环节质量监控评价反馈病历均住院医师副医师科三级进行质控周科室医疗质量理组进行质量检查次月科室医疗质量理组科室医疗质量情况进行次全面分析评估半年总结次检查处理情况时进行通报
4．月组织进行三基培训季度组织技操作考核
5．加强病历书写规范医疗事处理办法学领会严格规定时准确完整书写医疗文书科科室医疗质量第责确定住院医师副医师科负责科室病历档前进行三级质量检查查出缺陷时反馈改正
6．提高科室业务学质量保证业务学数量月进行业务学次疑难病例讨两次
月医疗质量控制重点
月份：病历书写
二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨疑难病例讨
四月份：交接班制度落实
五月份：查制度落实
六月份：会诊制度落实
七月份：知情谈话制度落实
八月份：抗菌药物合理
九月份：门诊质量检查
十月份：医技科室质量检查
十月份重点专科质量检查
十二月份：中医特色服务质量检查
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2012130
检查员
陈绍锋
检查容
病历书写
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1病历时完成 责：关春红
2首页漏项目 责：关春红马志远
3医嘱商品名 责：关春红马志远
4表格病历空项 责：马志远
5病历书写简单欠分析 责：关春红马志远
6级医生查房记录简 责：关春红
7辅助检查完善 责：关春红马志远
改进措施
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2强调加强工作责心
3加强病历质控查出问题奖金挂钩
效果评价
病历书写质量改进
质控员签字
陈国光 2012年1 月30 日
科签字
陈国光 2012年1月30 日
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2012228
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
三级查房制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1没时查房 责：陈国光
2查房没详细分析 责：陈国光
3查房记录简 责：关春红
4查房记录时欠签名 责：陈国光
改进措施
作批评批评加强工作责心提高认识通查房方面传帮带时发现质量问题
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年2 月30 日
科签字
陈国光 2009年2 月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009331
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
死亡病例讨疑难病例讨
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1参加员太齐全
2分析问题太简单
3记录够完整
责：陈国光马志远关春红
改进措施
1加强学提高认识
2加强工作责心
3加强业务培训提高业务水分析问题解决问题力
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年3 月31日
科签字
陈国光 2009年3月31 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009429
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
交接班制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1医生时未做床边交接班
2医生时交接班够详细
3医生交接班记录够具体
责：马志远关春红
改进措施
1加强学提高认识
2加强工作责心
3加强业务培训提高业务水分析问题解决问题力
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年4月30日
科签字
陈国光 2009年4月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009531
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
查制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1科室摆药时未做双核
2加床床号混乱影响查
3病老认知功差影响查
责简爱华护长护士
改进措施
1取消科室摆药
2整理床号
3加强标识特碗带
4加强工作责心严格执行操作规程
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年5 月31日
科签字
陈国光 2009年5月31 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009630
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
会诊制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1会诊费扣医生影响医生请会诊积极性
2家配合影响会诊制度落实
3会诊意识强
4会诊单书写质量加强目性强
责：陈国光马志远关春红
改进措施
1医务科提议取消会诊扣费规定
2加强学提高会诊意识会诊单书写水
3做家属沟通解释工作
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年6 月31日
科签字
陈国光 2009年6月31 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009730
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
知情谈话制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1知情谈话重性认识足
2知情谈话做位时
3谈话技巧掌握够
责：全科志
改进措施
1加强相关法律法规学提高认识
2加强学掌握谈话技巧
3病谈话意识谈话责
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年7月30日
科签字
陈国光 2009年7月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009830
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
抗菌药物合理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1应抗菌药物目性强
2抗菌药物前留取标送检细菌培养意识强
3局部应抗菌药物现象褥疮局部药
改进措施
1加强相关法律法规学提高认识
2加强相关知识学
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年8 月31日
科签字
陈国光 2009年8月31 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2009930
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
护理质量
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1体温单连线清楚
3吸痰器清洁位
责护长护士护工
改进措施
1督促护工护士做病清洁护理工作
2加强护生带教指导重划体温单
3督促清洁工做病区清洁工作备吸痰机清洁布袋盖
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年9月30日
科签字
陈国光 2009年9月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
20091030
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
药品良反应报告
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1报告意识强
2报告程序熟悉
3报告表填写完整
责：关春红马志远
改进措施
1加强相关制度学提高认识
2加强工作责心
3加强相关知识培训
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年10月30日
科签字
陈国光 2009年10月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
20091130
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
医院感染报告
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1迟报
2漏报
3报告意识提高
责：关春红马志远
改进措施
1加强相关法律法规学提高认识
2加强业务培训提高医院感染诊断标准理解
3建章立制明确责奖金挂钩
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年11月30日
科签字
陈国光 2009年11月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
20091230
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
医院感染暴发应急处理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1医务员医院感染暴发流行应急预案十分熟悉
2医院感染诊断标准掌握十分位
责：医生
改进措施
1加强相关制度学
2加强医院感染知识培训
3加强工作责心
4建章立制加强理
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2009年12月31日
科签字
陈国光 2009年12月31 日
2012年度科室质量控制计划
需改进容
（）医疗制度医疗技术
1重点抓医疗核心制度落实：首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨制度交接班制度病历书写规范查制度抗菌药物分级理制度知情意谈话制度等
2．加强医疗质量关键环节理
3．加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
4．加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
（二）病历书写
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2病历书写中时性完整性字迹清楚性
3体检全面性准确性
4级医生查房时性记录容规范性
5日常病程记录时性完整性（包括级医生医疗指示疑难危重病讨记录危重抢救病抢救记录重化验特殊检查病理结果记录分析会诊记录死亡记录死亡讨记录等）
6治疗知情意记录规范性（包括住院病72时知情意谈话记录特殊检查治疗知情意谈话记录医保患者费＜特殊＞药品器械知情意谈话记录等）
7治疗合理性（特抗精神病药抗生素更改停记录药物良反应报告记录处方〈包括精神麻醉处方〉合格率等）
8档病历否时交项目否完整
二改进措施
1．严格遵守医疗卫生理法律法规规章诊疗操作规范常规加强科室质量理检查评价监督
2．科室实施全程质量理重视基础质量加强环节质量保证终末质量树立全员质量安全意识加强医疗质量关键环节理监督关键环节包括疑难危重抢救病理严重药物良反应理病历书写中时性完整性理治疗知情意记录规范性理医院感染理治疗合理性等
3．认真执行医疗质量医疗安全核心制度建立病历环节质量监控评价反馈病历均住院医师副医师科三级进行质控周科室医疗质量理组进行质量检查次月科室医疗质量理组科室医疗质量情况进行次全面分析评估半年总结次检查处理情况时进行通报
4．科室月组织医务员进行三基培训季度组织技操作考核
5．加强病历书写规范医疗事处理办法学领会严格规定时准确完整书写医疗文书科科室医疗质量第责确定住院医师副医师科负责科室病历档前进行三级质量检查查出缺陷时反馈改正
6．提高科室业务学质量保证业务学数量月进行业务学次疑难病例讨两次
月医疗质量控制重点
月份：中医病历书写规范
二月份：重点专科质量检查
三月份：中医病历书写规范
四月份：死亡病例疑难病例讨
五月份：班制度落实
六月份：抗菌药物合理
七月份：门诊质量理检查
八月份：医技科室质量检查
九月份：中医特色服务质量检查
十月份：中医病历书写规范
十月份：医疗质量理
十二月份：医疗安全理
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2010130
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
医务员职责落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
级医务员认真履行岗位职责做够学新业务新知识动性够科研力强
责：级医生
改进措施
1提高认识
2加强学
3采取鼓励扶持措施奖金倾斜落实科研费等
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年1月30日
科签字
陈国光 2010年1月30日
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2010230
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
病房理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1陪较存理问题
2长明灯长流水问题
3清洁工称职病房够清洁
责：护长
改进措施
1加强理
2落实责
3济处罚
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年2月30日
科签字
陈国光 2010年2月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010330
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
急救药品器械理制度
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1吸痰机清洁位
2氧气道渗漏现象
责：护士
改进措施
1加强检查
2明确责
3加强教育济处罚
4时修理
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年3月30日
科签字
陈国光 2010年3月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010430
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
清洁消毒灭菌执行情况
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
病够清洁存头发长指甲长现象
责：清洁工护士
改进措施
1加强理
2加强检查
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年4月30日
科签字
陈国光 2010年4月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010530
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
手卫生身防护落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1洗手够认真
2接触病污物时戴手套
3安全病房未摆放手清洁剂医生未做病洗手
责：护长医务员
改进措施
1加强相关知识培训提高认识
2申请安装非接触式水龙头
3申请购买便携式手消毒剂
4加强检查发现问题时纠正
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年5月30日
科签字
陈国光 2010年5月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010630
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
医疗废物理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1盛装医疗废物容器标识太清晰
2生活垃圾丢入医疗垃圾桶
3处置室较凌乱标识清异味较重
4护工鼻饲注射器丢生活垃圾桶
责：护长护士护工
改进措施
1加强教育
2贴标识
3重新装修处置室分区
4明确责
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年6月30日
科签字
陈国光 2010年6月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010730
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
菌操作
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1医生腰穿时戴帽子
2操作前洗手够认真
3志拨针带治疗盘根棉枝处走
责：医生护士
改进措施
1加强教育
2加强监督检查发现问题时纠正
3履教改点名批评扣罚奖金
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年7月30日
科签字
陈国光 2010年7月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010830
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
值班制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1交接班记录书写时
2接班查病
责：值班医生
改进措施
1加强教育
2重新修订值班制度明确责
3批评教育严重扣罚奖金
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年8月30日
科签字
陈国光 2010年8月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2010930
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
老年十安全目标落实（）1身份状态危急值识2药安全3防跌倒4防压疮5时发现意识障碍
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1时病配合带腕带行摘未时发现补充
2加床床号点混乱
3病情观察加强
责：护长护士
改进措施
1反复强调加强工作责心
2加强业务培训提高识病情力时发现病情变化
3加强病房理规范床号
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年9月30日
科签字
陈国光 2010年9月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
20101030
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
老年十安全目标落实（二）1智障碍患者良事件预防2防止日常生活良事件发生误吸窒息烫伤滑倒3强化记忆锻炼4进食安全5缓解疼痛
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1前年发生老进食时窒息现象
2发生家属患者洗脚烫伤患者
责：医务员家属
改进措施
1评估患者吞咽状态避免喂食易窒息食品
2加强工作责心严格操作规程操作
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年10月30日
科签字
陈国光 2010年10月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
20101130
检查员
陈国光马志远简爱华
检查容
危重病抢救制度执行情况
医疗质量存问题
1抢救记录书写够详细
2危重病交接班加强
3辅助科室配合特心电图室改进
责：医生
改进措施
1加强学提高工作责心
3加强督导抢救中存问题时指出纠正必时处罚
4加强相关科室沟通时解决抢救中遇问题
效果评价
改进
质控员签字
陈国光 2010年11月30日
科签字
陈国光 2010年11月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
检查员
检查容
医疗质量存问题
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科签字
年 月 日
医务科质控科医疗质量检查反馈
存病历迟现象
二存传染病漏报现象
三存医院感染病例漏报现象
四抗菌素送标查药敏率低
科室根医院医疗质量检查情况制订整改措施
加强教育提高认识
二加强业务培训提高业务力
三加强监督检查时发现问题时处理
四明确责加强责追究
科签字：陈国光
2010年12 月30 日
月份医疗质量持续改进总结
检查日期
检查员
检查容
医疗质量存问题
改进措施
效果评价
质控员签字
科签字
— END —
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