病史采集表（2022年江苏省军队院校招生报考指南）

病史采集表
位考生：
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外科病史：
1 □颅脑外伤史 □颅脑手术（指颅手术史） □颅脑疾病史 □
2 □颈部手术史（指甲状腺疾病手术史） □
3 □乳腺疾病史 □乳腺手术史（乳腺良性肿瘤 乳腺癌手术） □
4 □颈腰椎间盘突出症 □颈胸腰四肢严重骨折史
□肩肘关节等脱臼史 □
5 □恶性肿瘤病史手术史 □
6 □纹身 □
7 □皮肤病史 □接触性皮肤敏史 □
8 □外科疾病史 □

科病史：
1 心血系统
□高血压 □器质性心脏病（心脏先天畸形心肌病风湿性心脏病）
□发性动脉炎 □
2 呼吸系统
□慢性支气炎 □支气扩张 □支气哮喘 □
3 消化系统
□消化道梗阻 □出血 □消化道穿孔 □肠道结核 □
4 泌尿系统
□肾结石 □肾积水 □血尿 □急慢性肾炎 □肾盂肾炎 □囊肾 □
5 神系统
□癫痫 □神系统疾病 □

6 代谢免疫血液系统
□糖尿病 □脂代谢紊乱 □类风湿性关节炎 □系统性红斑狼疮
□皮肌炎 □重症肌力 □生障碍性贫血 □单纯缺铁性贫血 □
7 □艾滋病 □病毒性肝炎 □结核等传染病 □
8 □精神分裂症 □抑郁症 □躁狂症 □转换性障碍 □
9 □食物敏 □药物敏 □物品严重敏 □
10 □科疾病史 □

耳鼻喉科系统：
1 佩戴助听器 □ □
2 □耳鼻喉科疾病史 □
3 手术史 □ □

眼科系统：
1 手术史 □ □
□左眼 □右眼 □双眼
2 □眼科疾病史 □ □


妇科系统：
1 月期 □ □
2 手术史 □ □




签 名：
联系电话：
2022年 月


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