SOAP病史1：XX女77岁
S：观资料
诉：发现血压升高30余年
现病史：患者30余年前体检发现血压升高市五院诊诊断高血压病开始长期规律服珍菊降压片血压控制情况详（未测血压）10年前头晕适次诊测血压高达180100mmHg调整降压药玄宁 1#qd血压控制波动1201408090mmHg病程中否认泡沫尿否认视物模糊否认周期性肢体麻痹精神胃纳夜眠二便常体重减轻
史：否认糖尿病等慢性疾病史否认药物敏史否认乙肝等传染病史
家族史：父亲高血压脑梗死病史
生活惯心理社会素：否认烟酒嗜饮食清淡少食高脂肪食物退休生活谐疾病治疗态度积极
O：客观资料
身高158cm体重55Kg腰围86cm臀围96cm
BP：13070mmHgT 363℃HR 70次分R 20次分
神清精神双肺呼吸音清心音力心率70次分律齐瓣膜听诊区未杂音腹软压痛肝脾未双侧颈动脉锁骨动脉腹动脉股动脉未杂音四肢肌力正常双肢肿双足背动脉搏动
辅助检查：暂
A：评价
根患者诉病史体格检查口服降压药治疗效原发性高血压诊断明确血压高达180100mmHg3级高危组需预防高血压致心脑肾等发症发生
患者性良建议规律服药基础进行适运动饮食控制等非药物性治疗
P：处置计划
1药物治疗：
（玄宁）马酸左旋氨氯片 25mg*28# sig：25mg qd po
阿司匹林肠溶片 100mg*30# sig：100mg qd po
2非药物治疗：
低盐低脂饮食日食钠盐<6g
适运动控制体重
规律服药参关高血压知识指导
定期复查肝肾功血脂血糖尿常规眼底检查等必时级医院查心超劲动脉超声等
3门诊访
医生签名：XX
容仅供参考作诊疗医疗
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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现病史：患者30余年前体检发现血压升高市五院诊诊断高血压病开始长期规律服珍菊降压片血压控制情况详（未测血压）10年前头晕适次诊测血压高达180100mmHg调整降压药玄宁 1#qd血压控制波动1201408090mmHg病程中否认泡沫尿否认视物模糊否认周期性肢体麻痹精神胃纳夜眠二便常体重减轻
史：否认糖尿病等慢性疾病史否认药物敏史否认乙肝等传染病史
家族史：父亲高血压脑梗死病史
生活惯心理社会素：否认烟酒嗜饮食清淡少食高脂肪食物退休生活谐疾病治疗态度积极
O：客观资料
身高158cm体重55Kg腰围86cm臀围96cm
BP：13070mmHgT 363℃HR 70次分R 20次分
神清精神双肺呼吸音清心音力心率70次分律齐瓣膜听诊区未杂音腹软压痛肝脾未双侧颈动脉锁骨动脉腹动脉股动脉未杂音四肢肌力正常双肢肿双足背动脉搏动
辅助检查：暂
A：评价
根患者诉病史体格检查口服降压药治疗效原发性高血压诊断明确血压高达180100mmHg3级高危组需预防高血压致心脑肾等发症发生
患者性良建议规律服药基础进行适运动饮食控制等非药物性治疗
P：处置计划
1药物治疗：
（玄宁）马酸左旋氨氯片 25mg*28# sig：25mg qd po
阿司匹林肠溶片 100mg*30# sig：100mg qd po
2非药物治疗：
低盐低脂饮食日食钠盐<6g
适运动控制体重
规律服药参关高血压知识指导
定期复查肝肾功血脂血糖尿常规眼底检查等必时级医院查心超劲动脉超声等
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