XX县推进基层心脑血疾病体化防治工作实施方案
进步推进XX县影响群众健康突出问题323攻坚行动全面深入开展XX省推进基层心脑血疾病体化防治工作实施方案XX省心血病高危群筛查干预项目工作方案XX市推进基层心脑血疾病体化防治工作实施方案（讨稿）等文件精神结合县实际特制定实施方案：
工作目标
充分发挥全县相关防治中心专科专病联盟作托县域医体台利信息化手段实现县域医疗卫生资源合理调配通高血压糖尿病高脂血症等高危素进行筛查干预进降低心脑血疾病（冠心病脑卒中房颤等）发病率时通加强基层心脑血疾病防治站建设重点通心脑血疾病防治公里基层提供质化体化防治适宜技术服务努力缩短急性心脑血疾病发病诊效处理时间形成高血压糖尿病高脂血症心脑血疾病防筛治研服务闭环切实降低心脑血疾病发病率致死率
2022年全县乡镇（理区）卫生院县城区社区卫生服务中心全面开展基层心脑血疾病防治站建设少1家机构通认证达标（通认证分加挂胸痛救治单元卒中防治站牌子）托基层移动医疗卫生服务车智健康服务包等手段结合XX县心血病高危群筛查干预项目工作（关印发XX县心血病高危群筛查干预项目工作方案通知求执行）全县完成10万左右次高血压糖尿病高脂血症等慢病心脑血疾病患者筛查县级心脑血疾病相关防治中心指导实现县级专科医生家庭医生团队医疗技术支持全覆盖降低心脑血疾病患者发病率致死率
二重点工作
（）推进体化防治网络建设
全面加强乡镇（理区）卫生院县城区社区卫生服务中心基层心脑血疾病防治站建设预防识转运兼顾应急医疗处置原基层提供冠心病卒中房颤等心脑血疾病防治体化服务高血压糖尿病高脂血症等慢病理相结合急诊科合设置急救站急救中心等建立畅通衔接机制构建县级相关防治中心核心基层心脑血疾病防治站基础村卫生室（社区卫生服务站）前哨心脑血疾病体化防治网络着力构建联动双转诊防治结合心脑血疾病慢病防治体化服务体系进步完善预防筛查干预治疗康复全流程服务模式
（二）加强体化高危群筛查
托国家基公卫生服务项目慢病患者筛查糖化血红蛋白血脂全套等项目纳入筛查范畴XX省相关防治中心制定标准化筛查流程（发）充分利移动医疗卫生服务车智健康服务包等便捷手段基层医疗卫生机构高血压糖尿病高脂血症等高危素象心脑血疾病患者开展体化全面筛查严格落实35岁群首诊测血压血糖制度根情况进行针性筛查锁定重点群部分群开展糖化血红蛋白血脂等相关筛查项目确定中慢病心脑血疾病患者筛查出慢病患者提供家庭医生签约服务建立规范电子健康档案风险评估分级分类原提供续健康理诊疗服务筛查出心脑血疾病急性期患者时进行救治转运做早发现早理早干预早治疗提高理效率救治效果
（三）提高体化疾病防治力
家庭医生团队少名县级专科医生参慢病健康理工作基层心脑血疾病防治站县级相关防治中心进行应技术指导支持实现全科专科医生协作体化加基层医务员专业培训力度通线理教学线实际操作相结合方式基层医疗卫生机构少2名掌握相关预防诊断救治等适宜技术医务员力推广病两方（医疗处方健康教育处方）通远程诊疗工智等信息化技术提高基层防治力力争县域实现心脑血疾病防治质化服务基层心脑血疾病防治站患者进行溶栓等心脑血疾病救治服务必须县级相关防治中心专业医师治疗方案程进行指导确保服务质量服务安全
（四）推进体化信息系统建设
通优化升级重建信息系统等方式整合国家基公卫生家庭医生签约服务医院信息系统移动医疗卫生服务车智健康服务包等居民卫生健康信息源渠道患者身份证号唯识码构建横边底县域体化卫生健康信息台时省级居民健康数台323攻坚行动数台接心脑血疾病慢病患者理诊断药治疗等健康信息时更新电子健康档案中便家庭医生团队够实时掌握患者病情变化治疗程效果评估患者健康状况制定针性续健康服务方案
（五）完善体化防治支撑措施
建立国家基公卫生服务项目费项目费负担糖化血红蛋白血脂全套等筛查项目付费模式提高筛查质量效率基层慢病患者基础药应级医院药目录保持致探索基层医疗卫生机构心脑血疾病应急处置药先付费模式减轻基层运行成压力基层医疗卫生机构进行签约慢病患者规范转诊级医院提供接诊检查住院等方面优惠便利标准质控条件推动条件基层医疗卫生机构级医院检查检验结果互认建立急危重症急诊救治绿色通道双转诊机制
（六）开展体化健康宣教活动
县民医院县疾控中心基层医疗卫生机构省市县级相关防治中心专科专病联盟指导托网络微信视频手册折页专栏等种形式建立常态化健康宣教机制高血压糖尿病高脂血症心脑血疾病防治科普宣传具持续性针性辐射性教育引导群众树立正确健康观提升居民健康素养家庭医生团队定期进村（社区）提供健康义诊健康咨询等服务邀请级医疗机构专家定期举办心脑血疾病防治专题讲座慢病心脑血疾病患者讲解日常保健知识促进健康行生活方式形成树立居民健康第责理念养成出现心脑血疾病症状时医惯组织指导慢病患者建立健康理组积极开展理
三责分工
（）县卫生健康局
县卫生健康局成立XX县基层心脑血疾病体化防治工作领导组专家指导组设立县基层心脑血疾病体化防治理办公室负责全县心脑血疾病体化防治工作总体统筹定期指导效果评估推动目标务落实
（二）县疾控中心
县疾控中心负责全县基层心脑血疾病体化防治群筛查理工作指导单位开展群筛查理组织技术培训监督工作进度质量单位组织理工作进度实施质量项目效果进行实时监测评估时反馈汇报组织健康教育讲师团成员开展形式样健康教育活动充分利传统媒体新媒体定期推送心脑血疾病防治资讯断提高县居民心脑血疾病防治核心知识知晓率
（三）县民医院
县民医院（县级相关防治中心）负责指导协助基层心脑血疾病防治站建设基层医疗卫生机构提供心脑血疾病急危重症救治慢病防治相关知识诊疗技术培训协助患者提供家庭医生签约服务制定健康医疗干预方案评估干预效果时进行调整转诊需进步诊断调整治疗方案疾病急性加剧期超出基层卫生机构服务力心脑血疾病患者提供门诊住院服务基公卫生服务理信息台传机构心脑血疾病（含急危重症慢病）患者诊相关数信息
（四）乡镇（理区）卫生院县城区社区卫生服务中心
开展高血压糖尿病高脂血症等慢病心脑血疾病高危群筛查收集患者信息录入基公卫生服务理台开展健康评估康复理心脑血疾病高危群慢病患者提供健康医疗干预方案定期健康访评估干预效果级医院指导时进行调整心脑血疾病急危重症患者进行早期识适宜医疗干预转运服务慢病患者提供力范围门诊住院服务接受级医院转进入维持期康复期心脑血疾病慢病发症患者心脑血疾病高危群开展针性健康宣教健康行干预指导协助村卫生室（社区卫生服务站）开展心脑血疾病高危群慢病患者健康理
（五）村卫生室社区卫生服务站
协助开展高血压糖尿病高脂血症心脑血疾病高危群信息收集协助实施健康宣教健康行干预健康医疗干预方案健康访康复理干预效果评估方案调整等工作级医疗卫生机构指导开展高血压糖尿病高脂血症心脑血疾病高危群健康理
四工作步骤
（）启动阶段（2022年3月中旬）
县卫健局制定发XX县基层心脑血疾病体化防治工作方案成立XX县基层心脑血疾病体化防治工作领导组专家指导组启动基层心脑血疾病体化防治工作
（二）实施阶段（2022年3月旬9月中旬）
基层医疗卫生机构根方案制定单位基层心脑血疾病体化防治工作具体实施方案开展体化防治工作XX县基层心脑血疾病体化防治工作专家指导组成熟家评审家通家原XX省基层心脑血疾病防治站建设质控标准单位基层心脑血疾病防治站建设情况进行评估评估合格报9月底接受省市级验收
（三）总结阶段（2022年10月12月底）
完成第批心脑血疾病防治站建设基形成县乡村三级高效联动心脑血疾病防治站分工协作机制单位基层心脑血疾病体化防治工作实施情況进行评估总结工作验通查漏补缺改进提升建立工作长效机制
五工作求
（）强化组织领导
心脑血疾病体化防治工作323攻坚行动重容推进健康XX建设重手段改善群众卫生健康服务获感安全感重举措单位切实提高该项工作重视程度纳入重议事日程重点工作范畴结合工作实际制定单位具体实施方案坚持实事求制宜针关键环节加创新力度推动基层心脑血疾病体化防治工作全面深入开展
（二）强化项目落实
单位梳理前期心脑血疾病防治医卫融合慢病规范理基公卫生服务相关工作基础支撑政策进行整合形成推动合力补短板堵漏洞强弱项原重点支持基层心脑血疾病防治站建设服务力提升信息化建设
（三）确保医疗安全
单位正确认识基层医疗卫生机构心脑血疾病防治工作中定位基层医疗卫生机构工作重点做防筛三方面工作时身力范围提供应急性医疗处置救治服务超出服务力范围时转诊分类确定基层卫生机构提供心脑血疾病防治服务项目清单严格清单容患者提供服务严禁超范围服务确保医疗安全
（四）加强督导检查
项目办常组织单位基层心脑血疾病体化防治工作情况进行督导检查时发现问题予解决县心脑血疾病体化防治领导组单位心脑血疾病体化防治工作月研判季度通报确保心脑血疾病防治站规划合理建设理规范服务安全专业确保心脑血疾病筛查务保质保量完成
附件：1XX县基层心脑血疾病体化防治工作领导组
2XX县基层心脑血疾病体化防治工作专家指导组
附件1
XX县基层心脑血疾病体化防治
工作领导组
组长：XX
副组长：XX
成员：XX
领导组设办公室XX志兼办公室XX志兼办公室副负责协调推进全县基层心脑血疾病体化防治工作制定考核评价体系定期开展督办检查全县基层心脑血疾病体化防治工作进行考核评估
附件2
XX县基层心脑血疾病体化防治
工作专家指导组
组长：XX
副组长：XX
成员：XX
专家指导组负责全县基层心脑血疾病体化防治工作技术指导协助基层心脑血疾病防治站建设基层医疗卫生机构提供心脑血疾病急危重症救治慢病防治高危群筛查等相关知识诊疗技术培训
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进步推进XX县影响群众健康突出问题323攻坚行动全面深入开展XX省推进基层心脑血疾病体化防治工作实施方案XX省心血病高危群筛查干预项目工作方案XX市推进基层心脑血疾病体化防治工作实施方案（讨稿）等文件精神结合县实际特制定实施方案：
工作目标
充分发挥全县相关防治中心专科专病联盟作托县域医体台利信息化手段实现县域医疗卫生资源合理调配通高血压糖尿病高脂血症等高危素进行筛查干预进降低心脑血疾病（冠心病脑卒中房颤等）发病率时通加强基层心脑血疾病防治站建设重点通心脑血疾病防治公里基层提供质化体化防治适宜技术服务努力缩短急性心脑血疾病发病诊效处理时间形成高血压糖尿病高脂血症心脑血疾病防筛治研服务闭环切实降低心脑血疾病发病率致死率
2022年全县乡镇（理区）卫生院县城区社区卫生服务中心全面开展基层心脑血疾病防治站建设少1家机构通认证达标（通认证分加挂胸痛救治单元卒中防治站牌子）托基层移动医疗卫生服务车智健康服务包等手段结合XX县心血病高危群筛查干预项目工作（关印发XX县心血病高危群筛查干预项目工作方案通知求执行）全县完成10万左右次高血压糖尿病高脂血症等慢病心脑血疾病患者筛查县级心脑血疾病相关防治中心指导实现县级专科医生家庭医生团队医疗技术支持全覆盖降低心脑血疾病患者发病率致死率
二重点工作
（）推进体化防治网络建设
全面加强乡镇（理区）卫生院县城区社区卫生服务中心基层心脑血疾病防治站建设预防识转运兼顾应急医疗处置原基层提供冠心病卒中房颤等心脑血疾病防治体化服务高血压糖尿病高脂血症等慢病理相结合急诊科合设置急救站急救中心等建立畅通衔接机制构建县级相关防治中心核心基层心脑血疾病防治站基础村卫生室（社区卫生服务站）前哨心脑血疾病体化防治网络着力构建联动双转诊防治结合心脑血疾病慢病防治体化服务体系进步完善预防筛查干预治疗康复全流程服务模式
（二）加强体化高危群筛查
托国家基公卫生服务项目慢病患者筛查糖化血红蛋白血脂全套等项目纳入筛查范畴XX省相关防治中心制定标准化筛查流程（发）充分利移动医疗卫生服务车智健康服务包等便捷手段基层医疗卫生机构高血压糖尿病高脂血症等高危素象心脑血疾病患者开展体化全面筛查严格落实35岁群首诊测血压血糖制度根情况进行针性筛查锁定重点群部分群开展糖化血红蛋白血脂等相关筛查项目确定中慢病心脑血疾病患者筛查出慢病患者提供家庭医生签约服务建立规范电子健康档案风险评估分级分类原提供续健康理诊疗服务筛查出心脑血疾病急性期患者时进行救治转运做早发现早理早干预早治疗提高理效率救治效果
（三）提高体化疾病防治力
家庭医生团队少名县级专科医生参慢病健康理工作基层心脑血疾病防治站县级相关防治中心进行应技术指导支持实现全科专科医生协作体化加基层医务员专业培训力度通线理教学线实际操作相结合方式基层医疗卫生机构少2名掌握相关预防诊断救治等适宜技术医务员力推广病两方（医疗处方健康教育处方）通远程诊疗工智等信息化技术提高基层防治力力争县域实现心脑血疾病防治质化服务基层心脑血疾病防治站患者进行溶栓等心脑血疾病救治服务必须县级相关防治中心专业医师治疗方案程进行指导确保服务质量服务安全
（四）推进体化信息系统建设
通优化升级重建信息系统等方式整合国家基公卫生家庭医生签约服务医院信息系统移动医疗卫生服务车智健康服务包等居民卫生健康信息源渠道患者身份证号唯识码构建横边底县域体化卫生健康信息台时省级居民健康数台323攻坚行动数台接心脑血疾病慢病患者理诊断药治疗等健康信息时更新电子健康档案中便家庭医生团队够实时掌握患者病情变化治疗程效果评估患者健康状况制定针性续健康服务方案
（五）完善体化防治支撑措施
建立国家基公卫生服务项目费项目费负担糖化血红蛋白血脂全套等筛查项目付费模式提高筛查质量效率基层慢病患者基础药应级医院药目录保持致探索基层医疗卫生机构心脑血疾病应急处置药先付费模式减轻基层运行成压力基层医疗卫生机构进行签约慢病患者规范转诊级医院提供接诊检查住院等方面优惠便利标准质控条件推动条件基层医疗卫生机构级医院检查检验结果互认建立急危重症急诊救治绿色通道双转诊机制
（六）开展体化健康宣教活动
县民医院县疾控中心基层医疗卫生机构省市县级相关防治中心专科专病联盟指导托网络微信视频手册折页专栏等种形式建立常态化健康宣教机制高血压糖尿病高脂血症心脑血疾病防治科普宣传具持续性针性辐射性教育引导群众树立正确健康观提升居民健康素养家庭医生团队定期进村（社区）提供健康义诊健康咨询等服务邀请级医疗机构专家定期举办心脑血疾病防治专题讲座慢病心脑血疾病患者讲解日常保健知识促进健康行生活方式形成树立居民健康第责理念养成出现心脑血疾病症状时医惯组织指导慢病患者建立健康理组积极开展理
三责分工
（）县卫生健康局
县卫生健康局成立XX县基层心脑血疾病体化防治工作领导组专家指导组设立县基层心脑血疾病体化防治理办公室负责全县心脑血疾病体化防治工作总体统筹定期指导效果评估推动目标务落实
（二）县疾控中心
县疾控中心负责全县基层心脑血疾病体化防治群筛查理工作指导单位开展群筛查理组织技术培训监督工作进度质量单位组织理工作进度实施质量项目效果进行实时监测评估时反馈汇报组织健康教育讲师团成员开展形式样健康教育活动充分利传统媒体新媒体定期推送心脑血疾病防治资讯断提高县居民心脑血疾病防治核心知识知晓率
（三）县民医院
县民医院（县级相关防治中心）负责指导协助基层心脑血疾病防治站建设基层医疗卫生机构提供心脑血疾病急危重症救治慢病防治相关知识诊疗技术培训协助患者提供家庭医生签约服务制定健康医疗干预方案评估干预效果时进行调整转诊需进步诊断调整治疗方案疾病急性加剧期超出基层卫生机构服务力心脑血疾病患者提供门诊住院服务基公卫生服务理信息台传机构心脑血疾病（含急危重症慢病）患者诊相关数信息
（四）乡镇（理区）卫生院县城区社区卫生服务中心
开展高血压糖尿病高脂血症等慢病心脑血疾病高危群筛查收集患者信息录入基公卫生服务理台开展健康评估康复理心脑血疾病高危群慢病患者提供健康医疗干预方案定期健康访评估干预效果级医院指导时进行调整心脑血疾病急危重症患者进行早期识适宜医疗干预转运服务慢病患者提供力范围门诊住院服务接受级医院转进入维持期康复期心脑血疾病慢病发症患者心脑血疾病高危群开展针性健康宣教健康行干预指导协助村卫生室（社区卫生服务站）开展心脑血疾病高危群慢病患者健康理
（五）村卫生室社区卫生服务站
协助开展高血压糖尿病高脂血症心脑血疾病高危群信息收集协助实施健康宣教健康行干预健康医疗干预方案健康访康复理干预效果评估方案调整等工作级医疗卫生机构指导开展高血压糖尿病高脂血症心脑血疾病高危群健康理
四工作步骤
（）启动阶段（2022年3月中旬）
县卫健局制定发XX县基层心脑血疾病体化防治工作方案成立XX县基层心脑血疾病体化防治工作领导组专家指导组启动基层心脑血疾病体化防治工作
（二）实施阶段（2022年3月旬9月中旬）
基层医疗卫生机构根方案制定单位基层心脑血疾病体化防治工作具体实施方案开展体化防治工作XX县基层心脑血疾病体化防治工作专家指导组成熟家评审家通家原XX省基层心脑血疾病防治站建设质控标准单位基层心脑血疾病防治站建设情况进行评估评估合格报9月底接受省市级验收
（三）总结阶段（2022年10月12月底）
完成第批心脑血疾病防治站建设基形成县乡村三级高效联动心脑血疾病防治站分工协作机制单位基层心脑血疾病体化防治工作实施情況进行评估总结工作验通查漏补缺改进提升建立工作长效机制
五工作求
（）强化组织领导
心脑血疾病体化防治工作323攻坚行动重容推进健康XX建设重手段改善群众卫生健康服务获感安全感重举措单位切实提高该项工作重视程度纳入重议事日程重点工作范畴结合工作实际制定单位具体实施方案坚持实事求制宜针关键环节加创新力度推动基层心脑血疾病体化防治工作全面深入开展
（二）强化项目落实
单位梳理前期心脑血疾病防治医卫融合慢病规范理基公卫生服务相关工作基础支撑政策进行整合形成推动合力补短板堵漏洞强弱项原重点支持基层心脑血疾病防治站建设服务力提升信息化建设
（三）确保医疗安全
单位正确认识基层医疗卫生机构心脑血疾病防治工作中定位基层医疗卫生机构工作重点做防筛三方面工作时身力范围提供应急性医疗处置救治服务超出服务力范围时转诊分类确定基层卫生机构提供心脑血疾病防治服务项目清单严格清单容患者提供服务严禁超范围服务确保医疗安全
（四）加强督导检查
项目办常组织单位基层心脑血疾病体化防治工作情况进行督导检查时发现问题予解决县心脑血疾病体化防治领导组单位心脑血疾病体化防治工作月研判季度通报确保心脑血疾病防治站规划合理建设理规范服务安全专业确保心脑血疾病筛查务保质保量完成
附件：1XX县基层心脑血疾病体化防治工作领导组
2XX县基层心脑血疾病体化防治工作专家指导组
附件1
XX县基层心脑血疾病体化防治
工作领导组
组长：XX
副组长：XX
成员：XX
领导组设办公室XX志兼办公室XX志兼办公室副负责协调推进全县基层心脑血疾病体化防治工作制定考核评价体系定期开展督办检查全县基层心脑血疾病体化防治工作进行考核评估
附件2
XX县基层心脑血疾病体化防治
工作专家指导组
组长：XX
副组长：XX
成员：XX
专家指导组负责全县基层心脑血疾病体化防治工作技术指导协助基层心脑血疾病防治站建设基层医疗卫生机构提供心脑血疾病急危重症救治慢病防治高危群筛查等相关知识诊疗技术培训
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